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Enfermedad Tromboembólica
Venosa. Profilaxis
C. Rodríguez Matute
INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo venoso sigue siendo una causa importante de morbimortalidad
en pacientes hospitalizados1. El término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba entidades clínicas como la trombosis venosa profunda (TVP) en los miembros inferiores
o superiores y su complicación, el tromboembolismo pulmonar (TEP).
La necesidad de la profilaxis para esta
enfermedad viene apoyada por una serie de
factores:
• Su elevada incidencia: Se estima unos
300.000 casos/año en Estados Unidos
que corresponde a una incidencia de 1
por 1.0002 de los cuales el 42% corresponde a las TVP, el 44% a los TEP y el
14% a ambas entidades. La mortalidad es
del 3.8% para pacientes con TVP y del
38,9% para los pacientes con TEP3.
• La existencia de TVP silente hace que el
TEP pueda ser la primera manifestación
de la enfermedad.
• Aproximadamente el 10% de las muertes
hospitalarias son atribuidas al TEP. En el
70-80% este diagnóstico no se consideró previamente a la muerte4. El TEP es la
causa de muerte hospitalaria más comúnmente prevenible.
•
Dificultad diagnóstica y necesidad de un
tratamiento precoz.
• La mayoría de las TVP sintomáticas asociadas con la admisión hospitalaria ocurre
después del alta5.
• El coste-efectividad de la profilaxis ha sido
repetidamente demostrada.
Establecida la necesidad de profilaxis debemos preguntarnos a qué tipo de pacientes
debemos aplicarla. Para ello establecemos tres
grupos de riesgo: los propios del paciente
(Tabla I), los derivados de intervenciones quirúrgicas (Tabla II) y los asociados a procesos
médicos (Tabla III).
Esto apoya la necesidad de realizar una
anamnesis adecuada que valore los factores
de riesgos del paciente, los antecedentes familiares y personales y el tratamiento concomitante a fin de realizar una profilaxis como se
recomienda en el conjunto de los consensos
internacionales al respecto. No podemos olvidar que la suma de factores en un mismo
paciente potencia su riesgo trombótico.
TIPOS DE PROFILAXIS
Métodos físicos
Se asume que estos métodos usados
como única forma de profilaxis son efectivos
407
408
C. Rodríguez Matute
Tabla I. Factores de riesgo propios del paciente.
Adquiridos
Congénitos
Otros
Edad superior a 40 años.
Antecedentes de ETEV.
Inmovilización prolongada.
Parálisis de MMII.
Obesidad.
Embarazo y puerperio.
Ingesta de estrógenos.
Venas varicosas.
Síndrome antifosfolípido.
Tratamiento antipsicótico.
Fumador.
ADVP.
Cirugía reciente.
Déficit de antitrombina.
Déficit de proteína C.
Déficit de proteína S.
Factor V Leiden.
Gen 20210 A de la protrombina.
Disfibrinogenemias.
Hiperhomocistinemia.
Elevación del factor VIII, IX o XI.
Resistencia a la proteína C sin
factor V Leiden.
Aumento de lipoproteinas.
MMII: Miembros inferiores, ADVP: Adictos a drogas vía parenteral, ETV: Enfermedad tromboembólica venosa.
para los pacientes de los grupos de riesgo
moderado y bajo, así como en aquellos en los
que se consideraría elevado el riesgo hemorrágico inducido por los agentes farmacológicos.
Objetivo de estos métodos: prevención
del éstasis venoso:
• Movilización precoz y persistente: sólo recomendada en pacientes sometidos a cirugía general de bajo riesgo (evidencia Grado
1C+)10. Ver tabla II.
• Vendaje o medias elásticas: Optimo con
un perfil de presión de 18 mmHg en el
tobillo, decreciendo gradualmente a 8
mmHg en el hueco poplíteo. Su función
es reducir el diámetro de las venas de las
pantorrillas y acelerar el flujo venoso.
