Generalidades: restauración de los dientes naturales 1
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1 Generalidades: restauración de los dientes naturales Clasificación de cavidades de Black Clase I L B/L Clase II Clase III B/L F Clas IV F Clase V F/L Clase VI B/L B/L Clave: B (bucal), L (lingual), F (facial) Inlay CLP Preoperatorio Preoperatorio a 10 Coronas Perno-corona Preoperatorio Preoperatorio b Preparación Encerado Preparación Preparación Impresión Preparación Protección temporal Impresión Fabricación Fabricación Fabricación Fabricación Postoperatorio Postoperatorio Postoperatorio Postoperatorio Manual de consulta rápida en prostodoncia. Irfan Ahmad Una restauración indirecta requiere la toma de una impresión y la participación de un laboratorio dental para fabricar la prótesis. Por el contrario, una restauración directa se realiza junto al sillón dental, generalmente en una sola visita, sin la implicación del laboratorio dental. Las prótesis dentales pueden ser intra o extracoronales. Prótesis intracoronales indirectas Las prótesis intracoronales se definen como aquellas rodeadas por una o más superficie(s) del diente natural. Esta categorización se basa en gran medida en la clasificación de cavidades de Black: • Clase I: lesiones de fosas y fisuras de todos los dientes, predominantemente en premolares y molares; • Clase II: las lesiones en las superficies proximales de los dientes posteriores, conocidos como MO (mesio-oclusal), DO (disto-oclusal) y MOD (mesial-oclusal-distal); • Clase III: la lesión en los dientes anteriores, similares a una lesión clase II, la lesión clase III se localiza típicamente en el punto de contacto; • Clase IV: la lesión clase IV es una lesión clase III que abarca el ángulo incisal de un diente anterior; • Clase V: ocurre generalmente en los márgenes cervicales con predominio en la cara bucal más que lingual, de cualquier diente; • Clase VI: no forma parte de la clasificación original de Black, pero se ha aceptado como una lesión adicional que ocurre en las puntas y cúspides de los dientes posteriores, o en los bordes cortantes de los incisivos. Tres avances han hecho de la clasificación de cavidades de Black inoperante. Primero, la investigación ha aclarado los mecanismos biológicos como la desmineralización/remineralización y el papel del ión fluoruro, de modo que la eliminación de la dentina infectada y afectada ya no es un prerrequisito. Segundo, los nuevos materiales restauradores tales como los adhesivos a base de resina plástica y los materiales de obturación, además de los materiales de obturación terapéuticos que son bacteriostáticos y bactericidas, evitan la eliminación de grandes cantidades de sustancia dental. Tercero, las técnicas mejoradas y sofisticadas tales como los protocolos de adhesión permiten la restauración de lesiones pequeñas, evitando su progresión a cavidades más extensas. Todos estos avances permiten una mayor preservación del diente natural, y por consiguiente, la clasificación de Black se utiliza hoy en día como notación más que como base para la restauración de caries. Mientras que, en el pasado, el diseño de la cavidad era geométrico (dictaminado por el material restaurador), actualmente es amorfo (determinado por la extensión de la enfermedad). Las lesiones pequeñas son restauradas por un abordaje directo, mientras que una Clase II o Clase IV más extensa se restaura de manera indirecta con inlays u onlays (extracoronal), cuando un abordaje directo es mecánicamente o estéticamente inferior. Los inlays y onlays se fabrican en un laboratorio dental usando una variedad de materiales que incluyen resinas compuestas, cerámicas y aleaciones de oro para colados. • Inlays y onlays: la diferencia entre un inlay y un onlay radica en el grado de pérdida dental que requiere del reemplazo. En líneas generales, un inlay está «interpuesto», mientras que un onlay incorpora el recubrimiento cuspídeo y se encuentra «superpuesto» en el diente; • Carillas de porcelana (CLP): el uso principal de las CLP es para la optimización la estética anterior mediante la alteración de la morfología y el color del diente. Las CLP son las restauraciones extracoronales menos invasivas, que abarcan generalmente las superficies bucales de los dientes