Título: Diseño de un Protocolo de Actuación Médica

Título: Diseño de un Protocolo de Actuación Médica. Formas Graves de la
Enfermedad tipo Influenza.
Autor: Dr. Alfredo Julián Sánchez Padrón ([email protected])
Co-autores: Dr. Alfredo Jorge Sánchez Valdivia; Dr. Manuel Ernesto Somoza
García; Dra. Silvia González Cobo; Dra. Diana González Rodríguez.
Centro de procedencia: Hospital universitario “Faustino Pérez”. Matanzas.
Palabras claves: Enfermedad tipo Influenza; Influenza A H1N1; paciente obstétrica
críticamente enferma por Influenza A H1N1.
Introducción
En la llamada Gripe Española de 1917-18 se señala según estimado conservador,
entre 40 a 50 millones de fallecidos alrededor del mundo. La irrupción actual del
virus de la Influenza A H1N1 pandémico complica más el panorama epidemiológico
internacional. Hay estimados que sugieren que 23,000 (entre 6000 y 32000
individuos) se infectan en México, con una mortalidad del 0.4% (rango: 0.3 a 1.8%)
en reportes hasta Abril del 2009 1 .
La mortalidad entre embarazadas en las pandemias de 1918 y 1957 se reporta
anormalmente alta. En la pandemia de 1918 se informan 1350 casos de Influenza
entre mujeres embarazadas con una mortalidad del 27%; en Chicago (1918) se
reporta una pequeña serie de casos de 86 embarazadas de las cuales fallece el
45%. En Minnesota durante la pandemia por Influenza de 1957 sucede la muerte de
embarazadas con Influenza en cerca del 20% y la mitad de las mujeres en edad
reproductora que fallecen con Influenza están embarazadas 2.
La elaboración y aplicación de un Protocolo de Actuación Médica está justificado por
ser una enfermedad desconocida en nuestro medio, pues se conoce la Influenza por
virus estacional (que es parecida pero no igual) a la Influenza por virus pandémico.
Por otra parte las publicaciones revisadas no tratan sobre la conducta médica
específica de esta patología en cuidados intensivos. Todo ello favorece que se
obtengan distintos resultados clínicos y un consumo desigual de recursos ante la
ausencia de un protocolo terapéutico apropiado y adecuado a nuestro medio.
Estas condicionantes llevan al planteamiento del problema científico:
¿Cómo unificar conductas de actuación médica ante las formas graves de la
Enfermedad tipo Influenza?
Se asume en el trabajo como objeto de estudio a los pacientes con formas graves de
la Enfermedad tipo influenza (FGETI); mientras que el campo de acción se refiere al
diseño y aplicación de un Protocolo de Actuación Médica dirigido a unificar
conductas a seguir ante este tipo de pacientes.
Para resolver el problema científico los autores se formulan las siguientes
preguntas:
-¿Cuáles son las principales características clínicas y epidemiológicas de las formas
graves de la Enfermedad tipo Influenza?
-¿Se evidencia la necesidad de utilizar un Protocolo de Actuación Médica?
-¿Cuáles serían las variables asociadas a la evolución de los pacientes?
-¿Cuál sería el resultado de la aplicación del protocolo evaluado a través del método
clínico?
Objetivos
General.
Diseñar un Protocolo de Actuación Médica que propicie la unificación de
conductas ante las formas graves de la Enfermedad tipo Influenza.
Específicos
Reconocer las principales características clínicas y epidemiológicas de las formas
graves de la Enfermedad tipo Influenza.
Diagnosticar la necesidad de utilizar un Protocolo de Actuación Médica.
Identificar las variables asociadas a la evolución de los pacientes.
Evaluar a través del método clínico el resultado de la aplicación del protocolo.
Diseño Metodológico
Características de la investigación:
Se trató de un estudio de tipo investigación-acción donde se aplicó un diseño de
intervención.
Universo y muestra: En este estudio coincidieron el universo (N) y la muestra (n).
Muestra (n). Muestreo: No probabilístico, a juicio.
