Trastornos psicóticos

Trastornos psicóticos
Paz García-Portilla
Trastornos psicóticos
€
€
€
€
Esquizofrenia
Trastorno de ideas delirantes persistentes
Trastorno esquizoafectivo
Otros trastornos psicóticos
1
T mentales y del comportamiento
Psicosis
€
€
Neurosis
PSICOSIS (ruptura biográfica)
€
€
Pérdida del juicio de realidad
Deterioro del funcionamiento mental
–
–
–
–
€
Delirios
Alucinaciones
Lenguaje y comportamiento desorganizados
Confusión mental
Deterioro grave del funcionamiento
personal y social
2
NEUROSIS (continuidad biográfica)
Juicio de realidad conservado
€ Ansiedad
€ Funcionamiento social
y personal dentro de
los límites aceptables
€
Esquizofrenia
3
Esquizofrenia (CIE-10, OMS)
€
Distorsiones fundamentales y típicas de:
–
–
–
€
La claridad de conciencia y la capacidad
intelectual suelen estar conservadas
–
€
€
€
La percepción (alucinaciones)
El pensamiento (delirios)
Las emociones (embotamiento, inadecuación)
Con el tiempo pueden presentar déficit cognitivos
Curso crónico
Produce incapacidad personal y sociolaboral
Escasa conciencia de enfermedad
Epidemiología
€
€
–
V: 15-25 a
M: 25-35 a
€
€
€
€
€
De inicio tardío: >45 a
V=M
€
€
%
Prevalencia: 1%
Edad inicio: PRECOZ
–
€
%%
Edad de inicio + precoz
Peor funcionamiento premórbido
> probabilidad de síntomas –
Peor Px
+ en: nacidos en invierno, <€, urbanos, no blancos
3ª causa de suicidio consumado: 10-15%
4
Etiopatogenia
€
€
€
Factores genéticos
Factores biológicos: Hipótesis DA
Factores psicosociales y ambientales
–
–
Factores inmunológicos: nacimientos enero-abril
Migración, consumo de sustancias
Genética de la esquizofrenia
€
€
Heredabilidad de la esquizofrenia: 60%
Enfermedad genéticamente compleja
–
–
Claro componente genético
No se ajusta al modelo mendeliano
Genes de
susceptibilidad
+
Enfermedad
Factores
ambientales
5
Hipótesis dopaminérgica de la
esquizofrenia
Vía mesocortical
Vía nigroestriatal
(parte del sistema EP)
Hipoactividad:
síntomas negativos
Vía mesolímbica
Vía tuberoinfundibular
(inhibe la liberación de prolactina)
Hiperactividad:
síntomas positivos
No síntomas ni signos patognomónicos
Clínica: Síntomas +
Delirios
Alucinaciones
Exceso o distorsión
Pensamiento y Lenguaje
Positivos
de la función normal desorganizado
Afecto inapropiado
Conducta desorganizada
6
Ideas delirantes: Alt. contenido
pensamiento
€
Ideas absolutamente falsas, convicción absoluta
e inmodificables.
–
€
€
Influyen en el comportamiento del paciente
Diferencias frente a las del t de ideas delirantes
persistentes: menor sistematización.
