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Reporte de caso
LINFADENOPATIA
GENERALIZADA
PERSISTENTE
ASOCIADA A TUBERCULOSIS GANGLIONAR Y
PULMONAR EN SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA POR VIH.
Persistent generalized lymphadenopathy associated to lymph and lung
tuberculosis in untreated adcquired immunodeficiency syndrome.
Julio Ramirez 1,2 Victor Mechan 1,2, Gustavo Cerrillo 2,3 y Solanche Santillan 2,4.
Hospital Nacional Dos de Mayo.Lima-Peru
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Lima-Peru
3Universidad San Martin de Porres
4Asociacion para el Desarrollo de la Investigacion Estudiantil en Ciencias de la Salud (ADIECS)
1
2
________________________________________________________________________________
Resumen: Varón de 30 años, con incremento de volumen de ganglio cervical izquierdo
desde hace 4 años. Hace 8 meses astenia, dolor abdominal difuso, nauseas, vómitos, fiebre,
sudoración nocturna e incremento de volumen de ganglios cervicales, axilares, inguinales.
Internado en un hospital general, le realizan biopsia de ganglio inguinal, informada
como: hiperplasia linfoide, sugestiva de proceso linfoproliferativo. Una porción de la
biopsia enviada al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas (INEN), sometida a
estudios inmunohistoquimicos es informada como no neoplásica. Pese a ello, en el hospital
general, le inician quimioterapia
para
linfoma no hodgkin, que interrumpen poco
después. Pérdida de 10 kg de peso en últimos 4 meses. Historia de consumo de marihuana,
alcohol y cigarrillos desde los 17 años. Relaciones heterosexuales sin preservativos. En el
examen físico se palpan múltiples ganglios cervicales, axilares e inguinales incrementados
de volumen. Test de ELISA para VIH 1 y 2: Reactivo. Carga viral HIV-1 (PCR) : 41,692
copias/ml, linfocitos T CD4: 223/µL, linfocitos T CD8 : 388/µL. Tomografía espiral multicorte
cervical: conglomerados ganglionares
cervicales, submaxilares y axilares, bilateral.
Tomografía mediastinal y parenquimal pulmonar: imágenes difusas en ambos campos
pulmonares, sugestivas de patrón miliar.
Palabras clave: Sindrome de inmunodeficiencia adquirida, linfadenitis tuberculosa,
linfadenopatia generalizada persitente.
Abstract: 30 year old man with a history of increased volume of left cervical lymph node
since 4 years. Since 8 months :fatigue, diffuse abdominal pain, nausea, vomiting, fever,
night sweats and increased volume of cervical, axillary and inguinal lymph nodes.
Admitted to a general hospital, an inguinal lymph node biopsy is performed and reported
as lymphoid hyperplasia, suggestive of lymphoproliferative disease. A portion of the biopsy
sent to the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN), subjected to
immunohistochemical studies is reported as non-neoplastic. Nevertheless, in a general
hospital, the patient received chemotherapy for non-Hodgkin lymphoma, which was
interrupted soon after. Loss of 10 kg in the last 4 months. History of marijuana, alcohol and
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cigarettes consumption since 17 years old. Heterosexual intercourse without condoms. On
physical examination he showed multiple cervical, axillary and inguinal palpable lymph
nodes. ELISA test for HIV 1 and 2: Reactive. HIV-1 viral load (PCR): 41,692 copies/mL, T
lymphocytes CD4: 223/uL, CD8 T: 388/uL. Cervical multispiral CT: bilateral cervical,
submandibular and axillary lymph node conglomerates. Mediastinal and pulmonary
parenchymal tomography: multiple images in both lung fields suggestive of miliary
pattern.
Keywords:Acquired immunodeficiency syndrome,tuberculous lymphadenitis, generalized
persistent lymphadenopathy.
INTRODUCCION
La
linfadenopatia
generalizada
persistente
(LGP),
compromete
multiples ganglios corporales, siendo
persistente porque dura más de 3 meses
o, muchos años. Los
ganglios
usualmente miden mas de 1 cm de
diámetro, no requiriendo tratamiento si
permanecen estables en numero,
localizacion y tamaño (1,2,3,4,5,6). La
LGP, asociada a tuberculosis pulmonar
es una entidad potencialmente curable,
en pacientes afectos de Sindrome de
Inmunodeficiencia adquirida (7). La
frecuencia de esta comorbilidad varia,
según que el estudio se realice en áreas
de
pobreza
(8),
o
en
países
desarrollados (9). En estos casos los
ganglios son blandos y no duros, como
los percibidos en canceres asociados a
VIH(4,5). Presentamos este caso, dadas
ciertas confusiones histopatológicas
(confundidas con ciertos linfomas no
hodgkin), dada la desorganización
estructural del ganglio examinado (10),
estableciéndose pautas al respecto.
