tratamientos con apoyo empirico en psicologia de la salud

TRATAMIENTOS CON APOYO EMPIRICO EN
PSICOLOGIA DE LA SALUD
Resumen
El presente trabajo tiene como objetivo realizar una revision documental de los
aportes de diferentes autores a los denominados Tratamientos con Apoyo Empirico (TAE),
en el campo de la psicologia en general y en la psicologia de la salud en particular. Para ello,
se divide el documento en tres capitulos en los cuales se describe, en primer lugar el
surgimiento de la metodologia de la evaluacion empirica de los tratamientos, en segundo
lugar se presentan sus principios metodologicos basicos y finalmente, se precisa los
tratamientos con apoyo empirico en psicologia de la salud. Al final del trabajo se presentan
las principales conclusiones identificadas a traves de la revision teorica. A pesar de las
criticas que tiene esta metodologia, es un tema de actualidad cientifica y profesional que
favorece el nivel de conocimiento y establece pautas claras que se deben seguir para el
desarrollo de guias de manejo y para optimizar la labor del psi co logo a la hora de tomar
decisiones frente al quehacer profesional. Se hace necesario, por consiguiente, que los
diferentes psicologos, escuelas de formacion y asociacionesgremiales
incorporen dentro
de sus objetivos de trabajo la difusion de estos principios metodologicos.
Abstract
The purpose of this research is to carry out a documentary review of different authors
contributions to the so called treatments with empirical support (TAE), which have been
used in the field of psychology, in general, and in health psychology, specifically. In order
to achieve this purpose, the document is divided into three chapters. First of all, it is
described the appearance of the methodology of treatments empirical testing. Then, its
basic methodological principles are presented. After, treatments including health
psychology empirical support are determined. Finally, the main conclusions derived from
theoretical review are presented. Instead of the critics to this methodology, it constitutes a
current topic in scientific and professional areas. Besides, it increases knowledge and
establishes clear guidelines to be followed in order to develop management guides. These
guidelines are also useful to optimize the psychologist work when taking decisions in face
of professional tasks. Therefore, it is necessary that psychologists, professional
institutions and professional associations, include as an objective the diffusion of these
methodological principles.
Tradicionalmente, mas de 250 terapias
psicol6gicas diferentes consideran como
util e interesante su orientacion te6rica sin
que su efectividad se haya puesto en
evidencia de manera rigurosa (Grab, 2000;
Jimenez, 2002) a pesar de que muchas
asociaciones profesionales de psic6logos y
la Asociaci6n Americana de Psicologia
I Universidad
El Bosque. Investigacion elaborada como proyecto de grado para la obtencion del titulo de
especialistas en Psicologia de la Salud
(APA,1992) establecen en sus codigos de
etica la obligacion de que los profesionales se
actualicen pennanentemente y empleen en su
ejercicio profesional
tecnicas y metodos
suficientemente contrastados dentro de los
limites del conocimiento cientifico vigente. El
interrogante, entonces, no es si la pnictica debe
estar basada en la evidencia sino que clase de
evidencia podria ser la base de la pnictica
(Kendall, 1998, citado por Westen & Morrison,
2001).
Como consecuencia
de ello surge la
necesidad de identificar con
claridad las
pnicticas profesionales que tienen valor 0
respaldo cientifico, con el fin de desechar
aquellas que no los tienen (Fernandez & Perez,
2001). Es importante si se tiene en cuenta que se
trata de un mundo en el cual los usuarios se
enfrentan cada dia a una amplia oferta de
alternativas
y precisan una informacion
concreta sobre a donde 0 a quien acudir, las
ventajas e inconvenientes de cada orientacion
psicologica,
la eficacia de los distintos
procedimientos y la relacion costo-beneficio,
dado que ellos, directamente 0 a traves de sus
seguros, pagan por este servicio.
La diversidad de enfoques terapeuticos pone
de relieve la complejidad del estudio del ser
humano y la dificultad que siempre ha existido
para desarrollar un modelo trans-teorico que
integre los principios y los conocimientos sobre
el tema. Pese a esta situacion, todos los modelos
psicoterapeuticos existentes deben esforzarse
por seguir rigurosas estrategias de evaluacion y
de intervencion que se cifian a los principios
fonnales del metodo cientifico de tal fonna que
se pueda establecer la idoneidad de cada
procedimiento. Si esto es cierto para cada
enfoque teorico, tambien 10 es para cada area del
quehacer profesional del psicologo, incluida la
psicologia clinic a y dentro de ella, la psicologia
delasalud.
De acuerdo a 10 expuesto, el objetivo general
de este trabajo monografico es describir el
estado actual de la metodologia de Evaluacion
Empirica de los Tratamientos en Psicologia de la
Salud y, para ella, se resefia el surgimiento
historico de los tratamientos
con apoyo
empHlco,
se identifican
sus princlplOs
metodologicos y se compara el funcionamiento
de esta metodologia
en psicologia y en
medicina. Ademas se analizan las ventajas y
desventajas de los tratamientos con apoyo
empirico.
SURGIMIENTO DE LA
EVALUACION EMPiRICA DE LOS
TRATAMIENTOS
La evaluacion empirica de los tratamientos
tuvo su origen en la medicina. Sus origenes
filosoficos se remontan a la primera mitad del
siglo XIX en Paris pero solo fue en la decada de
los ochenta cuandola retorno la medicina y la
acufio con el nombre de Medicina Basada en la
Evidencia.
Esta tarea correspondio a la Escuela de
Medicina de la Universidad de McMaster en
Canada y con ella deseaban identificar el
proceso educativo que alli se utilizaba para la
fonnacion de los estudiantes de medicina. En un
primer momento, fue utilizada como un me todo
de aprendizaje pero luego fue extendida a la
toma de decisiones clinicas. En 1992 aparecio
por primera vez publicado en la Revista de la
Asociacion Medica Americana (lAMA por sus
siglas en ingles) un articulo denominado "Grupo
deTrabajo en Medicina Basada en la Evidencia"
(Kelleher, 1998).
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
es definida como el uso consciente, explicito y
razonado de la mejor evidencia corriente
disponible, para la toma de decisiones en el
cuidado de pacientes individuales (Sackett,
Richardson, Rosenberg & Haynes, 1997). No
intenta desplazar el proceso tradicional de
ejercicio clinico, sino fortalecerlo y robustecerlo
con una imagen no sesgada de la evidencia
existente. La MBE no es un "recetario" ya que
integra la mejor evidencia externa con la pericia
clinica individual y la eleccion del paciente; en
ningim caso remplaza la habilidad y experticia
clinic a del terapeuta y es esa competencia la que
decide si la evidencia extema se aplica al
paciente particular y, como debe integrarse en la
decision
clinica
(Jaimes,
2002).
A pesar de su auge, la MBE no ha dejado de
estar exenta de criticas provenientes
especialmente de quienes se resisten a
abandonar una aproximacion .tradicional del
manejoclinico. Algunos consideran que es una
aproximacion que limita la autonomia del
clinico, que la relacion medico-paciente se ve
minusvalorada, 0 que es una iniciativa que 10
unico que pretende es reducir e1gasto sanitario 0
rebajar 1a autoridad de 1ajerarquia cientifica.
Dtros opinan, que estas criticas estan mal
fundamentadas y que quienes practican 1aMBE
ofreun a iUS pacientes las intervenciones mas
eflCacts para conseguir 1a maxima calidad de
vida individual 10cua1, a su vez, puede e1evar,
mas que rebajar, e1costo de 1aatencion (Jaimes,
2002).
En el campo de 1apsico10gia,surge e1interes
por el tema en 1949 cuando 1a "Conferencia
Boulder" promovio 1a idea de que se debia
adoptar este mode10 en e1 entrenamiento y 1a
practica de los psicologos clinicos. Sin embargo,
e1 interes siempre habia estado presente. A
finales de la decada de 1920 predominaba el
estudio de casos individuales para generar
hipotesis de tratamiento acordes con 1ateoria del
terapeuta; entre los aiios 20 y 40 se empezo a
hacer referencia al "porcentaje de exito"
conseguido con lai diferentes estrategias de
intervencion, para 10cua1se emp1eabandiseiios
retrospectivos y 8e tenia en cuenta e1juicio de
personas implicadas en e1 tratamiento.