anteriores. Si el color subyacente del diente es aceptable, solo se requiere la reducción dental mínima (0,3-0,8 mm) para mejorar la forma y el color con una lámina fina de porcelana fabricado en un laboratorio dental. Las CLP son el tipo de restauración prescrita con más frecuencia por razones estrictamente cosméticas. Sin embargo, debe recordarse que la preparación de los dientes sanos vitales para CLP con poca mejora estética es controversial, especialmente si se obtienen resultados similares con protocolos menos invasivos como el blanqueamiento o las obturaciones con resinas compuestas; • Coronas parciales: las coronas parciales son una extensión de las CLP. Ocupan un punto medio entre la cobertura completa y las CLP mínimamente invasivas. Muchas configuraciones son posibles, por ej., ½, ¾, ⅞, etc. El fundamento para la cobertura parcial es la conservación de la mayor cantidad de sustancia dental natural posible, y por consiguiente se preserva la integridad pulpar y estructural; • Coronas completas y prótesis parciales fijas (PPF) o puentes: una corona de cobertura completa de 360° se indica para los dientes severamente destruidos, pilares para PPF, o rara vez para el tratamiento estético electivo. Diversos materiales se utilizan para fabricar las coronas dependiendo del escenario clínico, por ej., metal colado, metal-cerámica, cerámica completa, resina y acrílico. Para los dientes vitales, una corona puede soportarse ya sea por la dentina coronal o un muñón reconstruido. Para los dientes tratados endodónticamente, un complejo perno-muñón puede ser necesario. Los pernos intrarradiculares están disponibles en muchos materiales, diseños, configuraciones y tamaños. Un muñón puede fabricarse directamente en la boca con amalgama o composite, o indirectamente en un laboratorio dental con metales colados o cerámica. El único propósito de un complejo perno-muñón es brindar soporte a la corona extracoronal definitiva. Los pernos y muñones no refuerzan ni afianzan los dientes, por el contrario debilita una raíz ya comprometida y la dentina coronal remanente. Un efecto ferrule es altamente deseable para los muñones (con pernos o sin ellos); • Prótesis combinada: dependiendo de la magnitud de los requisitos clínicos, cualquier restauración intra y extracoronal puede combinarse en una sola entidad, por ej., inlay + onlay o CLP + inlay (veneerlay). Puntos claves Prótesis extracoronales indirectas Las prótesis extracoronales se definen como aquellas que rodean una o más superficie(s) del diente natural. Las indicaciones para las restauraciones extracoronales son: • Restauración de los dientes con compromiso estructural; • Mejora de la función (por ej., por la alteración de la dimensión vertical de oclusión, DVO); • Mejora de la estética (por ej., sector anterosuperior y sextante inferior); • Pilares para una prótesis parcial fija (PPF). Las prótesis extracoronales se clasifican en: • Una restauración directa se realiza junto al sillón dental, mientras que una restauración indirecta requiere la participación de un laboratorio dental. • La clasificación de Black, a pesar de ser inoperante, es útil para describir la localización de una lesión. • Las restauraciones intracoronales están rodeadas por la superficie(s) dental(es). • Las restauraciones extracoronales rodean la superficie(s) dental(es). • Los inlays son ejemplos de prótesis intracoronales. • Los onlays, CLP y coronas son ejemplos de prótesis extracoronales. Generalidades: restauración de los dientes naturales Capítulo 1 11 2 Generalidades: rehabilitación con dientes artificiales Protocolos clínicos y de laboratorio establecidos Mínimamente invasivo Conveniente Económico • Estética regular • Pérdida ósea final en el sitio(s) edéntulo(s) • Posible daño a los dientes de soporte adyacentes • Vergüenza social • Retención y estabilidad pobre a largo plazo • Masticación deficiente • Sensación del gusto alterada • Retención pobre • Desalojo frecuente • Pérdida ósea debajo del sitio(s) del póntico(s) • Sensible a la técnica Prótesis parcial fija, por ej. puente Rochette • Destrucción irreversible de los dientes pilares • Posibles complicaciones endodónticas y/o periodontales de los dientes pilares • Pérdida ósea en el sitio(s) del póntico(s) • Dificulta