• Compresión neumática intermitente (CNI):
Botas o polainas hinchables que generan ciclos de compresión (10 segundos
cada minuto a una presión de 35-40
mmHg) que se trasmiten al sistema venoso del pié y pantorrillas y determina su
vaciado en dirección proximal, evitando el
éstasis venoso y promoviendo la actividad
fibrinolítica endógena. Consiguen una
reducción del riesgo de TVP entre el 6080%6.
• Presión intermitente a través de una cámara de aire adaptada a la planta del pié.
Mejora el retorno venoso al producir un
aplanamiento del arco, similar al que se
produce con el apoyo y la marcha.
La séptima Conferencia de Consenso del
American Collage of Chest Physicians (ACCP).
recomienda que se utilicen principalmente en
pacientes con alto riesgo de hemorragias
(Grado 1C+) o como complemento a una profilaxis basada en anticoagulantes (Grado 2A),
dirigiendo una especial atención a asegurar
una utilización apropiada y un cumplimiento
óptimo del dispositivo mecánico (Grado 1C).
Métodos farmacológicos
Como medicamentos anticoagulantes conocemos a un conjunto heterogéneo de fármacos cuya utilidad clínica se basa en el enlentecimiento de la coagulación sanguínea a través de tres mecanismos de acción: la potenciación de la antitrombina, la interferencia en
la síntesis de proteasas dependientes de la vitamina K y el bloqueo directo de la trombina.
409
Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis
Tabla II. Categorías de riesgo en cirugía*.
Tabla III. Factores de riesgo asociados con procesos
médicos.
Riesgo bajo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cirugía menor (< 30 minutos)
Paciente < 40 años.
No factores de riesgo
Riesgo moderado
Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo.
Cirugía menor en 40-60 años.
Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo
Riesgo alto
Cirugía menor en > 60 años.
Cirugía mayor en > 40 años.
Cirugía mayor y factores de riesgo.
•
•
•
•
•
•
•
•
Riesgo muy alto
Cirugía mayor en > 40 años y antecedente de ETV.
Cáncer.
Trombofilia.
Politraumatizados graves.
Artroplastia de cadera o rodilla.
Fractura de cadera.
Lesión medular espinal.
*Modificado de Geerts WH, Heit JA, Claget GP et al. Chest
2001; 119:132S-175S. ETV: Enfermedad tromboembólica
venosa
•
•
Heparina no fraccionada (HNF): Su acción
antitrombótica se debe a la capacidad de
potenciar la actividad de la antitrombina.
Presenta marcadas interacciones que contribuyen a la variabilidad en la respuesta
anticoagulante de cada individuo. La cinética de eliminación es compleja y su vida
media depende de la dosis. La vía de
administración habitual es la endovenosa en perfusión continua mediante bomba.
La administración discontinua da lugar a
una mayor dosis diaria y a un mayor riesgo hemorrágico. La vía subcutánea sería
igualmente eficaz si se reparte la dosis total
diaria en dos inyecciones.
Heparinas de bajo peso molecular
(HBPM): Se obtienen a partir de la HNF
mediante despolimerización de sus cadenas. Presentan escasa interacciones por lo
•
Neoplasia.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Ictus cerebral.
Infarto agudo de miocardio.
Catéter venoso central.
Traumatismo mayor.
Lesión medular espinal.
Quemados (> 40% superficie corporal)
Pacientes ingresados en unidades de cuidados
intensivos.
Neumopatía crónica.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Coma (Glasgow < 7)
Sepsis.
Hiperhomocistinemia.
Trombofilia.
Síndrome nefrótico.
Alteraciones mieloproliferativas.
que su biodisponibilidad es elevada, su
cinética de eliminación regular y una vida
media más prolongada e independiente de la dosis. Son tan eficaces y seguras
como la HNF y más fáciles de utilizar. Presenta una relación más predecible entre
la dosis y la respuesta, por lo que pueden dosificarse según el peso sin necesidad de controles periódicos. Se administran por vía subcutánea abdominal una
vez al día, tratando de evitar el área
periumbilical.
