ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LOS

Vol.1 Número 2, 2011
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ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LOS ESQUIZOFRENICOS
Artículo escrito por el Prof. Dr. Juan José Vilapriño Añé en febrero de 1988 y publicado por
Rhodia Argentina División Farmacéutica
Dr. Juan José Vilapriño
Motivos de esta publicación:
Actualizar, resumir y transmitir mi experiencia de casi 30 años
tratando esquizofrénicos detallando las mejoras introducidas en los tratamientos y cómo se van
superando algunos problemas que presentan los mismos.
1- Un poco de historia….
2- Los distintos enfoques terapéuticos.
3- Algunos pasos a seguir…
4- Elección del tratamiento y del neuroléptico.
5- Tratamiento de mantenimiento: ese cuestionado.
6- ¿Cuáles pacientes deben hacer tratamiento de mantenimiento?
7- Elección del neuroléptico para el mantenimiento.
8- ¿Cómo efectuar el tratamiento de mantenimiento?
9- Efectos secundarios.
10- Disquinesia tardía: esa nueva invitada a escena.
11- Qué es dable controlar con los neurolépticos.
12- Qué se controla con las otras terapias.
13- Interacciones medicamentosas más importantes.
14- Un aspecto polémico: depresión en la esquizofrenia.
15- Conclusión: donde estamos hoy.
16- Bibliografía que recomiendo
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1 . Un poco de historia…
Coincidentemente con los grandes centros psiquiátricos mundiales, el
Hospital El Sauce de Mendoza, comenzó a convertirse en un hospital más abierto desde los últimos
años de la década del cincuenta y primeros de la del sesenta debido a la introducción de la
cloropromacina y la reserpina como antipsicóticos. Gracias a la dirección hospitalaria de entonces,
cambió la actitud del médico tratante y también, aunque en menor medida la del personal
paramédico.
Se produjeron numerosas remisiones y mejorías. Así, este hospital
psiquiátrico, también fue perdiendo sus características custodiales y/o manicomiales,
incrementándose notablemente las altas y permisos, dando lugar al comienzo de actividades
laboterapéuticas y terapéuticas ocupacionales entre los internados.
En los años 1961 y 1962 fui co – autor de dos trabajos (*) publicados
con docentes de la Cátedra de Psiquiatría, vinculados con el Hospital El Sauce. En el primero
utilizamos la proclorperazina en veinte pacientes esquizofrénicos de larga estadía en el Hospital,
con resultados realmente espectaculares, en el porcentaje de mejorías y remisiones sociales
conseguidas.
Esto nos motivó para realizar el segundo trabajo, donde incluimos
diecinueve esquizofrénicos crónicos con cinco años de evolución mínima, administrándoles
trifluoperazina. Trece de ellos remitieron de sus síntomas productivos, cuatro mejoraron, uno quedó
sin modificación y uno empeoró. Debo aclarar que cuando efectuamos el segundo trabajo el
Hospital seguía transformándose y era cada vez más abierto, con buena parte de estos enfermos
haciendo tareas laborales generales, otros practicando deportes, o bien en talleres de terapia
ocupacional.
En mi criterio, la piedra angular para la obtención de tan buenos
resultados fue la utilización de antipsicóticos y, a la vez, el cambio ambiental favoreció estos
buenos resultados.
A partir de estas experiencias, todos los pacientes esquizofrénicos, aún
aquellos cuya patología parecía inmodificable, fueron puestos bajo tratamiento neuroléptico, y
participaron en distintas actividades, según sus posibilidades.
Como consecuencia, el porcentaje de esquizofrénicos internados bajó
en corto tiempo del cincuenta y cinco por ciento al veinte por ciento en relación al total de la
población hospitalaria. Destaco que esta última cifra incluía los enfermos lobectomizados en época
anterior a los neurolépticos, es decir, enfermos prácticamente inmodificables por tratamiento
farmacológico.
Resultados similares comunicaron en esa época la mayoría de las
grandes instituciones psiquiátricas mundiales.
Esta introducción pretende reflejar el impacto que produjo en la
Psiquiatría la utilización de modernos psicofármacos; la considero muy importante para interpretar
mi posición frente al tratamiento de la esquizofrenia en el momento actual.
