TESIS DE FOST

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
HOSPITAL
GENERAL
DE
VERACRUZ
S. S. A.
COMPARACION
ENTRE
PROPOFOL
TIOPENTAL
COMO INDUCTOR
OPERACION
Y
EN
CESAREA.
TESIS D E F O S T - G R A D O
QUE
PARA OBTENER E L TITULO DE:
ANESTESIO
LOGA
P R E S E N T A :
H. Veracruz, Ver.
1991
COMPARACION ENTRE TIOPENTAL Y PROPOFOL COMO INDUCTOR
EN OPERACION CESAREA.
+ DRAs ROSALIA LOPEZ RODRIGUEZ
++ DR. IGNACIO A. RIVERA
+ MEDICO RESIDENTE DEL TERCER AÑO
HOSPITAL GENERAL DE VERACRUZ S.3.
++ MEDICO ADSCRITO ANESTESIOLOGO
HOSPITAL GENERAL DE VERACRUZ S.S.
HERNANDEZ
HOSPITAL GENERAL DE VERACRUZ
S.S.
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
DIRECCION GENERAL DEL AREA ACADEMICA DS CIENCIAS
DE LA SALUD
COMPARACION ENTRE TIOPENTAL Y PROPOPOL COMO INDUCTOR
EN OPERACION CESAREA.
DRA. ROSALIA LOPEZ RODRIGUEZ
R e s i d e n t e de t e r c e r año
de V e r a c r u z S.S.
H o s p i t a l "ene
INVESTIGADOR
DR. IGNACIO ^AV/RIVERA HERNANDEZ
Médico A d s c r i t o Anestesiólos».
H o s p i t a l ^ e a e r a l de V e r a o r u z S.S.
ASESOR
/
DR. JOSE LUIS V%TEROS DORANTES
J e f e d e l S«rviciip\de A n e s t e s i a
H o s p i t a l G e n e r a l de^ ^ e r a c r u z S.S.
DR. EDUARTTOT/WNZALEZ M.
J e f e de Enatmanza e I n vestigación»
H o s p i t a l General.d« Veraoruz . ,
I N D I O S
Pag.
1 —
INTRODUCCION
1
2 — ANTECEDENTES HISTORICOS
2
3. - TRANSFERENCIA PLACSNTARIA
3
a) "Mecanismos de I n t e r c a m b i o
4
b) F a c t o r e s que i n f l u y e n en l a t r a n s f e r e n c i a . . . . 5
4. - FARMACOLOGIA PERINATAL-
7
5 — ANESTESIA EN LA OPERACION CESAREA
10
6—
12
FARMACOLOGIA DE LOS BARBITURICOS
7—
FARMACOLOGIA DEL PROPOFOL
15
8—
PRESENTACION DEL TRABAJO DE INVESTIGACION
19
10—
MATERIAL Y METODOS
20
11—
RESULTADOS
22
1 2 — CONCLUSIONES
?8
13—
29
BIBLIOGRAFIA
I H T R O D D C C I O N
Em épocas pasadas e r a r a r o que p o r e l gistema de a l t a v a c e s d e l h o s p i t a l se o y e r a e l siguie»te l l a m a d o i "¡ urgenteme»te a*n e c e s i t a l a p r e s e n c i a d e l a n e s t e s i s t a en l a s a l a de part»sl" y
e r a l a única forma en que e s t o s p r o f e s i o n i s t a s se r e l a c i o n a b a n
por p r i m e r a vez c o n sus c o l e g a s obctótrasy sus p a c i e n t e s , ^ a l situació» a menudo d e s p e r t a b a i n c e r t i d u m b r e y temor en e l a l t e n e r que a f r o n t a r problemas desconocidos y p e l i g r o s o s itnpre _
v i s t e s , p o r f o r t u n a t a l situación ha oambiade.
l a a n e s t e s i a obstétrica es una s u b e s p e c i a l i d a d cada r«a aás
r e c o n o c i d a , y prácticamente todos l o s r e s i d e n t e s da a n e s t e s i o logía r e c i b e n preparación para e l l a . L o s anestasiólogoa v e r s a dos en atención obstétrica, c o l a b o r a n íntimamente con e l o b s t ^
t r a , l a p a r t u r i e n t a , e l neonatólogo y l a enfermera obatétrn, p a r a l a atención adecuada y óptima de l a «adre y e l l a c t a n t e .
E s t e n i v e l de comunicaoió» e i n t e r c a m b i o da informnción «ot r a n c e n d e n t a l p a r a b r i n d a r l a mejor atención p o s i b l e , y u b o o l u
tamente e s c e n c i a l p a r a l a a s i s t e n o i a de embarazo de a l t o r l o o go .
L a a n e s t e s i a obstétrica ha pasado p o r f a s e s de evoluoió* en
l o s últimos años, e l l a que en e l comienzo e r a una u u b e n p o o i a l i
dad a l a que se d e d i c a b a * unos cuantoo mddicon tannoon, hn. t n r
minado p o r s e r p a r t e i n t e g r a l de muchos e s p e c i a l i s t a s on e n t o campo. -De hecho a c t u a l m e n t e todo e l p e r s o n a l do atnnoióm obu té
t r i c a o o n s i d e r a a l anestesiólogo como uno d» sus miembron en cenciales .
^os anestesiólogos a través de e s t e p e r i o d o de r e c o n o o i m i e n
t», cada vez mejor, se e n t e r a r o n de manera e x h a u s t i v a y en t o do d e t a l l e de l a fisiología materna y f e t a l e s y l o s e f e c t o s de
l a a n e s t e s i a e» e l binomio mencionado.
( 1 )
ANTECEDENTES HISTORICOS
E l ácido b a r b i t u r i c o fué" s i n t e t i - a d o p o r Coarad y " J u t h z e i t h
en 1982 .
E l empleo d e l t i o p e n t a l i n t r a v e n o s o ha pasado p o r t r e s fases
de l a evolución!
1) A l emplearse p o r p r i m e r a v e s solamente se hacía inhálame
do a i r e a l p a c i e n t e y se a d m i n i s t r a b a e l fármaco p a r a o p e r a c i o
«es quirúrgicas b r e v e s .
2) Bn 1938 a p a r e c i e r o n p o r p r i m e r a vez i n f o r m e s d e l empleo de oxígeno de manera c o n t i n u a p o r una sonda n a s a l d u r a n t e una anestesia intravenosa.
L a e x p e r i e n c i a indicó* que podía l o g r a r s e a n e s t e s i a más d u r a
d e r a con una d o s i s dada, l o que aumentaba l a relajación ausoul a r y disminuía a l mínimo l a s r e a c c i o n e s tóxicas.
3) l t e r i o r m e n t e Lundy i n t r o d u j o e l empleo de meaclaa de 6rL
do n i t r o s o y oxígeno para inhalación, además de o u r a r o .
Sn l a ¿poca a c t u a l dentro de l a p r a c t i c a anestésica e l p r i n
c i p a l uso d e l t i o p e n t a l 63 como i n d u c t o r do l a a n e s t e n i a general .
ü
ft
Sn 1977 K y y R o l l y dan a c o n o c e r un nuevo aneatóaico endovenoso de rápida acción hipnótioa, c o r t a duración, metabolismo
breve y pobre acumulación*
l 2,6 D i i s o p r o p i l f o n o l ( p r o p o f o l ) . .
i n i c i a l m e n t e p r o d u c i d o como una solución a l IJt en 16?G do o romo
f o r , pero d e b i d o a que se o b s e r v a una a l t a i n c i d e n c i a de d o l o r
m. l a inyección además de l a p o s i b l e asociación do c r o m o f o r con
r e a c c i o n e s a n a f i l a o t o i d e a , se d - s a r r o l l o una nuova formulaoión
de l"í de solución *n emulsión acuosa de 10# de a c e i t o da s o y a ,
2 .25^ de g l y o e r o l y 1.2^ de fosfátldo p u r i f i c a d o do h u o v o .
E
E l p r o p o f o l fuó usado p o r p r i m e r a v e z p a r a e l mnntonimiento
anestésico en 1983»
Actualmente s u uso clínico es como agente i n d u o t o r de l a a n e s t e s i a g e n e r a l , coma anestésico i n t r a v e n o s o en cirugía de c o r t a duración, o a d m i n i s t r a d o en infusión para m a n t o n i o i l e n t o anestrfsic©.
( 2 )
TRANSFERENCIA
con
PACENTARIA
L a p l a c e n t a es l a unión de l o s t e j i d o s maternos y f e t a l e s f i n e s de i n t e r c a m b i o fisiológico.
ANATOMIA Y CIRCULACION PLACSNTARIAS
La p l a c e n t a humana se d i s c r i b e como un t i p o homocoriÓnico v e l l o s o . Las v e l l o s i d a d e s son p r o y e c c i o n e s de t e j i d o f e t a l r o deadas de corión ; l a 3 c u a l e s son e x p u e s t a s a l a sangre de l a circulación m a t e r n a . ^1 corión es l a capa de t e j i d o f e t a l máse x t e r n a . L a p l a c e n t a humana a término pesa a l r r e d e d o r de 500 g
y p r e s e n t a forma de d i s c o de uno3 20 cm de diámetro y un espe s o r de 3 cm.
