comparacion de tablas de crecimiento infantil nacionales

COMPARACION DE TABLAS DE CRECIMIENTO INFANTIL
NACIONALES/OMS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL
CENTRO DE SALUD N° 15 DE LA CIUDAD DE ROSARIO
AUTORES: BOCCI ANDREA M. RESIDENTE 2° AÑO ESPECIALIDAD
MEDICINA GENERAL Y FAMILIAR
DE LAS NAVAS NATALIA A. RESIDENTE 1° AÑO
MEDICINA GENERAL Y FAMILIAR
ESPECIALIDAD
LEMOS LUCIANA L. RESIDENTE 3° AÑO ESPECIALIDAD
MEDICINA GENERAL Y FAMILIAR
RIVARROSA PABLO. RESIDENTE 3° AÑO ESPECIALIDAD MEDICINA
GENERAL Y FAMILIAR
ZABALZA ANALIA. TUTORA DE RESIDENCIA MEDICINA GENERAL Y
FAMILIAR Y MEDICA DE PLANTA CAPS N°15
LUGAR DE REALIZACION: CAPS N°15 “JUAN DOMINGO PERON”
FECHA DE REALIZACION: 21 JUNIO DE 2011 A 25 AGOSTO DE 2011
TRABAJO INEDITO
CATEGORIA TEMATICA: CLINICA
TIPO DE TRABAJO: TRABAJO DE INVESTIGACION CON
ABORDAJECUANTITATIVO
1
COMPARACION DE TABLAS DE CRECIMIENTO INFANTIL NACIONALES/OMS EN
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DEL CENTRO DE SALUD N° 15 DE LA CIUDAD DE
ROSARIO
INTRODUCCION
Construcción del problema
El crecimiento y el desarrollo del niño son los ejes conceptuales alrededor de los cuales
se va vertebrando la atención de su salud. El monitoreo del crecimiento se destaca
como una de las estrategias básicas para la supervivencia infantil [1].
Teniendo en cuenta lo antes dicho en el manual utilizado por los Equipos de Salud de
efectores de Atención Primaria: “Evaluación del estado nutricional de niñas, niños y
embarazadas mediante antropometría” y coincidiendo con ello, los residentes de la
especialidad de Medicina General y Familiar del Centro de Salud Nº 15 “Juan D.
Perón” nos “cuestionamos” la utilización de las nuevas tablas de patrón de crecimiento
de la OMS, teniendo en cuenta que nuestra población a cargo puede ser definida
como una población vulnerable [2], enmarcada en un contexto socio económico
desfavorable, carente de recurso sobre todo del índole económico, no presentándose
de esta manera las condiciones de crianza y alimentación según los lineamientos de la
OMS y UNICEF, bajo los cuales fueron creadas las actuales curvas de medida.
Sabiendo que en Argentina, la desnutrición crónica, afecta al 8% de los niños y niñas
menores de 5 años [3], y que el sobrepeso constituye un hallazgo cada vez más
frecuente en nuestros niños y no suele ser activamente buscado por la mayoría de los
Equipos de Salud, que están muchas veces focalizados en la detección de la
desnutrición [1], surge la necesidad en este grupo de trabajo de investigar mediante un
análisis descriptivo y comparativo entre las tablas utilizadas históricamente por este
equipo (tablas de referencias locales, elaboradas por Lejarraga y Fustiniani) y las
nuevas tablas de patrón de crecimiento infantil OMS, la historia de crecimiento de
nuestros pacientes de 0 a 5 años, para poder de esta manera evaluar y analizar las
posibles diferencias entre ambas, teniendo en cuanta lo comentado con anterioridad y
de esta manera planificar intervenciones oportunas en momentos particulares de su
crecimiento y desarrollo.
Palabras claves: niños 0 a 5 años, historia de crecimiento, comparación tablas.
Contexto del Estudio
Este trabajo se llevo a cabo en el Centro de Salud Nº 15, “Juan Domingo Perón”, barrio
“Las Flores” perteneciente a la red de salud provincial, nodo Rosario, subregión
Rosario Sudoeste.