Anticoagulantes orales: Actúan interfiriendo competitivamente con la vitamina K ya
que poseen una similitud estructural con
ella. En nuestro país están comercializadas
la acenocumarina y la warfarina, siendo la
primera la más empleada. Debe ajustarse
la dosis utilizando el tiempo de protrombina mediante el INR (International Normalized Ratio). Debido a la necesidad de
monitorización con el fin de ajustar las
dosis y obtener el nivel de anticoagulación
410
•
C. Rodríguez Matute
adecuados, así como el riesgo potencial
de complicaciones hemorrágicas, son poco
utilizados como profilaxis primaria.
Fondaparinux: Actúa inhibiendo al factor
Xa sin presentar actividad antitrombina. Es
el fármaco más actual dentro de las posibilidades de profilaxis farmacológicas. Recomendado en la última Conferencia de Consenso (ACCP)10, sobre todo como profilaxis en cirugía ortopédica. En estudios experimentales ha demostrado mayor eficacia antitrombótica que la HNF y la HBPM
y menor riesgo hemorrágico.
Profilaxis en pacientes sometidos a
cirugía
El riesgo de presentación de ETV postoperatoria aumenta en proporción al número
de factores de riesgo que concurran en cada
paciente, la intervención practicada, la duración de la intervención, el tipo de anestesia
aplicada y la inmovilización postoperatoria.
A continuación expresamos los factores de
riesgo más importantes en los pacientes quirúrgicos y su influencia en el desarrollo de ETV
expresada cono Odds Ratio (Razón de probabilidad)7:
Factores asociados a una OR> 10
• Fractura de cadera, fémur o tibia.
• Artroplastia de cadera o rodilla.
• Politraumatismo grave.
• Lesión medular aguda.
• Cirugía mayor: intervención intraabdominal de más de 30 minutos bajo anestesia
general y no abdominal de más de 45
minutos.
• Transfusiones preoperatorias.
Factores asociados a OR entre 2 y 9
• Edad >60 años.
• Vías venosas centrales.
• Cáncer.
• Quimioterapia intravenosa.
• Insuficiencia cardiorrespiratoria.
• Terapia hormonal sustitutiva.
•
•
•
•
•
•
Puerperio.
Antecedentes de ETV.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Trombofilia congénita o adquirida.
Inmovilización postoperatoria de más de
6 días.
Obesidad (IMC> 29 Kg/m2).
Factores asociados a OR<2
• Reposo absoluto en cama previo de más
de 3 días.
• Edad 40-60 años.
• Varices en miembros inferiores.
• Cirugía laparoscópica.
La cirugía mayor es uno de los más importantes factores de riesgo de la ETV. Cabe destacar especialmente la cirugía ortopédica de
cadera y rodilla, donde su incidencia, sin la
aplicación de medidas profilácticas, puede
alcanzar hasta el 50%. Le siguen en importancia la cirugía urológica abierta (32%) la cirugía general (25%) y la neurocirugía (22%) 6.
La profilaxis resulta costo-beneficiosa frente a la no aplicación de ésta teniendo en cuenta las estancias hospitalarias, los fármacos utilizados y su administración, las técnicas diagnósticas a emplear y las posibles indemnizaciones.
Entre los mecanismos de acción que intervienen en la formación de los trombos, además de la triada de Virchow, cabe destacar la
activación de la coagulación potenciada por la
liberación de tromboplastina a partir de los tejidos lesionados y la hemólisis inducida en el
área quirúrgica.
En cuanto al tipo de anestesia utilizada
algunos autores sugieren que el riesgo de ETV
es menor si se emplea anestesia espinal o epidural comparada con la general8. El hematoma espinal tras la colocación de un catéter epidural, en pacientes que reciben tromboprofilaxis, es inusual9.
Recomendaciones respecto de la administración de HBPM en pacientes en los que
se utiliza anestesia neuroaxial:
- Realizar la anestesia pasadas 10-12 horas
411
Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis
de la administración de la HBPM.