Circulación de l a sangre a través de l a p l a c e n t a s l a sangre
materna l l e g a i n i c i a l m e n t e p o r l a s a r t e r i a s u t e r i n a s , l a s quemas a d e l a n t e se d i v i d e n en a r t e r i a s e s p i r o i d e a s en l o p l a c a ba
s a l . L a sangre es r o c i a d a , probablemente p o r l a misma presión»
a r t e r i a l , desde e s t a 3 a r t e r i a s a l o s e s p a c i o s i n t e r v e l l o s o s , pasa h a c i a a r r i b a en dirección de l a c a p a coriónica, a t r a v e s u n
do l a s v e l l o s i d a d e s f e t a l e s para f i n a l m e n t e d r e n a r l a s venas de l a capa b a s a l . Probablemente en e l momento de su paso p o r l a s v e l l o s i d a d e s es que l a sangre materna i n t e r c a m b i a s u b t a n c i a s c o n l a sangre e x i s t e n t e en l a s vellosidndü3 .
L a circulación f e t a l d e n t r o de l a p l a o n n t a es t o t a l m e n t e
d i s t i n t a , l a sangre es t r a n s p o r t a d a a l a p l a o e n t n p o r l a s a r t e
r i a s u m b i l i c a l e s que se van d i v i d i e n d o en v n o o i onda voz más pequeños d e n t r o de l a s v e l l o s i d a d r a g e t a l a s . -^or último l o s ou.
p i l a r e s a t r a v i e s a n l a punta do l a s vellofiidad»o f o t n l o a , y eo-l
te es e l punto donde se produce e l i n t e r c a m b i o oon l a l a aun gre materna, d e n t r o d e l e s p a c i o i n t e r v e l l o s o .
La sangre se c o l e c c i o n a f i n a l m e n t e en una s o l a vona u m b i l i c a l , en e l cordón u m b i l i c a l ; eo l a que l l e v a a l f o t o l a nangre
r i c a en n u t r i e n t e s y pobre en p r o d u c t o s do donocho.
En l a p l a c e n t a humana l a sangre f e t a l y materna están s e p a r a d a s p o r t r e s capas de t e j i d o microscópicos
L a p r i m e r a capa corresponde a l t r o f o b l a s t o f e t a l e l c u a l
c o n s i s t e en c i t o t r o f o b l a s t o y s i n c i t i o t r o f o b l a 3 t o . E l s i n o i t i o
t r o f o b l a s t o es l a p a r t e metabólicamente más a c t i v a de l a pía c e n t a ; l a s o t r a s capas hísticas son t e j i d o s c o n e c t i v o d e l fet»
que s i r v e n de s o p o r t e de l a s v e l l o s i d a d e s y d e l e n d o t e l i o d* los capilares fetaleB.
( 3 )
MECANISMOS DE INTERCAMBIO»
E l i n t e r c a m b i o de s u b s t a n c i a s a t r o v e s de l a membrana pía c e n t a r i a se hace según c i n c o mecanismos»»
l . _ DIFUSION.E s t e es un p r o c e s o físico-químico en e l c u a l no se p r e c i s a de energía, p o r e l c u a l l a s s u b a s t a n c i a s pasan dt? una a o t r a á
r e a , debido a un g r a d i e n t e de concentración. ^ o r ésto mecanismo se t r a s p o r t a n l o s gases r e s p i r a t o r i o s : oxígeno y dióxido de
c a r b o n o , l o s ácidos grasos y l o s i o n e s mas pequefíos como e l Naiy e l CL" .
Difusión facilitada» ae d e s c r i b e e l mecanismo de paso de g l i
c o s a y de algunos c a r b o h i d r a t o s , por e s t e mecanismo l a s subs t a n c i a s pasan también a f a v o r de un g r a d i e n t e de concentración
pero l a t a s a de paso íes s u p e r i o r a l a que podría e s p e r a r s e exc l u s i v a m e n t e p o r e l g r a d i e n t e de concentración. P o s i b l e m e n t e i n t e r v i e n e n moléculas t r a n s p o r t a d o r a s , de ahí que pueda p r e c i s a r s e un gasto de energía.
2 — TRANSPORTE ACTIVO —
E s t e mecanismo permite e l paso de s u b a s t a n c i a s en direcoión
c o n t r a r i a a l g r a d i e n t e de concentración . Sa n e c e s a r i o e l gasto
de energía, p a r t i c i p a n moléculas t r a n s p o r t a d o r a s y e l t r u n s p o r t
t e a c t i v o está sometido a inhibición p o r p a r t e de o i e r t o n meta
b o l i t o e . P o r e s t e mecanismo son t r a n s p o r t a d o s l o s "minoiíoidoo,
l a s v i t a m i n a s y algunos de l o s i o n e s más grandes t a l e s ootno e l
Ca
y el Fe .
+ +
+ +
3 — POR FLOJO —
E s t o d e s c r i b e e l paso de s u b s t a n c i a s a f n v o r do un «radien*
t e hidrostático u osmótico. P o r Ó3te mecanismo ae t r a n s p o r t a el
agua, y además, puede t r a n s p o r t a r algún s o l u t o oon e l agua b a j o l a i n f l u e n c i a d e l mismo mecanismo.
3 — PLNOCITOSIS —
Algunas de l a s moléculas ffrandes t a l e s como l a s inmunoglobu.
l i n a s , parece que son t r a n s p o r t a d a s e n c e r r a d a s d e n t r o de peque
ñas vesículas compuestas p o r membranas a d u l a r o s • ^ s t a n son s a
cadas de un l a d o de l a p l a c e n t a y pasadas a o t r o l a d o , donde s u c o n t e n i d o es l i b e r a d o .
4 — ROTURAS —
L a d e l i c a d a capa de l a s v e l l o s i d a d e s puedo en o c a s i o n e s , r o m
p e r s e d e n t r o d e l e s p a c i o i n t e r v e l l o s o , y su c o n t e n i d o puede
s e r e x p u l s a d o a l a ciroulación m a t e r n a . 3e oreo también que a l
guna vez e l c o n t e n i d o de l a sangre aiaterna es a b s o r b i d o p o r l a
circulación f e t a l .
( 4)
FACTORES QUE INFLUYEN SN LA TRANSFERENCIA;
L a ecuación de F i c k p a r a l a difusión d e s c r i b e e l p r o c e s o f i
sico-químico asís
TASA DE T R A N 5 ? S R E N C I A ^
a d i e n t e
ae^nc^áreaXper^eabilidad
g r o s o r de l a membrana
f a c t o r e s que m o d i f i c a n o i n f l u y e n e l g r a d i e n t e de c o n c e n t r a
cióní
1.- Concentración de l a s u b s t a n c i a en l a sangre a r t e r i a l de
l a madre .
2 .- Concentración de l a s u b a s t a n c i a en l a sangre a r t e r i a l fetal .
3.- ^lu;jo sanguíneo materno d e l e s p a c i o i n t e r v e l l o s o .
4 — F l u j o sanguíneo f e t a l de l a p l a c e n t a .
5. - C a p a c i d a d de difusión de l a p l a c e n t a para e s t a s s u b s t a n
cias .
6. - C o c i e n t e f l u j o / m a t e r n o en l a s área de i n t e r c a m b i o , O3to
es análogo a l o s c o c i e n t e s de ventilación/perfusión a l pulmón.
7 .- Fijación de s u b s t a n c i a s a moléculas y t¡\3» de d i s o c i a cián.
8. - Geometría de l a s s u p e r f i c i e s de i n t e r c a m b i o con r o s p e o to a l f l u j o sanguíneo.
9 . - Metabolismo de l a s u b s t a n c i a .
^ a c t o r e s que m o d i f i c a n e l área de l a p l a o e n t a i
E l área de l a s u p e r f i c i e v e l l o s a de l a p l a c e n t a humnnn a t a mino es aproximadamente de 11NT . C o m p n n t i u n m o n t o , e l árou dol a s u p e r f i c i e a l v e o l a r d e l pulmón en de 70 V . E l área do l n t e r c a m b i o p l a c e n t a r i o e s t a d i s m i n u i d o en numoronos ontndon olí
nicosí d e s p r e n d i m i e n t o de p l a c e n t a , hipertensión m n t o m a .
F a c t o r e s que i n f l u y e n en l a p e r m e a b i l i d a d do l a mombr;inn
plaeentariat
L a p e r m e a b i l i d a d de l a membrana para una nubaotanoia deponde t a n t o de l a s características do l a mnmbrnna oomo do l a p r o p i a s u b s t a n c i a que se i n t e r c a m b i a . t r e 3 son l o a f a c t o r e s d e t e r
m i n a n t e s mayores de l a permeabilidad»
1. - Tamaño de l a molécula.- a mayor tamaño menor p e r r a o a b i l i
dad .
2 . - S o l u b i l i d a d en l o s lípidos .- Una s u b s t a n c i a l i p o o o l u b l e
a t r a v i e s a l a p l a c e n t a mucho más fácilmente que o t r a que no eoliposoluble .
3 — Carga eléctrioa.- E s t a impide e l paoon de una s u b s t a n c i a a través de l a p l a c e n t a , es así que una s u b s t a n c i a a l tomen
te i o n i z a d a d i f u n d e muy escasamente a través du l a p l a c e n t a .
