Emergencias en el Consultorio Dental - Dentegra

Este curso está
escrito para Dentistas y
Asistentes Dentales.
CURSO DE
EDUCACIÓN
CONTINUA
Emergencias en el
Consultorio
Una publicación Revisada por un Comité de Odontólogos
Redactada por el Dr. Stanley Malamed
PennWell es un proveedor reconocido por la Asociación
Dental Americana – Programa de Certicficación
Sea ecológico, tome el curso en línea
Objetivos Educativos
Una vez que se complete este curso, el dentista podrá
hacer lo siguiente:
1. Evaluar que esté completo el botiquín médico de
emergencia del consultorio.
2. Interrogar a los pacientes para comprobar su historial
de salud a fin de evaluar el potencial de una situación de
emergencia antes de que surja.
3. Reconocer los signos y síntomas de emergencias médicas
en categorías separadas.
4. Describir el protocolo básico para tratar todas las
emergencias médicas y ser capaz de aplicar el protocolo
PABCD para manejar las diferentes situaciones de
emergencia.
Resumen
Las emergencias médicas pueden ocurrir y de hecho
ocurren, no solamente en el consultorio dental sino también
en cualquier lugar y en cualquier momento. Todo el personal
y el equipo de emergencia designado dentro del consultorio
debe estar bien capacitado y entrenado; asimismo, el equipo
de emergencia y los medicamentos deben estar disponibles
y vigentes. La mejor forma de manejar una emergencia es
comenzar por estar preparado para ello.
Introducción
Un ataque al corazón ocurre cada
20 segundos. Aproximadamente
25% de quienes sufren ataques
cardiacos no se percatan de que
los están teniendo.
Imagine que está tratando a un paciente, detiene el tratamiento
para hacerle una pregunta, y se da cuenta de que el/la paciente no
es capaz de responder. Rápidamente le pide usted a alguien que le
diga a la recepcionista que llame al número de emergencias y que le
traigan el tanque de oxígeno. El tanque de oxígeno finalmente llega
unos 10 minutos después, pero éste está casi vacío. Eventualmente
consigue otro tanque de oxígeno por mediación de un asistente, pero
esta vez le faltan los tubos, así que se presenta otra demora a la hora
de suministrarle oxígeno al paciente. Los paramédicos finalmente
llegan, pero ya es demasiado tarde: el/la paciente ha muerto.
¿Estaba usted preparado? Tenía el tanque de oxígeno, el botiquín
para emergencias, y un entrenamiento en RCP (Resucitación
Cardiopulmonar). Podría haber pensado que estaba preparado (a)
–hasta que el/la paciente murió. Las emergencias son raras en los
consultorios dentales. No obstante, debemos estar preparados para
manejar emergencias médicas cuando éstas ocurren.
Preparación
Su consultorio debe estar preparado para lidiar con
emergencias médicas. Se les debe preguntar a los pacientes
acerca de sus condiciones médicas o los medicamentos
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que pudieran estar tomando o que han tomado. Todo el
personal debe estar entrenado, y también el equipo humano
de emergencia interno debe estar igualmente capacitado;
además, el equipo de emergencia y los medicamentos deben
estar a la mano y vigentes. Sin todo lo anterior, no se tendrá
la debida preparación para manejar emergencias médicas.
Capacitando a Todo el Personal – Soporte Básico
de Vida / Entrenamiento RCP (Resucitación
Cardio Pulmonar)
Cada individuo que preste sus servicios en el consultorio
dental deberá recibir entrenamiento RCP. Este es el paso
más importante en la preparación para el manejo de una
emergencia médica. En la mayoría de los Estados en donde
se requiere que los dentistas y asistentes e higienistas estén
capacitados en RCP para poder practicar su profesión, se
exige una recertificación en RCP cada dos años, si bien esto
no es lo idóneo para poder realizar correctamente la RCP. Lo
recomendable es que se imparta una capacitación en soporte
básico de vida en el consultorio dental anualmente.
El Equipo Humano de Emergencia al Interior del
Consultorio
El equipo humano de emergencia deberá constar
idealmente de al menos tres personas, y como mínimo dos. El/
la dentista es el líder del equipo tan pronto como se presenta
en la escena. No dejar al paciente solo durante una emergencia
médica a menos que sea absolutamente necesario. Las tareas de
los miembros del equipo se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. El Equipo Humano de Emergencia al Interior del Consultorio
Miembro 1 del Equipo: La persona que observa primero
la emergencia – podría ser cualquier miembro del personal.
Responsable de permanecer con el paciente, realizando RCP
según se requiera.
Miembro 2 del Equipo: La persona que conseguirá el cilindro
de oxígeno de emergencia y el botiquín de emergencia tan
pronto como escuche sobre la emergencia y que los traerá a la
ubicación del paciente en peligro.