Administrar la siguiente dosis de HBPM
pasadas 4-6 horas de la inyección subaracnoidea o de la colocación del catéter
epidural.
- No retirar el catéter epidural hasta pasadas 10-12 h de la última dosis de HBPM.
Los niveles de riesgo tromboembólico en
pacientes sometidos a cirugía según el último
consenso de la ACCP 10 están reflejados en la
tabla II y se aceptan para cirugía general, ginecológica y urológica.
El principio activo a utilizar, las dosis recomendadas y las distintas presentaciones comerciales que disponemos en nuestro país quedan reflejados en la tabla IV según el riesgo
quirúrgico que presente cada paciente.
Se recomienda que la decisión para usar
profilaxis sea individualizada considerando la
comorbilidad de los pacientes y los factores
de riesgo.
Las heparinas de bajo peso molecular son
seguras y eficaces en la prevención de la ETV
en los pacientes que van a ser intervenidos.
Algunos trabajos han demostrado que las
HBPM son más eficaces que la heparina no
fraccionada, con la ventaja de la administración una vez al día y menor riesgo de hemorragia, trombopenia y osteoporosis.
La profilaxis no aumenta el riesgo hemorrágico en la cirugía general si se administran
dosis de HBPM inferiores a 3.400 UI dos horas
antes de la intervención. Cuando se requieran
dosis más elevadas en pacientes de alto riesgo, la profilaxis con HBPM debería comenzar
de 10-12 horas antes de la intervención.
Como el riesgo de ETV tras el uso de laparoscopia abdominal/ginecológica es desconocido, se recomienda que la decisión para
usar profilaxis sea individualizada, considerando
la comorbilidad de los pacientes y los factores
de riesgo.
La cirugía transuretral se considera de
bajo riesgo por lo que la movilización rápida y
persistente es la mejor medida profiláctica.
Deberemos tener presente, a pesar de ello,
-
Tabla IV. Profilaxis en los distintos grupos de riesgos
quirúrgicos.
GRUPO DE RIESGO
Bajo
Desaconsejamos otras medidas profilácticas que
no sea la movilización precoz y persistente
(grado 1C+)
Moderado
- HNF: 5000 UI 1-2 h antes de la cirugía para
continuar con 5000 U/12 h.
- Bemiparina (Hibor‚): 2.500 UI/día
empezando 2 h antes ó 6 h después de la
intervención.
- Dalteparina (Boxol‚, Fragmin‚): 2.500 UI/día 2
h antes de la intervención.
- Enoxaparina (Clexane‚, Decipar‚): 20 mg
(2000 UI)/día 2 h antes de la intervención.
- Nadroparina (Fraxiparina‚): 0.3 ml (2850 UI)/
dia 2-4 h antes de la intervención.
- Tinzaparina (Innohep‚): 3.500 UI (0.35
ml)/dia 2 h antes de la intervención.
En paciente de riesgo hemorrágico elevado:
- Medias elásticas o aparato de CNI.
Alto
-
HNF: 5000 UI / 8 h.
Bemiparina: 3.500 UI/ día 2 h antes.
Dalteparina: 5.000 UI/día 8-12 h antes.
Enoxaparina: 40 mg (4000 UI)/ día 2-12 h
antes.
- Nadroparina: 0.4 ml (3800 UI)/día 2-4 h
antes.
- Tinzaparina: 50 UI/ Kg peso/día 2 h antes.
En paciente de riesgo hemorrágico elevado:
- Aparato de CNI.
Muy alto
Se recomienda que a cualquier método
farmacológico expuesto en el apartado anterior
se le combine el uso de medidas mecánicas
(medias o CNI).
HNF: Heparina no fraccionada. CNI: Compresión
neumática intermitente.
que las medidas profilácticas a adoptar dependerán de la edad de los pacientes y de otros
factores de riesgo asociados.
412
Tabla V. Prevención de la ETV en cirugía ortopédica.