En los últimos tres años el Ministerio de Salud de la Provincia comienza a reforzar en
los equipos el trabajo enmarcado en la estrategia de Atención Primaria, fortaleciendo el
proceso de adscripción de pacientes. “….Se trata de alcanzar un modelo
singularizado, personalizado, en el que cada equipo tenga una población adscripta de
2
forma más o menos fija, de manera de potenciar el papel terapéutico del vínculo,
trabajado en función de producir autonomía y responsabilidad tanto en los terapeutas
como en el sujeto asistido, facilitando el seguimiento del proceso por el equipo
profesional y el compromiso de ambos con los resultados”.[4]
Existen diferentes elementos que propician el trabajo desde esta perspectiva, como la
Historia clínica familiar por problemas, el fichero calendario y los equipos de referencia.
Contamos con el registro de Historias Clínicas Familiares, agrupando bajo la misma
varios integrantes de una familia que viven en un lugar en común. Mediante un padrón
único de pacientes que se actualiza anualmente a cargo del personal administrativo,
conocemos que a la fecha contamos con 7994 HC familiares que agrupan un total de
10542 pacientes. En este mismo padrón general constan 13707 pacientes, deduciendo
que la diferencia no cuenta con HC asignada al momento por distintas circunstancias.
En el área de responsabilidad podemos reconocer una región más antigua “zona de
adelante” donde las viviendas son de material, cuentan con servicios básicos como
agua, conexión de luz y cloacas; las calles son asfaltadas y existe alumbrado público y
recolección de residuos. “La parte de atrás” que surge aproximadamente hace 5 años
se constituye
a partir de asentamientos irregulares; las viviendas son
predominantemente de chapa y cartón, las conexiones de luz son ilegales y hay
canillas comunitarias de donde obtienen agua varias familias. Esta zona se encuentra
rodeada de basurales.
OBJETIVOS
General:
 Comparar los resultados de evaluación del crecimiento de niños de 0 a 5 años a
través de las curvas construidas con los nuevos estándares de crecimiento de la
OMS y las utilizadas anteriormente confeccionadas a nivel nacional.
Específicos:
 Conocer la población de 0 a 5 años atendida en el Centro de Salud.
 Evaluar las características del seguimiento en relación a la historia del
crecimiento de los niños realizado en los últimos cinco años.
 Establecer la cantidad de niños que tuvieron diagnóstico de trastornos del
crecimiento (desnutrición, sobrepeso y baja talla) durante el periodo estudiado.
MARCO TEORICO
Vigilancia del crecimiento en los primeros años de vida [1]
Los primeros años de vida son un momento de vulnerabilidad, por eso la importancia
de su seguimiento. Durante esta fase se realizan una serie de evaluaciones en los
controles del niño sano cuyo objetivo es detectar si existe alguna alteración
tempranamente. Entre estas prácticas se encuentra la evaluación del crecimiento; para
3
esto las mediciones básicas que consideramos son el peso, la talla y el perímetro
cefálico.
Los índices antropométricos son combinaciones de medidas, que pueden relacionarse
con estándares de normalidad según edad y sexo. Así a partir de gráficos y tablas de
referencia, se obtienen los índices básicos en niños que son:
Peso/edad: refleja la masa corporal alcanzada en relación con la edad cronológica.
Talla / edad: refleja el crecimiento lineal alcanzado en relación a la edad cronológica, y
sus déficits se relacionan con alteraciones acumulativas de largo plazo en el estado de
salud y nutrición.
Peso/talla: refleja el peso relativo para una talla dada y define la proporcionalidad de
masa corporal. Un bajo peso/ talla es indicador de emaciación o desnutrición aguda. Un
alto peso/ talla es indicador de sobrepeso.
Índice masa corporal/ edad: es el peso relativo al cuadrado de la talla; éste, en el caso
de niños y adolescentes debe ser relacionado con la edad.
Unidades de medida
Los índices antropométricos se expresan en tres sistemas principales:
 Percentiles: son puntos estimativos de una distribución de frecuencias (de
individuos ordenados de mayor a menor) que ubican a un porcentaje dado de
individuos por debajo o por encima de ellos.
 Puntaje z o puntaje de desvíos estándar: de fin la distancia que se encuentra un
punto (un individuo) determinado, respecto del centro de la distribución normal
en unidades estandarizadas llamadas z.