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En efecto, estos logros se han mantenido y aún perfeccionado al
presente con la aparición de nuevos neurolépticos, como veremos más adelante. Justo es reconocer
que también aparecieron algunos problemas vinculados con el tratamiento. Veremos, entonces, sus
posibles soluciones, junto con nuevos criterios psicoterapéuticos (terapia familiar) y concepciones
ambientalistas (comunidad terapéutica).
2. Los distintos enfoques terapéuticos.
Hoy, el tratamiento de la esquizofrenia está vinculado con la
concepción etiopatogénica que el terapeuta tiene de esta enfermedad. Así, muchos psicólogos
consideran que ella tiene su origen en profundos conflictos de la vida infantil (incluido el difundido
criterio de madre esquizofrenógena) que lleva a tratar a estos pacientes exclusivamente con
psicoterapia, considerando que es lo único que podría curarlos. Para otros, profesionales de las
ciencias sociales, serían precisamente los factores sociales responsables de esta patología y, como
consecuencia, serían las terapias sociales o ambientales la que permitirán la recuperación del
paciente.
En cambio, para la mayoría de los psiquiatras, los aspectos biológicos
son fundamentales en el tratamiento de la esquizofrenia. Para éstos, el tratamiento con
antipsicóticos es primordial, porque va al proceso de fondo (biológico), no enmascara fenómenos y
elimina los síntomas. Para los más entusiastas de ellos, la aparición de los nenurolépticos (1952),
fue uno de los grandes acontecimientos médicos del siglo.
Personalmente me adhiero a una actitud integradora, donde los
distintos aspectos mencionados deben considerarse en la génesis de la enfermedad. Es mi posición
vertida ya en un Congreso Nacional y en un relato sobre Aspectos Sociales de la Esquizofrenia
publicado en 1977 (*). De allí que considero importante utilizar todas las estrategias que están a
nuestro alcance para beneficiar al paciente, a veces simultáneamente, a veces en las distintas etapas
terapéuticas, cuando son bien utilizadas. Lo deseable es integrar un equipo psiquiátrico con las
distintas disciplinas mencionadas y sin dogmatismos.
3. Algunos pasos a seguir
Acorde con lo expresado, considero que para el mejor tratamiento del
esquizofrénico debe implementarse un plan o programa:
1°) El primer paso es establecer un buen diagnóstico, tanto psiquiátrico como clínico – somático,
para lo cual se impone un concienzudo examen psiquiátrico y también requerir los exámenes
complementarios necesarios (TAC, EEG. Laboratorio, etc.).
2°) Una exhaustiva biografía, que nos revelará la existencia o no de aspectos valiosos para el
diagnóstico y aún para el tratamiento.
3°) Una correcta indagación sobre la familia, que nos permita recabar antecedentes hereditarios de
enfermedad mental y los posibles factores incidentes en la patología del paciente, relacionados con
los vínculos afectivos del enfermo y su entorno.
4°) Es importante conocer la actitud familiar ante la enfermedad mental en general ya ante el sujeto
enfermo en particular. Esto no sólo es útil para el diagnóstico, sino que es fundamental para el
pronóstico, porque nos informa por anticipado como se producirá la reinserción del paciente en el
cuerpo familiar, habida cuenta que en la esquizofrenia, aún en las mejores evoluciones, siempre
queda un estado residual (defecto o deterioro).
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5°) El terapeuta debe saber si el episodio es agudo, ya sea como consecuencia de un primer brote, o
bien como recaída en un enfermo crónico. Si este es el caso, debe decidir si es necesaria o no la
internación. Si presenta gran agresividad, es inevitable su ingreso a una institución psiquiátrica.
Igualmente se impone la internación ante delirios muy intensos, alucinaciones, inquietud e
insomnio. También en la forma catatónica con estado de tipo estuporoso.
6°) Finalmente, y ante la duda para decidir o no la internación, es muy importante el criterio y la
experiencia del médico en el manejo ambulatorio de enfermos agudos, y su perfecta evaluación de
las posibilidades de cuidado y contención que el medio familiar ofrece.