Posteriormente Eysenck (1952) cuestiono 1a
eficacia de 1asterapias psicodinamicas, resa1to
1autilidad de 108principios de 1apsico10gia del
aprendizajey puso en evidencia 1anecesidad de
eva1uar 10s efectos de 1a psicoterapia. Desde
entonces, este tema ha adquirido gran interes
especialmente en el area clinica y en sus subespecializaciones en donde se destacan 10s
componentes cientifico-profesionales de la
labor profesional.
Despues de la Segunda Guerra Mundia1l08
investigadores se interesaron por evaluar de
fonna cientifica 10stratamientos y obtener datos
de su va1idez. Znyder (1950, citado por
Goldfried & Wolfe, 1998) reviso los resultados
de 10que con e1tiempo se denomino estado del
arte de 1a investigacion en Psicoterapia. Estos
primeros estudios permitieron identificar 1a
Generacion I, que pretendia responder a1
interrogante de como 1apsicoterapia era efectiva
para producir cambios de persona1idad. Esta
meta evidencio poco sobre 1anatura1eza de 10s
problemas clinicos estudiados 0 e1 tipo de
procedimientos de intervencion usados. En la
decada de los 60 el interes investigativo se
centro en identificar la importanciade diferentes
variables dentro del proceso terapeutico, su
contribucion al cambio y la teoria que 10
sustenta, pero no se tenian en cuenta las
caracteristicas del sujeto ni de su ambiente. En
esta misma epoca, surge en la Terapia
Conductual la Generacion II cuyo enfasis
investigativo esta en comparar los diferentes
metodos para tratar problemas blanco
especificos como fobias y ansiedad para hablar
en publico. Con elIo, se logro avanzar en e1
paradigma inicial, surgieron los manuales de
terapia y la asignacion aleatoria de pacientes a
las condiciones de tratamiento como metodo
sofisticado de investigacion (Goldfried &
Wolpe, 1998).
A partir de los aiios 70, empezo a usarse 1a
tecnica del meta- anaIisis para determinar
cuantitativamente
que tratamientos son
generalmente mas eficaces para los diferentes
trastornos. El meta-analisis 0 "sintesis
cuantitativa" es un termino implementado por
Glass (Ardila, Sanchez & Echeverri, 2001) y es
definida como "una disciplina que revisa
criticamente y combina estadisticamente los
resultados de investigaciones previas en un
intento de resumir la totalidad de la evidencia
relacionada con un topico medico particular"
(Spector & Thompson, 1989). Su enfasis esta en
la combinacion estadistica de datos, mientras
que los metodos previos ponian el enfasis
unicamente en la revision de la literatura,
metodologia que decepciono ampliamente alas
ciencias sociales.
A partir del uso del meta-anaIisis se trataron
de generalizar los efectos de los tratamientos ,
II
pero los resultados de esta metodologia no
fueron satisfactorios, raz6n por la cual en las
decadas de los 80 y 90 surgieron numerosas
criticas. El meta-amilisis no 10gr6 reducir las
controversias sobre los datos a considerar, sobre
la conveniencia 0 no de extrapolar los resultados
a la pnictica clinic a y sobre la interpretaci6n de
los resultados de la investigaci6n pero permiti6
reafirmar la eficiencia de muchos tratamientos
ya que ayud6 a confirmar que son mas efectivos
que el paso del tiempo. (Kazdin & Weis, 1998).
Los meta - analisis posteriores se centran en
comparar
tratamientos
especificos
para
problemas
concretos teniendo en cuenta
variables del terapeuta, del paciente y del
entorno.
Peri6dicamente
deben hacerse
esfuerzos de "control de calidad" de los metaanalisis publicados, al igual que esfuerzos por
establecer la validez y confiabilidad de las
estrategias de apreciaci6n critic a de los mismos
(Ardila, Sanchez & Echeverri,200 1). Nose debe
desconocer la tendencia a publicar solo los
estudios que tengan significaci6n estadistica y a
desechar aquellos que aportan resultados
negativos 0 no concluyentes, 10 cual conduce a
que los meta-analisis basados en la literatura
pueden llegar a conclusiones sesgadas. Patino
(1999) considera,
que en la literatura
intemacional menos del 15% de los estudios son
aleatorizados y controlados y estas condiciones
son las que se reconocen como la mejor y mas
fuerte evidencia cientifica.
Las decadas de los 80 y 90 se pueden
denominar como las de la Generaci6n III. En
ellas se dio un cambio definitivo hacia el modelo
medico. Los resultados
de investigaci6n
provenian de ensayos clinicos, se difundi6 el uso
de terminos medicos y los problemas blanco
fueron reemplazados por diagn6sticos del DSM;
tambien se dieron cambios en cuanto al uso de
poblaciones clinicas, manuales de terapia mas
detallados y un mayor cui dado al determinar
quienes
se incluian
en protocolos
de
tratamientos. En otras palabras, los autores en
esta generaci6n plantearon: a) el uso del modelo
medico, b) la asignaci6n aleatoria de pacientes a
los tratamientos, c) el numero fijo de sesiones en
los tratamientos, d) el desarrollo y empleo de
manuales de terapia y e) el uso de terapias
te6ricamente puras (Goldfield & Wolfe, 1998).
A todo 10 anterior Golfried y Wolfe (1998)
opinan que debe surgir una IV generaci6n en
investigaci6n que establezca: la colaboraci6n
entre investigador y clinico a traves del estudio
de tratamientos te6ricamente integrados, el uso
de resultados de investigaci6n para mejorar los
manuales de terapia, el uso de replicaciones de
casos que permitan centrarse en el problema
clinico y no en problemas tan heterogeneos y
encontrar la mejor forma de difundir los
resultados de investigaci6n
dentro de la
comunidad clinica. Esta propuesta de Golfried y
Wolfe esta respaldada por el interes creciente de
los ultimos 15 anos en crear alianzas entre
investigadores y clinicos, dada la necesidad de
hacer que 10s resultados de investigaci6n sean
clinicamente relevantes.Asi mismo, habia sido
previamente
promovida
en 1992 en la
Conferencia Nacional sobre Educaci6n en
Practica Cientifica y Entrenamiento para la
Practica Profesional en Psicologia. En dicha
conferencia se describieron principios similares
a los de la Medicina Basada en la Evidencia que
debian ser tenidos en cuenta en el enfrenamiento
doctoral de psic610gos y en la conducci6n de
investigaciones
con aplicaci6n .clinica. Un
principio establecido en este evento consideraba
que "La psicologia con practica cientifica"~
nombre que inicialmente se Ie dio a 10que hoy se
conoce como Tnitamientos con Apoyo Empirico
(TAE), refleja el enfasis de la investigaci6n en
la practica y una practica relacionada con. la
investigaci6n (Belar & Perry, 1992).
Las presiones econ6micas que se estaban
dando por los cambios en la atenci6n en salud,
especialmente en salud mental, 10cual significa
contar con un presupuesto mucho mayor a 10
previsto y, por consiguiente, impulsaba a
generar nuevas fuentes de recursos;
el
movimiento cientifico que llev6 a reflexiones
eticas sobre la calidad en el cuidado de los
pacientes y la necesidad de crear protooolos de
intervenci6n, fueron tres factores importantes
que lIevaron a que en 1989 el Congreso de los
Estados Unidos creara laAgencias para Politicas
de Cuidado e Investigaci6n en la Salud con el
prop6sito de determinar la eficacia de
tratamientos para trastomos especificosy
elaborar guias de tratamiento adecuadas para
casos clinicos concretos. Posteriormente la
Asociaci6n Americana de Psicologia APA- con
su presidente a la cabeza, Martin E. P. Seligman,
asumi6 el reto de elaborar una guia con 10s
procedimientos que hubieran demostrado su
eficacia en el tratamiento de trastornos
psicol6gicos. Para elIo, la Divisi6n 12de 1aAPA
que corresponde a 1aPsico10gia Clinica, y que
estaba en ese entonces dirigida por Gerald
Koocher, comision6 a la doctora Dianne L.