Miembro 3 del Equipo:
Todos los demás miembros del personal. Manejar las otras
tareas según lo asigne el/la dentista durante la emergencia.
Llamar al número de emergencia si así está indicado. Un
miembro del personal deberá ir al recibidor del edificio y
esperar el arribo de la ambulancia, y también tener el ascensor
esperando en el recibidor para ahorrar tiempo si el edificio
tiene varios pisos. Si otro miembro del personal está disponible,
esta persona estará atenta y tomará los signos vitales del
paciente o tomará nota de lo que esté ocurriendo.
Pedir Ayuda
Saber cuándo buscar asistencia médica y no titubear en
hacerlo es crucial. No titubear nunca – es mejor llamar por
ayuda que esperar a manejar la emergencia uno mismo sólo
para descubrir que no se puede y que ya es demasiado tarde. Si
usted piensa que necesita ayuda, consígala. Si no se sabe qué
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es lo que está ocurriendo o se tiene preocupación acerca de la
situación, hay que llamar por ayuda. Cuando se tenga duda,
llamar para pedir ayuda.
Lo más lógico es llamar a los Servicios Médicos de
Emergencia. Su trabajo es salvar vidas. El/la dentista es
legalmente responsable durante una emergencia médica de
mantener al paciente con vida hasta que éste/ésta mejore o hasta
que alguien mejor entrenado llegue a la escena para hacerse
cargo. Si un miembro del equipo llama a los SME y a los SME les
toma seis minutos llegar, entonces el/la dentista es responsable
de mantener a la persona con vida por esos seis minutos.
Si su consultorio se encuentra en una zona aislada, puede
tener la responsabilidad del paciente por un período de tiempo
más largo. Si es así, el entrenamiento básico será importante
para usted; sin embargo, un entrenamiento más avanzado
pudiera ser necesario
Si usted trabaja en un edificio médico-dental, no debe
asumir que se puede llamar a uno de los médicos de los
consultorios contiguos para solicitarles ayuda –generalmente
este no es el caso, ya que probablemente no son especialistas en
medicina de emergencia. Por consiguiente, la recomendación
es llamar siempre a los SME
Equipo de Emergencia
Tanque de Oxígeno
El tanque de oxígeno es importante – el oxígeno es el
segundo farmacéutico más importante en medicina de
emergencia. El oxígeno debe estar disponible en un cilindro
“E”, que es de aproximadamente 90 cm de alto y contiene
suficiente oxígeno para ventilar a un adulto con problemas
respiratorios por aproximadamente 30 minutos. Asegurarse
de que todos los miembros del personal saben en dónde se
guardan el cilindro de oxígeno y el botiquín de emergencia y
que estén a la mano para cuando se requieran. El cilindro de
oxígeno deberá verificarse regularmente para asegurarse de
que hay oxígeno suficiente en el tanque y que todo el equipo y
tubos están presentes y funcionando.
Mascarilla de Bolsillo
Esta mascarilla de rostro completo (AMBU) se guarda
plegada en sí. Cuando se presiona, se vuelve el mismo tipo
de mascarilla de rostro utilizada en anestesia general para
mantener la vía respiratoria de una persona inconsciente. Si se
sostiene la mascarilla correctamente y si se pone la boca en la
mascarilla, se puede ventilar a una persona con 16% de oxígeno.
Desfibrilador Externo Automatizado (DEA)
El DEA es un pequeño dispositivo ligero que monitorea
el ritmo cardiaco de una persona y le habla a un primer
respondedor a través de pasos muy simples para desfibrilar
al paciente. La desfibrilación es muy importante y es
efectuada colocando almohadillas especiales en el torso
que reconocen un paro cardiaco repentino. Se ha estimado
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que por cada minuto que transcurre hasta el momento
en que un paciente con ataque cardiaco es desfibrilado
exitosamente junto con el soporte básico de vida (SBV), la
tasa de supervivencia desciende en un 10%. En un minuto
la tasa de supervivencia es de 90%, y a los 10 minutos, 0%.
Botiquín de Medicamentos
Excepto para fármacos utilizados en anafilaxis, la
terapia con fármacos será siempre secundaria al soporte
básico de vida (SBV). Aparte del oxígeno utilizado en
SBV, hay seis medicamentos en un botiquín de emergencia
básico esencial, dos inyectables y cuatro no inyectables.
