Sarna noruega. Tratamiento con ivermectina

sumario
CASO CLÍNICO
Sarna noruega. Tratamiento con ivermectina
E. GIMENO CARPIO, M. VELASCO PASTOR, F. MILLÁN PARRILLA, C. PUJOL MARCO
Servicio de Dermatología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
La sarna noruega es una forma particular de
sarna mucho más frecuente en pacientes
inmunodeprimidos que en la población general.
Se caracteriza por la gran cantidad de parásitos
que albergan las lesiones, motivo por el cual es
altamente contagiosa y difícil de tratar.
Presentamos el caso de una paciente VIH con
sarna noruega, que respondió muy bien al
tratamiento oral con ivermectina en dosis única,
junto con la aplicación tópica de queratolíticos.
Describimos las características clínicas de esta
forma de sarna, discutimos el uso de ivermectina
en el tratamiento de la sarna y destacamos su
utilidad en casos de sarna noruega.
Palabras clave: Sarna Noruega.
Inmunodeficiencia. Ivermectina.
Norwegian (crusted) scabies is a particular kind
of scabies, more frequent seen in
immunodepressed patients than in general
population. In norwegian scabies, the skin is
infested with thousands of mites, cause of is
highly contagious and difficult to treat.
We report a HIV-infected woman with norwegian
scabies, that showed good response to oral
ivermectin and topical keratolitics.
We describe the clinical features of norwegian
scabies and discuss the treatment with
ivermectin.
Key Words: Norwegian scabies.
Immunodeficiency. Ivermectin.
■
Introducción
En 1848, Danielssen y Boeck describieron por primera vez una forma de sarna particularmente conta-
giosa en pacientes noruegos inmunodeprimidos a
consecuencia de la enfermedad de Hansen. A esta
forma de sarna, causada al igual que la sarna común
por el Sarcoptes scabiei var. Hominis., se la denomina
sarna noruega, costrosa o hiperqueratósica y se caracteriza por la presencia de gran cantidad de parásitos
en las lesiones cutáneas (1). Su incidencia se ha visto
incrementada en los últimos años en relación con el
aumento de la incidencia de la infección VIH (2).
La sarna noruega clínicamente se manifiesta con
placas blanco grisáceas, gruesas y friables, a menudo
fisuradas, de aspecto psoriasiforme (3), que pueden tener una distribución difusa o afectar a determinadas
zonas del tegumento cutáneo, produciendo prurito
que puede ser variable (1).
Su diagnóstico se confirma con el examen microscópico de escamas cutáneas tomadas mediante el raspado de las lesiones, observándose la presencia de
parásitos, huevos y heces (3).
El tratamiento de la sarna noruega representa un serio problema (4), debido, por un lado, a la gran cantidad de parásitos que albergan las lesiones, lo que hace
muy difícil su erradicación solamente con terapia local,
y por otro lado, a la poca penetración del tratamiento
tópico a través de las gruesas lesiones costrosas (5). Sin
embargo, el uso de la ivermectina oral, sola o combinada con tratamiento tópico, ha supuesto un gran avance en el tratamiento de esta forma de sarna (6).
■
Caso clínico
Mujer de 29 años de edad, politoxicómana y prostituta, con antecedentes de hepatitis C e infección
VIH categoría B III, en tratamiento con zidovudina, lamivudina e indinavir, que presentaba prurito generalizado de predominio nocturno, de tres meses de evolución, junto con máculas eritematoescamosas
extensas y confluyentes, que llegaban a afectar la
práctica totalidad del tegumento cutáneo, dándole un
aspecto eritrodérmico, lesiones de rascado y gruesas
placas queratósicas de aspecto cretáceo en miembros
inferiores (Fig. 1), cuello, pabellones auriculares, pies
y manos (Fig. 2); en estas dos últimas localizaciones
259
Vol. 4, Núm. 4. Mayo 2001
Figura 1. Placas queratósicas blanco-grisáceas compactas,
que afectan a la extremidad inferior.
Figura 3. Imagen del ácaro Sarcoptes scabiei en el examen
directo al microscopio óptico.
las placas hiperqueratósicas eran de mayor grosor y
estaban profundamente fisuradas.
Se practicó una visión directa al microscopio de
las escamas cutáneas obtenidas tras el rascado de las
lesiones, que permitió observar la presencia de ácaros
(Fig. 3) y sus huevos.
En el estudio analítico realizado destacaba una
disminución de las células T4 de 0.12 x 10 9/l, con
una disminución del cociente T4/T8 de 0.2, junto con
una carga viral de VIH de 210.116 copias RNA/ml. El
resto de determinaciones analíticas practicadas, que
incluían R, F, bioquímica, estudio de la coagulación y
sedimento y anormales en orina eran normales.
Con el diagnóstico de sarna noruega, se administraron a la paciente 12 mgr. de ivermectina por vía
oral en dosis única. Para facilitar la resolución de las
placas queratósicas utilizamos la aplicación tópica de
vaselina salicílica al 5% y para prevenir la sobreinfección bacteriana baños de permanganato potásico al
1:10.000 y cloxacilina por vía oral a dosis de 500
mgr. cada 6 horas. Por último, y como tratamiento
sintomático del prurito, se prescribió hidroxicina a razón de 25 mgr. cada 8 horas por vía oral.