REPORTE DE CASO
Anamnesis: Varon de 30 años, que
presenta desde hace 4 años incremento
de volumen de un ganglio en la región
postero-superior izquierda del cuello, de
carácter estacionario. Hace un año
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agrega
astenia y disminución
generalizada de la fuerza muscular.
Hace 8 meses : dolor abdominal difuso e
hiporexia, diagnosticandosele litiasis
vesicular
y
gastritis,
recibiendo
tratamiento sintomático por 10 días,
que interrumpe al segundo día por
presentar nauseas, vómitos, fiebre de
40°C,
sudoración nocturna,
dolor
epigástrico de intensidad 5/10, rubor e
incremento de volumen (3x 3 cm), del
ganglio referido. 1 semana después el
incremento de volumen ganglionar se
extiende a otros ganglios cervicales del
lado izquierdo, del lado derecho,
axilares e inguinales, dolorosos con
intensidad 8/10 que lo obligan a caminar
en posición antálgica. Aunque los
síntomas remitían con acetaminofén y
metamizol, poco a poco fueron
perdiendo su efecto, por lo que acude a
un hospital general donde tras biopsiar
un ganglio inguinal lo informan como:
“Hiperplasia linfoide con distorsión
parcial de arquitectura histológica,
sugestiva de proceso linfoproliferativo.
Realizar estudio inmunohistoquímico
para confirmar linfoma”. Una porción
de la
muestra enviada al Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplasicas
(INEN), informa tras realizarle estudios
inmunohistoquímicos, que es poco
probable que se trate de un linfoma.
Pese a ello, en un hospital general,
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inician quimioterapia para linfoma no
hodgkin. Días después al presentar el
paciente : vértigo, pérdida del
conocimiento (en 3 oportunidades) y
ninguna
mejoría, acude al hospital
nacional dos de mayo (HNDM).
Antecedentes. Pérdida de peso: 10 kg en
el último año, sed aumentada, apetito
disminuido. Estuvo en prisión 5 años,
donde consumió
marihuana en 5
oportunidades habiéndose inyectado
droga
(no recuerda el tipo), por via
endovenosa. Ingesta de alcohol todos los
fines de semana,
fumador de 1 o 2
cajetillas de cigarrillo desde los 17 años
hasta los 23 años.
Casado, relaciones heterosexuales sin
preservativos. 2004: crisis asmática
recibiendo
salbutamol mediante
inhalador
y prednisona en tabletas
durante 1 mes. 2005: tras accidente de
tránsito, permaneció hospitalizado, en
coma durante 1 semana. Le realizan 6
operaciones
colocandle
prótesis
femorales en miembros inferiores. Le
transfundieron 6 paquetes de glóbulos
rojos en cada operación. Su compañero
de habitación, tuvo TBC pulmonar.
Examen físico: To: 38,1°C, PA: 100/70
mmHg, 96 latidos por minuto, FR: 14
por minuto, I de masa corporal: 19.13
kg/m2. Ganglio retroauricular derecho:
1 cm de diámetro. Region cervical
izquierda: conglomerados ganglionares
(diámetro máximo: 4 cm).
Región
cervical derecha (diámetro máximo:
2.5cm). Abdomen: dolor difuso a la
palpación
profunda.
Neurológico:
Glasgow 15, T. Minimental: 23 puntos
con 2, 4 y 1 punto menos en orientación,
atención
y
respuesta
verbal,
respectivamente. Agudeza visual: 20/20
en ojo derecho y 20/25 en ojo izquierdo,
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reflejo patelar: +++, Aquileo: ++, reflejo
cutáneo abdominal: ++, leve rigidez de
nuca.
Inmunohistoquimica
de ganglio
inguinal (INEN): CD3, CD20, BCL2,
CD30 Y Ki67: no neoplasia linfoide.
Hemograma (HNDM): Hb : 9.1g/dl, Hto:
27.5%, VCM 75.1 fl,
leucocitos:
5210/mm3,
linfocitos:
781/mm3,
plaquetas :257 000/mm3, colesterol HDL:
34.4 mg/dl, Ca: 8.3 mg/dl, albúmina:
3.22 mg/dl, ADA en suero : 38 U/L, DHL
: 640 U/L, IgG a toxoplasma 700 IU/ml,
IgG a Rubeola : 140.3 IU/ml, IgG a
Citomegalovirus : 13.5 IU/ml. ELISA
para VIH: Reactiva, Ig G: VIH 1 y 2
:Reactivo.Carga viral HIV-1: ARN PCR :
41,692 copias/ml, linfocitos T CD4:
223/µL, linfocitos T CD8 : 388/µL,
relación : CD4/CD8 : 0.57. Anticuerpos
anti hepatitis C, HBsAg,
IgM a
Herpes tipo II y RPR: no reactivos.
Set de Brucella negativo, gram, tinta
china y cultivo de LCR negativos;
hemocultivos y mielocultivos negativos.
Baciloscopía en esputo, LCR y aspirado
ganglionar:
negativos.