los procedimientos de higiene oral Prótesis parcial fija (fijo-fijo convencional), con dientes naturales como pilares PPF PPF Prótesis parcial removible: dentomucosoportada Implante PPR • Evita la lesión a los dientes naturales adyacentes • Evita la pérdida ósea en el sitio(s) edéntulo(s) • Restaura la salud, función y estética • Éxito previsible a largo plazo Parcialmente edéntulo Ventajas: texto en verde REHABILITACIÓN BUCAL Desventajas: texto en rojo • Protrusión • Es necesario un cirujano capacitado para la colocación del dispositivo implantario • Implica procedimientos quirúrgicos en hueso y tejido blando • Alto costo Edéntulo total Prótesis total exclusivamente mucosoportada PTR Conveniente Económico • Estética regular • Pérdida ósea final y atrofia del reborde • Cambios en el perfil facial • Vergüenza social • Retención y estabilidad pobre a largo plazo • Masticación deficiente • Sensación del gusto alterada 12 Corona soportada PTR Sobredentadura mucosoportada combinada con implantes y/o raíces • Mejor retención y estabilidad • Masticación mejorada • Evita la pérdida ósea en el sitio(s) correspondiente a los implantes y raíces preservadas • Mantenimiento del perfil facial • Opción futura para PPF implantosoportada • Estética regular • Es necesario un cirujano capacitado y experimentado para la colocación del dispositivo implantario • Implica procedimientos quirúrgicos en el hueso y tejido blando • Alto costo • Sensación del gusto alterada Manual de consulta rápida en prostodoncia. Irfan Ahmad La restauración de los dientes ausentes se realiza con prótesis removibles o fijas. La distinción entre los dos radica en que las prótesis removibles son soportadas por tejido blando y dientes y/o implantes, mientras que las prótesis fijas son soportadas exclusivamente por dientes y/o implantes. Antes de decidir el reemplazo de los dientes ausentes, debe considerarse el concepto del arco acortado. Prótesis totales removibles (PTR) La rehabilitación de los pacientes edéntulos se realiza con prótesis totales/totales, soportadas completamente por los rebordes alveolares, o con sobredentaduras soportadas mediante implantes colocados estratégicamente y/o raíces de los dientes naturales conservadas para la estabilidad adicional. Prótesis parciales removibles (PPR) Una PPR depende del soporte provisto por los tejidos blandos y dientes naturales adyacentes o implantes. Estas prótesis pueden fabricarse totalmente de resina acrílica, o en combinación con estructuras metálicas coladas. Los ganchos, descansos y ataches de precisión se incorporan con frecuencia en el diseño protésico para la retención y estabilidad adicional. Una variación de las PPR es la sobredentadura, soportada por raíces dentales o miniimplantes. Prótesis parciales fijas (PPF) Antes de los implantes dentales, las prótesis parciales fijas eran las prótesis más modernas para el reemplazo de los dientes ausentes, pero implican la preparación general de los dientes pilares de soporte. Las PPF más conservadoras, con mínima o ninguna preparación, incluyen el Maryland, Rochette o los puentes reforzados con fibras. Mientras que las ventajas de la preparación mínima son evidentes, estos tipos de puentes son menos retentivos, y requieren de la recementación frecuente y se utilizan a menudo como prótesis transitorios, por ej., durante la fase de cicatrización subsiguiente al injerto óseo o la colocación del implante. Otros usos incluyen la ferulización de los dientes comprometidos periodontalmente que presentan movilidad, o como restauración provisional en espera de una restauración más permanente. Las PPF convencionales requieren la preparación de los dientes pilares para dar soporte a la prótesis definitiva con la incorporación de póntico(s) para la sustitución del diente o dientes ausentes. Numerosas configuraciones de PPF son posibles, por ej., fijo-fijo, cantiléver, telescópica, con ataches de precisión o sin ellos para el alivio de la tensión en los tramos largos. La PPF tiene una subestructura de metal colada, que posteriormente es revestida con porcelana. Las PPF totalmente cerámicas más recientes utilizan estructuras de cerámica densa, por ej., de circonio o alúmina, para soportar el revestimiento de porcelana. Aunque las PPF convencionales