Medicamentos Inyectables
Epinefrina
La Epinefrina es el fármaco individual más importante
en medicina de emergencia y se utiliza cuando ocurre una
reacción anafiláctica. La anafilaxis pone en riesgo la vida. La
epinefrina se dosifica en una concentración 1:1000 (0.3 mg)
y debe estar disponible en una jeringa precargada. Cuanto
más rápido recibe el paciente la epinefrina, mayor será su
probabilidad de supervivencia. Es muy común necesitar
más de una dosis. Por consiguiente, además de la jeringa
precargada, el botiquín de emergencia deberá contener un
mínimo de dos a tres ampollas de vidrio de 1 ml de epinefrina
1:1000. No hay una contraindicación médica para el uso de
epinefrina en una reacción anafiláctica.
Difenhidramina (o Benadryl)
Los bloqueadores de histamina fundamentalmente se
utilizan en el manejo de reacciones alérgicas que no ponen
en riesgo la vida así como reacciones anafilácticas después
de que la epinefrina ha salvado la vida de una persona. La
Difenhidramina (o Benadryl) es el bloqueador de histamina
más comúnmente utilizado en botiquines de medicamentos de
emergencia. No hay contraindicaciones para la administración
de un bloqueador de histamina durante una emergencia
médica. Como no hay una urgencia en dar el bloqueador de
histamina, no se recomienda precargar una jeringa.
Medicamentos No Inyectables
Nitroglicerina
La nitroglicerina, un vasodilatador, debe incluirse en el
botiquín de medicamentos. Los pacientes que tengan angina
traerán su nitroglicerina con ellos, usualmente en forma
de tableta. Se recomienda ampliamente que el botiquín de
medicamentos de emergencia contenga Spray Nitrolingual.
Este se rocía en la lengua del paciente para la aplicación
sublingual de nitroglicerina, es tan efectivo como las tabletas,
y tiene una vida de estante más larga. Una aplicación de spray
equivale a una tableta sublingual. Hay dos contraindicaciones
para la administración de nitroglicerina:
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• Un paciente que padece dolor pectoral y que exhibe signos de
caída en la presión sanguínea (por ejemplo, siente debilidad o
mareo).
• Un paciente que tiene dolor pectoral y que ha tomado
Viagra dentro de las 24 horas previas. Tanto el Viagra como
la nitroglicerina bajan la presión sanguínea; si un paciente
toma ambos fármacos dentro de un período de 24 horas,
ello puede conducir a inconsciencia.
está en una posición supina. Además del amoniaco que se
incluye en el botiquín de emergencia, uno o dos vaporiles
deberán adherirse con cinta a una pared o a un gabinete al
alcance de la mano en cada cuarto de tratamiento.
Manejo de Emergencias Médicas
Todas las emergencias médicas se manejan básicamente
de la misma forma, utilizando el protocolo PABCD.
Broncodilatador
Un broncodilatador se utiliza para tratar un ataque
asmático agudo. Los pacientes con asma deberán traer consigo
sus propios medicamentos al consultorio y tendrán que
utilizar sus propios inhaladores si es necesario. El consultorio
necesita un broncodilatador en el botiquín de emergencia
en caso de que una persona asmática no traiga consigo su
medicamento o si un paciente sin antecedentes de asma entra
en un broncoespasmo. El fármaco más comúnmente utilizado
en los Estados Unidos es el albuterol (Ventolin; Proventil),
en un inhalador. El paciente coloca el inhalador dentro de la
boca apretando el broncodilatador mientras inhala, y luego
exhala lentamente para dispersar el rocío en los bronquios. El
broncoespasmo se irá pasando y desaparecerá dentro de los 30
segundos a un minuto.
Pacientes Conscientes
Cualquiera que sea la posición más cómoda para el
paciente, ésta será la posición de elección (P). Si la persona está
respirando o hablando con usted, entonces la vía respiratoria
está abierta. Puesto que el paciente está consciente, su corazón
está latiendo. Cuando el/la paciente consciente habla, usted
ha valorado la vía respiratoria (A) de la persona, su respiración
(B), y circulación (C) tan sólo con escucharlos. Entonces en
este caso usted no tiene que hacer nada para A, B, o C.
Glucosa (Azúcar)
La hipoglucemia, o nivel bajo de azúcar en la sangre,
es una emergencia muy común en el consultorio dental y
se puede manejar fácilmente con azúcar, que puede estar
disponible ya sea en un tubo (Insta-Glucosa) o en una botella
de jugo de naranja o un refresco no dietético.
Pacientes Inconscientes
Los pacientes inconscientes deberán estar en la posición
supina – acostados con la cara hacia arriba y con los pies
ligeramente elevados. La razón más común de pérdida del
conocimiento es una presión sanguínea baja. En la posición
supina, la cabeza y corazón del paciente están paralelos al
piso, aumentando el flujo de sangre al cerebro, y el/la paciente
todavía puede respirar adecuadamente. No se debe colocar al
paciente inconsciente en una posición en que la cabeza quede
más abajo del corazón –esto trae consigo el efecto opuesto.