Temas del delirio
–
–
–
Paranoide: persecución y referencia
Bizarro: altamente improbables (muy fantásticas)
De control, robo o transmisión del pensamiento:
Síntomas de 1º orden (Schneider)
Alucinaciones: Alt. sensopercepción
€
€
Percepción sin objeto
Auditivas las más frecuentes
–
€
€
€
€
€
Voces que comentan, discuten o se pelean, y
pensamientos audibles: Síntomas de 1º orden
(Schneider)
Visuales (organicidad)
Táctiles (delirium tremens)
Olfativas
Gustativas
Somáticas
7
Afecto inapropiado
Síntomas psicomotores
€
€
€
€
€
€
Estupor y Mutismo
Excitación
Obediencia automática
Negativismo
Rigidez
Catalepsia
–
€
Adopción y mantenimiento voluntario de posturas
extravagantes e inadecuadas
Flexibilidad cérea
–
Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera
8
No síntomas ni signos patognomónicos
Clínica: Síntomas –
Embotamiento afectivo
Pobreza pensamiento
y
lenguaje
Defecto o pérdida de
Negativos
Abulia
la función normal
Aislamiento social
Anhedonía
Embotamiento afectivo
€
€
€
Respuesta afectiva disminuida
Expresión facial inmutable
Contacto pobre
–
Ausencia de contacto visual
9
No síntomas ni signos patognomónicos
Clínica: Otros síntomas
€
Defectos cognitivos
–
–
–
€
€
€
€
Deterioro de atención y concentración
Memoria y aprendizaje pobres
Dificultades en el pensamiento abstracto
Alteraciones del ritmo sueño-vigilia
Angustia-depresión
Abuso de sustancias (tabaco, cafeína, cannabis)
Falta de insight (conciencia de enfermedad)
–
Problemas de cumplimiento terapéutico
Esquizofrenia
S Negativos
S Positivos
- Delirios
- Alucinaciones
S Afectivos
- Embotamiento
- Afecto inadecuado
- Humor deprimido
- Angustia
-Anhedonia
- Abulia, apatía
- Inhibición social
- Autocuidados
Pérdida de
funcionalidad
S Cognitivos
- Pobreza pensamiento
- Dificultad p. abstracto
- Atención, [ ]
10
Esquizofrenia
Pérdida de funcionalidad
Personal
Social
Laboral
- Falta de cuidados
personales
- Riesgo de suicidio
- Falta de relaciones
sociales
- Trato distante con
la familia
-Abandono de los
estudios
- Incapacidad para
mantener un empleo
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
A.
Síntomas característicos ? 2, presentes durante una
parte significativa de 1 mes
€
€
€
€
€
A.
Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Síntomas negativos
1 sólo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1º orden de
Schneider (Voz que comenta las acciones, pensamientos del
paciente o Voces que conversan entre sí)
B.
Disfunción sociolaboral -NO en la CIE-10-
11
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
C.
Duración
A.
B.
Al menos 6 meses: Pródromos + Fase Activa
(criterio A, al menos 1 mes) + Fase Residual
CIE-10: sólo exige 1 mes de Fase Activa
Premórbido
Pródromos
Psicosis
Remisión
Recaída
1 mes
6 meses - DSM
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
D.
E.
No T Esquizoafectivo ni Del Humor con
síntomas psicóticos
No por sustancias (drogas, fármacos) o
enfermedad somática
12
Subtipos diagnósticos
€
DSM-IV-TR
–
–
–
–
–
Paranoide
Desorganizada
Catatónica
Indiferenciada
€
CIE-10
–
Hebefrénica
–
Simple
–
Depresión
postesquizofrénica
Residual
Sólo descritas en la CIE-10
Paranoide
€
€
€
€
€
La más frecuente
La de inicio más tardío
La de mejor Px
Ideas delirantes (paranoide)
Alucinaciones (auditivas)
13
Paranoide
–
€
€
Pueden existir también alucinaciones olfativas,
gustativas, somáticas (sexuales, ...). Las visuales