( 5 )
F a c t o r e s que m o d i f i c a n l a d i s t a n c i a de difusión*
L a d i s t a n c i a media de difusión a través de l a p l a c e n t a ha sis i d o medida como de 3 4 5 m i e r a s apro imadamente . E s t a d i s t a n c i a aumenta en c a s o s t a l e s como l a eritoblastósis f e t a l y l a sífilis congénita,» e l aunento de e s t a d i s t a n c i a es d e b i d o p r o bablemente a edema de l a s v e l l o s i d a d e s , l o que d i s m i n u y e l a ef i c a c i a d e l órgano p a r a e l i n t e r c a m b i o . L a f i b r o s i s y l o s depó_
s i t o s de c a l c i o en l o s v a s o s como se o b s e r v a en l a " i i . b e t e 3 Me
l l i t u s y en l a p r e e c l a m p B i a a m i e n t a presumiblemente l a d i s t a n c i a de difusión .
v
( 6 )
FARMACOLOGIA PSRINATAL
La farmacología p e r i n a t a l t r a t a i e l o s procesos farmacológi
eos clásicos de absorción, distribución, biotransformación y excreción de l o s fármacos, pero no en un s o l o i n d i v i d u o s i n o *
en d o s , l a madre y e l f e t o .
D e t e r m i n a n t e s de l a t r a n - f e r e n c i i p l a c e n t n r i a de fármacos»
P a r a p r o d u c i r un e f e c t o fisiológico una concentración s u f i c i e n t e de fármaco l i b r e , es d e c i r de fármaco no i o n i z a d o y no-f
f i j a d o a proteínas, debe l l e g a r a un punto r e c e p t o r hístioo de
t e r m i n a d o y r e a c c i o n a r con e l . Para que un fármaco a d m i n i s t r a
do a l a madre l l e g u e a l f e t o debe a t r a v e s a r primero l a plaoenw
t a , un proceso determinado por f a c t o r e s maternos, f a c t o r e s pl¡¿
centarios y factores fetales.
FACTORES MATERNOS»
E l aporte d e l fármaco a l l u g a r de i n t e r c a m b i o p l r u s e n t a r l o depende de l a fracción d e l f l u j o sanguíneo t o t a l que p e r f u n d e e l espacio i n t e r v e l l o s o .
E l f l u j o -sanguíneo t o t a l en l a mujer embarazada a término ha s i d o estimado en aproximadamente 150ml/min/kg do peno t o t a l
d e l útero grávido . Un fármaco i n y e c t a d o en forma de b o l o i n t r a
venoso a una mujer en t r a b a j o de parto a o t i v o . En o l moinonto en que l a contracción u t e r i n a es máxima, e l f l u j o a r t e r i a l ute_
riño c e s a ; en éste momento teóricamente e l fármaco sería i n o a paz de a l c a n z a r l a p l a c e n t a , p o r l o menos durante e l p r i m o r
tiempo c i r c u l a t o r i o materno. S i e l fármaco l l e g a r a , s i n embargo a l i n i c i o o d u r a n t e l a disminución de l a contraooión u t e r i n a , cuando s o l o está impedido e l f l u j o venoao do a a l i d n , o l
fármaco podrá quedar s e c u e s t r a d o en e l e s p a c i o i n t o r v o l l o s o yp a s a r a través de l a p l a c e n t a en gran c a n t i d a d . La hipotennión
o l a hipertensión materna puoden asimismo a f e c t a r l a l l o K a d a d e l fármaco a l a p l a c e n t a .
La concentración en l a a r t e r i a u t e r i n a do FARMACO LIBRE que
l l e g a a l e s p a c i o i n t e r v e l l o a o depende a s u voz do v a r i o s f a o t o
res .
Aumentando l a dÓ3Ís t o t a l de fármaco, independientemente de
l a vía de administración, aumenta l a concentración en l a s a n gre a r t e r i a l de l a madre, también aumenta l a concentración san
g u i n e a en e l f e t o .
E l metabolismo y eliminación maternos reduce l a s c o n c e n t r a c i o n e s de l o s fármacos en e l e s p a c i o i n t e r v e l l o s o .
( 7 )
FACTORES PLACBNTARI03:
Una vez que determinado fármaco ha alcanzado e l e s p a c i o i n t e r v e l l o s o , l a c a n t i d a d de l a t r a n s f e r e n c i a p o r u n i d a d de tiempo es p r o p o r c i o n a l a l a d i f e r e n c i a de l a s c o n c e n t r a c i o n e s del-¿~
fármaco l i b r e e n t r e l a sangre materna y l a f e t a l y e l área d i s
p o n i b l e para l a difusión y es inversamente p r o p o r c i o n a l a l g r q
s o r de l a membrana . En e q u i l i b r i o l a concentración a ambos l a dos de membrana es l a misma . L a t r a n s f e r e n c i a a n i v e l de pía c e n t a d e l fármaco se f a c i l i t a c o n una concentración a l t a d e l fármaco no i o n i z a d o , l i p o s o l u b l e y no f i j a d o a proteínas. Un peso m o l e c u l a r a l t o , una l i p o s o l u b i l i d a d escasa y un a l t o grad
do de ionización dificultará, pero no impedirá t o t a l m e n t e l a t r a n s f e r e n c i a de un fármaco a través dr l a p l a c e n t a .
FACTORES FETALES J
Absorción, distribución, metabolismo y excreción f e t a l o s
son l o s f a c t o r e s que d e t e r m i n a n l a disposición d e l fármaco y l o s e f e c t o s fisiológicos, una vez e l fármaco ha. d i f u n d i d o a
través de l a p l a c e n t a p o r s u zona de intercambio»
a) Absorción f e t a l de fármacos.- l a absorción f e t a l está da
t e r m i n a d a p o r l a s o l u b i l i d a d d e l fámaco en l a sangre f e t a l ( que i n f l u y e e l fármaco d i s u e l t o en e l agua plasmática, así c o mo también e l fármaco f i j a d o a l o s hematíes y l o s componentesp r o t e i c o s d e l p l a s m a ) ; l a c a n t i d a d y l a distribución d o l f l u j o
sanguíneo f e t a l a l e s p a c i o i n t e r v e l l o s o , y l a concentración
d e l fármaco en l a sangre f e t a l que v u e l v e a l a p l a c e n t a . Ade más, e l g r a d i e n t e de P que e x i s t e e n t r e l a sangre materna y f e t a l i n f l u y e sobre l a concentración d e l fármaoo on a q u i l i b r i o .
Es d e c i r a una concentración de h i d r o g e n i o n e s man a l t a ( o un PH
más b a j o ) e x i s t e más anestésico en forma i o n i z a d a . L a forma i o
n i z a d a d i l fármaco no a t r a v i e s a t a n fácilmente l a s membranas lipídicas como l a forma no i o n i z a d a y l i p o a o l u b l e , un fármacobásico puede acumularse en l a 3angro f e t a l más a c i d a , como s e ría en una acidósis f e t a l .
b) Distribución f e t a l de l o s fármacos.- L a circulación f e t a l 63 muy e s p e c i a l en v a r i o s a s p e c t o s y hace v a r i a r grandomon
te l a distribución de fármacos. L a sangre venosa u m b i l i o a l que
r e g r e s a a l a p l a c e n t a perfunde e l Hígado o f l u y e a través d e l conducto v e n o s o . L a perfusión hepática d e l f e t o puede p r o t e g e r
a e s t e c o n t r a e l l o g r o de n i v e l e s a l t o s d e l fármaco en e l l a d o
a r t e r i a l de l a ciroulación f e t a l . También l a dilución de l a sangre venosa u m b i l i c a l en l a aurícula i z q u i e r d a d e l f o t o y e l
c o r t o c i r c u i t o de sangre a través d e l a g u j e r o o v a l y d e l con d u c t o a r t e r i o v e n o s o m o d i f i c a n l a distribución d e l fármaco en el feto.
n
( 8 )
L a concentración d e l fármaco que r e s r e s a a l a p l a c e n t a p o r l a s a n g r e a r t e r i a l u m b i l i c a l v i e n e f i j a d a por l a c a n t i d a d d e l fármaco que e n t r a a l a circulación f e t a l ( l a entrada) , a b s o r ción hística f e t a l , PH f e t a l , fijación a l a s proteínas y, p o a i
clemente vías no p l a c e n t a r i a s de eliminación f e t a l de fármacos.
METABOLISMO Y EXCSSCION FATALES D2 LOS FARMACOS:
L a a c t i v i d a d enzimática d e l hígado f e t a l suele s e r i n f e r i o r
a l a d e l a d u l t o . L a s vías o x i d a t i v a s y de conjugación de detoxi
ficación, l a s c u a l e s p a r t i c i p a n en e l metabolismo de muchos fármacos, son d e f i c i e n t e s en e l f e t o y en e l n e o n a t o .
Los microsomas d e l hígado f e t a l humano t i e n e n s i v e l e s s i g n i
f i c a t i v o s de c i t o c r o m o P-450 y de NADFH-citocromo C - r e d u c t a s a y a desde l a semana 14 de gestación. E s t o s u g i e r o que i n c l u s o e l f e t o humano muy r e c i e n t e es capaz de m e t a b o l i z a r numoroso3fármacos, i n c l u y e n d o l a mayoría anestésicos l o c a l e s .
f 9 )
ANESTESIA EN LA OPERACION CESAREA
No e x i s t e una t r o n i c a anestésica i d e a l p a r a l a cesárea. E l a n e s t e s i o l o g o debe e l e g i r e l método que e l cree que e s ! 1) e l más seguro y más camodo p a r a l a madre; 2) e l que menos doprimaa
a l niño y 3) " l que p r o p o r c i o n e l a s mejors c o n d i c i o n e s p a r a e l
obste t r a .