En su aplicación a la antropometría; es la distancia a la que se ubica la
medición de un individuo con respecto a la mediana o percentil 50 de la
población de referencia para su edad y sexo, en unidades de desvió estándares.
Por tanto puede adquirir valores positivos o negativos según sea mayor o menor
a la mediana.
 Porcentaje de adecuación a la mediana: es el cociente entre una medición
individual (por ejemplo, peso) y el valor de la mediana de la población de
referencia para ese índice, expresado en porcentaje.
¿Cómo se comparan los sistemas?
Si la referencia sigue una distribución normal o gaussiana los percentilos y los puntajes
z están relacionados matemáticamente: los valores de equivalencia para algunos
puntos usualmente usados son:
4
Puntaje z
-3 DE
-2 DE
-1 DE
0 DE
percentil
0,13
2, 28
15,8
50
percentil
1°
3°
10°
50°
Puntaje z
-2,33
-1,88
-1,29
0
Podemos ver en el cuadros que el percentil 3° y el -2 desvió estándar se encuentran
muy cerca uno del otro. El límite de -2 desvió estándar corresponde aproximadamente
a 90% de adecuación a la mediana del peso/talla y al 80% de adecuación a la mediana
de la talla/ edad.
Cuando se analizan poblaciones, se acostumbra a definir como normales a todos los
sujetos ubicados en el intervalo entre -2 y 2 desvió estándar, lo que en la curva normal
o de gauss incluye al 95,4 % de la población sana.
A nivel poblacional si el propósito de la evaluación es detectar un niño de riesgo para
su seguimiento y eventual apoyo nutricional, se recomienda utilizar como limite el
percentil 10 de peso/edad y el percentil 10 de IMC en los niños mayores de un año.
Para la evaluación individual, hay dos formas básicas de evaluar el crecimiento y la
nutrición: una es la transversal y otra longitudinal.
El tamaño alcanzado es la comparación de una medición tomada a una edad
determinada con la variación normal en la población esa edad. Si se encuentra dentro
de la variación normal, el peso o la talla son normales; si se está por debajo el peso o
la talla son bajos. Se utilizan criterios de tamizaje considerando un límite prefijado, por
ejemplo talla/edad inferior al percentil 3.
La evaluación longitudinal o de velocidades ofrece su mayor utilidad para el
diagnóstico antropométrico en el seguimiento del niño a lo largo de controles sucesivos
sobre su curva de crecimiento. Si esta curva es paralela a las de la gráfica, el
crecimiento del niño es normal.
El uso de tablas de crecimiento
Las tablas de crecimiento no son una definición de normalidad sino que representan lo
que le sucede o cómo son la mayoría de las personas. Los estándares de referencia se
utilizan como instrumentos para la acción; en el ámbito individual su monitoreo sirve
para la identificación oportuna de desviaciones del crecimiento; en el ámbito local
sirven para el tamizaje e implementación de acciones; y en el ámbito poblacional, es
uso de la antropometría se utiliza en la selección de poblaciones para la intervención.
[5]
La Argentina es uno de los pocos países, junto con EEUU, Francia, Reino Unido,
Suecia, Venezuela y algunos más que contó con un consenso para el uso de
referencias locales para la evaluación del crecimiento en niños, desde el nacimiento
hasta la madurez. Las tablas nacionales se confeccionaron con varias muestras de
niños de distintas provincias del país, que representan todos los sectores sociales de
5
niños sanos que viven bajo condiciones razonables de salud; tienen un carácter
descriptivo. Incluyen también valores de peso, estatura y perímetro cefálico normales
para niños nacidos pretérmino, desde las 24 semanas de EG.
Desde 1978, la OMS promovió el uso de un estándar internacional para el monitoreo
del crecimiento de los niños, sobre todo, en países sin curvas propias; éste estándar
fue construido con diversas curvas principalmente de origen estadounidense. En 1993
un comité de OMS llamó la atención sobre problemas biológicos y técnicos que se
habían encontrado en la referencia internacional; y ante la evidencia de que los
patrones de crecimiento no son independientes de los modelos de alimentación y
crianza, se pidió en 1994 la realización de un nuevo patrón internacional, para evaluar
el crecimiento de niños criados según recomendaciones de alimentación y salud
hechas por esa institución.