Chambless para que con un grupo de
colaboradores diera respuesta a esta politica de
Estado. En este grupo de co1aboradores se
incluyeron miembros de 1a APA de asuntos
educativos, cientificos y profesionales, el
Comite de Educaci6n Continuada de la APA, el
Comite de Acreditaci6n, e1 Concilio de
Directores Universitarios de Psico10gia Clinica
y la Asociaci6n de Psicologia Post-doctoral y
centros de pasantia. Con el empefio de. todos
elIos, en 1993 surgi6 e1 Informe Task Force
(Comisi6n de Expertos) sobre Promoci6n y
Difusi6n de procedimientos Psico16gicos para
adultos. Dicho informe fue publicado en 1995 y
revisado en 1996y 1998. En e1informe de 1995
se incluian 25 tratamientos considerados como
eficaces y especificos para patologias concretas
y todos eran tratamientos con enfasis en terapia
de la conducta y cognoscitivo conductual con
excepci6n de la Terapia Interpersonal para 1a
Depresi6n. En 1asrevisiones posteriores 1alista
se extendi6 a 71 tratamientos, incluyendo
tratamientos para nifios y ado1escentes ya que
desde 19941a Secci6n 1 de 1aDivisi6n 12 de 1a
APA, correspondiente a Psico10gia Clinica
Infantil, conform6 otra Comisi6n de 12expertos
presidida por Suzanne Jhonson de 1a
Universidad de Florida para que examinara
especificamente 1a evidencia emplOca sobre
intervenciones psico16gicas con nifios. Las
conclusiones de este grupo se presentaron en 1a
Convenci6n Anua1 de la APA ce1ebrada en
Toronto en el afio de 1996 y se pub1icaron en
1998 en un nfunero monografico de 1a revista
Journal of Clinical Child Psychology (Bue1aCasal & Sierra, 2001).
Para continuar profundizando sobre e1tema,
vale 1a pena aclarar algunos terminos que se
re1acionancon e1como 10son: nempiricamente
va1idados", "con soporte empirico" y
"eva1uaci6n empirica". E1 primero tiene 1a
connotaci6n de que 10s tratamientos estan ya
validados, en 1aetapa final de su e1aboraci6n,y
que han probado ser efectivos. Sin embargo,
ante esto surge 1acritica de que 1ava1idaci6n
nunca se comp1eta ni se cierra y que 10s
tratamientos psico16gicos no producen exitos
comp1etos.Ademas, 10sprocesos de eva1uaci6n
nunca se completan a pesar de. que muchos
estudios hayan proporcionado evidencia a favor.
El segundo termino "con soporte empirico"
indica que 10stratamientos tienen respa1do,con
la especificaci6n de que ese respa1do esta dado
por estudios cientificos aceptab1es. Esta
expresi6n proviene mas del medio britanico que
del norteamericano y se usa para hacer claridad
en e1 sentido de que 1a evidencia en cuesti6n
debe ser de natura1eza empirica. La tercera
expresi6n, "eva1uaci6nempirica", simp1emente
indica que 10stratamientos han sido eva1uados
empiricamente, con 1aconnotaci6n de que han
sido demostrados sin que esto en rea1idad este
explicito. No se podria hablar de una terapia con
eva1uaci6n empirica imicamente porque un
estudio 1a respa1d6. La expresi6n "eva1uaci6n
empirica" fue se1eccionadaporque enfatiza 1a
investigaci6n empirica, connota resultados
positivos de 1ainvestigaci6n pero no conduce a1
cierre prematuro del proceso de eva1uaci6n
(Kendall, 1998).
Dentro de 1a labor del grupo de
investigadores 1iderados por 1a doctora
Chambless, se consider6 como importante dar
respuesta a 10ssiguientes interrogantes frente a
cada tipo de tratamiento: (a) i.e1tratamiento ha
demostrado ser benefico en investigaci6n
II
controlada?; (b) l,el tratamiento es util en investigadores decir mucho sobre euaIes
ambientes clinicos aplicados? y, si es asi, l,con tratamientos son efectivos y por que, pero poco
que pacientes y bajo que circunstancias?; (c) l,el aeerca del costa de estos tratamientos y
tratamiento es eficiente en el sentido costo- dificilmente de cuales entregan los mejores
beneficio
relativo a otras intervenciones resultados por poco dinero. No todos los
altemativas? Estas preguntas se dirigieron en pacientes necesitan el mismo tipo e intensidad
de intervencion, algunos son ayudados
estudios
sobre eficacia
(incluyendo
significancia clinica), efectividad (utilidad inmensamente alleer un texto de auto ayuda, ver
clinica) y eficiencia (costo
efectividad) un video instruceional 0 usar un programa de
computador; otros pueden beneficiarse de un
(Chambless & Hollon, 1998).
programa
psicoeducativo breve eonducido por
Este documento se ha referenciado como el
un
paraprofesional
y aUnotros pueden requerir
Reporte Chambless y sus principales aportes
son: toma partido por la especificidad de los tratamiento individual prolongado con un
terapeuta profesional entrenado y espeeializado.
tratamientos identificados para trastomos
Cientos de estudios de resultados de terapia
especificos y, propende por el desarrollo de
guias de tratamiento empiricamente validadas. en adultos fueron publicados en la pasadas
Tambien genero recomendaciones
para decadas, colocando el campo de los TAE en la
mejor posicion para juzgar la eficacia de un
incorporar procedimientos empiricamente
amplio
rango de tratamientos en un grupo
validados en el plan de estudios de programas de
formacion de los psicologos (Patrik & Olson, grande de problemas y diagnosticos aseverando
2002). Goldfried y Wolfe (1998). Aunque se 10 previamente cuestionado por Eysenek en
las terapias
muestran de acuerdo con los planteamientos de 1952 cuando cuestiono
Chambless y Hollon, consideran que la psicodinamicas .
DeRubeis y Christ-Christoph
(1998)
investigacion controlada es severamente
revisaron
diez
problemas
y
desordenes
en
limitada si se falla en encontrar criterios basicos
adultos a partir de los criterios de Chambless' y
que tengan validez clinica. El interrogante sobre
Hollon. Reconocen las limitaciones de cualquier
si nuestros diseiios de investigacion tienen
intento de declarar "la verdad" .sobre la
validez extema 0 clinica no es solo un asunto
efectividad de los tratamientos psicologicos,
academico, especialmente a la luz de las afrrman ademas que algunas problematicas no
presiones comunes de la responsabilidad de la pudieron ser revisadas ya que algunos
psicoterapia. Este fenomeno es mundial y en terapeutas no registraron los datos de sus
paises como Estados Unidos, donde las estudios. Asi, mientras los adherentes al modelo
compaiiias de seguros se interesan en la de terapia conductual y eognitivo-eonductual
efectividad de los metodos de psicoterapia, se valoran en forma habitual su trabajo y realizan
requiere cerrar la brecha entre investigacion y investigacion con resultados "nomoteticos", la
practica, 10 que a su vez podria ser la meta tanto investigacion psicodinamica y la practiea
de clinicos como de investigadores. De acuerdo comunitaria han tendido a dar un menor valor a
con 10 anterior, las compaiiias de seguros la metodologia de ensayos clinicos. De la misma
podrian empezar a utilizar informacion de las forma consideran que establecer una lista de
terapias empiricamente validadas 0 con apoyo tratamientos efieaces, posiblemente efieaees~
empirico para certificar el tipo y cantidad de eficaces y especificos en estudio, permite ser un
intervenciones
que juzguen razonables.
punto inieial para la dialectica de la praetica
Yates (1994) afirma que los metodos de clinica, el entrenamiento profesional y la
investigacion que se han usado por decadas han investigacion.
Elentrenamiento
de estudiantes
y
generado literatura que permite a los
practicantes en la aplicaci6n de tratamientos
efectivos puede ser muy util, mas si estamos
interesados en el manejo eficiente de los
recursos para dar intervenciones beneficas a
muchas personas que necesitan de ellas. Los
clinicos necesitan recordar que por cada peso
que se gasta en la atenci6n en salud, alguien en
algiIn lugar recibe un cuidado mas bajo que el
que requiere. Los modelos de cuidado
sistematico representan un intento por
maximizar la eficiencia de los recursos
terapeuticos.