ANESTESIA REGIONAL
L a a n e s t e s i a e p i d u r a l o raquídea en l a cesárea p e r m i t e que l a madre permanezca d e s p i e r t a , m i n i m i z a o e v i t a l a aspiración materna y e v i t a l a depresión f e t a l farmacológica p r o d u c i d a p o r
l o s anestésicos g e n e r a l e s . Aun.aic e x i s t e n a l g u n a s c o n t r a i n d i c a
c i o n e s r e l a t i v a s de l a a n e s t e s i a r e g i o n a l . Nln<nm anestésico es t o t a l m e n t e i n o c u o y pueden s u r g i r c o m p l i c a c i o n e s en l a anca
t e c i a r e g i o n a l , co.no =on¡ un n i v e l a l t o de a n e a t e p i a e p i d u r a l ó raquídea, c o n l a consecuente depresión r u s p i r a t o r i a m a t e r n a ,
s i g n o s de t o x i c i d a d d«l 3NC p o r inyeccí5n d o l anostésico l o c a l
i n a d v e r t i d a en algún vaso sanguíneo. ^ e l e f e c t o más oomun dol a a n e s t e s i a r e g i o n a l es l a hipotensión, como c o n a e c u e n e i n d e l
bloqueo simpático y acumulación de sangre v e n o a a .
ANESTESIA
VL.11'
RAL
A d i T e r e n c i a de l a a n c r t e : : i a r e g i o n a l , l a a n o o t e n i a geno r a l t i e n e l a s v e n t a j a s de una induce i 5r. más rápida, do m i h i potensión menor y de una i n e s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r también menor y un m e j o r c o n t r o l de l a s vías aerean y do l a vontilaclún
C o m p l i c a c i o n e s r e p e n t i n a s e i n e s p e r a d a s durnnto l a última
f a s e de l e gestación o d u r a n t e e l t r a b n j o do p a r t o , que a f o o t r n
adversamente a l a madre o a l f e t o pueden o b l i g a r a p r a c t i c a r «t
de u r e g n e i a e inmediatamente una cesárea. Cuando l a medre o e l
f e t o están en p e l i g r o i n m i n e n t e , l a cesárea nodebe s e r r e t r a s a
da p a r a o b t e n e r un bloqueo ^ e n r i t i v o adecuado mediante e l b l o queo raquídeo o <?pidural .
n
( 10 )
INDICACIONES PARA A i " ? S ? r T A líNSSAL EN OPERACION CESAREA:
1 .2 .3 .4 .5.-
S u f r i p i e n t o fut-J. .i^do .
-'iipovol' -~ia materna aguda .
Coagulopatía i m p o r t a n t e .
A n e s t e s i a re.~ionr:l inadecuada .
Rechazo materno a l a a n e s t e s i a r e g i o n a l .
-
( 11
)
FARMACOLOGIA Di: LCS BARBITURIOOS
QUIMICA.- L a u r e a es un p o l v o b l a n c o muy s o l u b l e en ?.gua, 3
donde a d q u i e r e p r o o i e d a 1 - r básicas y puede formar s a l e s c o n ác i d o s orgánicos o mint r a l e s , ^os u r e i d o r ; son compuestos d i u*"*"^
r e a y ácidos carboxílicos alifáticos . E l ácido barbitúrico pro
v i e n e de l a reacción e n t r e l a u r e a y e l ácido dicarboxílico (malónico), p r e v i a m e n t e c o n v e r t i d o en ér.ter etílico.
?AR>.:ACOCINSTICA
DEL
TIOPENTAIJ
Desde l a introducción d e l t i o p e n t a l er. a n e s t e s i a clínica hrs
t a 1950 l a c o r t a d u r a c i 5 n d e l e f e c t o anestésico de érte a.^d.ite
se atribuyó a s u rápida eliminación d e l orsnnisir.o.
Usando ur. ensayo espectofotométrico p t r o s i n v e s t i g a d o r e s enc o n t r a r o n que l a v i d a media de eliminación después de un b o l o i n t r a v e n o s o e r a de 4 .6 h r s , demasiado l a r g a para e x p l i c a r l a brevedad d e l e f e c t o . P o s t e r i o r m e n t e se demostró que o l elevado
f l u j o sanguíneo c e r e b r a l y l a l i p o s o l u b i l i l a d c o n t r i b u y e n
a que e l t i o p e n t a l penetre con r a p i d e z a l s i s t e m a n e r v i o s o oon t r a l . L a recuperación rápida de l o ^ e f e c t o s d e l fármnoo i e a t r i b u y e n a redistribución d e l c e r e b r o a l a g r a s a c o r p o r a l , que
t i e n e una gran c a p a c i d a d p a r a a l m a c e n a r t i o p o n t n l , aunque po see una irrigación sanguínea mucho menor que e l siatomn n e r v i o so c e n t r a l .
L a relación de l a concentración plnsmátioa d e l t i o p f m t n l
c o n t r a e l tiempo después de una inyección i n t r a v e n o s a . Se on r a c t e r i z a p o r una c u r v a de ecuación t r i e x p o n e n c i a l que o o r r o a pond<^ a un modelo F-.ry.-coeinético do tr^r, e o m p a r t l n i i o n t o M .
Las c o n c e n t r a c i o n e s plasmáticas máximas de t i o p o n t a l -io a l c a n z a n en un t i e n p o i- circulación después do un b o l o i n t r a v e n o s o , después de l o c u a l se i n i c i a n en f o r n a simultánea don f a
ses de distribución . L a v i d a media de l n f a s e do dintribuoiín
l e n t - i ss de 45 a 60 min . 1A p r i . r . r r r' /rersonta o l e q u i l i b r i o a
en l o s t e j i d o s b i e n v a s c u l a r i z a d o s d e l c o m p a r t i m i e n t o
centraly l a segunda, e l e q u i l i b r i o en e l c o m p a r t i m i e n t o s u p e r f i c i a l —
( p o s i b l e m e n t e músculo esquelético o t e j i d o no g r a s o ) es de e s t a f a s e cuando e l p a c i e n t e d e s p i e r t a después de una dósi3 ,node_
r a d a dé barbitúrico .
Después de 4 a 5 v i d a s medias de distribución rápida (12 a17min) a d q u i e r e p r e d o m i n a n c i a l a f a s e de distribución l e n t a .
Ésta f a s e r e p r e s e n t a e l e q u i l i b r i o e n t r e I03 c o m p a r t i m i e n t o s c e n t r a l y s u p e r f i c i a l y o t r e c o m p a r t i m i e n t o más profundo de cinética más l e n t a ( p o s i b l e m e n t e l a g r a s a ) . ( 1 8 )
1
( 1? )
E l e q u i l i b r i o e n t r e éste c o m p a r t i m i e n t o y e l plasma r e q u i e r e de 2 a 4 h r s a n t e s de que sea e v i d e n t e l a f a s e t e r m i n a l deeliminación .
DEPURACION 0 ACLARAMIENTO»
L a depuración d e l t i o p e n t a l es d e b i d a c a s i e x c l u s i v a m e n t e a
m e t a b o l i s m o hepático. E l t i o p e n t a l e x p e r i m e n t a una b i o t r a n s f o r
mación i m p o r t a n t e en e l hígado. L a r u t a metabólica predominant e es l a oxidación en posición omega que da o r i g e n a l ácido carboxílico c o r r e s p o n d i e n t e , c a r e n t e de a c t i v i d a d farmacológic a . E n menor grado e l t i o p e n t a l s u f r e desulfuración
para
t r a n s f o r m a r s e en e l m e t a b o l i t o a c t i v o p e n t o b a r b i t a l , e l c u a l a
su v e z se m s t a b o l i s a a p r o d u c t o s i n a c t i v o s .
L a gran l i p o s o l u b i l i d a d d e l compuesto d e t e r m i n a u n s e x t e n s a
resorción t u b u l a r y p o r t a n t o una eliminación r e n a l mínima d e l
fármacoinalterado.
FIJACION A PROTEINAS»
E l grado de fijación d e l t i o p e n t a l a l a s proteínas plasmáti
cas específicamente a l a albúmina es moderado . En p a c i e n t e s sanos quirúrgicos l a fracción l i b r e es de 15 a 25'^, s i ¿ota v a
l o r aumenta p o r enferemedad o p o r l a p r e s e n c i a de o t r o fármaoo
una mayor proporción de t i o p e n t a l e x i s t e n t e en l a circulaciónc e r e b r a l podrá p e n e t r a r en e l c e r e b r o .
MECANISMO DE ACCION»
Se h a comprobado que l o s barbitúricos e j e r c e n una marcada depresión sobre l a formación r e t i c u l a r . No a l t e r a l a p r o p a g a —
ción d e l i m p u l s o n e r v i o s o , l a explicación i e s u e f e c t o oo o
r i e n t a h a c i a l a sinápais, donde quizá tenga l u g a r l a i n t o r a o o ción e n t r e l a s moléculas y l a s sinápticas químicamente! h o t o r o géneao . Se ha demostrado que e l t i o p e n t a l produoo una u b o l i
ción de l o s hechos que toman como bast l a vía e x t r a l o r u n i u a n l ,
s i n a f e c t a r l o s componentes d e l l e m n i s c o , y bloquea o l promo d i o de l a s r e s p u e s t a s somáticas provocadas no enpeoífionn . 21s i s t e m a lí.ubico también es s e n s i b l e a l o a barbitúricoo .
