DEPARTAMENTO DE PARQUES Y RECREO DE DENVER

DEPARTAMENTO DE PARQUES Y RECREO DE DENVER
APLICACIÓN DE RECREO JOVENIL
Todos lados de esta forma deben ser completos y firmados antes de que el niño/niña pueda atender.
¿Dia de Inscripción? ______________________________________________
Verano en los
Parques _____
S.O.A.R. Programa Despues
de la Escuela _____
¿En Que Sitio?___________________________________________________
Advernturas Adolescentes
_____
Campo del dia Verano
_____
RecKids _____
INFORMACIÓN PERSONAL
1st
Nombre de niño/niña (primero, inicial, apellido)
Por favor indique el nivel de nadar de este niño/niña:
2nd Nombre de niño/niña (primero, inicial, apellido)
Por favor indique el nivel de nadar de este niño/niña:
3rd Nombre de niño/niña (primero, inicial, apellido)
Por favor indique el nivel de nadar de este niño/niña:
Tamaño de camiseta
 Femenino
Edad: Fecha de Nacimiento:
Joven S M L XL Adulto S M L XL  Masculino
 el/ella no entrara en el
 el/ella puede nadar  el/ella puede nadar bien
aqua arriva de la cabesa
toda la alberca
en 10-12 ft. de aqua
Tamaño de camiseta
 Femenino
Edad: Fecha de Nacimiento:
Joven S M L XL Adulto S M L XL  Masculino
 el/ella no entrara en el
 el/ella puede nadar  el/ella puede nadar bien
aqua arriva de la cabesa
toda la alberca
en 10-12 ft. de aqua
Tamaño de camiseta
 Femenino
Edad: Fecha de Nacimiento:
Joven S M L XL Adulto S M L XL  Masculino
 el/ella no entrara en el
 el/ella puede nadar  el/ella puede nadar bien
aqua arriva de la cabesa
toda la alberca
en 10-12 ft. de aqua
Información de contactos para emergencia
Estos individuales se consideran adultos y pueden levantar a los niños nombrados aribba de el programa.
Información de la Madre/Guardián
Nombre:
Orden de Contacto (Circule Uno): 1 - 2 - 3 - 4
Mande correo electrónico la dirección:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono en casa:
Empleador:
Celular/Pager:
Ciudad/Estado:
Dirección:
Empleador:
Código Postal:
Orden de Contacto (Circule Uno): 1 - 2 - 3 - 4
Mande correo electrónico la dirección:
Nombre:
Teléfono en casa:
Código Postal:
Teléfono de trabajo:
Dirección de trabajo:
Información del Padre/Guardián
Estado:
Ciudad:
Celular/Pager:
Estado:
Código Postal:
Teléfono de trabajo:
Dirección de trabajo:
Ciudad/Estado:
Código Postal:
Alterne información de contacto de emergencia - Usted tiene que guardian esta part
Nombre:
Teléfono en casa:
Yo doy autorización a estos adultos para que recogan a mis niños.
Relación:
Orden de Contacto (Circule Uno):
1 - 2 - 3 - 4 - 5
Celular/Pager:
Teléfono de trabajo:
Dirección:
Ciudad:
Nombre:
Teléfono en casa:
Relación:
Ciudad:
Nombre:
Teléfono en casa:
Dirección:
Código Postal:
Orden de Contacto (Circule Uno):
1 - 2 - 3 - 4 - 5
Celular/Pager:
Teléfono de trabajo:
Dirección:
Estado:
Relación:
Estado:
Código Postal:
Orden de Contacto (Circule Uno):
1 - 2 - 3 - 4 - 5
Celular/Pager:
Teléfono de trabajo:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
INFORMACIÓN GENERAL
PROCEDIMIENTO PARA DEJAR / RECOGER
Entiendo que la Ciudad de Denver no es guardian_le por los niños que caminan al sitio del programa de recreación o
que caminan a casa despues del programa de recreación. La responsabilidad empiesa cuando firmen para dentro del
programa y termina cuando firmen para fuera del programa. Soy yo guardian_le por mi niño/niña antes y despues de
que firmen para dentro y para fuera del programa de recreación.
SI ________
NO _______
Yo doy permiso que mi niño/niña camine a casa despues del programa solo/sola.
Yo entiendo el procedimiento
de dejar y guardian.