En este enfoque,
las
intervenciones de mas bajo costa son usadas
primero y se reservan las mas intensivas y
costosas para aquellas personas que han sido
favorecidas de manera insuficiente por la
intervenci6n inicial. Existen precedentes de
tales modelos en medicina. Por ejemplo, en el
cuidado sistematico en hipertensi6n arterial,
incluyendo la medicina conductual. Sin
embargo, existe poca investigaci6n sobre como
este esquema puede trabajarse al aplicarlo a
terapia psicol6gica (Haaga, 2000).
EI enfoque actual de trabajo en psicologia a
partir del conocimiento de los tratamientos con
apoyo empirico es una excelente guia y facilita
las decisiones en el campo asistencial.Sin
embargo Kendall (1998) considera que es
importante hacerse las siguientes preguntas: si
se ignorara por un momenta toda la cantidad
disponible de datos, loconbase en que se podrian
tomar las decisiones para las intervenciones?
Por otra parte, loquepasa si el dato indica que se
debe empleardeterminado tratamiento?, lose
puede caer 0 se ha caido en el uso 0 abuso de los
tratamientos con apoyo empirico?, locon que
bases y en que momenta podria considerarse
etico proporcionar un tratamiento que no ha sido
probado cuando ya hay datos que apoyan un
tratamiento altemativo?, loquiensupervisara el
avance y el empleo de los tratamientos con
apoyo empirico, versus las intervenciones sin
soporte? Los clinicos pueden conocer y adoptar
el nivel de los tratamientos con apoyo empirico
y continuar proporcionando intervenciones que
no estan examinadas. EI rapido y decidido
etiquetamiento de un tratamiento puede llevar a
aprobar intervenciones que actualmente
producen un cambio muy pequeno. loQue sucede
si la identificaci6n de tratamientos con apoyo
empirico restringe la lista de tratamientos,
restricci6n que inclusive puede llegar a que
solamente las terapias identificadas pueden ser
ensenadas en las universidades, pueden ser
reembolsadas por los aseguradores 0 pueden ser
objeto de futuras investigaciones empiricas?
Esta seria una consecuencia inesperada que
estaria interponiendose en el progreso. Sin
embargo, estos peligros no justifican que se
desconozca la necesidad de identificar aquellos
tratamientos que han sido respaldados por la
investigaci6n empirica de datos. El objetivo de
la investigaci6n sobre los tratamientos con
apoyo empirico y de laComision de Expertos de
laAPAno incluia la creaci6n de una lista cerrada
de terapias que no pudiera ser reestructurada 0
modificada en el futuro y,esto 10 tuvo muy claro
el Informe Chambless (Beutler, 1998).
Algunos de los tratamientos psicologicos
eficaces ya establecidos, ahora denominados
Tratamientos con Apoyo Empirico (TAE),son
para: la esquizofrenia, la adicci6n a nicotina,
alcohol, cocaina y heroina, el comportamiento
alimentario, los trastomos de personalidad, la
hipocondria,
los trastornos
obsesivo
compulsivos, las disfunciones sexuales, la
ansiedad generalizada, las fobias especificas, la
agorafobia, el trastomo de panico, el estres post
traumatico, la depresi6n, el trastomo bipolar,
trastomos del sueno y demencias. Para los ninos
y adolescentes los referentes a trastomos de
conducta, depresi6n, ansiedad, fobias,
trastornos disruptivos,
dolor, enuresis,
en cop res is, 0 b e sid a d y t r a st 0 r nos
psicofisiol6gicos.
En nuestro medio, se realiz6 en la Facultad
de Psicologia de la Universidad Cat61ica de
Colombia un ejercicio investigativo orientado a
identificar la mejor forma de adaptar los
principios de la MBE a la Psicologia con 10 que
el autor Jaimes y otros (2000) denominaron
Psicologia basada en la evidencia cientifica
(PSIBEC). Los niveles de evidencia cientifica
III
provienen de experiencias y observaciones
metodologicas, de la calidad de instrumentos
utilizados que dan la suficiente validez para ser
incluidos dentro de la clasificacion de esta
metodologia y elaborar tambien grados de
recomendaciones, similares a los de la MBE.
La propuesta de Jaimes (2000), tanto en los
niveles
de evidencia
como en las
recomendaciones se asemeja mas al modele
medico que a la propuesta hecha por Chambless
y Hollon (1998). Estos ultimos solamente
establecen treI categorias·de tratamientos ( los
tratamientos eficaces, los posiblemente eficaces
y los eficaces y especificos) mientras que la
MBE plantea 4 niveles, dos de ellos con varias
subdivisiones. EI modele PSIBEC tambien
habla de cuatro niveles y de criterios de
aleatorizacion que no son planteados por el
Reporte Chambless,por considerar que este
nivel de investigacion se presta mas para
modelos farmacologicos que permiten el trabajo
con metodologias de doble ciego. Al igual que
en MBE, el PSffiEC propone niveles de
recomendacion que no son tenidos en cuenta por
el Reporte Chambless.
PRINCIPIOS METODOL6GICOS
DE LOS TRATAMIENTOS CON
APOYO EMPIRICO
La observacion sistematica del paciente Ie
permite al profesional tener un mayor
conocimiento a cerca del pronostico, el valor del
diagnostico y la eficacia del tratamiento. En
ausencia de observaciones sistematicas se debe
tener mucho cuidado en la interpretacion de la
informacion derivada de la intuicion y de la
experiencia clinic•• ya que puede conducir a
errores. La importancia de observaciones
sistematicas es el principal respaldo para 10 que
actualmente se conoce como los Tratamientos
conApoyo Empirico (TAE) (Kelleher, 1998).
Las premisas basicas del movimiento que
dio origen al uso de los TAB,que a su vez surgio
de la Medicin. Basada en la Evidencia,
establecen
que: a) EI cuidado
del
II
paciente . puede mejorarse mediante la
adquisici6n y uso del conocimiento empirico
actualizado; pero, b) es dificil para los
profesionales cHnicos mantenerse actualizados
con la nueva informacion que aparece y es
pertinente a su practica. Se estima que mas de
200 experimentos clinicos por mes se indexan
en MedLine y una velocidad mas alta se puede
observar
en bases especializadas
de
experimentos en areas de la salud, como la
Colaboracion
Cochrane,
organizacion
internacional, independiente y sin animo de
lucro que husca ayudar a quienes necesitan
tomar decisiones bien informadas en salud
mediante la preparacion, actualizacion y
divulgacion de revisiones sistematicas sobre los
efectos de la atencion sanitaria. Una de sus
consideraciones basicas es que "no se puede
aumentar la eficiencia sin pasar por la eficacia y
por la efectividad" (Jaimes, 2002, p.18). La
Biblioteca Cochrane es el medio principal en
donde se divulga la produccion de la
Colaboracion, se actualiza cada tres meses y es
distribuida sobre lei base de una suscripcion
anual de discos compactos 0 internet (Cuervo,
2000); c) si los profesionales no actualizan su
conocimiento la actuacion clinica se deteriora
con el paso de los ailos luego de terminado su
entrenamiento profesional, d) los profesionales
de la salud necesitan resumenes de evidencias
proporcionados por revisiones de expertos e
instrucciones sobre como acceder a esta
informacion durante su practica cotidiana
(Chambless & Ollendick. 200 I).
Dentro de esta metodologia de trabajo, el
primer interrogante que surge es definir como se
determina la eficacia de los tratamientos. Un
estimativo conservadoT es la Hamada·eficacia
efectiva que busca calcular el rango de valores
dentro de los cuales uno puede esperar que un
tratamiento sea efectivo para el paciente. En la
practica clinica con pacientes que presentan
sintomas 0 des6rdenes dados se emplean
criterios de efectividad como los siguientes:
1. Comparar el resultado en diferentes
condiciones
y prohar su significancia
estadistica; tal es el caso del amitisis
comparativo de promedios entre grupos
experimental y control dividido por la
desviaci6n estandar, estimando el tamafto del
efecto en las unidades de desviaci6n estandar.
2. El porcentaje de mejoria, sin embargo, hay
que determinar este porcentaje y el de no
mejoria, acuerdo dificil que puede conducir a
conclusiones muy diferentes.
3. La recuperaci6n completa, entendida
como la ausencia total de sintomas (Jacobson,
1999,citado por Westen & Morrison, 2001).
4. El porcentaje de pacientes que buscan
tratamiento adicional.
