PLEASE VERIFY AND CORRECT ANY INFORMATION ON THE

HORIZONS
FAMILY
COUNSELING
COUNSELING INTAKE INFORMATION
1112 South Livermore Avenue
Livermore, CA 94550
(925) 371-4747
(Debe ser completado por el cliente o padre/guardián)
Por favor verifique y corrija cualquier información en el formulario de Información de Admisión y complete esta hoja de frente y de atrás. Gracias.
Hijo / Nombre del Cliente
Grado o nivel de
educación
alcanzado
Ocupación o
nombre de
escuela
Fecha de
nacimiento
Relación al Adulto con Custodia Legal:  Hijo biológico
 Hijo adoptivo
¿Está en
probación?
¿Ha estado en
probación en el
pasado?
 Si  No
 Si  Nunca
Origen étnico
 Foster child
Por favor aliste todas las personas que viven en el hogar:
Fecha de
nacimiento
Ocupación o
nombre de
escuela
Grado o
nivel de
educación
alcanzado
Origen étnico
Otros parientes significantes que no viven en el hogar del cliente (Ej. Padres biologicos, hermanos adultos, etc):
Nombre
Relación al
Edad
Fecha de
Donde viven
cliente
Nacimiento
¿Probación
Pasado?
(primero/appelido)
Relación al
cliente (Ej.
Madre, hermana,
etc.))
¿Probación
corriente?
Nombre
El Hijo es:
B=Biológico
A=Adoptivo
F=Foster
S=step/medio
(circulé one)
Y
N
Y
N
B
A
F
S
Y
Y
N
N
Y
Y
N
N
B
B
A
A
F
F
S
S
Y
Y
Y
N
N
N
Y
Y
Y
N
N
N
B
B
B
A
A
A
F
F
F
S
S
S
¿Alguien en su familia ha sido
víctima de un crimen?  Si  No
¿Tiene caso de VOC?
 Si  No
Idioma hablado en el hogar del cliente:_________________
Ingresos:$____________ (antes de pagar impuestos)
Otros ingresos (incluyendo apoyo de niños, SSI, Medí-Cal):____________ Marque uno:  semanal  mensual  al ano
VOC # de caso _____________
Numero de dependientes:__________ (numero de personas que cuentan con este ingreso)
Seguro Medico:  Privado  Medí-Cal  VOC  Ninguno
v. 5/13/11
Si “privado”, nombre de seguro:________________________ ¿Tiene cubertura para consejería? ________________
Po favor complete los dos lados
HORIZONS
FAMILY
COUNSELING
COUNSELING INTAKE INFORMATION
1112 South Livermore Avenue
Livermore, CA 94550
(925) 371-4747
(Debe ser completado por el cliente o padre/guardián)
¿Usted o miembros de su familia han asistido a consejería en el pasado?
 Si
 No
 Corrientemente
Si aplica, el nombre del terapista/ agencia, cuales miembros de la familia han asistido, y por cuánto tiempo:
____________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor conteste lo siguiente al respecto a la persona que está siendo referida para consejería. Usted tendrá oportunidad de explicar a más
fondo sobre otros miembros de la familia durante su sesión o puede alistar en la sección proveído para “Información Adicional”
Cualquier condición médica corriente o del pasado:___________________________________________________________________________
Fecha del último examen médico:____________ Nombre de su médico primario o pediatra: ___________________________
Medicinas recetadas que toma actualmente: ________________________________________________________________________________
Medicinas que toma sin necesidad de receta: _______________________________________________________________________________
Marque las áreas de preocupación que tiene sobre su niño/a:
 Manejo de enojo

 Ansiedad/Miedo

 Problemas de atención 
Depresión
Perdida


Manejo de impulsos
Problemas de aprendizaje
Miente

Auto-estima
 Pena/Vergüenza
 Ajuste social
 Trauma



Problemas de dormir
Drogas/Alcohol
Problemas con compañeros
 comer/dieta/peso
 Divorcio/separación
 Violencia domestica
 Abuso
 Otro: ________________________________________________________________________________
¿Existe más información sobre el cliente o otros miembros de la familia que pueda ser importante para el terapista (como, condiciones medicas,
divorcios pendientes, etc.? ______________________________________________________________________________________________
Por Favor marque todos los siguientes con que su familia necesite apoyo o le interese:
 Housing
 Empleo
 Inmigración
 Clases de padres
 Medí-Cal
 Clases para manejar el enojo
 Transportación  Tutoría
 Educación
 Servicios comunitarios  Asistencia Pública (Estampillas o otros)
 Otro: ________________________________________________________________________________
Referido por: (por favor marque uno)
 Policía de Livermore  Child Protective Services Padre/Madre
 Policía de Pleasanton  School Attendance
 Familia/Amigo
Resource Board
 Policía de Dublin  Probación
 Oficina de Sheriff’s  Escuela
 AXIS Community Health  Youth Court (Corte de Jóvenes)
 Centro de tratamiento de  Kid Connection
drogas/alcohol
 Cliente de Horizons  ACCESS/Medí-Cal
 Si mismo
 Hospital/Doctor
 Fundación Comunitario de la área Tri-Valley
 Internet
 Otro
Condado de Alameda
Por Favor escriba su correo electrónico para recibir información de programas proveídos por Horizons: __________________________________
v. 5/13/11
Po favor complete los dos lados