Se incluyeron todos aquellos pacientes con formas graves de la Enfermedad tipo
Influenza (FGETI) fuesen confirmados o probables (criterios de la OMS) 3 ; que
ingresaron en la terapia intensiva polivalente del hospital universitario “Comandante
Faustino Pérez” en el periodo de tiempo después señalado; y se excluyeron del
estudio los casos sospechosos (clasificación del CDC) 3 referidos en el control
semántico de este trabajo.
La muestra del estudio fue subdividida en 4 subgrupos tomando como parámetros:
- El embarazo; porque fue un factor de riesgo importante en la literatura revisada.
- La ventilación mecánica artificial; porque fue un importante índice de gravedad del
paciente.
El estudio fue diseñado de tal forma que lo primario a valorar fue la sobrevida en
cuidados intensivos y lo secundario la aparición de complicaciones propias a la
Enfermedad tipo Influenza o a la terapéutica.
En el caso de pacientes fallecidos se verificaron los protocolos de necropsia.
Ámbito: Terapia intensiva polivalente del hospital universitario “Comandante
Faustino Pérez”; sala de referencia provincial durante la epidemia.
Fecha de realización: abarcó desde el 19 de Agosto del 2009 hasta el 16 de
Diciembre del 2009; o sea 120 días.
Definición de las etapas: El trabajo fue diseñado para desarrollarse en tres etapas
aunque por la situación de epidemia que existió y lo novedoso del tema se
imbricaron las tres: Etapa Diagnóstica. Se desarrolló desde el 19 de Agosto hasta el
16 de Diciembre del 2009. Etapa de Diseño. Comprendió desde el 1ero de Junio del
2009 cuando comenzó la revisión bibliográfica y se informó del carácter pandémico
de la enfermedad 4 hasta el momento actual en que continúa; se hizo corte el 15 de
Enero del año actual para la realización del estudio. Etapa de Aplicación. El
Protocolo de Actuación Médica fue aplicado a partir del 28 de Agosto del 2009 y
hasta el fin de la pandemia en la provincia de Matanzas, aunque para este trabajo se
realizó corte el 16 de Diciembre del 2009.
El método materialista – dialéctico operó como método filosófico general que orientó
la investigación y sirvió de sustento al sistema de métodos empleados; se utilizaron
los métodos generales del conocimiento teórico así como empíricos y matemáticoestadísticos. En esta investigación fueron aplicados los métodos estadísticos
descriptivos los que permitieron además establecer generalizaciones a partir de
ellos. Se expresaron sus resultados en tablas.
Resultados y Discusión.
La Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud del Ministerio
de Salud Pública 5, informa que en el año 2008 la población de 15 años o más en
Matanzas es de 565,593 personas; lo que significa que los ingresos acumulados en
adultos por Enfermedad tipo Influenza representan el 1,0% de la población adulta
tomando como referencia los datos del 2008. Al valorar el total de casos (6469
pacientes incluyendo niños) y los fallecidos que son 16 (según el Departamento de
Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud) la tasa de letalidad es del 0,24% en
Matanzas; al considerar sólo los adultos (6054) como son 16 fallecidos la tasa de
letalidad de adultos es de 0,26%; mientras que al valorar sólo la población obstétrica
(2056) como son 5 fallecidas la tasa de letalidad provincial en obstétricas es del
0,24%.
La cantidad de ingresos en la unidad de terapia intensiva del hospital Faustino Pérez
fue de 75 adultos con FGETI de los que 44 (58,6%) fueron obstétricas; de los
75 adultos ingresados 16 (21,3%) fallecieron; obstétricas fallecidas 5 (6,6%) del total
de ingresos mientras que 11(68,7%) fueron del resto de la población (no obstétrica)
que falleció en un período de 120 días.
Predominó el sexo femenino (57/76%) y una razón para ello fue el importante
número de pacientes obstétricas (44/58,6%); fallecieron 10(62,5%) y de ellas 5(50%)
eran embarazadas.
El antecedente más frecuente en este estudio fue el embarazo o puerperio
(44/58,6%) como señala parte de la literatura revisada 6, 7, 8, 9, 10, 11.
La literatura revisada coincide en que esta patología es más frecuente en pacientes
jóvenes 6, 8, 10, 12, 13 . Este trabajo no resultó la excepción y 37 casos (49,3%) fueron
jóvenes cuyas edades oscilaron entre 16 y 30 años, mientras que 57 (76%) eran
menores de los 50 años.