raramente predominan
Poco llamativa la sintomatología afectiva, de la
voluntad, del lenguaje y psicomotriz
El trastorno del pensamiento puede ser
importante en la crisis aguda pero permite
describir con claridad las ideas delirantes y las
alucinaciones
Paranoide
€
Curso
–
–
Episódico con remisiones completas o
parciales
Crónico: la sintomatología + persiste durante
años y es difícil distinguir episodios aislados
14
Hebefrénica –CIE-10- /
Desorganizada –DSM-IV€
Inicio insidioso y curso continuo
–
€
€
€
€
Personalidad premórbida tímida y solitaria
La de inicio más precoz
La de peor Px
Afectividad superficial
e inadecuada
Desorganización del
pensamiento y lenguaje
Hebefrénica –CIE-10- /
Desorganizada –DSM-IV€
Comportamiento desorganizado, irresponsable,
imprevisible, sin propósito y sin resonancia
afectiva
€
Si aparecen delirios y alucinaciones son
transitorios y fragmentarios
Rápida progresión hacia la sintomatología
negativa
€
15
Catatónica
€
€
€
€
Muy infrecuente (<1%)
La de > sustrato biológico
Tto: TEC
Predominio de síntomas
psicomotores graves
Otros subtipos
€
€
Indiferenciada
Simple (NO en DSM-IV)
–
–
–
–
–
No muy frecuente
Desarrollo insidioso y progresivo
Comportamiento extravagante, < rendimiento
Desarrollo de síntomas negativos
NO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS
16
Otros subtipos
€
Residual
–
–
€
Durante al menos 1 a: predominio claro de síndrome
negativo
En el pasado al menos 1 episodio claro de
esquizofrenia
Depresión postesquizofrénica (NO enDSM-IV)
–
–
T depresivo (síntomas durante al menos 15 días) tras
un episodio esquizofrénico
Alto riesgo de suicidio
Estudios complementarios
€
Neuroimagen
–
Estructural (TAC, RM)
€
€
–
Funcional (SPECT, PET)
€
€
Dificultades en funciones ejecutivas, memoria de trabajo y
atención sostenida
Neurofisiología
–
€
Hipofrontalidad
Neuropsicología
–
€
Ventriculomegalia (laterales y 3º ventrículo)
Atrofia cortical prefrontal y temporal (amígdala-hipocampo)
< latencia REM y tiempo de sueño
Neurológica
–
Signos NRL menores
17
Curso clínico
Funcionamiento normal
Brotes
Déficit
Funcionamiento
premórbido
Signos prodrómicos
Deterioro progresivo
Estabilización
Curso clínico: el círculo vicioso de la
falta de tratamiento
Retraso en el
tratamiento del
primer episodio
Recuperación y
abandono del
tratamiento
Progresión y cronicidad de la
enfermedad/resistencia al
tratamiento
Recaída
18
Pronóstico
Edad inicio
Factores precipitantes
Inicio
Ajuste premórbido
Síntomas psicóticos
Buen Px
típico
obvios
agudo
bueno
positivos
Mal Px
precoz
no
insidioso
pobre
negativos
Otros síntomas
E civil
Hª familiar
afectivos
casado
t afectivos
Autismo, NRL
solt, viudo, divo
esquizofrenia
Soporte sociofamiliar
bueno
pobre
Pronóstico
Sexo
Buen Px
femenino
Mal Px
masculino
trauma perinatal
no remisión en 3 años
muchas recaídas
hª de abusos, agresiones
19
Tratamiento
Agudo
Objetivo
Antipsicótico
De mantenimiento
Eliminar la
sintomatología y
retornar al nivel de
funcionamiento
premórbido
Atípicos
- el que ya haya sido
eficaz
Psicosocial
Prevención de
nuevos episodios
(al año 50% de
recidivas)
El de la fase aguda
- depot o
microesferas
En combinación
Tratamiento psicofarmacológico
€
Antipsicóticos
–
–
Típicos, de 1ª generación o neurolépticos
Atípicos o de 2ª generación
Pacientes con PRIMER
episodio
Pacientes con MULTIPLES
episodios
Pacientes con RIESGO
VITAL (ellos / otros)
Al menos 1 – 2 años