El estudio de la OMS de crecimiento MGRS (Multicenter Growth Reference Study)
combinó un seguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses de 882
niños y un estudio transversal entre los 18 y 71 meses de 6.669 niños. Los países
elegidos fueron Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y EEUU. Los criterios de inclusión
de los niños se basaron en condiciones socioeconómicas favorables para el
crecimiento, siendo estas: educación de los padres y niveles de ingresos, recién nacido
a término, niños sanos y que no presentaran enfermedades de importancia, mamás
que cumplieran con las recomendaciones para la alimentación, lactancia materna
exclusiva o predominante hasta al menos los 4 meses de edad e introducción de
semisólidos a los 6 meses con continuación de la lactancia materna hasta al menos los
12 meses y que las mismas no fueran fumadoras; los niños con bajo peso no fueron
excluidos. Para el estudio transversal se siguieron los mismos criterios de inclusión,
con excepción de la alimentación, en el cuál los niños deberían recibir lactancia
materna hasta por lo menos los 3 primeros meses. [6] [9]
En abril de 2006 la OMS difundió las nuevas curvas internacionales de crecimiento
para niñas y niños de 0-5 años.
Existen importantes diferencias conceptuales, metodológicas y operativas entre ambos
grupos de curvas. La primera gran diferencia entre ambas poblaciones de estudio es
que los datos locales son descriptivos; es decir, fueron seleccionados como
representativos de la población de la cual provienen, mientras que la población de la
OMS es prescriptiva; la selección de los individuos respondió a los criterios
predefinidos de niño sano, alimentado de acuerdo las pautas de crianza de OMS y en
ambientes saludables favorecedores del crecimiento.
En el año 2007 el Dr. Lejarraga publica en Archivos argentinos de pediatría propuestas
sobre el uso de tablas en Argentina:
- Para el período de 24 semanas de edad gestacional al término recomienda
continuar con el uso de las tablas nacionales. Peso y longitud corporal.
- Período desde el nacimiento hasta los dos años: reemplazo de las tablas
nacionales por las tablas de la OMS para peso y longitud corporal. Para la
relación peso-talla recomienda continuar con el empleo de las tablas peso/talla
nacionales.
6
-
Desde los 2 años hasta la madurez: recomienda continuar con el uso de las
tablas nacionales. [7]
En el año 2010 en Chile se realizó un estudio comparativo entre las curvas de
crecimiento NCHS/OMS y los nuevos estándares de la OMS del año 2006, éste
concluyó que con las nuevas curvas OMS la proporción de niños desnutridos aumenta,
al igual que el sobrepeso, obesidad y talla baja, y disminuye el porcentaje de niños en
riesgo de desnutrir. [8]
Lo que se quiere pesquisar en el primer nivel de atención son aquellos niños que
crecen en forma diferente a la de los niños sanos de ese país, y no aquellos que crecen
de un modo distinto a un modelo óptimo mundial perfilado a partir de una población
altamente seleccionada. Los niños de clases medias e inferiores no están
representados en las tablas de la OMS.
Todos los niños del mundo tienen derecho a disfrutar de las condiciones
medioambientales bajo las que creció el grupo OMS de estandarización. Sin embargo,
esto no ocurre en la mayoría de los países del mundo, sean o no desarrollados. [7]
En los dos primeros años de vida, las características descriptas para el período 2-6
años son fuertemente compensadas por los beneficios que el uso de tablas OMS va a
producir, ya que el crecimiento en ese período depende en alto grado de la nutrición, y
el medio ambiente no ha alcanzado, a esta edad, a producir las diferencias importantes
en el crecimiento entre distintos países y grupos sociales.
El control del crecimiento como práctica preventiva
Pensar nuestro trabajo diario en el contexto de la medicina preventiva plantea
constantemente la posibilidad de reconocer cuales son las prácticas efectivas que
generan impacto sobre la salud de los sujetos.
Existe por ejemplo una dificultad en establecer el número “ideal” de consultas que
permitan hacer un seguimiento adecuado y en general no hay consenso sobre este
tema. Muchos autores cuestionan la inversión excesiva de tiempo, en la monitorización
sistemática del crecimiento de los niños saludables, transformándose esto en un ritual
clínico que tendrá poco impacto efectivo en su salud.