Las complicaciones fueron variadas y graves (Tabla # 1); fue evidente la mayor
existencia de complicaciones en el resto de la población adulta no obstétrica.
Tabla # 1. Complicaciones en pacientes con F.G.E.T.I - UTI del Faustino Pérez.
(19 Agosto – 16 Diciembre 2009).
Complicaciones.
Embarazadas
y Resto
Total.
puérperas
Poblacional
(n=75)
(#=44)
(#=31)
Ptes.
%
Ptes.
%
Ptes. %
Neumonía.
44
58,6
31
41,3 75
100
*Dpa / Sdra
*I.V.I.
Miocarditis
Choque séptico.
*Stemi o nStemi
10
8
8
5
1
13,3
10,6
10,6
6,6
1,3
19
10
10
11
13
25,3
13,3
13,3
14,6
17,3
29
18
18
16
14
38,6
24
24
21,3
18,6
Disf/fallo Renal Agudo
Arritmias
2
4
2,6
5,3
11
9
14,6
12
13
13
17,3
17,3
Atelectasia
5
6,6
6
8
11
14,6
Disfunción hepática.
Neumotórax.
M.Disautonómicas
Sangrado Digestivo Alto
1
3
1
1
1,3
4
1,3
1,3
8
2
1
1
10,6
2,6
1,3
1,3
9
5
2
2
12
6,6
2,6
2,6
Rabdomiólisis
x
x
2
2,6
2
2,6
Tromboflebitis miembros x
x
2
2,6
2
2,6
inferiores.
Trastorno
de
la x
x
1
1,3
1
1,3
coagulación
Sind. Guillain-Barré-Strohl x
x
1
1,3
1
1,3
Encefalopatía difusa
x
x
1
1,3
1
1,3
*Dpa / Sdra: síndrome de daño pulmonar / distrés respiratorio agudo. *I.V.I.:
insuficiencia ventricular izquierda.*Nstemi/stemi: infarto de miocardio con elevación
electrocardiográfica o no del segmento ST.
Fuente: Encuestas.
La Tabla # 2 permitió valorar la mortalidad de cada patología o complicación
asociada a las FGETI.
La mortalidad por formas graves de la Enfermedad tipo Influenza en este estudio fue
del 21,3% lo que coincidió con la mortalidad por neumonía (Tabla # 2).
La mortalidad por causas cardiovasculares (Tabla # 2) fue: choque séptico 87,5%,
miocarditis 77,7%, infarto agudo de miocardio (con o sin elevación del ST) 50% y en
la insuficiencia ventricular izquierda 44,4%.
Tabla # 2. Mortalidad según patología asociada a las F.G.E.T.I / UTI Faustino Pérez.
(19 Agosto – 16 Diciembre 2009).
Población afectada
Total
Patología
Asociada
V
%
F
%
Neumonía
*Dpa/Sdra
Miocarditis
*I.V.I.
Choque séptico
*nStemi/Stemi
59
14
4
10
2
7
78,6
48,2
22,2
55,5
12,5
50
16
15
14
8
14
7
21,3
51,7
77,7
44,4
87,5
50
75
29
18
18
16
14
D/fallo Renal
1
7,6
12
92,3
13
D/fallo hígado
4
44,4
5
55,5
9
*Dpa / Sdra: síndrome de daño pulmonar / distrés respiratorio agudo.*I.V.I.:
insuficiencia ventricular izquierda. *nStemi/Stemi: infarto de miocardio con elevación
electrocardiográfica o no del segmento ST. D/fallo: disfunción/fallo.
Fuente: Encuestas.
El choque séptico estuvo presente en 16 casos/21,3% (Tabla # 1) con una
mortalidad del 87,5% (Tabla # 2).
El síndrome de daño pulmonar / distrés respiratorio agudo (Dpa/Sdra) según la
Tabla # 1 estuvo presente en una cifra importante de casos (29/38,6%) con
mortalidad del 51,7% (Tabla # 2).
El fallo renal agudo se presentó en 13 (17,3%) pacientes (Tabla # 1) con mortalidad
del 92,3% (Tabla # 2).
La disfunción del hígado se planteó en 9 (12%) casos - Tabla # 1 - con mortalidad
del 55,5% (Tabla # 2). Otras complicaciones fueron poco frecuentes.