El manejo de la vía respiratoria, el siguiente paso, es
críticamente importante. En pacientes inconscientes los
músculos se relajan, incluyendo la lengua, que cae hacia atrás
dentro de la vía respiratoria debido a la gravedad y obstruye
ya sea total o parcialmente la vía respiratoria. El método de:
Cabeza Inclinada / Barbilla Levantada se utiliza para mantener
la vía respiratoria y es muy simple de lograr: colocar la mano más
cercana a la cabeza sobre la frente del paciente. Aplicar presión
hacia atrás para inclinar la cabeza hasta la posición de desdén
neutral. En esta posición el cuello se encuentra levemente
hiperextendido. Colocar los dedos de la otra mano en el mentón
y aplicar presión para levantarla (hacia arriba y hacia afuera).
Evite presionar los tejidos blandos bajo la mandíbula, ya que
esto podría obstruir la vía respiratoria. No emplee el pulgar
para levantar la mandíbula. Verificar que la boca del paciente
esté abierta. Como la lengua está pegada a la mandíbula, ésta
se levanta de la vía respiratoria cuando se levanta la mandíbula.
El siguiente paso es comprobar si el/la paciente
está respirando (B) (aire entrando y saliendo). Mientras
Aspirina
La aspirina es parte del tratamiento de prehospitalización
para víctimas que, se sospecha, padecen ataques cardiacos.
Una tableta de aspirina (325 mg) masticada, no tragada,
se recomienda en todo paciente que padezca dolor pectoral
por primera vez. Hay tres contraindicaciones para la
administración de aspirina:
• Un paciente con una alergia a la aspirina
• Un paciente con un desorden hemorrágico de
cualquier tipo
• Un paciente con una úlcera gástrica o péptica
No hay sustitutos de aspirina en esta situación.
Medicamentos Secundarios
Amoniaco Aromático
El amoníaco aromático se usa para tratar un paciente
que se esté desmayando o se haya desmayado. El Vaporil de
Amoniaco se aprieta entre los dedos y se sostiene bajo la nariz
del paciente. Los olores tóxicos estimulan el movimiento, que
aumenta el flujo sanguíneo al cerebro del paciente si la persona
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P. Posición de Elección delPaciente
A. Vía Respiratoria
B. Respiración
C. Circulación
D. Cuidados Definitivos
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se mantiene la Cabeza Inclinada/Barbilla Levantada,
coloque su oído a unos 3 cm de distancia de la boca y nariz
del paciente, mientras observa el pecho del paciente para
ver si está tratando de respirar. Este es un concepto muy
importante: la vía respiratoria podría estar obstruida, pero
aun así el/la paciente intentaría automáticamente respirar y
mover su pecho. Es necesario sentir y escuchar físicamente la
respiración del paciente. Si usted siente o escucha aire salir de
la boca y nariz del paciente, la vía respiratoria está abierta y la
persona está respirando. Si el/la paciente no está respirando,
entonces habrá que suministrar dos ventilaciones completas
para llevar oxígeno a los pulmones y sangre del paciente.
Comprobar la circulación (C) es el siguiente paso. En
este punto lo que se necesita saber es si la sangre que ahora
contiene oxígeno está circulando a través del cuerpo y yendo
al cerebro del paciente. Mantener la posición de Cabeza
Inclinada/Barbilla Levantada y comprobar el pulso de la
arteria carótida. Es de vital importancia saber cómo localizar
la arteria carótida. No encontrar y diagnosticar mal la arteria
carótida es un error que puede marcar la diferencia entre la
vida y la muerte. Para localizar la arteria carótida, mantener
la cabeza inclinada con una mano, colocar el índice y el
dedo medio de la mano opuesta en la manzana de Adán del
paciente (cartílago tiroides), y deslizarlos hacia abajo a lo
largo del cuello (hacia la persona que esté proporcionando
los primeros auxilios) hasta que los dedos se hundan en la
hendidura formada por el músculo esternocleidomastoideo.
La arteria carótida se localiza en esa hendidura. Palpar el
pulso carotideo por no más de 10 segundos. Si el pulso no
está presente, comience a hacer compresiones pectorales
para hacer circular la sangre, que contiene oxígeno, al
cerebro del paciente para mantenerlo con vida.
El último paso son los cuidados definitivos (D). P, A, B y C
son soporte básico de vida. Los cuidados definitivos es la etapa
en que se podrá diagnosticar el problema. Si puede hacerse un
diagnóstico y el consultorio cuenta con los medicamentos y
equipo adecuados, entonces usted podrá tratarlo. Si no puede
diagnosticar el problema, o no se siente cómodo en tratarlo,
llame a los SME.
