Oficina d`atenció al ciutada

SOLICITUD DE REVISIÓN DEL GRADO DE DEPENDENCIA
DATOS DE LA PERSONA DEPENDIENTE
Nombre y apellidos:
DNI:
Teléfono:
Dirección de notificación:
Localidad:
Código postal:
Provincia:
País:
Municipio:
Representado por:
DNI o NIF:
EXPONGO:
Que en fecha ..................................................., mediante resolución del conseller de
…........................................................., se reconoció la situación de dependencia de
…...................................................................., con el grado …..........................
SOLICITO:
Que se revise la valoración para el reconocimiento de la situación de dependencia.
Por agravamiento
Por caducidad en fecha: .............................
DOCUMENTACIÓN APORTADA:
Informe de salud
Certificado de empadronamiento
Otros documentos:......................................................................................
De acuerdo con el Decreto 6/2013, de medidas de simplificación documental de los
procedimientos administrativos,
AUTORIZO : al Órgano administrativo competente a
obtener/ceder, de forma electrónica o por otros medios, a
esta Administración Pública, otras Administraciones o Entes,
de acuerdo con el artículo 6.2 b) de la Ley 11/2007, de 22 de
junio de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios
Públicos, en concreto los datos personales relacionados a
continuación, necesarios para la resolución de esta solicitud:
 Identidad
 Residencia
 Nivel de renta
NO AUTORIZO : al Órgano administrativo competente a
obtener/ceder, de forma electrónica o por otros medios, a esta
Administración Pública, otras Administraciones o Entes, de
acuerdo con el artículo 6.2 b) de la Ley 11/2007, de 22 de
junio de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios
Públicos, en concreto los datos personales relacionados a
continuación, necesarios para la resolución de esta solicitud:
 Identidad
 Residencia
 Nivel de renta
...................................., ...........de.................de 20.
Fdo:
.................................., ...........de.........................de 20.
Fdo:
Firmar en el recuadro si autoriza
Firmar en el recuadro si NO autoriza
CONSELLERIA DE SERVEIS SOCIALS I COOPERACIÓ – DIRECCIÓ
GENERAL DE DEPENDÈNCIA