Grupo de riesgo
- Prótesis total de cadera.
- Prótesis total de rodilla.
- Cirugía de fractura de cadera.
Profilaxis recomendada
- HBPM a las dosis habituales de alto riesgo 12 h
antes o después de la intervención o la mitad de
la dosis habitual de alto riesgo 4-6 h tras la
cirugía seguidas de las dosis habituales de alto
riesgo al día siguiente.
- Fondaparinux (Arixtra‚) 2.5 mg/ día comenzando
6-8 h después de la cirugía.
- Dosis ajustadas de anticoagulantes orales
comenzando antes de la intervención o la tarde
después (INR: 2-3)
- Recomendamos profilaxis mecánica si los
anticoagulantes están contraindicados por el alto
riesgo de sangrado.
HBPM: heparina de bajo peso molecular.
INR: International Normalized Ratio.
La complicación más frecuente y grave de
la cirugía ortopédica es, sin duda, la enfermedad tromboembólica. La profilaxis se recomienda en todos los pacientes que van a sufrir
una cirugía ortopédica. Con la profilaxis se consigue una reducción del riesgo del 50 al 75%.
También en este tipo de cirugía los fármacos más utilizados son las HBPM. En la séptima Conferencia de Consenso (ACCP) aparece una nueva sustancia anticoagulante, el
fondaparinux, que inhibe selectivamente el
factor X activado con ausencia de actividad
antitrombina. En los últimos ensayos clínicos
parece más efectivo que el resto de las medidas farmacológicas, pero a costa de un pequeño incremento en el sangrado. La dosis recomendada es de 2.5 mg subcutáneos una vez
al día (Tabla V).
Salvo para los pacientes que presentan factores de riesgo para ETV o mantienen complicaciones, no se recomienda el uso rutinario de
tromboprofilaxis farmacológica tras artroscopia de rodilla y sí una temprana movilización10.
C. Rodríguez Matute
Dado que el riesgo de TVP está presente hasta el tercer mes después de la intervención y que la probabilidad de que esta
se manifieste clínicamente en forma de TEP
es mayor durante las cuatro primeras semanas, la mayoría de los autores11 y la séptima
conferencia de Consenso (ACCP) recomiendan una profilaxis ampliada al menos
cuatro semanas más después de la intervención (Grado 1A)
La profilaxis de elección en neurocirugía
sigue siendo contradictoria por lo que tendrá
que valorarse de forma individualizada.
Los tumores cerebrales representan el
grupo de riesgo más elevado siendo la incidencia de TVP de hasta el 72% para los
meningiomas, del 60% para los gliomas malignos y del 20% en las metástasis cerebrales.
Como pautas generales recomendamos:
- Métodos fisicos: Deben iniciarse en el postoperatorio inmediato o incluso pre o
intraoperatoriamente. Son más efectivos
los sistemas de compresión neumática.
Usarlos sobre todo en pacientes sometidos a cirugía intracraneal (Grado 1A).
- La HBPM y la HNF postoperatorias pueden ser una alternativa a las medidas anteriores debiendo introducirse, como muy
tarde, a las 24 horas tras la cirugía. La dosis
a usar son las recomendadas en cirugía
mayor y en función de los factores de riesgo de cada paciente.
- La combinación de ambos métodos proporciona un grado de protección adicional
superior al de ambos métodos por separado.
En pacientes sometidos a cirugía espinal,
si no existe factor de riesgo asociado, se recomienda no utilizar habitualmente ninguna
modalidad de tromboprofilaxis, aparte de la
movilización precoz y persistente. Si existen
factores de riesgo asociados, como edad avanzada, malignidad establecida, presencia de un
déficit neurológico, ETV previa o utilización
anterior de cirugía se recomienda alguna forma
de profilaxis (Grado 1B).
Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis
Se recomienda profilaxis para la ETV a
todos los pacientes con lesión medular aguda
(Grado 1A). No se recomienda HNF, medias
de compresión o CNI como profilaxis única
salvo en la fase temprana después de la lesión
(Grado 1A). La HBPM se usará cuando no existan signos de sangrado, pudiéndose combinar con medidas físicas. Se recomienda el uso
alternativo de compresión neumática intermitente y HNF (Grado 2B) como alternativas a
la HBPM.
No se recomienda el uso de filtros de vena
cava inferior como profilaxis primaria. Durante la fase de rehabilitación se debe mantener
el tratamiento profiláctico con HBPM o anticoagulantes orales (INR: 2-3).
Los pacientes que sufren traumatismos,
con al menos un factor de riesgo de ETV,
deben recibir tromboprofilaxis (Grado 1A). Se
recomienda el uso de HBPM tan pronto como
se considere seguro, utilizando la profilaxis
mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada si
se retrasa el momento de utilizar éstas o si
está contraindicada en ese momento debido
a hemorragia activa o riesgo elevado de esta
complicación (Grado 1B). La tromboprofilaxis
debe mantenerse hasta el alta hospitalaria,
incluyendo el periodo de rehabilitación (Grado
1C), o después de ésta si el paciente presenta
alteraciones graves de la movilidad (Grado
2C).
Profilaxis en pacientes con patología
médica
Más del 50% de las complicaciones tromboembólicas sintomáticas y más del 70% de
los TEP fatales se dan en pacientes no quirúrgicos. Las hospitalizaciones por una enfermedad clínica aguda se asocian con un
aumento aproximadamente del riesgo relativo de ETV de ocho veces10. Tres estudios con
una metodología sólida confirman la eficacia
de la tromboprofilaxis en pacientes médicos
con un riesgo de sangrado menor del 1%
(Medenox, Prevent, Artemis).
413
La escala de ponderación de riesgo más
completa en nuestro medio, desarrollada para
la profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos, es la guía Pretemed, que en el momento de redacción de este capítulo está siendo
sometida a un programa integral de revisión
(Tabla VI).
Tras la aplicación de esta escala identificamos los grupos de pacientes con riesgo
moderado-alto y administramos, de forma
rutinaria, tromboprofilaxis salvo que exista
contraindicaciones específicas. Generalmente debe mantenerse la profilaxis mientras persista el riesgo elevado o durante un tiempo
prudencial después de que este cese. En los
pacientes con bajo riesgo no se recomienda
profilaxis farmacológica siendo suficiente la
movilización precoz, los movimientos pasivos y las medias elásticas de compresión gradual.
Las dosis recomendadas para las distintas presentaciones farmacológicas y según el
riesgo de padecer ETV se encuentran en la
tabla VII.
En términos generales los pacientes médicos con insuficiencia cardiaca congestiva o
enfermedad respiratoria grave, o que estén
confinados en cama y presenten uno o más
factores de riesgo adicionales como cáncer
activo, ETV previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal, recomendamos la profilaxis con HNF a
dosis bajas o HBPM (Grado1A).
En pacientes con factores de riesgo de ETV
y en quienes está contraindicada la profilaxis
anticoagulante, recomendamos el uso de profilaxis mecánica con medias de compresión
gradual o compresión neumática intermitente (Grado1C+).
El infarto agudo de miocardio se considera factor de riesgo medio-alto para ETV al
acompañarse de otros factores de riesgo como
el encamamiento prolongado, la edad avanzada y la existencia de insuficiencia cardiaca.
Pueden usarse HBPM a dosis altas o HNF a
dosis fijas (Grado 1 A).
414
C. Rodríguez Matute
Tabla VI. Combinación de factores de riesgo (FR) Y recomendaciones (Pretemed).
Procesos ajustados
1
2
Procesos médicos
- Embarazo/
puerperio
- Paresia severa
de MMII.
- Viajes > 6 h.
- Neoplasia.
- ICC
- IRC, sd.
Nefrótico.
- Infección
aguda grave.
- Trombofilia.
Fármacos
- Tamoxifeno.
- Raloxifeno.
- T. Hormonal
sustitutivo.