4. Elección del tratamiento y del neuroléptico
Entre los psiquiatras es hoy opinión generalizada que este tipo de
paciente debe ser tratado, primordial y activamente, con antipsicóticos. Sólo se aconseja TEC en
algunos pocos casos, con en los episodios catatónicos agudos.
La insulinoterapia ha perdido predicamento y casi ha desaparecido
como tratamiento porque implica mayores riesgos, y, en estudios controlados, no demostró
superioridad en relación con los neurolépticos.
La elección del antipsicótico depende de dos factores:
1°) La sintomatología del paciente
2°) La experiencia que el psiquiatra tenga con los distintos antipscóticos
En las formas agudas es frecuente el uso de antipsicóticos con acción
sedante, como la cloropromacina, la tioridacina, o la clotiapina. Personalmente he tenido muy
buenos resultados con cloropromacina y el haloperidol.
Se impone recurrir a la vía inyectable cuando se necesita lograr mayor
contundencia y rapidez en eliminar los síntomas agudos.
Evidentemente la elección del neuroléptico, tanto en la fase aguda
como de mantenimiento, es un aspecto importante a pesar de que la mayoría de los trabajos
comparativos efectuados y bien controlados, insisten en que no hay diferencia estadística
significativa entre la eficacia de los distintos antipsicóticos.
A mi juicio, aunque las estadísticas lo nieguen, la práctica enseña que
los distintos síntomas y formas clínicas de la enfermedad no responden igual a todos los
antipsicóticos. Por otra parte, es necesario aceptar que la asiduidad del manejo y la experiencia de
cada psiquiatra con determinado fármaco origina sus preferencias, descontando que es conveniente
saber utilizar varios de ellos para tener distintas alternativas.
Algunos datos para la elección del fármaco pueden surgir de la
historia clínica, dándole importancia al antecedente de que algún familiar enfermo haya respondido
bien a un determinado producto, o bien que el enfermo haya tenido anteriormente buena respuesta y
tolerancia a ciertos fármacos.
A los fines prácticos, una de las clasificaciones más usadas de los
neurolépticos es aquella que los divide según la intensidad de la sedación y de la acción incisiva.
Algunos autores llaman resocializantes a ciertos neurolépticos (pimozida, fluspirilene, penfluridol),
pero en general se considera que la resocialización se produce como consecuencia de la
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desaparición de los síntomas productivos, hecho que favorece el contacto social, la comunicación,
etc.
En las formas de comienzo insidiosos se suele recurrir desde el
principio al tratamiento oral. Personalmente tengo buena experiencia con haloperidol,
trifluoperazina, cloropromacina y pimozida.
Un medicamento de gran interés teórico es la la clozapina, por su
eficacia y por la ausencia de manifestaciones extrapiramidales. Esto último se explica por el
bloqueo de la dopamina mesolímbica con ausencia de acción sobre la zona estriada.
Lamentablemente, las serias complicaciones hemáticas que produce la
han condenado ha desaparecer, pero se piensa que ha de ser la cabeza de un grupo de antipsicóticos
que abrirán nuevas expectativas en el tratamiento de esta enfermedad.
5. Tratamiento de mantenimiento: ese cuestionado.
Es conocido en psiquiatría que para un mejor pronóstico de la
esquizofrenia se hace necesario observar dos reglas:
A) Instituir el tratamiento antipsicótico lo más precozmente posible.
B) Una vez lograda la remisión de los síntomas, hacer un tratamiento de mantenimiento que
evite la repetición de los brotes.
La repetición de los brotes implica el aumento progresivo del estado
residual del paciente esquizofrénico, lo que a su vez, interrumpe el grado de reinserción familiar,
laboral, etc. que hubiere conseguido anteriormente.
Sin embargo, en algunos trabajos se ha cuestionado el tratamiento de
mantenimiento en la esquizofrenia, porque:
1°) por un lado se dudaba que tuvieran otra acción que la de meros placebos
2°) por otro lado, el tratamiento de mantenimiento puede llegar a producir una enfermedad, en
general irreversible, llamada disquinesia tardía.