E l consumo metabólico de 02 p o r e l c e r e b r o puede s e r r e d u o i l
do h a s t a en un 55í p o r l o s barbitúricos.
Las c o n c e n t r a c i o n e s de t i o p e n t a l c o r r e s p o n d i e n t e s a una dos i s de inducción , i n h i b e n l a f a s e i n i c i a l d e l c a t a b o l i s m o d e l
GABA, c o n l o c u a l i n c r e m e n t a i n d i r e c t a m e n t e s u concentración.
í 13 )
E l e f e c t o de l o s barbitúricos sobre e l f l u ^ o sanguíneo cereb r a l está en función de l a s d o s i s ; c a n t i d a d e s s e d a n t e s no a l t e
r a n e s t e parámetro, m i e n t r a s que a q u e l l a s s u f i c i e n t e s p a r a pro_
d u c i r i n c o n c i e n c i a provocan una reducción d e l f l u j o sanguíneocerebral.
EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR»
Después de l a inyección rápida de t i o p e n t a l se p r e s e n t a una
c a i d a de a l r r e d e d o r d e l 15 *£ de l a PA p o r debajo de l o s v a l o r e s
c o n t r o l y l a duración de éste e f e c t o varía de 5 a 30 minutos .
Tiene e f e c t o d e b i l i t a d o r d i r e c t o sobre e l m i o c a r d i o , d i s m i nuye e l gasto c a r d i a c o . E x i s t e poco e f e c t o sobre e l marcapaood e l corazón.
EFECTOS RESPIRATORIOS»
E l t i o p e n t a l sódico produce depresión d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o medular. L a r e s p u e s t a a l CO? se e n c u e n t r a d e p r i m i d a , aún en n i v e l e s s u p e r f i c i a l e s de a n e s t e s i a . Tiene acción purasimpát i c a y broncoconstrictora.
APARATO (¡-AS TRO INTESTINAL:
Disminuye e l tono g a e t r o i n t e s t i n a l y l a a m p l i t u d de l u o con
t r a c c i o n e s ; también disminuye l u r . c t i v i d a d s e c r u t o r i n on e l aparato d i g e s t i v o •
EFECTOS RENALES:
La función reuní muestra depresión clásico y típica quo s e o b s e r v a con l o s agentes anestésicos en g e n e r a l . Dturainuyo \u. _
c o r r i e n t e plasmática r e n a l y l a filtrnción glom<>ru] n r .
TRAIíGPJRECIA FrTAL»
E l t i o p e n t a l a t r a v i e s a rápidamente l a p l a c e n t a di» modo quo es importante e x t r a e r a l n i l o a n t e s de que e l fármaoo hayn ai<b
do t r a n s f e r i d o a l f e t o . Derpuép ."e unn única dó i r de t i o p o n t a l i n t r a v e n o s o a l a madre, e l farranco puede s e r d e t e c t a d o a l o s 30" en l a sangre de l a vena u m b i l i c a l . E l t i o p e n t n l a l c a n z a l a máxima concentración en l a vena u m b i l i c a l a l p r i m e r minu
t o , y en l a a r t e r i a u m b i l i c a l a l o s 2 a 3 m i n u t o s .
í 14 )
FAR"ACOIDGIA DEL PROPOFOL
E l p r o p o f o l 2, 6 D i i s o p r o p i l f e n o l r e p r e s e n t a una nueva clase
se de agente i n t r a v e n o s o no r e l a c i o n a d o con agentes barbitúricos o eugenóles•
PROPIEDADES FARMACODINAMICAS i
" s a l t a m e n t e s o l u b l e en agua, i n i c i a l i n e n t e producido en so lución a l l£ en 1 6 ^ de c r e m o f o r , r e f o r m u l a d o posteriormente ya c t u a l m e n t e se p r e s n t a como solución acuosa a l l£, emulsión de
10>£ de a c e i t e de s o y a , 2.25^ de g l i c e r o l y 1
de fosfátido p u r i f i c a d o de h u e v o .
PROPIEDADES ANESTESICAS!
1) .- Inducción y mantenimiento de l a anestesia» cuando e l p r o p o f o l e3 a d m i n i s t r a d o en una s o l a d o s i s , l a inducción de l a a n e s t e s i a depende de l a d o s i s y l a vía de administración.
Con una dósi3 de inducción de p r o p o f o l do 2mf;/kg, e l tinmpo
promedio desde e l i n i c i o de l a administración h a s t a l a p e r d i d a
d e l c o n t a c t o v e r b a l es de 50.5 segundos; cuando p r o p o f o l se ad_
m i n i s t r a a l r r e d e d o r de 60 segundos, e s t e tiempo re ;uoe j i g n i f i
c a t i v a m e n t e a 21.5 segundos cuando e l p e r i o d o de a d m i n i s t r a
ción se r e l u c e a 5 segundos, ^e ha demostrado también que l a s e n s i b i l i d a d a l p r o p o f o l aumenta con l a edad . E l tiempo de
sueno c o n p r o p o f o l ee i n c r e m e n t a p r o p o r c i o n a l m e n t c
oon l a d o s i s de p r o p o f o l
2) E f e c t o s de l a premedicación en l a o n e n t o n i a oon p r o p o f o l t
L a pre.nedicación con a t r o p i n a o h l d r o x i n a , dla/.opam I .M u o
r a l midazolam, ^o m o d i f i c a e l tiempo de inducoión o e l mnnton.1
miento de l a a n e s t e s i a ,
c u a l no suceda así en I o n p a c i e n t a n
p r e m e d i c a d o s con p a p a v e r i n a en l o s c u a l e s se ha obsorvado unadisminución de l o s r e q u e r i m i e n t o s anestésicos do p r o p o f o l do ta
h a s t a 1.75mg/kg.
3) Función p s i c o m o t o r a s i g u i e n d o l a a n e s t e s i a con propofol»
recuperación p s i c o m o t o r a d spués de l a a n e n t e i i a oon p r o
p o f o l es rápida.
3) E f e c t o s d e l p r o p o f o l en l o s p a t r o n e o eleotroenoefalográfico:
E l promedio de l a f r e c u e n c i a d e s c i e n d e en l a inducoión,
con i n c r e m e n t o en l a a c t i v i d a d gamma y en l a a c t i v i d a d a l f a , d u r a n t e l o s p r i m e r o s minutos de l a inducción, pero durante e l m a n t e n i m i e n t o de l a infusión r e g r e s a n a v a l o r e s normales a l o s
15 m i n u t o s aproximadamente .
( 15 )
4) E f e c t o s d e l p r o p o f o l en e l d o l o r p o s t - o p e r a t o r i o así co BO i n c i d e n c i a de nausea y vómitos en e l mismos e l P r o p o f o l t i e _
ne un e f e c t o analgésico en un 35f» de l o s p a c i e n t e s , no t i e n e acción antianalgésica como es e l caso d e l t i o p e n t a l sódico.
En e s t u d i o s clínicos r e p o r t a d o s se observó que e l p r o p o f o l t i e n e una b a j a i n c i d e n c i a de nausea y vómito p o s t o p e r a t o r i o s .
C o l l u m y C o i s , s u g i e r e n que e l p r o p o f o l t i e n e p r o p i e d a d e s a
antiheméticas.
EFECTOS HEMODIHAMICOS 5
1) E f e c t o de dósi3 de p r o p o f o l p a r a l a inducción de l a anes_
t e s i a : l a administración de d o s i s de p r o p o f o l de 2 mg/lcg «n p a c i e n t e s quirúrgicos no premedioados produce un descenso de 11$ y I65É en l a presión sistólica y diastólica r e s p e c t i v a m e n t e
a l o s 2 minutos p o s t e r i o r a s a l a inyección, pero a l o o c i n c o minutos e s t o s v a l o r e s retorna?» a c i f r a s c o n t r o l . Cuando l o s pa
c i e n t e s son premeáicados c o n f e n t a n y l ésto descenso puede s e r mayor y d i s m i n u i r también I R F C .
2) E f e c t o s de l a inducción y mantenimiento de l a a n e s t e s i a '
Durante l a inducción y mantenimiento de l a a n e s t e s i a ae obs e r v a una disminución de l a presión a r t e r i a l sanguínea l a c u a l
está en relación oon e l rango de d o s i s a d m i n i s t r a d a .
3) E f e c t o s de l a intubación en l a presión sanguínea a i g u i o n .
do l a inducción c o n p r o p o f o l J p o s t e r i o r a l a inducción oon pro
p o f o l se o b s e r v a un aumento s i g n i f i c a t i v a m e n t e (tenor en l n pre
sián a r t e r i a l así como en l a FC en r e s p u e s t a a l a intubaoión que oon o t r o s a g e n t e s anestésicos.
EFECTOS EN LA RESPIRACIONj
La p r i m e r a alteración r e s p i r a t o r i a o b s e r v a d a ea una Ainminu,
ción d e l volumen c o r r i e n t e , así como l a p r e s e n c i a do apne»
•uchos p a c i e n t e s , aunque e s t e p e r i o d o de apnea ea r e l a t l v u u n o n t e c o r t o ( 4e 60 segundos) pudiendo p e r s i s t i r h o a t a 3 m i n u t o s .