La construcción de curvas a través de antropometría fue consagrada como un indicador
sensible del estado de salud de los niños, sin embargo el apoyo científico al valor de la
monitorización del crecimiento como método de screening es pobre. Aun así hay
evidencias de que es útil en la educación y en transmitir tranquilidad a los padres. [10]
De acuerdo a G. Rose “En la medicina preventiva deseamos reducir el número de
personas enfermas, que forman una minoría claramente definible; eso implica que la
mayoría de la población es normal y, que por lo tanto, habría que dejarla en paz”. [11]
Por lo tanto pensar al control del crecimiento como estrategia de rastreo o screening
genera cuestionamientos a nivel de evidencia, sin embargo es indiscutible que
constituye un espacio valioso en la construcción del vínculo con las familias.
7
METODOLOGIA
Se realizo un estudio de corte cuantitativo, descriptivo y comparativo.
Población en estudio
Se seleccionó para el estudio la población de 0 a 5 años atendida en el Centro de
Salud, reconocida como “adscripta” por cada uno de los médicos que realizan el
seguimiento, excluyéndose los nacidos pre término, obteniéndose un total de 95 niños.
De este total, 13 niños solo presentaron 1 o 2 controles y en 7 casos no fue hallada la
historia clínica, por lo cual en ambos casos no fueron incluidos en el estudio.
La información se extrajo de la lista de adscriptos o fichero calendario de acuerdo al
modo elegido por cada médico. Estos datos fueron volcados a un registro electrónico
de población atendida realizado en el año 2007, y actualizado anualmente, donde se
obtuvieron datos como numero de Historia Clínica, sexo y edad de acuerdo a la fecha
de nacimiento.
Material y método
Se realizó una revisión de la totalidad de las Historias clínicas buscando datos
personales y antropométricos (edad, sexo, peso, talla) registrados desde el nacimiento
hasta la actualidad. Con ellos se construyeron las curvas de Peso/edad, Talla/edad y
Peso/Talla que fueron utilizadas por los trabajadores del Centro de Salud (Gráficos
preparados por Lejarraga H y Fustiñana C. publicados en Arch.argent.pediatr 1986;
84:210-214.) y las recomendadas actualmente por el Ministerio de Salud de la Nación
y la Provincia según los nuevos estándares de la OMS. (Anexo 1)
Se revisó luego cada curva trazada volcando los datos obtenidos a una planilla de
Excel que permitió contabilizar los hallazgos.
Categorías analizadas
Trastornos del crecimiento: Desnutrición, sobrepeso y baja talla.
En cada curva trazada fueron buscados los trastornos del crecimiento de acuerdo a
criterios definidos:
Clasificación nutricional según los nuevos estándares de la OMS [18]
8
Relación
peso/talla
Severamente
emaciado
severamente
acortado
Severamente
emaciado pero
acortado
Severamente
acortado pero
emaciado
Emaciado
acortado
Emaciado pero
acortado
Acortado pero
emaciado
Normal
Relación
talla/edad
Relación
peso/edad
Por debajo de Por debajo de -3
y -3 DE
DE
Por debajo de Entre -2 y +2 DE
no -3 DE
Entre -2 y +2 Por debajo de -3
no DE
DE
y Entre
DE
no Entre
DE
no Entre
DE
Entre
DE
-3 y -2 Entre -3 y –2 DE
-3 y -2 Entre -2 y +2 DE
-2 y +2 Entre -3 y –2 DE
-2 y +2 Entre -2 y +2 DE
Entre -2 y +2 DE
Bajo peso
Entre -3 y -2 DE
Muy bajo peso
Por debajo de -3
DE
Sobrepeso
Entre +2 y +3 DE
Obeso
Por arriba de +3
DE
Para las curvas nacionales, los patrones considerados dentro de los límites normales
se encuentran entre los percentiles 3 y 97, tanto para las curvas de Peso/edad como
para aquellas de Talla/edad. También aquí es tenida en cuenta la velocidad del
crecimiento, siendo que el descenso de 2 centilos mayores en las curvas de
crecimiento pondo-estatural es suficiente para el diagnóstico de deterioro nutricional.
[16]
Presencia de registro de antecedentes perinatales: Edad gestacional, Peso y Talla al
nacer.