- Anticonceptivos
orales
- Quimioterapia
Procesos o
manipulaciones
locales
- Catéter
venoso central
- TVP-TEP previa
- Férula/vendaje
MMII
Otros
- Edad >60
- Obesidad
(IMC>28)
- Tabaquismo
(>35 cig/día)
- Institucionalización.
- Encamamiento
>4 días.
3
4
- EPOC
descompensa
da.
- AVC con plejía
de MMII.
- IAM
Cálculo del riesgo ajustado (RA)
RA= Suma de pesos según los procesos médicos+suma de los pesos de los otros FR del paciente.
Esta fórmula no puede aplicarse si su paciente no presenta al menos un proceso médico.
Recomendaciones de profilaxis de la ETV
Riesgo ajustado
Recomendaciones
1-3
- Considerar el uso de medidas físicas
4
- Medidas físicas o HBPM
(Dosis de riesgo moderado)
Si la puntuación se alcanza al
combinar procesos con otras
circunstancias
- HBPM
(dosis de alto riesgo)
Si la puntuación se alcanza
considerando sólo procesos
médicos
>4
Profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo
MMII: Miembros inferiores. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. IR: Insuficiencia renal. AVC: Accidente vasculo-cerebral. IAM:
Infarto agudo de miocardio. TVP-TEP: Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. IMC: Indice de masa corporal.
HBPM: heparina de bajo peso molecular.
415
Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis
Tabla VII. Profilaxis farmacológica de ETV en pacientes médicos.
HBPM
Nombre
genérico/comercial
Dosis/día riesgo
bajo-moderado
Dosis/día en
riesgo alto
Bemiparina
(Hibor®)
2.500 U (0,2 ml)/ 24
horas s.c.
3.500 U(0,2 ml)/ 24
horas s.c.
Dalteparina
(Boxol®, Fragmin®)
2.500 U (0,2 ml)/ 24
horas s.c.
5.000 U (0,2 ml)/ 24
horas s.c.
Enoxaparina
(Clexane®, Decipar®)
20 mg (2.000 U)/ 24
horas s.c.
40 mg (4.000 U)/ 24
horas s.c.
Nadroparina
(Fraxiparina®)
2.850 U (0,3 ml)/ 24
horas s.c.
3.800 U (0,4 ml) < 70 Kg
5.700 U (0,6 ml) > 70 Kg
Tinzaparina
(Innohep®)
3.500 U/ 24 horas s.c.
Según el peso del
paciente
ACENOCUMAROL
(Sintrom®)
ACO
WARFARINA
(Aldocumar®)
Heparina Ca++
HNF
Heparina Na+
Variable para mantener INR entre 2-3. Tendencia a
aceptar como objetivo válido 1,5-2
5.000 UI/ 12 horas s.c.
(0,2 ml/12 h)
Heparina a dosis ajustada
para mantener TTPA de 1,5
Perfusión continua de 1-2 mg/Kg/día i.v. (100200UI/Kg/día)o en bolus repartidos cada 4 horas
HBPM: heparina de bajo peso molecular. HNF: heparina no fraccionada. ACO: anticoagulantes orales.
Existe un riesgo elevado de padecer ETV
en los pacientes hospitalizados con Insuficiencia cardiaca congestiva crónica con grado
funcional III-IV de la NYHA y disfunción sistólica grave (FE<20%). La dosis de HBPM a utilizar son las de alto riesgo y deben mantenerse
mientras persista el encamamiento o algún
factor de riesgo asociado.
En cuanto a las neumopatías susceptibles de profilaxis se encuentran: EPOC descompensado que requiere ventilación mecánica, insuficiencia respiratoria aguda, infección respiratoria aguda y enfermedad respiratoria severa. El estudio MEDNOX demostró
que la profilaxis con HBPM a dosis profilácticas de alto riesgo durante 6-14 días en
pacientes con EPOC reagudizada, reducía los
eventos tromboembólicos a expensas de un
11% de hemorragia leve y 2% de hemorragia grave12.