E s t a apnea o c u r r e en un 50-80*t de p a c i e n t e n .
L a depresión r e s p i r a t o r i a es i n c r e m e n t a d a cuando e l p a c i u n t e es premedicado c o n algún agente o p i o i d e .
EFECTOS EN LA FUNCION ADRENOCORTICAL»
En e s t u d i o s clínicos se ha observado que e l p r o p o f o l no i n h i b e l a r e s p u e s t a a d r e n a l a l a ACTH. Aunque se ha o b s e r v a d o un
descenso en l a producción de c o r t i s o l p o r debajo de l n s c i f r a s
básales en p a c i e n t e s r e c i b i e n d o p r o p o f o l , l o c u a l puede s e r
man b i e n a t r i b u i d o en s i a l e f e c t o de l a a n e s t e s i a g o n o r a l .
( 16 )
En p a c i e n t e s en c u i d a d o s i n t e n s i v o s manejados con p r o p o f o l a perfusión p a r a sedación, l a disminución d e l c o r t i s o l que se o b s e r v a puede e s t a r a s o c i a d a mis b i e n a l e f e c t o fisiológico a l
S t r e e s quirúrgico o a l t r a u m a .
EFECTOS
EN LA FISIOLOGIA
CEREBRALJ
Una d o s i s de inducción de p r o p o f o l de 1 mg/kg reduce l a P I C
en p a c i e n t e s con traumatismo craneoencefálico. L a infusión cont i n u a en éste t i p o de p a c i e n t e s también reduce l a presión i n tracraneana .
E f e c t o s en l a presión intraocular» reduce l a presión intrsvo c u l a r p o r descenso en e l tono de l o s músoulos e x t r a o c u l a r e a ,
o p o r depresión c e n t r a l i n t r a o c u l n r .
PROPIEDADES
FARIÍACOCINETICAS t
L a s p r o p i e d a d e s f a r m a c o c i n e t i c a s d e l agente anestésico i * w.
tr?.venoso pueden s e r a f e c t a d a s p o r l a premedicación e i n h a l a ción d agentes anestésicos.
1) Concentración sanguínea s i g u i e n d o l a inyección i n t r n v o n o
s a de una s o l a d o s i s de propofol» a concentración sanguínea d e c l i n a rápidamente debido a una e x t e n a a distribuciónDistribución» l a c u r v a de tiempo de concentración sanguínea
s u i g u i e n d o l e inyección de un s o l o bolo de p r o p o f o l muestra una muy rápida distribución desde l a circulación a l o o t e j i dos .
L a v i d a media de distribución eptimada varía do 1.8 a 4.7 m i n u t o s y aparece en c e r e b r o a l o s 30 segundón do su adminifi tración • E l volumen de distribución en e l c o m p a r t i m i e n t o oen t r a l es a l t o »13a 76 L . l a eliminación de 171 a 349 L y 209 a
1008 L . ^ s t u d i o R farmacocinéticoa r e v e l a n que l a dintribuoiónde p r o p o f o l se hace medianto un modelo a b i e r t o do dos oompar timientos .
2) Eliminación , M e t a b o l i s m o y Excreción» %1 metaboliomo
d e l p r o p o f o l es rápida en e l hígado p o r gluooronidaoión y debí
do a s u acción t a n rápida se c r e e que e x i s t o o t r a vía do o l l i n i
nación no hepática. 40$ os e l i m i r ' d o p o r l a o r i n a on forma deglucorónido de p r o p o f o l , e l r e s t o en forma de 1 y 4 glucoróni-+>
do y 4 s u l f a t o conjugado de 2,6 d i i s o p r o p y l 1-4 q u i n o l y s o l o 0 . 3 ^ aparece en l a o r i n a como p r o p o f o l s i n cambios.
,
3) V i d a media de eliminación» l a farmacocinótica de propo f o l h a s i d o d e s c r i t a en un «odslo a b i e r t o de 2 c o m p a r t i m i e n t o s
en e l c u a l l a v i d a media de eliminación es e n t r e 92 a 100 minu
tos .
( 17 )
En algunos o t r o s e s t u d i o s hechos en un modelo de 3 compart i m i e n t o s se o b s e r v a que l a eliminación fué bifásicaí l a p r i mera f a s e de eliminación f u e rápida de 25 a 56 m i n u t o s , con una s i g u i e n t e eliminación de 184 a 309 y de 277 a 403 minutos
cuando l a administración de p r o p o f o l se hace en infusión con tinua
4) E f e c t o s de edad, s e x o , enfermedad hepática y r e n a l en l a farmacocinática de p r o p o f o l .
Se ha observado p o r e s t u d i o s r e a l i z a d o s que l a v i d a modiade eliminación da p r o p o f o l es s i m i l a r en p a c i e n t e s jóvenes que en l o s de mayor edad, atas e l a c l a r a m i e n t o de p r o p o f o l e s s i g n i f i c a t i v a m e n t e r e d u c i d o en l o s p a c i e n t e s de mayor edad a 86L/Hr , s i e n d o que en p a c i e n t e s jóvenes es de 1 0 7 L / h r . E s t a
reducción en e l a c l a r a m i e n t o s u g i e r e que quizá se deba a unareducción en e l metabolismo de p r o p o f o l p o s i b l e m e n t e p o r unareducción en e l f l u j o sanguíneo hepático que o c u r r e en pación,
tes de mayor e d a d . L, as c o n c e n t r a c i o n e s sanguíneas p o s t e r i o r
a l a administración de p r o p o f o l son mayores en p a o i e n t o o do mayor e d a d .
lío hay d i f e r e n c i a s «ignificativas en a o l o r a m i e n t o , volumen
de distribución y v i d a media de distribución y eliminación en
e s t u d i o s c o m p a r a t i v o s e n t r e hombres y n u j e r e a .
••"a v i d a media de eliminación y distribución en p a o i e n t e s oon función r e n a l n o r m a l y p a c i e n t e s oon f a l l a roñal no a« a l
tera significativamente .
En e s t u d i o s c l i n i c o s se ha observado que paciónten oon f a l l a
hepática no a l t e r a n l a farmaoooinética d e l p r o p o f o l , ento q u i
z¿ se deba a una vía m e t a b o l i c a e x t r a h e p a t i c a d e l minmo .
5) EFECTOS DE OTRAS DROGAS ANESTESICAS"
I<a inhalación de agentes COMO e l h a l o t a n e , r e d u c e n t i f l u j o
sangíneo hepático pudiendo e s t o a f e c t a r e l motubolismo y a c l a ramiento plasmático d e l fármaco .
S I p r e t r a t a m i e n t o c o n drogas oomo e l f e n t a n y l roduco tai» b i e n e l a c l a r a m i e n t o plasmático de p r o p o f o l h a s t a en un 32?C.
(14)
( 18 )
PRESENTACION DEL TRABAJO DE INVESTIGACION
L a época a c t u a l , e x i g e l a realización p r o f e s i o n a l con un grado máximo de s e g u r i d a d ; es p o r e s t o , que e l e j e r c i c i o em b i e n de l a s a l u d , j u s t i f i c a l o s e s f u e r s o s supremos de l o s i n v e s t i g a d o r e s en b u s c a de m e j o r e s a l t e r n a t i v a s , específicamente
d e n t r o de l a anestesiología, no cesan l a búsqueda p a r a h a l l a r «1 anestésico i d e a l . Dicho propósito ha conducido a l d e s c u b r i miento de un buen número de fármacos que f l o r e c e n s i n r e s i a t i r l a prueba d e l tiempo pero permanecen en U30 porque llega»a c u m p l i r algunas de l a s características i d e a l e s . Así podría mos c i t a r a l o s barbitúricos, b e n z o d i a z o p i n a s , i o i d a z o l e s , e u g e n o l e s , d e r i v a d o s e s t e r o i d e o s y halogenados e n t r e o t r o s .
E l n a c i m i e n t o de un niño p o r cesárea es cada vez más f r e
cuente . L a elección de l a a n e s t e s i a en l a cesárea depende de »
r a z o n e s p a r a e l l a , d e l grado de u r g e n c i a , de l o s deseos de l a p a c i e n t e y de l a h a b i l i d a d d e l a n e s t e a i o l o g o .
En l o s últimos años se ha c o n c e d i d o i m p o r t a n c i a oad¿ v o z ma
y o r a l a a n e s t e s i a r e g i o n a l en a n e s t e s i a obstítrioa pero l a de
t i p o g e n e r a l y es p r e f e r i b l e en algunaa s i t u a a i o n a s . Además «i
de que e x i s t e una situación i m p o r t a n t e como es l a s e g u r i d a d
d e l binomio ^ a d r e - h i j o . o r l o c u a l se j u s t i f i c a l a búnqueda de un anestésico que u t i l i 7 a d o como i n d u c t o r en cesárea o f r o o c a un mayor grado de s e g u r i d a d a dicho b i n o m i o . E l t i o p e n t u l sódico anestésico d e l grupo d<- l o s barbitúriooB, l o s c u a l e s —
f u e r o n l o s p r i m e r o s anestésicos i n d u c t o r e s que se u t i l i z a r o n y que s i g u e n t e n i e n d o p o p u l a r i d a d a penar do c a r a c t o r i a t i c u s e s p e c i a l e a de e s t e como sont un p e r f i l formaoocinético de rápi^
da redistribución a t e j i d o s no n e r v i o s o s oon localización f l n a l de grandes c a n t i d a d e s en l a g r a s a d e l ounrpo y un i n d i o o «etabólico l e n t o , además de a l t a l i p o s o l u b i l i d a d l o que l o ha»
a t r a v e s a r rápidamente l a p l a c e n t a .