Cantidad de controles (CC):
Fueron considerados “adecuados” de acuerdo a la bibliografía consultada, los controles
antropométricos realizados de la siguiente forma: 1 entre los siete a diez días de vida, 1
mensual hasta los seis meses, 1 bimestral desde los seis meses hasta los 12 meses, 1
9
trimestral desde los 12 hasta los 24 meses, 1 semestral desde los 24 hasta los 36
meses, y 1 anual para los 4 y 5 años.
“Oportunidades perdidas” (OP):
Fueron consideradas en aquellos casos en que existieron consultas por otros motivos
sin ser aprovechadas para realizar controles de antropometría en los casos en que era
necesario.
“Pacientes perdidos” (PP):
Aquí se tuvieron en cuenta todos aquellos niños que no poseían registros de consultas
en el último año.
RESULTADOS
Se revisaron un total de 75 historias clínicas individuales, de los cuales 34 son niñas
(45% de nuestra población estudiada) y 41 niños (55%).
De estos, encontramos que 14 presentaron sobrepeso (18,6%, 13 niños ,1 niña) y
todos fueron diagnosticados por ambas tablas. Dos pacientes fueron diagnosticados al
mismo tiempo tanto por las tablas de la OMS y por las nacionales, ambos son mayores
de dos años. Diez fueron detectados antes por las curvas nacionales, y 2 por las de la
OMS.
Hay 11 desnutridos (8,25%, 4 mujeres, 7 varones). Cinco de ellos fueron detectados
por ambas curvas en el mismo momento, con edades variables. 3 no detecta la OMS
pero si las tablas nacionales, todos mayores de 1 año; y 3 detectados previamente por
las nacionales.
Existe un caso de un niño de 38 semanas de edad gestacional cuya desnutrición fue
detectada por las tablas de las OMS y no por las tablas nacionales.
Hay 11 pacientes con baja talla que representan el 8, 25% 6 mujeres 5 varones. 6 de
estos son detectados por las curvas de la OMS y no son detectados en ningún
momento por las tablas nacionales. 4 son detectados tanto por las tablas de las OMS
como por las tablas nacionales al mismo momento, y 1 paciente es detectado
previamente con las tablas de nacionales.
Se encuentran tres pacientes con discordancias en las medidas registradas para la
talla.
Al intentar construir las curvas nacionales, en las cuales se requiere como dato la edad
gestacional, nos dimos cuenta que solo estaba registrada en la historia clínica
individual de 44 pacientes, al mismo tiempo 40 de ellos no contaban con otros datos
perinatales (peso, talla al nacer).
Evaluando la cantidad de controles encontramos que solo 12 niños (9%) presentaban
controles adecuados. Ocho pacientes de los que tienen controles inadecuados (5%),
tenían registradas consultas por otras causas sin evaluación antropométrica y de estos
hay 2 con sobrepeso y 1 con desnutrición. De la totalidad revisada encontramos 13
10
niños (9,75%) que no presentaban ningún registro de consulta en un tiempo
prolongado, de estos tres son desnutridos y dos con sobrepeso.
DISCUSION
En relación al sobrepeso, la totalidad de niños detectados con anterioridad por las
curvas nacionales eran menores de 6 meses. En estos casos no existen curvas que
evalúen IMC o P/T para esta edad, por lo que no fueron construidas por los
profesionales ni existió intervención en relación a ello. Aparece entonces el interrogante
sobre la necesidad de generar intervenciones en menores de 6 meses, sabiendo que la
indicación en cuanto a la alimentación en éste grupo es la lactancia materna exclusiva.
En cuanto a la detección de niños con desnutrición la mitad fueron detectados como
tal por ambas tablas al mismo momento; esto se podría deber a que la disminución de
peso fue de tal cuantía que entra en clasificación de bajo peso para ambas curvas. La
otra mitad fue detectada en primer lugar por las curvas nacionales, siendo que el 50%
de ellos no entraba directamente como bajo peso para las nuevas curvas. De esta
forma la cantidad de niños considerados como desnutridos seria mayor con el uso de
las tablas nacionales. En relación a las edades, fueron variables, sin posibilidad de
definir patrón alguno.