La Tabla # 3 mostró lo tardío del empleo del Oseltamivir sobre todo en los pacientes
ventilados (vivos y fallecidos) donde el intervalo inicio síntomas/Oseltamivir llegó a
ser de 6,7 días de promedio. En los pacientes no ventilados que fueron los menos
graves (todos vivos) la diferencia del promedio del intervalo fue de 3,5 días; o sea el
tiempo promedio del intervalo en el grupo de pacientes graves (ventilados) fue casi
el doble (6,7 v/s 3,5) al compararlo con los menos graves (no ventilados); y alcanzó
el mayor valor (7,5 días) en los fallecidos todos ellos ventilados.
Tabla # 3. Intervalo entre el inicio de síntomas y la primera dosis de Oseltamivir.
Estado del Intervalo.
Vivos.
Fallecidos.
Promedio.
paciente.
(#=59)
(#=16)
Ventilados
2 – 15 días.
6 días.
7,5
6,7 días.
#=22*
No ventilados 0 – 11 días.
3,5 días.
x.
3,5 días.
#=52
*Un caso fue re-ingreso y no tomado en cuenta considerado fallo terapéutico.
Fuente: Encuestas
Las 5 (31,2%) maternas fallecidas lo fueron en los primeros 41 días de la pandemia
después aunque ingresaron obstétricas graves evolucionaron mejor y no murieron;
sin embargo fallecieron 11(68,7%) de la población general (más del doble) que no
fue lo esperado y hubo fallecidos durante todos los meses del estudio. La razón se
sospechó fue que con las maternas se tomaron medidas epidemiológicas y
terapéuticas que incluían el ingreso precoz y el aporte de Oseltamivir al menor índice
de sospecha.
En este estudio se aplicó menos apoyo ventilatorio (23 casos/30,6%). Otros autores
7, 10, 12, 14, 15, 16
señalan la necesidad de ventilación mecánica entre un 50 y 81% de
los ingresos en terapia intensiva; aunque la mortalidad (69,5%) fue superior en este
reporte si la comparamos con la literatura revisada 7, 10, 12, 15 donde señalan oscila
entre el 17,6 y el 54.2%.
No se empleó ventilación mecánica no invasiva pues aparte del riesgo de generar
aerosoles (bioseguridad) a menudo fracasa como es de esperar en el Dpa/Sdra 17.
Las características del distrés en la Enfermedad tipo Influenza y el severo daño
miocárdico asociado obligó a reducir al mínimo las presiones intratorácicas y decidió
el uso de modalidades protectivas del ARDS Network 18 . Por lo anterior se
decidió no usar Peep mayor de 12 cms de H2O siempre con FiO2 acorde a la tabla
del Net-trial aunque individualizando cada caso. La compliance pulmonar y la
PaO2/FiO2 se comportaron como predictores de gravedad.
La ventilación prona demostró mejoría temporal inicial de la oxigenación en todos los
casos y permitió importante drenaje de secreciones respiratorias. Las maniobras de
reclutamiento no se realizaron por protocolo.
Se realizaron determinados complementarios con el objetivo de estimar su utilidad
en la evaluación pronóstica. Se contrastó la muestra en estudio y se tomó como
parámetro la aplicación o no de ventilación artificial y fue comprobado que los
valores de CPK-total y Mb, la deshidrogenasa láctica (LDH) y la Proteína C reactiva
(PCR) se alejaron más de lo normal mientras más grave estuvo el paciente. Se
verificó que los pacientes eran inmunocompetentes (inmunidad humoral).
La prueba de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en
tiempo real (PCR-TR) resultó positiva en 21 pacientes [28% de la muestra: 12 (16%)
vivos y 9 (12%) fallecidos] y negativa en 54(72%); de estos fallecieron 7 pacientes y
se comprobó la Influenza en ellos por necropsia para un 9,3 % de resultados falso
negativo del PCR-RT.