________________________
Firma de los padres/guardián
(Iniciales)
SI ________
Mi niño siempre tiene que ser dejado y recogido por un adulto
Mi niño/niña asistir a este escuela ________________________________________________
(nombre de la escuela)
(Iniciales)
(Iniciales)
NO _______
(Iniciales)
_____________________________________
(dirección)
PROCIDIMIENTO PARA RECOJER A LOS NIÑOS TARDE
Es importante que usted recoja a sus niños a la hora que se termina el programa. Horas del programa seran:
S.O.A.R.Programa Despues de la Escuela ~ despues de la escuela a las 5:00, 5:30, o 5:45 p.m. (depende del sitio) ■ Verano en los Parques ~
10:00 a.m. a las 3:00 p.m. (todos los parques) ■ Adventuras Asolescentes ~ El tiempo varia con cada viaje de campo ■ Programa de dia
Verano ~ 9:00 a.m. a las 4:00 p.m. ■ RecKids Programa Despues de la Escuela ~ despues de la escuela a las 6:00 p.m. (depende del sitio)
Sera necesario cobrar $1.00 por minuto la primer media hora que usted venga tarde. Nuestro acceso para las escuelas se acaba a las 6:00 p.m.
y a las 3:30 p.m. en los parques. Si su niño no es recojido a tiempo, los empleados llamaran todos los numeros de contacto en la lista de numeros de
emergencia. Las llamada seran hechas cinco, quince y treinta minutos despues de terminar el programa. Media hora despues de terminarse el programa
(o una hora antes de que cieren el Centro de Recreo para RecKids y dia de campo de verano) nosotros llamaramos a la policia que levante a su
niño/niños. Seran transportados a la estación de Policia mas cerca y continuaran llamandole a la familia. Haremos un esfuerzo de conseguir a alguien
llamando el numero de emergencia. Favor de notificar a los empleados de todos los cambios.
Firma de los Padres/Guardiáns ___________________________________________________________ Fecha ________________________
EXTENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
RENUNCIA DE RESPONSIBILIDAD LEGAL En consideración de ser permitido en cuaquier programa o actividad ofrecido por La Ciudad o Condado de
Denver, Departamiento de Recreo y Parques, yo por mi miso, mis herederos y administradores, renuncio y libro cualquier y todos reclamos que yo tenga
a contra La Ciudad y El Condado de Denver, sus empleados, varias agencias patrocinas, voluntarios de paga o sin paga. Entiendo que un examen fisico
no se guardia para registase es advisable que yo consulte un medico antes de participar en actividades arduos y atletico.
Firma de los Padres/Guardiáns ___________________________________________________________ Fecha ________________________
PERMISO DE EVENTO ESPECIAL DE SITIO Mis niños tienen permiso de atender cualquier evento especiale con este programa
incluir, guard, cursos de desafio, y varios actividades de enriquecer. Yo entiendo que noticia sera puesta adelante de tiempo de cada
evento especial en el horario de cada semana o cada dos semanas y si hay costo para el evento especial.
PERMISO PARA EXCURSIÓNES Yo entiento que mi niño/niña sera proveer con una forma de permiso que dira la fecha, tiempo, y si
hay costo para la activida afuera del sitio. La excepción es que mi niños pueden atender todos los viajes de campoindicados en el
Paquete Calendario de Padres para la program Verano en los Parques. Con todos los viajes de campo si mis niños llagan tarde y el
groupo se fue you acepto responsibilida de mis niños. Transporte sera proveer por vans de la ciudad, servicio de camion contratado,
transporte publico a pie.
PERMISO PARA EL USO DE LA PROTECCION DEL SOL. Doy al Departamento de Parques y Recreo de Denver permiso a ayudar
mi(s) nino/a(s) con applicacion del bloqueador en su piel incluyendo la cara, topes de las orejas y hombros, brazos, piernas y pies 1530 minutos antes de actividades afuera. Bloqueador no se aplica en el piel quebrado o irregular o cuando un reaccion alergico esta
observada. Cada reaccion en el piel que esta observada por empleados estara reportado imediatamente. Es la responsibilidad de los
padres a proveer bloqueador con SPF de 15 al minimo.
PERMISO PARA FOTOS Doy por este medio consentimiento guardian al Departamento de Parques y Recreo de Denver al copyright
y a la publicación de cualquier fotografías o videos tomados por ellos en cuáles aparecen mis niños. Estoy de acuerdo que puedan
usar estas fotografías o videos en una exhibición publica o/y en una publicación.
PERMISO PARA PELICULAS Y VIDEOS Doy a mis niños permiso de ver un máximo de 3 peliculas / videos classificadas “G” o “PG”
durante el programa
LIBERACIÓN DE IMUNIZACIÓN Yo doy permiso a La Ciudad y Condado de Denver, Denver Recreo y Parques que tenga acceso a
el registro de imunización que tienen en la escuela.