■
Figura 2. Gruesas lesiones hiperqueratósicas, fisuradas y discapacitantes en ambas manos.
260
Discusión
La sarna es una patología emergente en los últimos años, en relación sobretodo con la infección VIH
(7). Por el mismo motivo ha aumentado su incidencia
la sarna noruega, que se da sobretodo en inmunocomprometidos, bien por la infección VIH, por corticoterapia sistémica o tópica (8), trasplantes (3) o hemopatías (9); así como en enfermos con retraso
mental y trastornos neurológicos (3).
El diagnóstico de esta variedad de sarna debe
orientarse a partir de las lesiones clínicas, teniendo en
cuenta que muchas veces el prurito no es intenso o
está ausente (1). La presencia de gruesas placas hiperqueratósicas y fisuradas, a veces extensas, obliga a
descartar otras dermatosis tales como psoriasis, ictiosis
o enfermedad de Darier (10).
En nuestro caso, al tratarse de una paciente inmunocomprometida, con prurito intenso de predominio
nocturno y con lesiones compatibles clínicamente con
esta variedad de sarna, orientamos el diagnóstico, que
se confirmó con la presencia del parásito en el examen microscópico de las escamas de las lesiones cu-
sumario
Sarna noruega
táneas. Por otra parte la sarna noruega es más frecuente en pacientes VIH con cifras de células T4 <
0.2 x 109/l (2), como nuestra enferma.
El CDC recomienda para el tratamiento de esta variedad de sarna, en pacientes VIH, permetrina al 5% en crema (2), y aunque se apunta el uso de ivermectina como
alternativa terapéutica (11), hay que señalar que todavía
no ha sido aprobada para esta indicación por la FDA.
Teniendo en cuenta la dificultad de resolver este
tipo de sarna exclusivamente con tratamiento tópico,
decidimos tratar a nuestra paciente con ivermectina
por vía oral con una dosis única de 200 mg/Kg., de
acuerdo con la literatura (6,12).
La ivermectina es un antibiótico semisintético, derivado de las avermectinas, con una actividad antiparasitaria potente y de amplio espectro (13). Es un fármaco seguro, fácil de administrar, particularmente
eficaz en inmunodeprimidos (1) y que hasta ahora no
ha producido resistencias (14).
En nuestro caso la administración, en dosis única, de ivermectina por vía oral, junto con la aplicación de queratolíticos y antisépticos, resolvió el
cuadro clínico.
La ivermectina supone el primer tratamiento oral
de la sarna, y es especialmente útil en la sarna noruega.
Bibliografía
1. Cestari SC, Petri V, Rotta O, Alchorne MM. Oral treatment of crusted
scabies with ivermectin: report of two
cases. Pediatr Dermatol 2000; 17:
410-4.
2. Czelusta A, Yen-Moore A, Van der
Straten M, Carrasco D, Tyring SK. An
overview of sexually transmitted diseases. Part III. Sexualy transmitted
diseases in HIV-infected patients. J
Am Acad Dermatol 2000; 43: 40932.
3. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000; 355: 819-26.
with benzyl benzoate in the treatment
of human immunodeficiency virus-associated scabies. Br J Dermatol 2000;
142: 969-72.
6.-Meinking TL, Taplin D, Hermida J,
Pardo R, Kerdel FA. The treatment of
scabies with ivermectin. N Engl J Med
1995; 333: 26-30.
7. Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A
comparative study of oral ivermectin
and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol
2000; 42: 236-40.
4. O’Donnell BF, O’Loughlin S, Powell
FC. Management of crusted scabies. Int
J Dermatol 1990; 29: 258-66.
8. Jaramillo-Ayerbe F, Berrio-Muñoz J.
Ivermectin for crusted Norwegian scabies induced by use of topical steroids.
Arch Dermatol 1998; 134: 143-5.
5. Alberici F, Pagani L, Ratti G, Viale P.
Ivermectin alone or in combination
9. Gladstone HB, Darmstadt GL. Crusted scabies in a immunocompetent
child: treatment with ivermectin. Pediatr
Dermatol 2000; 42: 144-8.
10. Gach JE, Heagerty A. Crusted scabies looking like psoriasis. Lancet 2000;
19: 650.
11. Taplin D, Meinking TL. Treatment of
HIV-related scabies with emphasis on
the efficacy of ivermectin. Semin Cutan
Med Surg 1997; 16: 235-40.
12. Fernández JM, Franco R. La ivermectina en el tratamiento de la sarna.
Piel 2000; 15: 48-51.
13. Campbell WC, Fisher MH, Stapley
EO. Ivermectin: a potent new antiparasitic agent. Science 1983; 221: 823-8.
14. Meinking TL, Elgart GW. Scabies
therapy for the millennium. Pediatr Dermatol 2000; 17: 154-6.
Correspondencia:
Enrique Gimeno Carpio
Avda. Menéndez Pidal, 11, 18ª
46009 Valencia
E-mail: [email protected]
261