El primer cuestionamiento fue dilucidado con ensayos a doble ciego
en miles de pacientes esquizofrénicos a los que se administraron neurolépticos y placebos, los que
dieron cifras altamente significativas a favor de los neurolépticos en el tratamiento de
mantenimiento de la esquizofrenia.
Pero también estos ensayos controlados demostraron que hay
pacientes que se mantienen sin síntomas, aún prescindiendo de los fármacos (con placebos), aunque
en mi experiencia, estos son muy pocos.
Esto último, junto con el segundo cuestionamiento, merece un análisis
aparte (Ver punto 6 y 10).
6. ¿ Durante cuánto tiempo se debe hacer tratamiento de mantenimiento ?
Para resolver este punto han aparecido últimamente procedimientos
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que intentan predecir si un determinado paciente está propenso a un nuevo episodio, o si, por el
contrario, en un determinado momento se lo puede dejar libre de medicación.
Con tal fin son utilizados varios métodos: dosaje repetido inyección de
apomorfina y, el más reciente y atractivo, es el intento predictivo de los episodios psicóticos dando
estimulantes del SNC, que produce liberación de dopamina y/o inhibición en la recaptación de la
misma.
Este método se basa en la administración de un psicotónico, que en el
sujeto normal no produce síntomas psicóticos, pero si los produce en algunos esquizofrénicos que
no los tenían al momento de la administración. Se formula así la hipótesis que los enfermos que no
responden con síntomas psicóticos al psicotónico administrado pueden ser dejados sin medicación,
mientras que los otros necesitarían tratamiento de mantenimiento.
Varios son los productos utilizados para tal fin, incluyendo la L –
Dopa, pero la que personalmente veo con mayor interés es el metil – fenidato. Con este producto se
vienen realizando ensayos desde hace años.
En una publicación de EEUU, de julio de 1987 (Ver Bibliografía) se
estudiaron 39 pacientes esquizofrénicos con resultados que parecen prometedores para solucionar
un problema tan importante. De cualquier manera, el tratamiento inicial debe prolongarse por lo
menos un año y luego dilucidar la continuación o no del mismo (mantenimiento).
7. Elección del Neuroléptico para el mantenimiento
En este tópico hay hoy bastante coincidencia sobre la conveniencia de
utilizar antipsicóticos de acción prolongada, fundamentalmente porque disminuye el número de
pacientes necesitados de medicación que abandonan el tratamiento, número considerable con la
administración repetida y de corta duración (30% de los casos tratados según algunas estadísticas).
Por otra parte, el neuroléptico de acción prolongada, brinda niveles en
sangre más estables, más bajos y sin picos. Esto podría disminuir la posible aparición de disquinesia
tardía y otros secundarismos.
Se utilizan en nuestro medio: pipotiazina (25 a 100 mg mensuales),
haloperidol decanoato (50 a 150 mg mensuales), fluspirilene (20 mg por semana). Personalmente
utilizo la pipotiazina cuando el paciente presenta ansiedad, trastornos de conducta, de la
personalidad o bien algunos síntomas neuróticos. Cuando presenta impulsividad o mucha
agresividad opto por el decanoato. En mi criterio el decanoato ejercería un mayor bloqueo sobre la
noradrenalina, lo que explicaría también su acción depresora en algunos pacientes.
En nuestro país no se encuentra actualmente en venta la flufenacina,
tan usada en otros países.
8. Como efectuar el tratamiento de mantenimiento
Es muy importante determinar la dosis mínima necesaria para sostener
la remisión completa y al mismo tiempo, evitar la posible aparición de disquinesia tardía, u otros
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efectos secundarios que dependen de la dosis.
Una de las prácticas más comunes en los centros científicos y
académicos es la determinación repetida del nivel plasmático del neuroléptico administrado. Este
método no ha logrado los resultados esperados, porque no se encuentra una relación uniforme entre
el dosaje y la evolución clínica.
Personalmente me incluyo entre los que creen que este problema
puede ser resuelto a través de las curvas dosis – respuesta con elevación lenta y progresiva de las
dosis y de los niveles plasmáticos, hasta lograr el celling effct (efecto techo) que es, en cada
paciente, aquel en donde se consigue el mejor resultado en efectos terapéuticos con la menor dosis
posible.