Al menos 5 años
De forma indefinida
- de por vida
20
Tratamiento psicosocial
€
€
€
€
€
Entrenamiento en aptitudes sociales
Cognitivo-conductual
Terapia familiar
Psicoeducación
Tratamientos Asertivos Comunitarios
–
Tratamiento intensivo de los casos graves
T de ideas delirantes persistentes
(paranoia)
21
Epidemiología
€
€
€
Prevalencia: 0.02-0.03%
Edad media de inicio: 40 años
Ligero predominio de mujeres
Clínica
€
DELIRIOS
–
–
–
–
DSM-IV: al menos 1 m
CIE-10: al menos 3 m
Inicio insidioso
Bien sistematizados, factibles
Basados en interpretaciones delirantes
No ruptura biográfica (desarrollo paranoico)
€
€
€
€
€
€
€
Erotomaníaco o Sdr de Clérambault: + en mujeres
Grandiosidad
Celotípico o Sdr de Otelo: + en hombres
Persecutorio: + en hombres
Somático o Psicosis hipocondríaca monosintomática
Mixto
Inespecífico: Capgras, Cotard
Mejor Px
22
Clínica
€
Otros síntomas
–
Alucinaciones
€
€
–
–
No prominentes
Táctiles y olfatorias, en relación con el delirio
Conducta rígida
Ausencia de conciencia de enfermedad
23
Criterios diagnósticos DSM-IV
€
Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1
mes de duración
–
€
€
CIE-10: al menos 3 meses
Nunca ha cumplido el criterio A de esquizofrenia
Actividad psicosocial y comportamiento
conservados (excepto por el impacto directo del
delirio)
T Esquizoafectivo
24
Epidemiología
€
€
Prevalencia: 0.5-0.8%
Más en mujeres
–
En hombres edad de inicio más precoz
Criterios diagnósticos
A.
B.
C.
Episodio con síntomas que cumplen el criterio
A de esquizofrenia + episodio depresivo >,
manía o mixto
En ese episodio hubo al menos 2 semanas de
delirios y/o alucinaciones sin síntomas afectivos
Los síntomas afectivos presentes en una parte
sustancial de toda la evolución (fase activa y
residual)
A.
B.
Subtipo depresivo
Subtipo bipolar (maníaco o mixto)
25
Otros T Psicóticos
1.
2.
3.
4.
T esquizotípico
T esquizofreniforme
T psicótico agudo y transitorio
T inducido por sustancias
Trastorno esquizotípico
€
€
En DSM-IV considerado t de la personalidad
(cluster A)
CIE-10 caracterizado por:
–
Comportamiento excéntrico
Anomalías del pensamiento
Anomalías de la afectividad
–
Durante al menos 2 años
–
–
~ esquizofrenia
26
Déficit sociales, Distorsiones y
Excentricidad
T esquizotípico
€
Más en
–
€
€
€
€
€
Familiares Esquizofrénicos
Creencias raras o
pensamiento mágico
Suspicaz, autorreferencial
pudiendo llegar a delirante
Experiencias
sensoperceptivas inhabituales
Raros, excéntricos
Ansiedad social en relación a
temores paranoides
Trastorno esquizofreniforme
€
No existe en la CIE-10
€
No cumple los criterios DSM-IV para
esquizofrenia
–
–
B: Recuperación del funcionamiento anterior una vez
resuelto el trastorno
C: Duración total del episodio entre 1 y 6 meses
27
Trastorno psicótico agudo y
transitorio
€
DSM-IV
€
CIE-10
–
Inicio agudo: en <2 s
€
€
–
Síntomas típicos (+)
–
–
Síntomas típicos (+)
Presencia de estrés
agudo (en las 2 semanas
previas)
€
–
Duración: entre 1 día y
1 mes
–
Súbito: en ?48 h (mejor Px)
Brusco: en >48 h y <2 s
No 2º a estrés agudo
Recuperación completa
en 2-3 meses
Criterios temporales de los T
Psicóticos
Trastorno
Duración
Esquizotípico
Al menos 2 años
Esquizofrenia
Al menos 6 meses
Esquizofreniforme
Entre 1 y 6 meses
Psicótico agudo y transitorio
Entre 1 día y 1 mes
28
Trastorno psicótico inducido por
sustancias
€
Relación temporal clara
–
Durante la intoxicación, abstinencia o dentro del mes
29