Emergencias Médicas Específicas
Ahora miraremos algunas de las emergencias que pueden
encontrarse en el consultorio y su manejo utilizando PABCD.
Hipoglucemia
La hipoglucemia, o nivel bajo de azúcar en la sangre,
se presenta con mayor probabilidad en una persona
diabética, particularmente el diabético dependiente de
insulina de tipo 1. Los signos y síntomas clásicos son que
el/la paciente está frío, sudoroso, experimenta sacudidas y
se halla mentalmente desorientado. Muchos pacientes, sin
embargo, no presentan este cuadro. Por lo tanto, al revisarse
el historial médico del paciente, es importante pedir a
pacientes diabéticos que listen sus signos y síntomas.
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Antes de iniciar con el tratamiento dental, se deben
hacer estas dos preguntas a los pacientes: ¿”Cuándo fue la
última vez que tomó insulina”? y ¿”Cuándo fue la última
vez que comió”? Si el/la paciente tomó insulina y no ha
comido recientemente, se le puede dar un poco de jugo de
naranja antes del inicio del tratamiento.
Confusión mental o desorientación mental es con
frecuencia el primer signo de hipoglucemia. Si un paciente
diabético muestra algunos de estos signos, detener el
tratamiento y aplicar el protocolo PABCD como sigue:
Diabético Consciente – posición cómoda. A, B y C no
se requieren, ya que la persona está hablando con usted.
Los cuidados definitivos son simplemente la administración
de azúcar. Si está al alcance un poco de jugo de naranja o un
refresco, se le deben dar al paciente cuatro onzas, esperar unos
cinco minutos más, dar a la persona cuatro onzas más, esperar
cinco minutos más, y entonces dar al paciente las últimas
cuatro onzas. Dentro de este período de 15 minutos, la claridad
mental de la persona regresará y los signos de hipoglucemia
irán desapareciendo. El problema se verá resuelto.
Bajo un escenario diferente, un paciente podría colapsar.
El miembro 1 del equipo habrá de determinar pérdida de
conocimiento por el método de “sacudir y gritar” al paciente,
y llamará entonces en busca de ayuda. Comenzar el protocolo
PABCD como sigue:
Diabético Inconsciente — Colocarlo en la posición supina.
A, B, C – comprobar la vía respiratoria realizando el método
de Cabeza Inclinada / Barbilla Levantada, comprobar la
respiración VOS (ver, oír, sentir), y comprobar el pulso
carotideo. El equipo humano de emergencia deberá presentarse
en el lugar con el botiquín de emergencia y oxígeno. No deberán
administrarse medicamentos, porque en tal momento se
desconoce cuál es realmente el problema. Por el momento lo que
se sabe es que se tiene a un diabético conocido, probablemente
hipoglucémico, que está inconsciente, respira y tiene pulso. El
tratamiento más prudente es mantener el SBV, notificar a los
SME y permitir que ellos hagan un diagnóstico definitivo y
traten al paciente.
Epilepsia
La epilepsia ocurre cuando las señales en el cerebro se
trastornan, conduciendo a un ataque.
Es importante hacer a los pacientes epilépticos las
siguientes preguntas cuando se revise su historial médico:
¿Qué tipo de ataque tiene? El tipo más común de ataque es
el denominado ataque de gran mal. Este dura en total de dos
a tres minutos, durante los cuales el cuerpo alternará entre
fases de completa rigidez y relajación corporal. Después de
esto, el/la paciente permanece inconsciente por un rato y
despertará experimentando confusión y fatiga extrema. ¿Qué
medicamento(s) está usted tomando para controlar sus ataques
y qué tan eficaces son? ¿Cuál es su aura? Algunos pacientes
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tienen un aura – esto podría ser visual como ver arcoíris, o
escuchar un sonido o un olor, pero es siempre lo mismo. Si
usted conoce cuál es el aura del paciente, podrá entonces
reconocer un ataque cuando comienza. ¿Ha tenido alguna vez
un ataque que no se detuvo? ¿Ha sido hospitalizado(a) por
sus ataques? Un ataque que dura por cinco minutos o más es
llamado status epilepticus y pone en riesgo la vida.
Usted podría encontrarse en medio de un tratamiento
cuando inicia un ataque epiléptico en un paciente. Si éste o
ésta es un menor de edad, llamar a los padres para que acudan
al interior del cuarto.
El protocolo PABCD para pacientes epilépticos es
como sigue:
Si es posible, quitar el “donut” o almohada del sillón
dental. Posicionar al paciente de tal modo que se impida que
golpee cualquier objeto puntiagudo o filoso. Un rescatista
puede permanecer junto a los brazos del paciente y uno más
junto a las piernas del paciente, sosteniéndole con cuidado y
protegiéndole de cualquier herida o lesión.