que emplean dientes naturales como pilares son desfavorables, aún tienen un lugar en la prostodoncia donde la anatomía local contraindica la cirugía o la colocación de implantes. Además de los dientes naturales, los implantes también pueden actuar como pilares para las PPF. Implantes dentales Los implantes dentales son formas radiculares de titanio colocados en el hueso alveolar. Subsiguiente a la osteointegración, los implantes se restauran protésicamente con una variedad de prótesis artificiales que incluyen PTR, PPR y PPF. Los implantes son extremadamente versátiles y se utilizan para el reemplazo de un diente ausente, o como pilares de PPF para la sustitución de varias unidades ausentes. Además, los implantes ofrecen muchas ventajas en comparación con las prótesis convencionales que incluyen: • Mejor estabilidad para las PTR y PPR implantosoportadas; • Evita la agresión mecánica, periodontal y endodóntica de los dientes de soporte asociados con la PPR (por ej., por los ganchos o descansos oclusales); • Rehabilitación oclusal de las áreas edéntulas; • Fuerza de masticación mayor en comparación con las prótesis exclusivamente mucosoportadas, que se traduce en mejora de la función masticatoria y permite en consecuencia la elección de una mayor variedad de alimentos; • Evita la preparación de los dientes naturales contiguos a los espacios ausentes, por ej., para la PPF convencional, reduciendo las posibilidades de complicaciones endodónticas y periodontales; • Previene la pérdida ósea adicional (debido al estímulo del hueso por los implantes en las áreas edéntulas); • Inmunidad a la caries secundaria de los pilares de dientes naturales usados para la PPF convencional. Aunque los implantes ofrecen numerosas ventajas en comparación con las modalidades de tratamiento convencionales, la planificación detallada, la preparación clínica, la experiencia y la ejecución meticulosa son obligatorias para evitar complicaciones y fracasos. Antes de decidir si el paciente es un candidato idóneo para implantes dentales, una evaluación MAP (médico, anatomía, pronóstico) inicial es necesario: • Consideraciones médicas: edad, raza, género, sistema inmunológico comprometido, diabetes, osteoporosis, terapia con bisfosfonatos, radioterapia, estrés psicológico, embarazo; • Anatomía: volumen de tejido blando, biotipo dental, calidad y cantidad de hueso, estética (sitio: regiones anteriores o posteriores de la boca), vascularidad reducida causada por traumas quirúrgicos previos (por ej., apicectomías), proximidad a las estructuras vitales (nervios, vasos sanguíneos, senos), espacio interoclusal, hábitos parafuncionales (por ej., bruxismo); • Pronóstico: no solamente para un implante, sino también para las opciones de tratamiento convencionales dependiendo de la situación clínica prevalente, por ej.: ¿Cuál es el índice de supervivencia de un diente con periodontitis después de la cirugía periodontal? ¿Cuál es el éxito del retratamiento endodóntico? ¿Cuál es la longevidad de un diente con apicectomía restaurado con corona y perno? La evaluación del riesgo es esencial antes de decidir por las opciones de tratamiento convencionales, o considerar los implantes desde el principio. Las implicaciones económicas del tratamiento convencional versus la terapia implantológica también son dignos de consideración. Si el pronóstico para el tratamiento convencional es pobre, es inútil malgastar tiempo y dinero que podría ser destinado más óptimamente para un tratamiento con mayor previsibilidad a largo plazo. Puntos claves • Los dientes ausentes pueden reemplazarse mediante prótesis fijas o removibles. • Las prótesis removibles exclusivamente mucosoportadas, por ej., PTR o PPR, son económicas y tienen protocolos establecidos, pero son una solución intermedia para la rehabilitación bucal a largo plazo. • La PPF convencional es altamente desfavorable, pero evita la necesidad de los procedimientos quirúrgicos en el hueso y tejido blando. • Las unidades implantosoportadas simples o múltiples son la modalidad más avanzada de tratamiento para la rehabilitación bucal, pero requieren de especialistas capacitados y experimentados para la obtención de resultados óptimos. Generalidades: rehabilitación con dientes artificiales Capítulo 2 13