ün agente anestésico endovenoso de nueva introducción Eropo_
f o l J 2,6 D i i s o p r o p i l f e n o l , parece r e u n i r característioaa f a r m a
cocinéticas que a i no l o hacen s e r e l i n d u o t o r i d e a l en o b s t e t r i c i a , s i o f r e c e r c i e r t a s v e n t a j a s sobre l o a barbitúriooa y e s t a r más i n d i c a d o en a l g u n a a s i t u a c i o n e s , p o r au rápido aetoü
b o l i a m o y eliminación .
D
En e l p r e s e n t e e s t u d i o t r a t a m o s d« i n v e s t i g a r que v e n t a j a s p u d i e r a S f r e c e r e l p r o p o f o l sobre e l t i o p e n t a l sádico s o b r o t e s t a b i l i d a d , c a r d i o v a s c u l a r en l a madre, estado d e l f e t o y r e cuperación anestésica dospués de s u uso oomo i n d u c t o r .
( 19 )
MATERIAL Y METODOS
Se e s t u d i a r o n en e l H o s p i t a l G e n e r a l de Veracruz en forma p r o s p e c t i v a durante e l p e r i o d o de Noviembre de 1990 a E n e r o de
1991, 30 p a c i e n t e s d e l sexo femenino, e l e g i d a s a l a s a r ( ASA I
a I I I ) sometidas a operación cesárea e l e c t i v a y de u r g e n c i a . Se e x c l u y e r o n l a s p a c i e n t e s que no tenían embarazo de térm±no
p l a c e n t a p r e v i a sangrante y estado de Shock hipovolémico . E l e s t u d i o no presentó ningún r i e s g o a l a v i d a de l a s p a c i e n t e s n i de l o s p r o d u c t o s y se realizó bajo l a s normas éticas adecúa
d a s . Ninguna de l a s p a c i e n t e s recibió medicación preanestéaica
alguna.
E l manejo anestésico fué e l s i g u i e n t e ! todas f u e r o n c o l o c a das en decúbito d o r s a l , c o n colocación de un cojín d e l l a d o de_
recho ( p a r a d e s p l a z a r e l útero h a c i a l a i z q u i e r d a ) p r e v i a m e n t e
l a s p a c i e n t e s f u e r o n c a n a l i z a d a s en una vena periférica c o n un
p u n z o c a t No. 17, se l e s colocó un esfingomanómotro, p a r a modición de l a presión a r t e r i a l , y EKG c o n t i n u o n e d i a n t e um c a r dioscópio ( marca p h j s i o - c o n t r o l VSM 3 ), con e l o u a l se r o g i s
t r o también l a F r e c u e n c i a c a r d i a c a c o n t i n u a m e n t e .
Todas l a s p a c i e n t e s f u e r o n p r e o x i g e n a d a s 5 minutos p r a v i o o a l a inducción p o r medio de m a s c a r i l l a . L a induooión f u e r e a l i ^
zada c o n l o s oampos quirúrgicos y a c o l o c a d o s y una v e z que l o a
obstétras e s t u v i e r o n preparados p a r a l a intervención. L a s pa c i e n t e s se d i v i d i e r o n en 2 grupos a l a z a r para r e c i b i r una i n ducción con t i o p e n t a l sódico 4 «g/kg ( grupo "A" ) d u r a n t e l a contracción u t e r i n a , ó p r o p o f o l 2 mg/kg ( grupe "B" ) n i n oontracción u t e r i n a . A l o s 30 segundos se adminiotró e l m i o r w l a j a n t e t s u c c i n i l c o l i n a a d o s i s de 1 -ag/kg en e l grupo da t i o p e n
t a l y a d o s i s de 0.8 mg en e l grupo do p r o p o f o l . o realizó Ea
intubación e n d o t r a q u e a l bajo laringosoopía d i r e c t a . Se a n i d ó l a oirugí» y s o l o se administró 0? a l 10O*í h a s t a l a extracoión
de l o s p r o d u c t e s . P o s t e r i o r a l o o u a l se i d d m i n i s t r a r o n 3 CT deo c c i t o c i n a d i r e c t a i n t r a v e n o s a m e n t e , y 20 U en infusión. E l mantenimiento anestésico se realizó en l o s dos grupos de pac c i e n t e s con 02+N20 a l 50£, h a l o t a n a a c o n c e n t r a c i o n e s do 1 v o l
H, f e n t a n y l a dósÍB de 1-1.5 mcg/kg. a relajaoión m u s o u l a r se
obtuvo con v e c u r o n i o a d o s i s de 50 a c g / k g todas l a s p a c i e n t e s
f u e r o n v e n t i l a d a s mediante un c i r c u i t o de reinhalaoián p a r c i a l
de C02 ( BAIN ) y l a ventilación fué manual c o n t r o l a d a .
r
a
L
f 20 )
l a Presión a r t e r i a l se midió* cada 5 m i n u t o s (esfingomanómetro) .
L a valoración de l o s r e c i e n n a c i d o s fué r e a l i z a d a p o r e l s e r
v i c i o de p e r i n a t o l o g f a , mediante l a valoraoión de Apgnr a l minuto y a l o s cinco minutos.
( 21 )
KASUTTADOS
Se estudió un grupo de 30 p a c i e n t e s . L o s d a t o s en reía ción a edad, sexo 7 peso de l a s p a c i e n t e s se i n d i c a n en e l c u a d r o l . L a edad varió e n t r e 15 y 37 a?Í03 en e l grupo de íí.
t i o p e n t a l promedio 22, y de 17 a 37 aaos en e l grupo de de
p r o p o f o l promedio 23.4 . E l peso varió e n t r e 50 a 80 k g en
e l fcrupo de t i o p e n t a l , promedio 61.3 y de 48 a 80 K g en e l
grupo de p r o p o f o l , promedio 63 «2 .
CUADRO
DATOS
DE
I
LAS
PACIENTES
TIOPENTAL
SEXO: F
PROPOFOL
15
(5
EDAD
15-37(22)
PESO
50-80(618 )
17-37(23.4)
4 7 - 8 0 (63.21
En t o t a l se e s t u d i a r o n en e l grupo de t i o p e n t a l J 6 p r i w
m i g e s t a s , 4 secundi¿?•ntiis y 4 m u l t i g o s t a s . En e l grupo dop r o p o f o l : 10 p r i m i g e s t a s , 3 aecindíjccites, y dos m u l t i g o i i
t a s . Cuadro I I .
CUADRO
2
TIOPENTAL
PROPOFOL
PRIMIGESTAS
6
3
SECUNDI GESTAS
4
2
1 0
2
MULTI G E S T A S
( 22 )
CUADRO
ESTADO
ESTADO FISICO
FISICO
TIOPENTAL
—
1
2
3
15
3
f 23 )
150 V.)
PROPOFOL
I
(3.3 V.)
13
(43.3%)
I
(3.3%)
Las i n d i c a c i o n e s de l a cesárea f u e r o n en e l grupo de t±>
p e n t a l : S u f r i m i e n t o f e t a l agudo 3 ( 1 0 $ ) , cesárea p r e v i a 5 £16.6$), desproporción cefalopélvica 2 ( 6 . 6 $ ) , presentaciái
pélvica 3 ( 1 0 $ ) , d i s t o c i a de p a r t e s b l a n d a s 1 ( 3 . 3 $ ) , p l a c e n t a p r e v i a no s a n g r a n t e 1 (3«3$)«
En e l grupo de p r o p o f o l $ s u f r i m i e n t o f e t a l agudo 6 (20$ 1
cesárea p r e v i a 1 (3»3$), desproporción c e f alopélvica 3(10:*)
presentación pélvica 3 ( 10$}, d i s t o c i a de p a r t e s b l a n d a s 2 (6 .65) . Cuadro I V .
CUADRO
DIAGNOSTICO
TIOPENTAL
PROPOFOL
SUFRIMIENTO FETAL
3 ( 10 V. 1
6
l 20 % )
D C P
2
3
l 10 V . )
CESAREA PREVIA
5 ( 16.6 V.)
1
(3.3 V.)
P. P E L V I C A
3 110 Vo)
3
(10%)
DISTOCIA DE P B L A N D A S
1 ( 3 3 V.)
2
16.6 % )
PLACENTA PREVIA
1 (3.3 V.)
(no
v
4
(&e
"Ai
sangronte)
En 3 p a c i e n t e s d e l grupo de t i o p e n t a l se o b s e r v a r o n mo v i m i e n t o s a l a inducción (10$) y n i n g u n a refirió d o l o r a >
inyección. En e l grupo de p r o p o f o l en 5 paciontíB no obnor
vó m o v i m i e n t o s d u r a n t e l a inducción (ló.trC- . Gráfica I .
y dos r e f i r i e r o n d o l o r a l a invección (•».•>$)
MOV INOUOCION
77J TIOPENTAL
I
30 H
25
20 -\
| PROPOFOL
DOLOR A LA INYECCION
E3) T I O P E N T A L
15
10
tm
5 H
PROPOFOL
GRAFICA
( 24 )
En cuanto a l o a parámetros aerodinámicoss en e l grupo efe
t i o p e n t a l : . a ?C b^.sal pro.uelio fué de 95.8, l a p o s t - i n d u c
ció*n de 98.5, en e l trans-anestésico de 3? .5 y l a f i n a l i e
93 •
En e l grupo de p r o p o f o l : l a PC promedio fué de 3S l u ba
s a l , l a post-inducción de 87.2, l a trans-anestésica de 8 4 .