Mantener la vía respiratoria del paciente realizando
el método de Cabeza Inclinada / Barbilla Levantada.
Comprobar la respiración VOS (ver, oír, sentir), y comprobar
el pulso carotideo. Cuando despierte el/la paciente, dígale en
dónde está, qué sucedió y que todo está bajo control.
Si los padres de un paciente menor notan que algo en el
ataque es diferente y le piden que llame a los SME, hágalo de
inmediato. Una vez que ha cesado el ataque, los paramédicos
que lleguen a la escena estabilizarán al paciente y lo
transportarán al hospital para cuidados definitivos.
En cualquier situación en que no se sienta cómodo, llame a
los SME de inmediato.
Asma
Asma, o broncoespasmo, ocurre cuando los músculos suaves
que rodean a los bronquios entran en espasmo. La vía respiratoria
se estrecha, y la respiración se torna sumamente difícil. Un ataque
de asma agudo puede volverse fatal si no se trata con prontitud.
Cuando un paciente asmático llega al consultorio dental por
primera vez, se le deben hacer las siguientes preguntas:
¿Qué tipo de asma tiene usted? ¿Con qué frecuencia
padece usted ataques asmáticos? ¿Qué provoca sus ataques
asmáticos? Los asmáticos pueden tener ya sea asma alérgica
o asma no alérgica. El asma no alérgica es con mucha
frecuencia inducido por miedo y ansiedad –téngase presente:
si dicho(a) paciente teme ir al dentista, él o ella probablemente
tendrá un ataque asmático en el sillón dental. ¿A qué es
usted alérgico(a)? ¿Qué medicamentos toma para su asma?
Los asmáticos por lo común toman dos medicamentos: un
inhalador como el Ventolín empleado para manejar episodios
agudos al igual que medicamentación preventiva tomada una
vez al día. Cuando llame usted para confirmar las citas de los
pacientes, recuérdeles que traigan consigo sus inhaladores.
¿Ha tenido alguna vez un ataque asmático que no se detuvo
y que requirió de hospitalización? Esta pregunta le ayudará a
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usted a determinar si se debe notificar a los SME.
El protocolo PABCD se inicia cuando el paciente es
posicionado cómodamente. Lo primero que hará un paciente
que tenga un ataque de asma agudo será incorporarse. A, B
y C no necesitan ponerse en práctica, ya que el/la paciente
está respirando (si bien con dificultad) y está consciente.
Los cuidados definitivos son simplemente dar al paciente
su propio broncodilatador. La dosis usual es dos bocanadas
del medicamento, y dentro de los 15 a 30 segundos de que se
rompe el broncoespasmo, con una segunda dosis cinco minutos
después de la primera si el broncoespasmo no se detuvo. Una
vez que ha terminado el ataque asmático, está bien entonces
continuar con el tratamiento dental planeado si tanto el
practicante clínico como el/la paciente se sienten cómodos para
hacerlo. Averiguar primero por qué ocurrió el ataque de asma
–si fue provocado por miedo, tratar el miedo primero.
Respuesta Alérgica: Anafilaxia
Los alergenos comunes incluyen penicilina, látex, aspirina,
fresas, mariscos y cacahuates. La histamina, liberada por
mastocitos, produce virtualmente todos los signos y síntomas
clínicos asociados con reacciones alérgicas, incluyendo
sarpullido, broncoespasmo y vasodilatación. La severidad de
la reacción alérgica depende de qué tan rápido y en dónde se
liberan estos químicos. Las alergias de comienzo demorado
involucran las más de las veces únicamente la piel y no ponen
en riesgo la vida. Las Alergias de Comienzo Inmediato
(Anafilaxia) se desarrollan en segundos o minutos posteriores
a exposición a alergenos. Las alergias de comienzo inmediato
ponen en riesgo la vida, involucrando por lo general los sistemas
respiratorio y cardiovascular y produciendo broncoespasmo y
una caída en la presión sanguínea. Esto requiere un manejo de
emergencia inmediato para mantener con vida a la persona.
El protocolo PABCD para el manejo de la anafilaxia es
como sigue:
Todos los pacientes estarán inicialmente conscientes,
permitiéndole posicionarlos cómodamente y moverlos a
cuidados definitivos. Si los pacientes están inconscientes,
colocarlos en la posición supina. Valorar la vía respiratoria y
la respiración, y tomar cualquier acción que resulte necesaria.