5. La magnitud absoluta de los sintomas a la
terminaci6n del tratamiento.
Ninguno de estos indices es inherentemente
mas valido que otros y ninguno podria tomarse
como el imico indice de eficacia del tratamiento.
Otro punto importante es la distinci6n entre
respuesta inicial y eficacia sostenida, es decir,
mejora a 10 largo del tiempo.
El Reporte Chambless estipula dos
categorias: las terapias con eficacia y
efectividad debidamente comprobadas, y las
terapias que son probablemente eficaces aunque
aim. no han sido replicadas. La eficacia hace
referencia a la capacidad que tiene el
tratamiento, segim investigaci6n experimental,
de producir cambios psicol6gicos en la
direcci6n esperada que sean claramente
superiores con respecto a la no intervenci6n, el
placebo, el simple paso del tiempo o.incluso a
los otros tratamientos estandar disponibles en
ese momento que no contienen los principios
activos que se desean probar. Los estudios
psicol6gicos que resaltan la eficacia de las
intervenciones tienen mucho en comim con los
invenciones en ingenieria cuando se dice que se
ha inventado algo nuevo luego de probarse en el
laboratorio (Rosenfield, 2000).
Los estudios de eficacia emplean
sofisticados mecanismos de control entre los
cuales se incluyen la conformaci6n de grupos de
pacientes y grupos control 10 mas homogeneos
posibles, con asignaci6n aleatorizada de los
sujetos a los grupos de tratamiento y de control,
empleando metodo de "ciego" en el que los
pacientes no saben a que grupo se les ha
asignado y utilizando tecnicas de intervenci6n
sistematizadas mediante un manual que debe ser
rigurosamente empleado por profesionales
debidamente capacitados. Los pacientes que
participan en estos estudios son voluntarios y no
suelen pagar por recibir el tratamiento. Los
resultados se evaluan de forma concreta
especificando la 0 las conductas que se espera
que se modifiquen en un plazo que es
usualmente breve. Las conclusiones de un
estudio con estas caracteristicas presentan una
elevada validez intema, criterio este que la Task
Force para la promoci6n y difusi6n de los
procedimientos psicol6gicos de la Divisi6n de
Psicologia Clinica de la APA, ha elegido para
evaluar si una intervenci6n terapeutica se
incorpora a la categoria de tratamientos con
apoyo empirico 0 bien se encuentra a la espera
de lograr ese respaldo (Chambless et al. 1997 y
Chambless & Ollendick, 2001).
La efectividad se relaciona con la utilidad
clinica en pacientes reales de un tratamiento
eficaz , 10 cual hace referencia a la validez
extema de los estudios de eficacia luego de que
las conclusiones de dichos estudios son puestas
en practica en el trabajo clinico . El
conocimiento de la efectividad, aunque es muy
importante, habia despertado un menor interes
en la comunidad cientifica hecho este que ya se
esta superando. (Rosenfield, 2000).
Por su parte, los estudios de efectividad,
alejados de las limitaciones presentes por las
caracteristicas de riguroso control de los
estudios de eficacia, trabajan con sujetos que no
son voluntarios,
que presentan
una
sintomatologia no tan homogenea, que suelen
pagar para recibir el tratamiento, que pueden
elegir el tratamiento que desean y del que recibe
dosis variables 0 mezcla de procedimientos de
intervenci6n en funci6n del criterio del terapeuta
(Seligman, 1995). Estos estudios deben ser
II
sensibles alas amenazas de la validez intema,
deben incorporar como experimentadores a los
clinicos y emplear medidas de mejora diferentes
a la simple medici6n de los sintomas, como la
calidad de vida 0 el ajuste global, entre otros
(Chambless & Ollendick, 2001).
De acuerdo con 10 anterior, los tratamientos
empiricamente validados 0 con apoyo empirico
se pueden
definir
como tratamientos
psico16gicos especificos que demuestran ser
eficaces en investigaciones controladas con una
poblaci6n delimitada. Esta metodologia busca
un enfasis particular en los efectos de los
tratamientos
concebidos
como variable
independiente. Luego de mucha discusi6n, el
grupo de trabajo de la APA (Chambless et a1.
1997) eligi6 los siguientes criterios para la
promoci6n y difusi6n de los procedimientos
psico16gicos en las categoria de tratamientos
con apoyo empirico 0 que se encuentran a la
espera de lograr este respaldo.
Establece como criterios, al menos dos
experimentos
de disefio entre grupo que
demuestren eficacia en una 0 mas de las
siguientes formas:
A. Superior (estadisticamente significativo) al
uso de pildora 0 placebo psico16gico u otro
tratamiento.
B. Equivalente a un tratamiento ya establecido
en experimentos con tamafios de muestra
adecuados
0 una serie grande
de
experimentos de disefio de caso imico (>9)
que demuestren
eficacia.
Estos
experimentos
deb en tener: a) disefios
experimentales
bien usados,
y b)
tratamientos que componen la intervenci6n
y otro tratamiento como enA.
Criterios adicionales :
• Los experimentos deben ser realizados
con tratamientos detallados en manuales
(para ser considerados bien establecido)
• Las caracteristicas de los participantes
deben estar claramente
definidas
•
Los efectos deben demostrarse, al
menos, por 2 investigadores 0 equipos
de trabajo diferentes
1.
Dos experimentos que demuestren que
el tratamiento es superior a 10dado por el
grupo
control
(estadisticamente
significativo) 0
2. Uno 0 mas tratamientos que demuestren
que el tratamiento es superior 0
3. Series pequefias de experimentos de
caso unico (N 2: 3) diferente a los
hallados
en tratamiento
bien
establecido.
Se trata de aquellos en las que al menos dos
grupos independientes de investigadores, han
encontrado
estadisticamente
superiores al
placebo 0 a un tratamiento altemativo mediante
buenos disefios experimentales. En el caso de
que haya varios estudios y los resultados de los
mismos sean contradictorios, para decidir que
un tratamiento sea eficaz y especifico, deben
predominar los estudios de buena calidad
metodo16gica favorables al mismo
Al revisar algunos de los articulos que
intentan seguir las pautas definidas por
Chambless y Hollon en 1998, se encuentra que
muchos de estos articulos no incluyen un
suficiente numero de estudios; hay en ellos
ausencia de diferencias 0 de comparaciones
entre tratamientos 0 entre un tratamiento y un
grupo control en un mismo estudio 0 se da una
descripci6n imprecisa de las poblaci6n 0 de los
instrumentos bajo investigaci6n (DeRubeis &
Crits-Christoph,
1998;
Beutler,
1998).
Los tratamientos que se encuentran bien
establecidos 0 empiricamente validados dan
origen a guias de tratamiento, las cuales son
manuales estructurados que Ie permiten al
terapeuta
comprender
exactamente
que
procedimiento ha sido validado (Patrik &
Olson, 2002). Las guias de practica clinica han
evolucionado desde unas pautas 0 protocolos de
manejo elaborados a partir de la experiencia de
la experiencia de uno 0 varios expertos, hasta las
guias de practica clinica basadas en la evidencia,
pasando por el desarrollo de guias hechas por
medio de consensos formales 0 informales
(Ardila, Gamarra y Pinzon, 2001). Para hacer
guias clinicas 0 de tratamiento 10 primero que se
hace es identificar un tratamiento potencial,
luego un revisor toma la responsabilidad de
evaluar la literatura sobre su eficacia y cita a sus
colegas para que se revise y se consulte con los
expertos en el campo. El revisor informa al
grupo una gran cantidad de recomendaciones,
los puntos de desacuerdo son debatidos y
clarificados hasta obtener consenso 0 en algunos
casos se realiza votacion, se revisan los estudios
que hayan sido publicados, aunque muchas
veces no se pueden citar todos los estudios, se
eligen los estudios representativos de evidencia
de eficacia. Cuando la evidencia para un
tratamiento particular es mixta, el revisor tiene
la mision de determinar si la preponderancia de
la evidencia es positiva. Si no 10 es, se
identifican los aspectos para las cuales no se
lista el tratamiento, se vinculan otros miembros
del grupo para examinar la calidad de la
metodologia empleada y se determina que
estudios poseen mayor credibilidad. En
reswnen, se revisan mas tratamientos. Seria
deseable que lasguias clinicas incluyeran
exclusivamente procedimientos terapeuticos
que hubieran pasado el doble control de evaluar
su eficacia y su efectividad.