5, y l a f i n a l de 8 6 . G f j _ a I I .
r a
0
no
1
8ASAL
2
POSTHNDUCCION
3 TRANS ANESTESICA
100
¿
<?
FINAL
—
TIOPENTAL
—-PROPOFOL
90
o
_) 8 0
GRAFICA
U
l o s cambios en l a PA f u e r o n l o i s i g u i e n t e s t en e l grupo
d¿ t i o p e n t a l l a F A b a s a l pro.Tfdio fuá de 130/79 nraHg, l a post- nducción de 130/82, t r n n anestésica de l* 5/70 y l a f i n a l de 120/76. En e l grupo do p r o p o f o l l a Pa promedio b a s a l fué de 123/82 mmHg, l a po^t-inducción do 132/78, l a
transanestésica de 106/74, y l n f i n a l de 119/81. G r a f i o a III.
1
1
PA
SIST
1
BASAL
2
POST-INDUCCION
3
TRANS ANESTESICA
4
FINAL
TIOPENTAL
PROPOFOL
, PA DIAST
GRAFICA
( 25 )
TJX
Los promedios de Apgar f u e r o n de 7 .7 y 8.4 a l m i n u t o y a l o s c i n c o m i n u t o s en e l grupo de t i o p e n t a l , y de 8 y 8*2
en e l grupo de p r o p o f o l . Gráfica I V ,
Los tiempos de extracción ae e n c u e n t r a n en e l c u a d r o V l o s c u a l e s v a r i a r o n de uno a c i n c o m i n u t o s en ambos grupos.
Ninguna p a c i e n t e requirió u n a sogunda d o s i s de induotor»
CUADRO
5
T I E M P O S DE EXTRACCION DEL
1
4
1.5
3
2
2.5
3
9
2
2
3
3
1
( 26 )
3.5
4
1
1
PRODUCTO
4.5
5
r
1
TIOPENTAL
1
PROPOFOL
E l tisapo praaeSia 4 s r e c u p e r a d l a a n e s t ^ i e a i a l Q Í I S L L fae s-raloaao a l t i -apa que l a s jsaeisatea 3 t a r a n sa fstíka %
KHota de aaci-sisnto. S i e l grapa de tienental fue
% 28*8
minutos, y en s i grupa de propofol de f
«lautos * íSríifia.
4035 30
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252015 ÍO 5
-
GRAFICA
X
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C O N C L U S I O N E S
Bm e l p r e s e n t e e s t u d i o
se observó que l a inducción anéateos e a operación cesárea c o n T i o p e n t a l sódic» y p r o p o f o l o f r e c e
d i f e r e n c i a s en c u a n t o a uno u o t r o agentes»
P o r ejemplo c o n t i o p e n t a l sódico hubo un mínimo p o r c e n t a j e de d o l o r a l a inyección así como de movimientos durante l a i n ducción, l o c u a l no sucedió así con e l p r o p o f o l .
S i n embargo en cuanto a parámetros hemodinámicos se observó
que p o r ejemplo e l p r o p o f o l provee de menor r e s p u e s t a simpátic a p o s t e r i o r a l a intubación, y a que l a PC se mantuvo c a s i env a l o r e s básales p o s t e r i o r a l a intubación e n d o t r a q u e a l , l o oual
BQ sucede con e l t i o p e n t a l con e l c u a l s i se observó un aumento en l a PC.
L a presión a r t e r i a l sistólica tuvo una disminución s i g n i f i c a t i v a después de l a inducción con p r o p o f o l , a i n omburgo l s I preeión a r t e r i a l diastólica sufrió nínimos c a m b i o s .
E l Apgar de l o s p r o d u c t o s o b t e n i d o a que aunque oon propo f o l huvo menos de 5 de calificación a l minuto en dos de I o n
p r o d u c t o s , e l promedio en g e n e r a l fué mayor en e l grupo de
p r o p o f o l que en e l grupo de t i o p e n t a l . E s t o q u i z a ne e x p l i q u e ,
a que s i e l p r o p o f o l p o r s u rápida distribución l o g r a p a s a r l a
b a r r e r a p l a c e n t a r i a rápidamente, p o r s u v i d a media de e l i m i n u oión t a n c o r t a se e l i m i n a más rápidamente d e l p r o d u c t o que c o mo sucedería c o n t i o p e n t a l .
*n cuanto a l a recuperación anestósioa en e l grupo da propq
f o l fué s i g n i f i c a t i v a m e n t e menor (promedio 7.13')» que en e l grupo de t i o p e n t a l ( 2 8 . 8 ' ) .
En conclusión e l p r o p o f o l a d o s i s de 2 mg/kg es una a c e p t a b l e a l t e r n a t i v a p a r a l a inducción de l a a n e s t e s i a g e n e r a l on a
o b s t e t r i c i a . P u d i e n d o s e r l a hipertensión p r e e x i s t e n t e u n a i n dicación p a r a s u u s o .
( 28 )
B I B L I O G R A F I A
1 A
comparision between propofol and "thiopentone as inductlom
agents i» o b s t e t r i c anaesthesia. Anaesthesia. 1939 vol»44 Pa#
753-757 •
2 .- Intravenous propofol during oesaroan soctioní p l a c e n t a l tas
t r a n s f e r , conoentration i n breast n i l k , and neonatal e f f e c t s .
Anesthesiology. 1939. Vol 71. P*g»827-834 .
3
A comparision of diprivan(propofol) and thiopental f o r the
induction and recovery of anesthesia. Seminara i n -^neathesia.
Vol VII, Ro. 1 1983 P^g» 91-934 .- A controlled study of the hemodynamia e f f a c t s of propofolversus thiopental during anesthesia i n d u c t i o n . seminaria i n a
n e s t h e s i a . 1988 Vol VII . No. 1. Pag; 116-122.
5 . - I n d u c t i o n of anesthesia wlth propofol, thiopental, and ««"fhohexital. Seminaria i» Anestheaia. 1988 V o l . V I I . No .1 Pagj
63-72 .
6. - Comparision of induction with and f i r s t hour of recovery fron b r i e f propofol and methohexital anesthesia. Acta Anaootho
s i o l Scand. 1990s v o l 34; PagJ 212-215.
7 —7Pharmacokinetics of propofol i n women undcrgoing o l e o t i v o oesarean s e c t i o n . • r i t i s h Journal of Anaestehaia. 1990. V o l . <•
64. Pag» 148-153 .
0
8 « - The e f f e c t s of propofol and thiopentone on foroam o i r o u l a t i o n . Anaesthesia. 1990. V o l . 45 Pag» 294-296.
9 . - Comparision of the e f f e c t s of fentanyl on r c s p i r a t o r y «o chanics under propofol or thiopental anseathoaia. Aota A « R O » t h e s i o l Scand. 1990 V o l . 3 4 . Pag» 253-256.
10. - Qt i n t e r v a l of the ECG, heart rate and a r t e r i a l preasurousing propofol, metohexital or midazolam f o r induction of anae s t h e s i a . Aota Anaesthesiol Scand. 1990. V o l . 3 4 . PagJ 276-281.
( 29 )
1 1 . - Haemodynamic changes a f t e r i n d u o t i o n o f a a a e s t h e s i a and t r a c h e a l i n t u b a t i o n f o l l o w i n g p r o p o f o l o r t h i o p e n t o a e i n pa
t i e n t a o f ASA grade I and I I I . E r . J o u r n a l o f A n a e s t h e s i a . 1989 .
v o l . 63. PagJ 423-428.
12. - P h a n n a c o k i n e t i c s and plasma b i n d i n g o f t h i o p e n t a l . S t u d i e s
a t oesarean s e o t i o n . A n e s t h e s i o l o g y . 1981. v o l . 54 P a g ; 474-480.
13 ._ P r o p o f o l f o r i n d u c t i o n y maintenace o f a n a e s t h e s i a ' c»gipa
r i s i o n between y o u n g e r and o l d e r p a t i e n t a . B r . J . Anaeáth. 1983
r o l . 62 Pag« 54-60.
14. - P r o p o f o l ' A r e v i e w o f i t s p h a r m n c o d y r r \ i i . i c and p h a r m a o o k i n e t i c p r o p e r t i s and use as an i n t r a v e n o u s a n a e s t h e t i c . Drugs .
1988 . v o l 35. P*gt 334-37?.
s
15. - P h a n n a c o k i n e t i c s o f p r o p o f o l i n female p a t i e n t s . t u d i o a u s i n g s i n g l e b o l u s i n J e c t i o n 3 . B r . J o f A n a e a t h e s i a . 1988. v o l .
59. pag« 1103-1110.
1 6 . - A n e s t e s i a obstétrica. o l M. S h n i d e r . 1983.
s
17. - Clínicas de Anestesiología de
A n e s t e s i a Obstétrica 1990.
Norteamorioa.
18. - ^armacocinético de I03 Anestésicos. C. P r y s - R o b e r t s . 1986.
( 30 )