Instruir a uno de los miembros de su personal para que llame
a los SME. Inmediatamente tener lista la jeringa de epinefrina
precargada y aplicar la inyección en el deltoides, lengua o
muslo lateral. Estar preparado para monitorear A, B y C hasta
que la ayuda llegue a escena y readministrar epinefrina en
aproximadamente cinco minutos, si es necesario. La epinefrina
es el fármaco de elección – actúa como un broncodilatador y
eleva la presión sanguínea.
Dolor en el Pecho
Un paciente puede quejarse de un dolor vago en la zona
del pecho. Esto podría ser cardiaco o no cardiaco en origen.
Dos síndromes cardiacas comunes son la angina de pecho e
infarto agudo de miocardio (ataque al corazón).
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Angina de Pecho
El/la paciente describirá por lo general un ataque de angina
como opresión, pesadez, o una sensación de estrechamiento
en el pecho y con frecuencia cerrará el puño y lo mantendrá
contra el pecho para describir esto. El/la paciente sabrá que
es este un ataque de angina de pecho. Utilizar el protocolo
PABCD para manejar a este paciente. Posicionar al paciente
cómodamente. A, B y C no necesitan ponerse en práctica,
porque el/la paciente está consciente y hablando.
El tratamiento definitivo es simplemente dar a los
pacientes su nitroglicerina y dejar que se mediquen ellos
mismos. La dosis promedio es dos tabletas colocadas bajo
la lengua. Las tabletas se disuelven, y dentro de uno a dos
minutos el ataque termina. El spray de nitroglicerina del
botiquín de medicamentos de emergencia deberá utilizarse
si el/la paciente olvidó su medicamento o éste no funciona
(por ejemplo, ya está vencido). La dosis usual es dos sprays
o rocíos dentro de los dos minutos para resolver el ataque.
Puede darse oxígeno en cualquier momento durante el ataque.
El tratamiento dental planeado puede continuarse si tanto el
dentista como el paciente se sienten cómodos.
En las siguientes cuatro situaciones, lo primero que hay que
hacer es llamar a los SME porque el/la paciente está teniendo
probablemente un infarto al miocardio y no un ataque de
angina de pecho.
• El/la paciente le explica que el dolor está empeorando.
• El/la paciente toma tres dosis de nitroglicerina a intervalos
de cinco minutos y el dolor no se aleja.
• El/la paciente toma nitroglicerina y el dolor se aleja pero
regresa.
• Un/una paciente que no tiene antecedentes de enfermedad
cardiovascular sufre dolores en el pecho por primera vez.
Infarto al Miocardio (IM)
Un infarto al miocardio ocurre cuando el músculo distal
a un coágulo sanguíneo en la arteria coronaria deja de recibir
sangre y el músculo del corazón en esa zona comienza a morir.
El músculo del corazón se tarda aproximadamente
seis horas en morir; hasta entonces se considera lesionado.
Un músculo del corazón dañado puede provocar latidos
irregulares, que son susceptibles de detener los latidos
del corazón o volver el ritmo cardiaco insuficiente para
mantener el cuerpo con vida. Este es un paro cardiaco. Es
posible sobrevivir a un ataque cardiaco con daño menor o no
permanente si el/la paciente obtiene tratamiento hospitalario
dentro de las primeras seis horas del comienzo.
El/la paciente que experimenta infarto agudo al miocardio
está consciente y experimenta una sensación de presión,
además de un dolor irradiado intenso. El dolor de miocardio
clásico se irradia del pecho al estómago, dando una sensación
de abotagamiento. El dolor se irradia hacia el brazo izquierdo,
generalmente como una sensación de cosquilleo en el brazo y
el dedo meñique, y puede irradiarse al costado izquierdo del
cuello y mandíbula del paciente. La piel del paciente se torna
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normalmente de un color gris ceniciento. Las membranas
mucosas pueden ser cianóticas, y el/la paciente pudiera estar
sudando profusamente.
Si usted sospecha que un/una paciente está teniendo un
infarto al miocardio, comience por posicionar al paciente
cómodamente. A, B y C no necesitan ponerse en práctica, ya
que el/la paciente está respirando y puede hablarle a usted.
Necesitará llamar a los SME inmediatamente y mover al
paciente a cuidados definitivos.
Hay cuatro cosas que pueden hacerse para manejar a esta
víctima: morfina, oxígeno, nitroglicerina y aspirina (MONA).
La morfina no está disponible en un consultorio dental.
Sin embargo, la combinación de 50% de óxido nitroso y 50%
de oxígeno es tan efectiva como la morfina intravenosa a la
hora de tratar el dolor de un infarto agudo al miocardio.
Debe administrarse oxígeno. Un flujo de cinco litros de
oxígeno ayudará a suministrar más oxígeno a los músculos y
cerebro. Esto también ayudará a que el/la paciente se sienta y
se vea un poco mejor.
