Form. APV
CAJA de SEGURIDAD SOCIAL para ODONTÓLOGOS de la PROVINCIA de BUENOS AIRES
ACTA DE JURAMENTO ( Art. 52º de la Ley 8.119 y su mod. 11.878 )
En la ciudad de..................................................... a los....................................................
días del mes de................................................................ de 20 ....................... comparece una persona que
acredita llamarse.................................................................... quien previo juramento que en legal forma
prestó, expuso que a fin de cumplimentar lo dispuesto por el reglamento del Artículo 52º de la Ley 8.119
modificada por la 11.878, manifiesta que se encuentra matriculado en el Colegio de Odontólogos del
Distrito.......................... con el Nº........................... ; y dicha matrícula se encuentra vigente, por el único
motivo de necesitar seguir ejerciendo la profesión en relación de dependencia, por un lapso
de........................................ años, para completar el plazo mínimo de años de ejercicio, requeridos por el
.................................................................................................................................. para acceder al beneficio
jubilatorio ordinario.
Declara bajo juramento además que ha procedido al cierre de su consultorio
particular, sito en ............................................................................................................., y ha retirado chapas,
inscripciones y/o leyendas, y que no hará publicidad que induzca a confundir su ex-ejercicio profesional en
forma privada con su condición de Odontólogo en pasividad.
Se compromete expresa y formalmente a comunicar de inmediato a dicha Caja,
cualquier reinicio de su actividad en forma privada en cualquier jurisdicción de esta Provincia, tomando
expreso conocimiento que el ocultamiento de tal actividad, le hará incurrir en falseamiento de documento
público, sin perjuicio de sus responsabilidades económicas hacia la mencionada Caja, por haberes
jubilatorios percibidos en forma indebida.
• Adjunta, certificación de aportes jubilatorios expedido por.................................................................................
.............................................................................................
• Informe del Empleador.
DTO.
NÚMERO DE CONTROL
FECHA DE ENTRADA
ORDEN
FIRMA AFILIADO DIRECTO
NÚMERO DE AFILIADO
OF. R
0
CÓDIGO
ACLARACIÓN
T.F.
3 A P V
FIRMA DEL DIRECTOR
Sello entrada DELEGACIÓN
Calle 55 Nº 740 – La Plata – (1900) – Pr ovincia de Buenos Aires – República Argentina
0