Adherirse a manuales no garantiza la calidad
de la terapia. Aprender tratamientos a partir de
manuales puede facilitar la adquisicion de
habilidades pero para esto no se requiere la
adhesion servil a un manual (Kendall,1998).
Este aspecto nos lleva al tema de la divulgacion
de la informacion nueva dentro de la comunidad
profesional y dentro de la comunidad
estudiantil. Los expertos han estudiado poco
sobre como los practicantes de las areas
aplicadas aprenden de las intervenciones con
apoyo empirico debido a la diversidad de
actividades que debe realizar el estudiante
dentro de su formacion academica, donde se
incluyen lecturas, conferencias, contacto
personal y los diferentes
medios de
telecomunicacion. Es limitado el conocimiento
sobre como las estrategias de educacion afectan
lapractica. No se sabe mucho sobre como 108
programas de entrenamiento incorporan la
ensefianza de las intervenciones con apoyo
empirico. No es suficiente leer 0 escuchar sobre
los tratamientos con apoyo empirico ni sobre
manuales de guias clinica para saber como
usarlos, es importante desarrollar habilidades
que reflejen buenos modelos de desarrollo
personal (Rosenfield, 2000).
TRATAMIENTOS CON APOYO
EMPIRICO EN PSICOLOGIA DE LA
SALUD.
Las intervenciones en psicologia de la salud
y medicina conductual esmn ampliamente
interesadas en ayudar a las personas a vivir mas
tiempo y mejorar su calidad de vida. Estas
grandes metas se logran a traves de
intervenciones que dirigen un impresionante
grupo de enfermedades, condiciones de salud y
sintomas que caen en cuatro categorias:
1) Las intervenciones disefiadas para
disminuir conductas de riesgo para la salud
como consumo de alcohol, abuso de
sustancias y fumar, e incrementar conductas
promotoras de salud como practicar
ejercicios fisicosy seguiruna dieta.
2) Las interveciones orientadas a manejar
sintomas y problemas de salud como dolor
cronico, cefaleas, dolor de espalda y dolor
abdominal.
3) Las intervenciones que facilitan un
afrontamiento efectivo en enfermedades
cronicas como VIR, diabetes, asma, artritis,
enfermedad de Parkinson y enfermedad de
Alzheimer.
4) Las intervenciones dirigidas a problemas
de salud que se han incorporado en el DSM
II
IV como son la bulimia, la anorexia y el psicologico se dirige a la eficacia del cuidado
desorden dismorfico (Compas, Haaga, medico estandar, 0 a la intervenciOnpsicologica
Keege, Leitenbery & Williams, 1998). en si misma y en cuales casos ella sola podria ser
Estos mismos autores consideran que la eficaz como tratamiento individual 0 grupal,
identificacion de los TAE en Psicologia de la bien sea como psicoterapia 0 como programas
Salud es extremadamente importante, ya. que psicologicos educacionales en contacto cara a
pueden ayudar a establecer el papel de las cara profesional-paciente. Tambien se ha
intervenciones psicologicas como parte de un empezado a reconocer el valor del trabajo inter y
enfoque interdisciplinario en el manejo y transdisciplinario y muestra de ello es la
hecha por la Asociacion
tratamiento de un amplio rango de problemas de indicacion
salud. Para la revisi.on de algunas de estas Internacional para el estudio del Dolor (ISAP)
sobre la necesidad de que el dolor eroIiieo sea
intervenciones se establecieron criterios
comunes que permitieron apoyar la eficacia manejado por profesionales de la salud
entre los que se encuentran: haberse probado 0 .entrenados a nivel medico y psicol6gieo.
aceptado y escrito en ingles, haber usado (Compas etal, 1998).
La revisi6n hecha por Compas y eols. (1998)
asignacion aleatoria .a las condiciones de
a
traves
de PsycLIT y MedLine entre 1984 y
tratamiento, haber sido guiados a traves de
1996,
incluye
cefalea tensional, intervenciones
manuales claramente escritos y haber
para
dolor
agudo,
dolor asociado con cancer y
demostrado
superioridad
estadistica
significativa en relacion con el grupo control u conenfurmedadesrewnaticas.Loso~etivosde
otro tratamiento viable, placebo 0 equivalente a sus revisiones se concentran en identificar
la intervencion psicologica empiricamente tratamientos con eficacia demostrada para
apoyada. EI punto central es exclusivamente reducir el dolor 0 para favoreeer el
para intervenciones psicosociales individuales 0 funcionamiento fisico y la mejoria cognoseitivo
de grupos pequenos cara a cara y realizados por afectiva como componentes del dolor. Se
examino la eficaeia de los tratamientos
profesionales 0 paraprofesionales.
psicologieos
como conducta operante, las
EI trabajo de Chambless y Hollon en este
tecnieas
cognoscitivo-comportamentales,
la
campo incluye la busqueda de apoyo para areas
biorretroalimentacion,
la
hipnosis
y la terapia
delimitadas de la Psicologia de la Salud,
incluyendo programas para dejar de fumar y psieodinamiea, y se eonsider6 que el tratamiento
tratamiento del dolor (Chambless et al. 1997). era exitoso cuando se disminuia el dolor en
comparaci6n con una condicion control. La
La evaluacion de las. intervenciones
terapia conductual operante, la cognoscitivopsicologicas es particularmente compleja por su comportamental y la biorretroalimentacion
integracion con los ambientes medicos donde la fueron los tratamientos psicologicos mas
intervencion psicologica es parte de, mas que el eficaces, mientras que la evidencia para hipnosis
enfoque, de tratamiento total. Los tratamientos y para las terapias psicodinamicas fue mas
psicologicos estan guiados por un modelo limitada pues, a pesar de que eran estudios bien
biopsicosocial que no solo reconoce la eontrolados, las eonsideraciones clinicas no
importancia de los factores biologicos sino que eran metodologicamente rigurosas.
enfatiza la influencia de los factores
Se considera que un factor que ha
psicologicos como el estres, la ansiedad, la contribuido sustancialmente a los TAE parael
depresion, el afrontamiento y el control control del dolor, fue la publicacion de textos en
percibido, y los factores sociales como el los anos 70 y 80 que proporcionaron
ambiente .laboral y familiar. Al contrario del descripciones muy detalladas de los metodos de
modelo
medico
que esU centrado
tratamiento. Tambien se puede mencionar el uso
especificamente en 10 biologico. En algunos cada vez mas difundido de manuales
estudios de trabajo interdisciplinario
el estandarizados que guian los protocolosde
interrogante examinado es si el procedimiento manejo y la utilidad de estos para futuros
II
investigadores que deseen evaluar la eficacia de
componentes
individuales
de estas
intervenciones.
Los resultados deseados en salud pueden ser
diferentes de las metas de tratamiento de la
psicopatologia. Casos de dolor (como sintoma
rmico) 0 conductas como fumar pueden ser
componentes de metas mas amplias como, por
ejemplo, incrementar la calidad de vida. El dolor
cronico es un problema grande de salud que
tiene enonnes costos medicos, sociales .y
psicologicos. Ademas, muchas personas con
dolor persistente fallan en encontrar alivio en los
tratamientos biomedicos tradicionales (Compas
et al. 1998). Dados los cambios recientes en el
cuidado de la salud, se necesita detenninar si los
tratamientos psi co logic os pueden ofrecerse con
una buena relacion de costo-efectividad. Segrm
Compas y Cols. (1998), varios estudios
controlados han mostrado que el contacto
minima
con
el terapeuta,
como
biorretroalimentacion 0 relajacion en casa, son
tan efectivos como aquellas intervenciones
clinicas convencionales para problematicas
como el dolor y concretamente el dolor de
cabeza tipo migraiia.
Un aspecto importante en la investigacion
futura es examinar la eficacia de los protocolos
que combinan tratamientos psicologicos y
medicos ya que son pocos los estudios
control ados que examinan este topico. No se
debe olvidar la importancia de las diferencias
individuales en el resultado de los tratamientos.