RENUNCIÓ DE PERMISO PARA EL PROGRAMA De acuerdo con la guardian de guardian_ a mis niños en el Programa de Recreo
Juvenil, reconozco por este medio que he leído una copia de la Información General del Programa. Estoy también consciente de que
el Manual guardian de las Polizas y Procedimientos está disponible al pedir. Acepto apoyar y cumplir con las polizas detallados en
ambos la Información General y en el Manuel de Polizas y Procedimientos. Reconozco también que están conforme a cambio segun
la discreción de los Administradores de Recreo. Tambien reconozco que he leído y he firmado en todas las secciónes requeridas de
esta aplicación.
SI
NO
(Iniciales)
(Iniciales)
SI
NO
(Iniciales)
(Iniciales)
SI
NO
(Iniciales)
(Iniciales)
SI
NO
(Iniciales)
(Iniciales)
SI
NO
(Iniciales)
(Iniciales)
(Iniciales)
(Iniciales)
SI
NO
(Iniciales)
(Iniciales)
SI
Firma de los Padres/Guardián para todos los permisos recién mencionados: ____________________________________________________
NO
LIBERACIÓN MEDICA
Yo doy autorización a los oficiales del programa de Departamento de Parques y Recreo de Denver para que
contacten las personas nombradas en esta aplicación, y autorizo al medico y su asociado que le den
tratamiento como sea necesario en una emergencia a mi niño/niña. En caso que los padres/guardian o
personas nombradas en esta aplicación no se encuentren los oficiales del programa estan autorizado a
tomar acción necesaria para la salud de mi niño/niña. Estoy de acuerdo que soy guardian_le por los costos
de tratamiento guardi y servicio de ambulancia.
Yo entiendo la politica de liberación
de Medica.
____________________
Firma de los padres/guardián
_________________________
Fecha
INFORMACION MEDICA
Nombre del Primer Niño_________________
Nombre del Primer Niño_________________
Nombre del Primer Niño_________________
Verifique por favor cualquier enfermedad su
niño ha tenido.
Verifique por favor cualquier enfermedad su
niño ha tenido.
Verifique por favor cualquier enfermedad su
niño ha tenido.
Viruela ____
Sarampion ____
Viruela ____
Sarampion ____
Viruela ____
Sarampion ____
Rubeola ____
Polinosis____
Rubeola ____
Polinosis____
Rubeola ____
Polinosis____
Fiebre reumática_____
Asthma ____
Fiebre reumática_____
Asthma ____
Fiebre reumática_____
Asthma ____
Epilepsia ____
Paperas ____
Epilepsia ____
Paperas ____
Epilepsia ____
Paperas ____
Poliomielitis ____
La Tos ____
Poliomielitis ____
La Tos ____
Poliomielitis ____
La Tos ____
Diabetes ____
La cirugía/los Accidentes/los Problemas
Crónicos de la Salud:
Diabetes ____
La cirugía/los Accidentes/los Problemas
Crónicos de la Salud:
Diabetes ____
La cirugía/los Accidentes/los Problemas
Crónicos de la Salud:
Describa cualquier estado físico que requiere la
atención especial por nuestro personal:_____
Describa cualquier estado físico que requiere la
atención especial por nuestro personal:_____
Describa cualquier estado físico que requiere la
atención especial por nuestro personal:_____
_____________________________________
Verifique alergias de que debemos estar
enterado :
_____________________________________
Verifique alergias de que debemos estar
enterado :
_____________________________________
Verifique alergias de que debemos estar
enterado :
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Comida: ______________________________
Comida: ______________________________
Comida: ______________________________
Picas de Insecto: _______________________
Picas de Insecto: _______________________
Picas de Insecto: _______________________
Penicillin ______________________________
Penicillin ______________________________
Penicillin ______________________________
Otra Medicina: _________________________
Otra Medicina: _________________________
Otra Medicina: _________________________
La fecha de exámenes recientes de este niño:
______________________________________
La fecha de exámenes recientes de este niño:
______________________________________
La fecha de exámenes recientes de este niño:
______________________________________
El MEDICO/DENTISTA/INFORMACIÓN de SEGURO
Medico:
USTED DEBE MANTENER Y DEBER ACTUALIZAR ANUALMENTE UNA HISTORIA de INMUNIZACIÓN PARA SU HIJOS.
INCLUYA UNA COPIA DE TARJETA de INMUNIZACIÓN de NIÑO CON ESTA APLICACIÓN.