Las pacientes obstétricas fueron el 33,9% de la población adulta que ingresó con
Enfermedad tipo Influenza en la provincia y portadoras de FGETI fueron 44(0,7%)
algo más de la mitad de las formas graves que fueron 75(1,2%); con 5 fallecidas
para una tasa de letalidad del 0,24% de los ingresos obstétricos a nivel provincial y
del 6,6% de los ingresos en cuidados intensivos. En relación al tiempo gestacional
predominó la afectación de las embarazadas del 2do trimestre (16/36,3%) y 3er
trimestre (25/56,8%); o sea de 44 obstétricas hubo 41(93,1%) que tuvieron este
tiempo de embarazo.
No se interrumpió el embarazo a 25 (58,1%) pacientes y fue necesario interrumpirlo
en 18(41,8%) embarazadas del 3er trimestre; resultaron vivas 17(39,5%) y falleció
1(2,3%) y se logró que los 18 fetos viables nacieran vivos. No se interrumpió ningún
embarazo del 1ero o 2do trimestre. Se logró que sobrevivieran 38/43(88,3%)
embarazadas y de 2 gestantes fallecidas a término se salvó un feto viable; las otras
tres fallecidas fueron dos embarazadas del 2do trimestre en las que no se pudo
interrumpir el mismo y otra con feto no viable que continuó embarazada hasta el
final. La causa de la interrupción fue la Enfermedad tipo Influenza en el 100% de
casos y se asoció en una paciente a una Eclampsia. Hubo una puérpera que
sobrevivió. Hubo un parto pretérmino de 28 semanas (la madre falleció) con feto
muerto. En resumen hubo 38 maternas vivas que culminaron su embarazo de
43 posibles (88,3%) y 39(100%) fetos viables nacidos vivos sin complicaciones; los
otros cuatro fetos no eran viables.
Se apreció el impacto que tuvieron las muertes maternas por Influenza A H1N1
pandémica (Tasa 135,2 x 100000 n.v) en los 5 meses señalados en Matanzas. En el
año 2008 nacionalmente reportan 6,855 n.v 5 en la provincia; los autores aceptaron
como referencia este dato y entonces la tasa provincial provisional de muerte
materna por H1N1 en el 2009 fue de 72,9 x 100000 n.v según datos referidos al
2008; lo que pronosticó un aumento de la mortalidad materna en el 2009.
Conclusiones.
El número de ingresos por formas graves de Enfermedad tipo Influenza en adultos
en terapia intensiva fue bajo en relación al total de ingresos acumulados en la
provincia; no obstante presentaron riesgo aumentado de sufrir severas
complicaciones, más aún la población no obstétrica que tuvo una mortalidad mayor
que la obstétrica con importante índice de ingresos de esta última. La afectación
corazón/pulmón fue la más importante de la disfunción/fallo multiórgano. La
mortalidad global y obstétrica en cuidados intensivos resultó inferior a los reportes
internacionales revisados. Se logró salvar la mayoría de los embarazos y el 100% de
fetos viables nació vivo y sin complicaciones. Las tasas de mortalidad materna por
Enfermedad tipo Influenza por 100,000 n.v en los meses estudiados y con datos
referidos al 2008 fueron altas y pronosticó que aumentará la tasa de muerte materna
total a expensas de las muertes indirectas en el 2009 en la provincia. Se confirmó la
Influenza tipo A H1N1 por PCR-RT en un bajo porcentaje de la muestra.
Se diagnosticó la necesidad de unificar criterios de actuación frente al paciente con
formas graves de Enfermedad tipo Influenza; dejando establecido su frecuencia de
ingreso, complicaciones presentadas, evolución, respuestas terapéuticas y
mortalidad; así como factores de riesgo, patologías previas y actuación específica en
la paciente obstétrica, lo que resultó la base práctica para el diseño del Protocolo de
Actuación Médica.
Las variables importantes asociadas a la evolución de las formas graves fueron:
demora entre la primera dosis del Oseltamivir e inicio de los síntomas, el embarazo,
la ventilación mecánica, el uso de aminas y las complicaciones surgidas.
Se diseñó y aplicó el Protocolo de Actuación Médica a partir de la revisión de la
bibliografía con consenso de especialistas de otros hospitales. Se aplicó el método
clínico para valorar sus resultados, se interactuó con el mismo y se buscaron las
mejores variantes terapéuticas. Con la aplicación del Protocolo de Actuación Médica
se logró menor índice de complicaciones, mejor sobrevida fetal, materna y del resto
de la población que lo reportado en la literatura revisada.
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