Algunos individuos con dolor responden mejor
a los tratamientos psicologicos que otros y se
deben examinar
aquellas
variables
que
potencialmente pueden predecir el exito. De esta
manera, los investigadores pueden ajustar los
tratamientos a las necesidades individuales de
sus pacientes y ser mas efectivos en prevenir y
manejar el dolor persistente y el sufrimiento en
general.
Para el caso del cancer, Compas y Cols.
(1998) identificaron quees altamente prevalente
en muchos rincones del mundo. Sigue siendo la
primera causa de muerte y sus efectos advers.os
estan bien documentados,
incluyendo
la
ansiedad, la depresion y las alteraciones en Ia
calidad de vida. Los estudios incluidos en la
revision de estos autores fueron identificados a
traves de PsycLIT y MedLine entre 1984 y 1996,
asi como una busqueda manual de fuentes de
revistas
en 1996. Las intervenciones
psicologicas incluyen atencion individual y
grupal con tecnicas de educacion, terapia de
apoyo, terapia conductual
y cognitivoconductual, con una duracion que variaba entre
6 y 50 sesiones. Para pennitir algtm grado de
especificidad en la eficacia de las intervenciones
se tomaron en cuentavariables como edad, nivel
educativo, genero, tipo y severidad de cancer y
clases de tratamientos recibidos. La eficacia de
las intervenciones psicosociales para pacientes
con cancer incluyen una variedad de factores
como criterios del DSM IV, calidad de vida,
tiempo de sobrevida total y sobrevida libre de
enfennedad.
En cuanto alas intervenciones conductuales
para el control de efectos secundarios de la
quimioterapia, se ha identificado la utili dad de la
relajacion muscular progresiva, con 0 sin
imagineria guiada para sintomas como nauseas
y vomito. La aplicacion de los criterios
establecidos por Chambless y Hollon ofrecen
otra perspectiva, pues atraves de ellos se ha
identificado
que la relajacion
muscular
progresiva combinada con imagineria guiada ha
demostrado ser un tratamiento eficaz para el
manejo de los efectos secundarios de la
quimioterapia tanto a nivel psicologico como
fisico. En el nivel de las intervenciones
posiblemente eficaces, se han encontrado las
grupales cognitivo-conductuales en habilidades
de, afrontamiento y de psicoterapia de apoyo,
con beneficio~ potenciales que incluyen ajuste
psicologico y una mayor sobrevida en pacientes
con melanoma y cancer de mama.
En relacion con los programas para dejar de
fumar,
existe
una gran cantidad
de
intervenciones
psicologicas,
tanto de tipo
individual como grupal, tendientes a eliminar
este habito. Se resaltan dos criterios enel estudio
de la efectividad de estas intervenciones: 1) eI
seguimiento de los sujetos y la completa
abstinencia de fumar durante un ano luego del
II
tratamiento como una variable de interes de
resultado
y, 2) Que la abstinencia
sea
desidido
a comprobada
por pruebas
bioqufmicas. Debido a la ausencia de estas
pruebas bioqufmicas se descartaron muchos
programas adelantados entre 1960 y 1980.
Sobre trastomos del comer, especialmente la
bulimia y la anorexia reconocidos por el DSM
IV, Compas y cols (1998) revisaron los TAE en
bulimia, encontrando que hay pocos estudios
control ados sobre este tema y que no se ha
demostrado
empfricamente
una forma de
tratamiento como mas efectiva que otra. Se
encontr6 evidencia de apoyo a la efectividad de
las terapias cognitivo-conductuales para este
desorden.
Laaplicaci6n de los criterios de Chambless y
Hollon en psicologfa de la salud ofrecen varias
inferencias muy claras sobre el estado de esta
area del conocimiento, entre las cuales se
pueden resaltar:
1) Se ha hecho un progreso importante
para identificar los TAE en problemas y
condiciones relacionadas con la salud.
2) Es claro que la investigaci6n esta mas
avanzada en algunas areas que en otras
como es el caso del estudio del dolor
versus el estudio del cancer.
3) Se encuentra un amplio rango de
resultados en intervenciones- que reimen
criterios de eficacia 0 de posiblemente
eficaces, y,
4) Se ha logrado un menor progreso en la
determinaci6n de la especificidad de las
intervenciones en psicologfa de la salud;
10 cual, en parte, se atribuye a la ausencia
de estudios comparativos en algunas areas
y a la dificultad
para establecer
comparaciones crefbles entre tratamientos
en otras areas.
Las recomendaciones dadas a partir de los
criterios de Chambless y Hollon respecto'de
problematicas de salud, se resumen en la
siguientetabla. (vertablaN°. 6)
De acuerdo con anterior revisi6n, llama la
atenci6n el hecho de que la metodologia de los
hoy denominados "tratamientos con apoyo
empirico" existe desde aproximadamente una
decada con el trabajo de la Divisi6n 12 de la
APA, sin embargo,
no ha tenido suficiente
divulgaci6n a nivel intemacional. QUiZR por
ella, no se encuentran datos s61idos diferentes al
contexto iberoamericano que permita optimizar
el abordaje de este t6pico de investigaci6n.
Segim 10 anterior, se resalta la necesidad de
favorecer a nivel academico y de agrupaci6n
cientifico-profesional un mayor conocimiento
y adaptaci6n de esta metodologfa conel fin de
obtener un mayor respaldo al quehacer del
psic610go y favorecer
asi un nivel de
competencia y contribuci6n dentro de los
equipos interdisciplinarios.
Calhoun, Pilkonis, Moras & Rehm (1998)
cuestionan sobre las condiciones en las que se
centre el entrenamiento en las terapias con
apoyo empfrico. ;"Que nivel de competencia 0 de
conocimiento en las TAE puede requerirse en
quien desea manejar estas?, ;"c6mo se puede
ganar experiticia en las TAE? Al revisar los
criterios de exigencia expresados por la divisi6n
12 de la APA, se encuentra que podrlan estar
limitados a programas de doctorado, 10 cual se
refuerza en los principios y pautas de programas
en psicologfa que buscan acreditarse y donde se
defme "el enfasis relativo que un programa
particular da a la ciencia y a la practica, deberfa
ser consistente
con sus objetivos
de
entrenamiento". S e reconoce que el valor de la
ciencia en la practica de la psicologfa requiere
atenci6n de las bases empiricas de todos los
metodos involucrados en la practica de la
psicologfa.
Los programas de doctorado tienen la
responsabilidad de dara sus estudiantes un
respaldo
academico
que incluya
una
comprensi6n conceptual de ..., una apreciaci6n
de ...y la interacci6n entre ciencia y practica.
Tabla 6.
Clasificaciol1 de
10$
tratamientos eficaces seg1in trastomos en salud
Trastorno
Dejar de fumar (1990-1996)
Terapia conductual
Terapia conduetual con gmpos
Terapia cognitivo conductual
Programas de reducci6n progresiva
Prowuna &tYPAl de ,ipco SCWa!J8§
Manejo del dolor cronico (1984-1996)
Enfennedades reunuiticas
Tratamiento conductual operante
Tratamielto cognitivo-conductuaI
Dolor lumbar y siDdrome de dolor cronico
Terapia conductuai operapte
Terapia cogDitivo conductual
Entrenamiento en biorretroaIimentaci6n
yEMG
Migrafia
Biorretroalimentaei6n tennica nuis
elltrenamiento en relajaci6n
EMG mas relajaci611
Terapia cognitiva y terapia cognitiva
conductuaI
Sindrome de intestino irritable
Terapia multicompuesta cognitivoconductual
Terapia conductuaI operante, cognitivo
conductual y biorretroalimentaci6n
Hipooterapia
cancer
Terapia conductual para efectos
secundarios de quimioterapia
Terapia conductual grupal
Terapia de grupo de apoyo expresivo
Terapia cognitivo conductual intervencion en afrontamiento
Asi las TAB son ejemplo del producto de
estainteracci6n.
Se espera que los procedimientos de las TAE
incluyan, como parte del entrenamiento, 10
academico (conocimiento ) y la pnictica
(competencia). Los programas podrian facilitar.
la ubicaci6n del estudiante en ambientes que
merezcan un amplio rango de practica con la
formulaci6n de estrategias de intervenci6n.