Para la detección de niños con baja talla, más de la mitad fueron detectados
solamente por las tablas de la OMS y el resto por ambas al mismo tiempo. Esto es
coincidente con el estudio realizado para la validación de las curvas en la ciudad de
Rosario.
En el intento de evaluar la construcción de curvas aparecieron en el camino datos que
nos llevaron a cuestionar las formas de trabajo.
En primer lugar la dificultad para definir la cantidad de niños adscriptos a profesionales
del equipo. Estos registros eran irregulares (ausencia de los mismos, diferencias en su
construcción) lo que nos llevó a intentar una unificación a través del padrón electrónico,
actividad que se encuentra en proceso.
La cantidad total de los mismos fue de 95 personas, pero en 7 de estos casos no se
pudo hallar la Historia clínica, lo cual plantea una dificultad en la organización. Trece
niños presentaban solo uno o 2 controles, lo que imposibilito la construcción de las
curvas y planteó en el equipo la discusión sobre el significado del proceso de
adscripción. En esta línea de discusión encontramos que un 10% de estas historias
clínicas no presentaban registros de consultas por más de un año, es decir, fueron
considerados retrospectivamente pacientes “perdidos”. Cinco de ellos tenían
diagnóstico de trastorno del crecimiento. Esta dificultad podría abordarse a través del
uso de herramientas simples como el fichero calendario, las cuales no están siendo
empleadas por algunos miembros del equipo de referencia.
Encontrarnos con este registro total de población de 0 a 5 años generó diferentes
análisis. Uno de ellos hace referencia al inmediato traslado de la médica pediatra que
desarrollaba actividades en la institución, sin dejar referencia de los niños adscriptos.
11
Por otro lado comparamos esta lista con una generada por el servicio de farmacia para
la entrega de leche, que se realiza mensualmente a los niños menores de 2 años
eutróficos y menores de 5 años desnutridos, que realizan sus controles en el Centro de
salud. La misma arroja un valor total de 150 niños, por lo que muestra que una parte
importante de los niños que se atienden en el centro no están referenciados.
Aparece también que solo el 9% presento “controles adecuados” según los
parámetros seleccionados. Esto cuestiona en un principio la organización de la
atención y la importancia que se le da a la evaluación del crecimiento y desarrollo
principalmente durante los primeros años de vida. También surge evaluar la posibilidad
de que ciertos números de controles se hallan realizado en el efector de la red
municipal ubicado a escasas cuadras del centro de salud donde realizamos éste
trabajo, ya que un importante número de pacientes asisten a ambas instituciones. En
contraposición a esto, aparecieron algunos niños que tenían registradas consultas por
otros motivos sin aprovechar estas situaciones para evaluar el crecimiento.
En relación a los registros, hallamos que muchas historias clínicas no contaban con
datos perinatales, lo que en este trabajo dificulto la construcción de las curvas
nacionales, pero extrapolándolo al trabajo diario podría deberse a distintos significantes
que tienen miembros del equipo de salud a su respecto.
CONCLUSION Y PROPUESTAS
El problema que nos planteamos en primer lugar, fue el motor de nuestro trabajo y el
hilo conductor que nos permitió comenzar con el análisis. Pero hoy, una vez terminado,
nos arroja resultados que generan la formulación de nuevos problemas, tal vez más
importantes que el hecho de determinar que curvas usar, y es el replantearnos
metodologías de trabajo y posicionamientos frente a la atención.
En relación al diagnóstico de trastornos en el crecimiento, los hallazgos muestran
algunas diferencias con lo evaluado en el estudio de validación de curvas realizado en
Rosario. La desnutrición con una pérdida de peso poco significativa podría no ser
detectada en las tablas nuevas. En todos los casos con las curvas nacionales, los
pacientes fueron clasificados como desnutridos más precozmente (promedio de 4
meses). En cuanto al sobrepeso, el análisis mostro que en mayores de 2 años, ambas
tablas diagnostican dicho trastorno a edades aproximadas. En todos los casos, el
diagnóstico se realiza en ambas tablas. Con respecto a la baja talla, ambas tablas lo
detectan siendo más precoz en las curvas OMS.