Teléfono:
Dirección/Ciudad/ Código Postal:
No tiene □
Dentista:
Teléfono:
Dirección/Ciudad/ Código Postal:
No tiene □
Hospital:
Teléfono:
Dirección/Ciudad/ Código Postal:
No tiene □
Compania de Seguro:
Numero de Grupo:
Teléfono:
No tiene □
Numero de Seguro:
Intolerancia a drogas, la medicina, el bronceador o el alimento? Si eso es el caso, explica por favor: _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Raza/Grupo Étnico
del Niño Primero
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Afro Americano
Anglosajón
Asiático
Latino
Nativo Americano
Otro:__________
Raza/Grupo Étnico
del Niño Segundo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Afro Americano
Anglosajón
Asiático
Latino
Nativo Americano
Otro:__________
Idiomas Que se
Hablan el la Casa
Raza/Grupo Étnico
del Niño Tercero
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Afro Americano
Anglosajón
Asiático
Latino
Nativo Americano
Otro:__________
Con Quien Vive el Niño
Marque todos los que correspondan)
(Marque todos los que
correspondan)
1.
2.
3.
Ingles
Español
Otro:_______
1.
2.
3.
4.
Madre
Padre
Madrastra
Padrastro
5.
6.
7.
8.
Abuela
Abuelo
Otro Pariente
No Pariente
CONTRATO Y NORMA DE CONDUCTA DE DISCIPLINA
Para que los programas de la Recreación de la Comunidad sea una experiencia positiva para todos los niños, pedimos que estes reglas se
observan:
1.
Mantengase seguro a si misimo.
2. Mantenga a los otros seguros.
3.
Mantenga los materiales seguros.
Cuando un niño no observe las reglas, el personal tomara los siguientes medidas preventivos:
1.
Sugestión Verbal: para averiguar sobre la condición emocional del niño, ofrecer apoyo y difundir la preocupación del niño (“Esta bien,
parece usted inquieto, le puedo ayudar?”).
Si este medida no funcióna el conportamiento del niño continua el instructor le pedira al niño que mantenga su portamiento (“Le
agradecene si usted se mantiene tranquilo mientras de que yo le doy instrucciónes”).
2.
Poner limites y consequencias: para que el niño entienda que le responsabilidad de su propio comportamiento es el suyo (“Nos gustara
que Usted se quede con el grupo si se puede mantener tranquilo mientras que you le doy instrucciónes”).
Si el niño quiere probar los limites el instructor usara las consequencias. Las consequencias usadas en la segunda etapa pueden ser que
el niño se separa del grupo o la actividad, o que haga una tarea, o otra consequencia apropiada. Se tomara nota de el comportamiento y
sera reportado a los padres.
3.
Comunicación: antes de regresar al grupo, esta etapa da la opurtunidad al niño de controlarse despues de un periodo de ansiedad y de
comunicación con los instructores. El personal discutira el comportamiento y consequencias y buscara un resultado bueno para el niño, el
personal y el programa. (“Entiende Usted las consequencias por su portamiento y como puede usted evitar esto en el futuro?”).
Si este proceso no funciona el niño y los instructores pueden regrasar a la primera medida. En este caso los padres se notificaran en la
forma de una FORMA DE INCIDENTE DE DISIPLINA (que se tiene que firmar por los padres).
Si el niño no responde a estas medidas los siguientes acciónes se tomaran:
1.
Al tiempo de la primera FORMA DE INCIDENTE DE DISIPLINA, nos comunicaramos con los padres directamente o por teléfono.
Un encuentro se arreglara para informar a los padres sobre el comportamiento de su niño y involuncrarles en acciónes preventivas.
2.
Con la segunda FORMA DE INCIDENTE DE DISIPLINA, el niño perdera privilegios como un excursión o se puede suspender de el
programa un dia o un semana. Los padres se notificaran para informarles de la consequencia.
3.
Si el comportamiento del niño continua decidiremos que se le excluya del los programas de la Recreación de la Comunidad. Esto
ocurira cuando el niño reciba su tercera FORMA DE INCIDENTE DE DISIPLINA y se acompanara dirctamente con una
comunicación teléfonica con los padres.
4.
Si en tiempo, un asunto significativo o mayor ocurre, que se pone en peligro al niño, otros participantes, o el personal, retirada
inmediata del programa resultará.
Ademas, si el niño se va de la area del programa a qualquier tiempo para qualquier motivo haremos un esfuerso razonable para
detenerlo. Si continua llendse hablaremos al 911 y el niño se reportara como fugitivo. Los padres seran confirmados. Esto resultara en
una FORMA DE INCIDENTE DE DISCIPLINA y las propias consecuencias resultaran.
Entiendo que esta norma de conducta se explicara a los niños en el lugar del sitio.
Yo mismo he leido y entiendo el Contrato y Normas de Conducta de Disciplina.
_____________________________________________________________________________
Firma del primer niño
____________________________
Fecha
_____________________________________________________________________________
Firma del segundo niño
____________________________
Fecha
_____________________________________________________________________________
Firma del tercero niño
____________________________
Fecha
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Firma de los Padres/Guardián
____________________________
Fecha