Estos autores resaltan algunas de las ventajas
de realizar entrenamiento en las TAB:
1. Facilita la integraci6n de la ciencia y la
pnictica en terapias psico16gicas
2. Los psic610gos
clinicos
con
entrenamiento y experticia en terapias
con apoyo empirico estlin preparados
para atender las demandas de relaci6n y
de resultados demostrables inherentes a
la practica moderna de hoy en dia.
3. Con este entrenamiento se esta en
posibilid,ad de ayudar a desarrollar
innovaciones en cuanto a estrategias de
tratamiento, asi como ayudar a entrenar
y supervisar a los profesionales de la
psicologia.
4. Se favorece la habilidad de poder hacer
tratamientos y, con ello, mejorar la
confiabilidad de los mismos.
5. Ayuda a cerrar la brecha dada por la
ausencia relativa de investigacion sobre
la base de recomendaciones de los
entrenamientos.
Los programas de
entrenamiento
de alguna clase,
necesariamente han sido usados en los
estudios que conllevan a identificar los
TAE.
En cuanto a la revision de los estudios
que demuestran la eficacia de 10s TAE, se
encuentra el favorecimiento para alcanzar
metas de entrenamiento en cualquier forma
de terapia psicologica incluyendo:
I. Comprension conceptual de la teoria de
la psicopatologia y el modelo de cambio
relacionado con el cambio conductual
subyacente a la terapia.
2. Adquisicion
de las habilidades
especificas de intervencion asociadas
con las TAE (incluyendo como y cuando
usarlas)
3. Adquisicion
de las habilidades
terapeuticas generales, orientadas a
crear un tipo de relacion terapeutapaciente y un patron de interaccion que
potenciaria el pensamiento del proceso
terapeutico requerido para, una optima
eficacia de las TAE.
4. Adquisicion
de las habilidades
necesarias
para llevar a cabo
evaluaciones de la efectividad de
cualquier terapia.
Las TAE facilitan esta ultima meta solo
cuando los resultados de los estudios
evidencian que los sintomas y otros criterios
pueden ser evaluados para demostrar el
progreso de nuestros pacientes.
De otra parte, se han enunciado algunas
criticas que se centran en los criterios para
identificar tratamientos con apoyo empirico,
entre ellas se enuncian:
1. La investigacion en psicoterapia no
requiere
de investigacion
cuantitativa, sino de observacion
clinica e investigacion cualitativa.
2. No es suficiente
identificar
tratamientos
eficaces
para
problemas
determinados.
Es
necesano tener en cuenta otras
variables
como: cmU es el
tratamiento mas recomendable
segUnlas caracteristicas del cliente,
cuaIes son las caracteristicas que
debe tener el terapeuta 0 cuales son
los determinantes del problemas.
3. No se ha definido que se entiende
por buenos diseiios experimentales.
A pesar de 10 enunciado por
Chambless y Hollon (1998), no se
han establecido
las reglas
especificas necesarias para que un
estudio sea considerado bueno
metodol6gicamente.
4. EI criterio de que dos estudios
controlados sean suficientes para
identificar un tratamiento como
eficaz parece muy laxo, en especial,
si no se han empleado muestras
numerosas. Asi, deberia indicarse
el numero de investigaciones
controladas que apoyan a cada
tratamiento.
5. Los manuales de tratamiento no
deberian utilizarse como criterio
para establecer la eficacia de una
intervencion, ya que solo pueden ser
desarrollados
para terapias
conductuales.Esta critica parte de la
idea de que un manual es una
descripcion
detallada
del
tratamiento, sesion por sesion,
cuando en realidad, es simplemente
una clara descripcion de los
principios y procedimientos a
seguir.
6. EI empleo de tratamientos
manualizados impide actuar con
flexibilidad en la practica clinica.
Es decir, que un manual no tiene por
que marcar rigidamente los pasos a
seguir, sino proporcionar
guias
concretas
de actuacion
que
permitan hacer lasadaptaciones
necesarias para cada cliente y
contexto particular.
7. Hasta el momenta no se ha realizado
ninguna investigacion. para evaluar
si los terapeutas entrenados con
manuales
de tratamiento
se
desenvuelven mejor 0 peor en la
pnictica clinica, que los terapeutas
que no han sido entrenados con ellos.
8. Al identificar
los tratamientos
eficaces
se· tienen en cuenta
unicamente
las diferencias
.
estadisticamente significativas entre
grupos, pero no se considera la
significacion
clinica
de los
resultados.
Para considerar un tratamiento como eficaz
se tienen en cuenta unicamente los resultados
obtenidos en el postratamiento.
Sin embargo,
seria necesario verificar que las mejoras se
mantienen a mediano y largo plazo
(Bados
Lopez, Garcia & Fuste , 2002).
De la literatura consultada se· resaltan las
siguientes conclusiones:
1. Es esencial colocar a las intervenciones
en psicologia de la salud en el contexto
general de nuestro sistema de salud,
relacionando tratamientos psicologicos
las intervenciones preventivas,
los
tratamientos
psicologicos
y las
intervenciones biomedicas.
2. Las intervenciones en psicologia de la
salud, que en su mayoria son diseiiadas
para tratar problemas existentes, hacen
parte de un sistema mas amplio de
intervenciones
que incluyen
la
promocion de la salud y la prevencion de
comportamientos y enfermedades de
alto riesgo.
3. Las intervenciones
psicologicas
no
pretenden reemplazar 0 competir con las
intervenciones
biomedicas.
Por el
contrario, complementan y trabajan en
conjunto en equipos interdisciplinarios
cumpliendo un papel valioso que no
podria ser aportado por otras formas de
tratamiento.
4.Se
hace
necesario
realizar
investigaciones que permitan examinar
la combinacion de tratamientos que
incluyan intervenciones psicologicas y
del tipo biomedico, frente al manejo de
problemas de salud.
5. Compartimos con Perez y Fernandez
(200 I), su conclusion de que si en lugar
del tratamiento de los sintomas cobrara
mas relevancia la reorientacion de la
persona a los valores que importan en su
vida, se tendrian que redefinir los
criterios de mejoria y, mas que la
reduccion de sintomas, la aceptacion y el
distanciamiento
afectivo de ellos,
configurarian en los propios terminos
psicologicos (no medicos) los logros de
asuntos valiosos que dejarian atras
terminos medicos como "tratamiento",
"intervencion" y "clinica" que "es de
esperar que sean metaforas que utilice el
psicologo en vez de ser utilizado por
ellas. Seria buena cosa que llegaran a ser
escaleras por las que se ha subido, en vez
de escaleras en las que se esta subido" (p.
529).
6. Los tratamientos con apoyo empirico
exigen niveles de acuerdo entre los
diferentes terapeutas y por supuesto de
Los enfoques teoricos, con el fin de
favorecer el que posteriormente
se
obtengan datos que contribuyan
a
obtener conclusiones
acerca de la
utilidad de estrategias terapeuticas
frente a problematic as de la psicologia y
de la salud de las poblaciones.
7. Asi mismo, la nosologia de los trastornos
emocionales y de la salud en algunos
II
casos no es suficiente para la descripcion
de una problematic a que expresa
cuadros clinicos multisintomaticos. Con
ello surgen los siguientes interrogantes:
l,sera necesario
flexibilizar
las
categorias diagnosticas?, l,apartir de los
resultados de efectividad de los
tratamientos tambien se modificaran las
categorias de descripcion de las
problematicas
en salud
que
comprometen
elementos de tipo
psicologico?, l,como orientar alas
escuelas de formacion de profesionales
en salud para que se defina dentro de sus
planes de estudio soluciones al problema
de la validez interna y externa para asi
precisar la eficacia, la efectividad y I~'
eficiencia de los tratamientos en
psicologia?
Difundir el trabajo adelantado por la APA,
con sus meritos y aspectos a criticar, es una
necesidad en nuestro medio colombiano puesto
que no hay una reglamentacion formal de la
Psicologia
y, mucho menos, de sus
especializaciones.
Con frecuencia son
cuestionados los metodos terapeuticos de
muchos profesionales debidos a sus pobres y a
veces erroneos resultados. Esta recomendacion
la consideramos valiosa no solamente para las
asociaciones y entidades gremiales que tienen
influencia en quienes se desempeiian en el
contacto con pacientes, sino tambien, y muy
especialmente, en los medios academicos que
son el semillero de los futuros profesionales
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