Además de conseguir este objetivo de gran importancia, a través de
este método se consiguieron datos que permiten proponer para el haloperidol el concepto de
“ventana terapéutica”, de una manera similar a lo que ocurre con la nortriptilina entre los
antidepresivos.
Hay algunas medidas prácticas que también pueden tomarse:
suspensión de la medicación los fines de semana, suspensión durante uno más meses al año, etc.
9. Efectos Secundarios
Desde un primer momento se observó la aparición de efectos
secundarios importantes vinculados al uso de los antipsicóticos: hipotensión ortostática, retención
urinaria, visión borrosa, sequedad de mucosas y, los más importantes, por su frecuencia y la
perturbación que ocasionaban en los enfermos tratados y en su familia, fueron los síntomas
parkinsonianos. También aparecienron luego, con escasa frecuencia, casos con patología hemática
( agranulocitosis y otras). Todos ellos son muy conocidos hoy por el especialista.
10. Disquinesia tardía: esa nueva invitada a escena
Finalmente apareció en escena el cuadro clínico más temido en la
actualidad, la disquinesia tardía. El temor a la presentación de este cuadro clínico hace que a veces
no se trate adecuadamente al paciente, con serias consecuencias para la evolución de la enfermedad
y, por ende, para la vida del paciente. La aparición más frecuente es en el sexo femenino, después
de los cuarenta años; parece depender directamente del total de neurolépticos consumidos (dosis
usadas y duración del tratamiento).
No hay estadísticas confiables con respecto a la frecuencia de la
disquinesia tardía que, cuando es grave, invalida totalmente al paciente.
En mi experiencia de casi treinta años (hospital, cátedra y
consultorio), no he observado ningún caso hasta el presente; últimamente se insiste en que hay
formas benignas que pueden pasar desapercibidas. Por otra parte, es frecuente que los pacientes
sean atendidos por neurólogos y no por psiquiatras.
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11. Qué es dable controlar con los antipsicóticos
Los antipsicóticos son efectivos fundamentalmente frente a los
llamados síntomas productivos de la enfermedad: alteraciones del pensamiento y de la
sensopercepción (como alucinaciones y delirios), también sobre agresividad e inquietud, etc.
12. ¿Qué se controla con las otras terapias?
Los llamados síntomas negativos (abulia, embotamiento afectivo, etc.)
no son mayormente modificados por ningún medicamento, pero sí se pueden lograr beneficios con
otras terapias: psicoterapia individual, familiar, psicodrama, terapia ocupacional, etc.
12. Interacciones medicamentosas más importantes
Sobre este amplio capitulo, solo me referiré a unas pocas.
La primera es la vinculada con los agentes antiparkinsonianos, sobre
cuya asociación existe una dilatada polémica.
Considero criteriosos no usarlos indiscriminadamente, sino
únicamente cuando su uso se hace imprescindible; recordemos que potencian los efectos
anticolinérgicos de los neuroléptico y disminuyen su absorción. Además, el tratamiento puede
producir dependencia.
Los tricíclicos compiten con los neurolépticos por las enzimas
hepáticas, lo que puede producir aumento del nivel sanguíneo de ambas drogas.
Entre los inductores de las enzimas hepáticas es necesario tener en
cuenta el consumo de cigarrillos, por la frecuencia de este hábito y porque no suele ser mencionado
en relación a esta acción.
14. Un aspecto polémico: depresión en la esquizofrenia
Para algunos especialistas, la depresión en la esquizofrenia pone en
duda este diagnóstico, porque se puede pensar en otras patologías: psicosis esquizoafectiva,
síndrome esquizofreniforme o desarrollo delirante, psicosis maníaco depresiva con delirio.
Esto puede ser así cuando la alteración afectiva es predominante o tan
importante como el cuadro esquizofrénico, o bien cuando no hay síntomas primarios de
esquizofrenia claros. En mi experiencia, he encontrado un número considerable de auténticas
esquizofrenias con cuadros depresivos.