Electrolitos,
glucosa, perfil de coagulación, perfil
prostático, examen citoquímico y ADA
en LCR: normales.
Radiografía de tórax sin alteraciones.
Tomografía espiral multicorte de cuello:
conglomerados ganglionares en región
cervical
anterior,
posterior,
submentoniana, submaxilar, suprainfraclavicular y axilar bilateral (Foto 1).
Ventana mediastinal y parenquimal
pulmonar: imágenes múltiples, difusas
en
ambos
campos
pulmonares,
sugerentes de patrón miliar (Foto. 4).
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Reporte de caso
Foto 1. Tomografía Espiral Multicorte
contrastada. Corte sagital (A) y coronal
(B), a nivel de médula cervical:
conglomerado ganglionar a predominio
izquierdo.
Foto 2. A. H-E, 40 x: Granuloma
tuberculoso con necrosis caseosa. B. 400
x. Capa celular :
linfocitos, células
epitelioides y gigantes de Langhans,
además de necrosis caseosa.
Foto 3. Ganglio cervical izquierdo: T.
Ziehl- Neelsen, 1000 x: conglomerados
de bacilos ácido-alcohol-resistentes.
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Foto 4. Tomografia Pulmonar. Imagenes
sugestivas de TBC miliar.
DISCUSION
Las causas mas comunes de LGP en
pacientes HIV positivos son reactivas
(11), asociadas a tuberculosis (12), otras
infecciones (13) y, las asociadas a
neoplasias (14).
La tuberculosis
ganglionar es una de las formas mas
frecuentes
de
de
tuberculosis
extrapulmonar,
especalmente
en
pacientes inmunocomprometidos (15),
presentando la
mayoría de estos
pacientes factores de riesgo (infección
por
HIV,
immigracion,
pobreza,
hacinamiento,
historia pasada de
tuberculosis) (15). En promedio, el 85%
de
pacientes HIV positivos tienen
adenopatías periféricas.
La TBC
pulmonar esta presente en promedio
en el 69% de pacientes HIV positivos,
reccomendandose para ellos entre 6 a
24 meses de tratamiento (16).
Un problema en el diagnostico de las
LGPs
desde el punto de vista
histologico es analizar las estructuras
tisulares ganglionares de pacientes
inmusuprimidos
con
ojos
de
inmunocompetencia, perspectiva que
en algunos casos lleva a confundir
tuberculosis ganglionar de pacientes
VIH positivos con linfomas (17). Según
Rashleigh-Belcher (18), la histología
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Reporte de caso
ganglionar
cervical de hombres
homosexuales con LGP,
muestra
granulomas
tuberculosos
caseosos
tipicos y granulomas incompletos en
casos avanzados.
Según Arevalo y
Cabanillas
la coinfección: virus de
inmunodeficiencia humana-tuberculosis,
altera la presentación histológica de la
tuberculosis; hecho
frecuente en
linfadenitis tuberculosa. Ellos analizaron
una serie de 22 casos de linfadenitis
tuberculosa, de los que
27,3%
presentaba
coinfección
con
VIH,
identificándose
necrosis caseosa en
83,3% de casos asociados a VIH. La
presencia de bacilos ácido alcohol
resistentes se observó en 50% de casos
asociados a VIH y en ningún caso en
VIH negativos. Se ha encontrado mayor
presencia
de
mycobacterium
en
pacientes VIH positivos y mayor
presencia de necrosis caseosa en los
pacientes VIH negativos (19).
Al
respecto, en una serie de pacientes HIV
positivos con linfadenitis tuberculosa
asociada (16), se demostró que el 62,5%
de pacientes mostraron
lesiones
caseosas y granulomas típicos, evidencia
de
estados
tempranos
de
inmunosupresión,
mientras que el
restante 37,5% de pacientes presentaron
granulomas
atipicos
necrosados,
ausencia de células epitelioides e
incremento de macrófagos vacuolados,
correspondiendo casi siempre a casos
avanzados de VIH, con mayor
supresión de linfocitos CD4 positivos.
En los casos mas avanzados, es posible
detectar mayor frecuencia de bacilo
tuberculoso,
empleando
métodos
microbiológicos.
Segun Baroni (20), la LGP, es una
linfadenitis reactiva que aparece en
drogadictos HIV positivos
y en
hombres
homosexuales
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comprometiendo ganglios cervicales y
axilares. Los cambios histológicos
microscópicos permiten agruparlos en
cambios hiperplasticos : hiperplasia de
centros germinales
con o sin
fragmentation
folicular,
hiper
vascularization
con
vénulas
postcapilares incrementadas en el
paracortex; y cambios regresivos (en
etapas
avanzadas
de
VIH),
caracterizados por
involucion y
depleción folicular con o sin fibrosis.
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CORRESPONDENCIA:
Solanche Santillán
[email protected]
Departamento de Medicina
Interna de la UNMSM.
Hospital Nacional Dos
de Mayo. Lima-Peru
Rev Med Carriónica 2015; 2(2): 84