La frecuencia de trombosis venosa profunda en pacientes con accidente cerebral
vascular (AVC) oscila entre el 20 y el 75%,
afectando sobre todo al miembro parético.
El TEP es la tercera causa de muerte en estos
pacientes y ocurre en el 1-2% de los que no
reciben profilaxis. A pesar de los beneficios de
la tromboprofilaxis, estudios recientes recomiendan precaución respecto al uso de HNF
y HBPM ya que en un porcentaje de casos
existe un incremento de hemorragia extracraneal grave y no se han encontrado diferencia significativa en cuanto a la mortalidad y la
discapacidad a los seis meses13.
416
Recomendaciones en paciente con AVC
trombótico:
- Con movilidad restringida: HBPM o HNF
(Grado 1A).
- Con contraindicación a los anticoagulantes: medias elásticas o compresión neumática intermitente (Grado 1C).
Recomendaciones en paciente con hemorragia cerebral:
- Aguda: uso de CNI (Grado 1C+).
- Estable: dosis bajas de HNF subcutáneas
(Grado 2C) comenzando al segundo día
del inicio de los síntomas.
Se recomienda mantener la profilaxis
durante 10-14 días después del episodio
agudo y a partir de este momento individualizar en función de la persistencia de los factores de riesgo.
El uso de profilaxis de ETV en pacientes
críticos en una unidad de cuidados intensivos
(UCI) debe apoyarse en un análisis individualizado de los factores de riesgo presentes y en el balance riesgo/beneficio. Si existe
elevado riesgo de sangrado deben aplicarse
medidas profilácticas mecánicas hasta que éste
desaparezca.
Los pacientes con síndrome nefrótico
presentan una frecuencia de ETV del 50%,
siendo los primeros factores predictivos: proteinuria > 10 g en 24 horas, albúmina sérica
< 2,5 mg, niveles de antitrombina III < 75%
del normal e hipovolemia. No existen estudios
que analicen el efecto de la prevención en la
nefropatía crónica. Se recomienda el uso de
terapia anticoagulante oral mientras persista
la proteinuria y la hipoalbuminemia (Grado
1C)
En los pacientes que han sufrido quemaduras, se recomienda profilaxis si existen factores de riesgo asociados, quemaduras extensas o de miembros inferiores y traumatismo
concomitante en una extremidad inferior.
Puede usarse HNF o HBPM tan pronto como
se considere seguro.
Los pacientes con cáncer sometidos a procedimientos quirúrgicos deben recibir profila-
C. Rodríguez Matute
xis según las recomendaciones de los actos
quirúrgicos correspondientes (Grado 1A) ya
que estos duplican el riesgo de desarrollar TVP
y triplican el de TEP mortal respecto a los
pacientes sin cáncer en similares circunstancias. Los pacientes hospitalizados por una
enfermedad médica aguda deben también
recibir profilaxis. Existen controversias al uso
de profilaxis en pacientes portadores de catéteres venosos centrales a largo plazo, pero no
se recomienda en la séptima Conferencia de
Consenso10.
Recomendaciones generales en el uso
de los anticoagulantes
1. Mantenerlos mientras persista el encamamiento, la inmovilización o los factores
de riesgo.
2. Las HBPM no requieren monitorización
salvo en pacientes con insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina menor de 30
ml/min), peso menor de 50 Kg o mayor
a 80 Kg y durante la gestación. Debe solicitarse la medición del factor anti-Xa a
hematología tres horas después de la
administración de la HBPM. Otros fármacos a usar con precaución en la insuficiencia renal son el fondaparinux e inhibidores directos de la trombina.
3. Las HBPM no atraviesan la placenta. Por
regla general no se recomienda durante
la lactancia aunque la enoxaparina podría
usarse durante este periodo14.
4. Está contraindicado su uso si existe sangrado activo, lesiones medulares incompletas con hematoma, hemorragia cerebral, coagulopatía o alergia a la heparina
(trombocitopenia).
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