Bus Pass Application - Placentia-Yorba Linda Unified School District

Bus Pass Application
Placentia-Yorba Linda Unified School District
1301 E. Orangethorpe Ave. Placentia, CA 92807
Telephone: (714) 985-8485
Hours: 9:00 am - 3:00 pm
ONE APPLICATION PER CHILD
Did your child use PYLUSD transportation last year? NO
YES
If YES, at what school? ____________________
Student Last Name
Student First Name
Street Address
Apt. #
City
Zip Code
(
(
)
Home Phone
)
Parent Emergency Phone
School
Grade
/
/
Date of Birth (MM/DD/YY)
District ID Number
Which type of pass would you like for your child? Please check one.
First two passes per
family must be of
greatest value
Round Trip
Annual
Annual
Annual
Semester
Semester
Semester
1st rider
2nd rider
q$396
q$396
q$198
q$198
q$198
q$198
q$198
q$198
q$99
q$99
q$99
q$99
3rd rider
q$198
q$99
q$99
q$99
q$49.50
q$49.50
4 rider
qN/C
qN/C
qN/C
qN/C
qN/C
qN/C
th
AM only
PM only
Round Trip
AM only
PM only
Be sure to include:
q A RECENT photo of your child
q Check or money order payable to PYLUSD
q Proof of residence (copy of gas, electric, or water bill)
MAKE SURE
PHOTO
FITS IN
THIS BOX
Mail your completed form in the envelope provided
Authorize payment in full (no partial payment please)
q Check or Money Order enclosed
(payable to PYLUSD)
q Credit Card - q VISAq MasterCard Account #__________________________________ Expiration date _____/____
Signature________________________________________
I, authorize PYLUSD to charge my designated account.
Phone # (
) ______ - ________
I have read the disclosed information regarding transportation for my child by the Placentia-Yorba
Linda Unified school District, and have reviewed “Rules for Riding the Bus” with my child.
Print Parent Name ____________________________________
Signature ____________________________________
Date _________________
For Office Use Only - Do Not Write In This Area
GRID
PASS
CHECK
STOP
Aplicación para Transportación
Placentia-Yorba Linda Unified School District
1301 E. Orangethorpe Ave. Placentia, CA 92807
Telephone: (714) 985-8485
Hours: 9:00 am - 3:00 pm
UNA APLICACIÓN PARA CADA ALUMNO
El año pasado,¿usó el alumno el autobus? NO
SÍ
Si marcó la caja SÍ, cuál escuela? ____________________
Apellido del alumno
Nombre del alumno
Domicilio
Apt. #
Ciudad
Zona postal
Número de teléfono en casa
(
Número de teléfono en caso de emergencia
(
)
)
Escuela
Grado
Fecha de nacimiento (MM/DD/AA)
Numero de identificación del distrito
/
/
¿Qué tipo de pase necesita para su hijo/a? Por favor marque uno.
Primeros dos pases
por familia deben ser
de mayor valor
Ida y vuelta
Anual
Anual
Anual
Semestre
Semestre
Semestre
1st Niño
2nd Niño
q$396
q$396
q$198
q$198
q$198
q$198
q$198
q$198
q$99
q$99
q$99
q$99
3rd Niño
q$198
q$99
q$99
q$99
q$49.50
q$49.50
4 Niño
qN/C
qN/C
qN/C
qN/C
qN/C
qN/C
th
AM
PM
Ida y vuelta
AM
Por favor incluya lo siguiente:
q Una foto RECIENTE del alumno
q Cheque o giro postal pagado a PYLUSD
q Comprobante de domicilio (cópia de recibo de gas, luz, o agua)
PM
FOTO
DEBE
ENCAJAR
AQUÍ
Envié este formulario en el sobre incluido
Autorizo pago completo (no pago parcial)
q Cheque o giro incluido
(pagado a PYLUSD)
q Tarjeta de crédito - q VISA q MasterCard
Número de cuenta #______________________________________
Fecha de expiración_____/____
Firma________________________________________Teléfono # (
Yo autorizo a PYLUSD que cargue mi cuenta designada.
) ______ - ________
He leido la información incluida acerca de la transportación de mi niño/a por el Distrito Escolar de
Placentia-Yorba Linda, y he revisado “Reglas Para Viajar en el Autobús” con mi niño/a.
Imprima nombre de Padre/Madre _____________________________ Firma _____________________________ Fecha _________________
Para el uso de la oficina solamente - no escriba en esta área
GRID
PASS
CHECK
STOP