Teniendo en cuenta el concepto de controles adecuados y el bajo porcentaje hallado en
este trabajo, nos urge la necesidad de plantear al interior del equipo la posibilidad de
poner en discusión dicho concepto, y poder trabajar de ésta manera su importancia,
para no perder la oportunidad de llevar a cabo una correcta evaluación del crecimiento,
abordando conjuntamente los problemas que aparecen como prevalentes y generando
así intervenciones oportunas.
En esta línea encontramos interesante retrabajar el significado del proceso de
adscripción de pacientes y su registro, utilizando herramientas útiles para lograr un
12
mejor seguimiento y haciendo hincapié en la construcción del vínculo como recurso
terapéutico.
Creemos importante también impulsar un constante análisis de la realidad de salud que
existe en el área de responsabilidad, que genere herramientas para abordar
situaciones singulares como también estrategias a nivel particular.
Por último y teniendo en cuenta la cercanía geográfica pensamos la posibilidad de
trabajar con el Centro de Salud dependiente de la Municipalidad sobre aquellos
pacientes que realizan controles en ambos lugares del barrio, invitando a los
compañeros de aquella institución a analizar los determinantes por los que se produce
dicha situación y así poder generar propuestas.
13
BIBLIOGRAFIA
1. Evaluación del estado nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante
antropometría. Ministerio de Salud, presidencia de la nación. 2009
2. Grupos vulnerables. Becerra Millan, A. [online]. Disponible en:
http://www.diputados.gob.mx/cesop/Comisiones/d_gvulnerables.htm
3. ENNyS Ministerio de Salud 2006
4. Salud y nutrición para mujeres, niños, niñas y adolescentes. [online] Disponible
en: http://www.unicef.org/argentina/spanish/health_nutrition_childhood.html
5. Ferrandini D. Proyecto: Adscripción de ciudadanos al sistema de salud pública
municipal a través de equipos de referencia. Dirección General de Servicios de
salud. Secretaria de Salud Pública Municipalidad de Rosario.2004.
6. Las tablas de crecimiento como patrón de referencia. Una reflexión. Archivos
argentinos de pediatría 2003.
7. La Sociedad Argentina de Pediatría actualiza las curvas de crecimiento de niñas
y niños menores de 5 años. Archivos argentinos de pediatría 2008[7]
Consideraciones sobre el uso de tablas de crecimiento en la Argentina. Archivos
argentinos de pediatría 2007.
8. Consideraciones sobre el uso de tablas de crecimiento en la Argentina. Archivos
argentinos de pediatría 2007.
9. Estudio comparativo de las curvas de crecimiento NCHS/OMS: evaluación del
estado nutricional e implicancias en un centro de salud familiar. Rev Chil Nutr
Vol 37, N°2, Junio 2010.
10. Blank D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidencias. J Pediatr (Rio
J) 2003;79 (Supl.1):S13-S22.
11. G. Rose. La estrategia de la medicina preventiva. Ediciones Científicas y
Técnicas. 1994.
12. Referencias y estándares de crecimiento en la Argentina. Consideraciones del
grupo ad Hoc para el análisis de las tablas de la Organización Mundial de la
Salud y su uso en la Argentina. Archivos argentinos de pediatría 2007.
13. Nuevas curvas de crecimiento de la OMS. Dra Miriam Tonietti. Sección nutrición
y diabetes. Htal de Niños Ricardo Gutierrez.
14. Nuevos estándares de crecimiento de la OMS para niños de 0 a 5 años: su
validación clínica en centros de salud de Rosario, Argentina.
15. Referencias de peso, estatura desde el nacimiento hasta la madurez para niños
y niñas argentinos. Incorporación de datos de la OMS de 0 a 2 años, recalculo
de percentilos para obtención de valores LMS
16. Guías para la evaluación del crecimiento. 2° edición. Sociedad Argentina de
Pediatría. 2004
17. Patrones de crecimiento infantil de la OMS. Longitud/estatura para la edad, peso
para la edad, peso para la longitud, peso para la estatura e índice de masa
corporal para la edad.
18. Patrones de Crecimiento del Niño la OMS: Curso de Capacitación sobre la
evaluación del crecimiento del niño”. OMS; Ginebra: 2008.
14
ANEXO 1
Niñas 0-1 año:
15
16
Niños 0-1 año:
17
Niñas 0-5 años:
18
19
20
Niños 0-5 años:
21
22