En estos casos, se debe intentar de entrada psicoterapia y medidas
ambientales, pero muy a menudo, se hace necesario además la inclusión de un antidepresivo. Y aquí
está el dilema, porque se debe elegir un antidepresivo que aumente lo menos posible la dopamina y
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que tenga poco o ningún efecto anticolinérgico, para “no apretar el freno y el acelerador al mismo
tiempo”. Por estas características, el trazodone me parece una buena elección como antidepresivo
en la esquizofrenia.
15. Conclusión: donde estamos hoy
Diremos que después de la aparición de los neurolépticos en la
década del cincuenta y el posterior desarrollo de ellos de la experiencia de su uso en los años
sesenta, en éstos últimos veinte años no ha habido en el tratamiento de la esquizofrenia cambios
espectaculares. No obstante, hay hechos que los posteriores estudios han ratificado y que es
necesario señalar, como es por ejemplo que hay prácticamente unanimidad entre los especialistas
en la medicación antipsicótica es de principal importancia, tanto en la fase aguda como en el
período crónico de la enfermedad.
El énfasis en los años recientes está puesto en aumentar los
beneficios y disminuir los riesgos, intentando establecer la dosis mínma requerida en todas las
fases del tratamiento.
Un aspecto que ocupa y preocupa a los psiquiatras clínicos e
investigadores en los últimos años, es buscar estrategias alternativas para aquellos pacientes que
no se benefician con la farmacoterapia utilizada habitualmente.
Actualmente se está investigando intensamente con respecto a
estos esquizofrénicos refractarios a los neurolépticos. Ya existen definidos avances en la
aplicación de terapias psicológicas y sociales asociadas con estrategias psicofarmacológicas
distintas.
El avance en la investigación biológica del cerebro y de los
métodos de laboratorio aplicados en psiquiatría también están ayudando a resolver las
dificultades.
Todos estos diversos, progresivos y lentos avances, están
permitiendo disminuir el porcentaje de recaídas y re hospitalizaciones; ha mejorado la calida de
adaptación de los enfermos al medio y se han reducido los efectos adversos de la medicación.
Todo esto constituye, en su conjunto, hechos de gran importancia para pacientes, su familia y la
sociedad.
16. Bibliografía que recomiendo
1- ECHEGOYEN, RH. HERRERA, JJ. VILAPRIÑO, JJ. ZOGBI, S. “Ensayo Clínico con
Prorclorperazina”. El día Médico. Bs As. Octubre 1961, pág 2528.
2- HERRERA, JJ. VILAPRIÑO, JJ. COSTANZO, CJ. “ Observaciones Clínicas en el
tratamiento de esquizofrénicos con trifluoperazina”. La Prensa Médica Argentina. Bs As. Vol
49. N° 2. 1962, pág 630 – 644.
3- KANE, JM. “Treatment of Schizofrenia”. Bulletin National Institute of Mental Health.
Governement Printing Office. Washington DC 20402. USA. Vol 13. N°1. 1987, pág 133 –
156.
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4- KAPLAN, HI. SADOCK, BJ. “Comprehensive Textbook of Psychiatry IV”. Vol One.
Fourth Editions. Williams & Wilkins. Baltimore – London. 1985, pág 713 – 724.
5- KAPLAN, HI. SADOCK, BJ. “Comprehensive Textbook of Psychiatry IV”. Vol Two.
Fourth Edition. Williams & Wilkins. Baltimore – London. 1985, pág 1481 – 1513.
6- LIEBERMAN, JA. KANE, JM. SARANTAKOS, S. GADALETA, D. WOERNER, M.
ALVIR, J. RAMOS LORENZI,J. “Prediction of Relapse in Schizofrenia”. Archives of
General Psychiatry. Los Angeles. Vol 44. N°7. Julio 1987, pag 597 – 603.
7- LADER MALCOM. “Introduction to psychopharmacology”. The Uphohn Company.
Kalamazoo – Michigan. 1980, pag 51 – 67.
8- LIPTON, M. DI MASCIO, A. KILLAN, K. “Psicofarmacología a los treinta años de
progreso”. Espasa. Barcelona. España. 1982, pag 1267 – 1326.
9- VILAPRIÑO, JJ. “Aspectos Sociales de la Esquizofrenia”. Revista de Psiquiatría. Hospital
El Sauce. N° 3. Mendoza. Argentina. 1977.
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