La nitroglicerina deberá administrarse si esto no se ha
hecho. Se recomienda una dosis de dos espráis o dos tabletas.
Se administra una tableta de aspirina dosis de adulto
(325 mg); deberá masticarse y disolverse en la boca, y no
tragarse entera. La aspirina tiene propiedades trombolíticas,
así que impide que crezca el coágulo sanguíneo. No deberá
administrarse aspirina a pacientes con contraindicaciones.
Una vez que lleguen los paramédicos, iniciarán una IV (vía
intravenosa) , monitorearán el corazón de la víctima con un
electrocardiograma, suministrarán los fármacos apropiados,
y transportarán al paciente al hospital para mayores cuidados.
Paro Cardiaco
Si el/la paciente pierde el conocimiento antes del arribo
del personal de los SME, habrá de seguirse el protocolo
PABCD, conforme al protocolo SBV.
Un manejo exitoso de este evento pudiera vislumbrarse
como sigue:
Posicionar al paciente en postura supina y realizar el
procedimiento de “sacudir y gritar”. El/la paciente está
inconsciente. Se comprueba la vía respiratoria utilizando el
método de Cabeza Inclinada / Barbilla levantada. Se valora la
respiración. En este/esta paciente particular, cuando se verifica
el pulso carotideo, no lo hay. El/la dentista le pide al asistente que
notifique a los SME: “tenemos un paro cardiaco”. El/la dentista
comienza por realizar una RCP de rescate a un ratio de 15:2
(compresiones: ventilaciones) mientras que el/la otro asistente
consigue los medicamentos y equipo de emergencia. Una vez que
se ha notificado a los SME, el/la asistente y el doctor(a) trabajan
como un equipo de rescate de dos personas, continuando con la
aplicación de la RCP de 15:2. El/la otro asistente vuelve con el
botiquín de emergencia, el cilindro de oxígeno, y el DEA. El
cilindro de oxígeno se pone en funcionamiento, y el/la paciente
es ventilado con oxígeno a presión positiva. El DEA se implanta
en el hombro izquierdo del paciente y se enciende. En este punto
7
se descontinúa la RCP y se siguen las instrucciones del DEA.
Los paramédicos deberán transportar al paciente al hospital para
un tratamiento adicional más intenso.
Conclusión
Las emergencias médicas pueden ocurrir y de hecho
ocurren, no solamente en el consultorio dental sino también
en cualquier lugar y en cualquier momento. La mejor forma
de manejar una emergencia es comenzar por estar preparado
para ello. Este curso engloba las emergencias médicas más
comunes que el/la dentista, o alguien más, en dicha materia,
pudiera tener que enfrentar. El propósito principal de este
curso es proporcionar al practicante clínico la información
necesaria para salvar la vida de alguien que experimente una
emergencia médica. Hay que estar preparado y asegurarse de
que todo el personal esté listo para trabajar juntos con miras a
manejar estas situaciones por si surge la necesidad.
Perfil del Autor
Dr. Stanley Malamed
El Dr. Malamed nació y creció en el Bronx, Nueva York,
graduándose de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Nueva York en 1969. Completó posteriormente un
internado dental y una residencia en anestesiología en el
Hospital Montefiore y en el Centro Médico en el Bronx, Nueva
York, antes de servir por dos años en el Cuerpo Dental del
Ejército de los Estados Unidos en Fort Knox, Kentucky. En
1973, el Dr. Malamed se unió a la facultad en la Universidad
de Southern California School de Odontología en Los Angeles,
en donde hoy funge como profesor y catedrático de la Sección
de Anestesia y Medicina. El Dr. Malamed es también un
diplomado de la Junta Dental Americana de Anestesiología, así
como galardonado del Premio Heidebrink (1996) de parte de
la Sociedad Dental Americana de Anestesiología y el Premio
Horace Wells de parte de la Federación Internacional de
Sociedades de Anestesia Dental, 1997 (IFDAS).
El Dr. Malamed posee la autoría de más de 85 documentos
científicos y 16 capítulos en diversos diarios médicos y dentales
y libros de texto en las áreas de evaluación física, medicina de
emergencia, anestesia local, sedación y anestesia general.
Asimismo, el Dr. Malamed es el autor de tres libros de
texto ampliamente utilizados, publicados por CV Mosby Inc:
Handbook of Local Anesthesia (4th edition, 1997) y Sedation:
A Guide to Patient Management (3rd edition, 1995).
En su tiempo libre, el Dr. Malamed es un ávido corredor y
entusiasta del ejercicio, y admite su adicción al crucigrama del
diario New York Times, el cual ha completado día con día desde
que era estudiante de primer año en la escuela dental.
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