teorías etiopatogénicas

BASES HISTOPATOGÉNICAS DE LA ENDOMETRIOSIS
Dra Mª Teresa Gómez, Junio 2006
Servicio de Obstetricia y Ginecología
TEORÍAS ETIOPATOGÉNICAS
DISEMINACIÓN O TRASPLANTE DE CÉLULAS ENDOMETRIALES
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Teoría
Teoría
Teoría
Teoría
Teoría
Teoría
de la implantación (Sampson,1921)
de trasplante mecánico
de las metástasis linfáticas y vasculares
de la extensión directa
uterotubárica
compuesta
TEORÍAS DE METAPLASIA
* Teoría de la metaplasia celómica (Meyer,1919)
* Teoría de la inducción
* Teoría de los restos embrionarios
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS Y ENDOMETRIOSIS
-Defecto en la actividad NK en sangre periférica. Correlación entre
el descenso de la actividad y la severidad de la enfermedad ( Vigano,
Oosterlynck 1991)
-Incremento de la celularidad del líquido peritoneal a expensas del
número de macrófagos. Hiperreactividad (Hill,1988)
-Descenso de la inmunidad celular mediada por céls T (Starseva, 1980)
-Hiperreactividad de células B (Starseva, Weed y Arquembourg 1980)
Presencia de autoanticuerpos antiendometriales (Mathur, 1982, 1995)
-Alteración en la expresión de integrinas, factores de crecimiento y
otras moléculas protéicas (Gebel, 1995)
COMPLEJIDAD ETIOPATOGÉNICA
NO EXISTE CRITERIO UNIVERSAL QUE JUSTIFIQUE
LA HISTOGENÉSIS DE LA ENFERMEDAD
TEORÍA DE LA IMPLANTACIÓN (SAMPSON,1921)
Diseminación de células endometriales de forma retrógada,
a través de las trompas durante la menstruación
ESTUDIOS QUE SUSTENTAN ESTA HIPÓTESIS:
.- Novak E, 1926. Presencia de células endometriales en la
luz tubárica
.- Cramer DW ,1985. Datos epidemiológicos y distribución
anatómica.
.- Gueist SH, 1933. Células endometriales vivas en la cavidad
peritoneal
.- Te Linde y Scott, 1950. Capacidad de implantación en
modelo experimental
.- Ridley y Edwards,1958. Capacidad de implantación en
modelo humano
TEORÍA DE LA IMPLANTACIÓN (SAMPSON,1921)
ARGUMENTOS EN CONTRA:
....-
Oliker AJ, 1971. Endometriosis en el varón
Clark AH, 1948. Endometriosis en la prepúber
Colcock BP, 1950. Endometriosis en la postmenopausia
El-Mahgoub S, 1980. Endometriosis en amenorrea 1ª
Uterine peristaltic activity and the develpment of endometriosis
Leyendecker G et al. Ann N Y Acad Sci 2004; 1034: 338-55
-Actividad peristáltica uterina. Reproducción (espermatozoide y embrión)
y menstruación retrógada
-Hiperperistaltismo se asocia estadísticamente con la endometriosis:
Aumento de fragmentos de endometrio basal a cavidad
Endometrio funcionante. Producción estrogénica, implantación
Adenomiosis
TEORÍA DE TRASPLANTE MECÁNICO
- Sostiene que las células endometriales se diseminan de forma
mecánica por IATROGENIA
A FAVOR:
- Episiotomías (Hambrick E, 1979)
- Cicatrices postquirúrgicas (Ridley JH, 1968)
- Postcesarea (Stroup PE, 1976)
- Vaginales posthisterectomía (Schmid HH, 1961)
EN CONTRA:
- Endometriosis en pacientes sin antecedentes quirúrgicos
TEORÍA DE LAS METÁSTASIS LINFÁTICAS Y VASCULARES
-Halban, 1921.Diseminación de células endometriales vía hematógena y/o
linfática hasta localizaciones ectópicas del huésped, donde se implantan y
proliferan.
A FAVOR:
- Sampson, 1921. Presencia de células endometriales en la red
vascular venosa de pacientes con endometriosis.
- Sampson, 1918. Peristaltismo uterino durante la menstruación
podría causar el paso de células endometriales a las venas uterinas.
- Halban, 1924. Endometriosis de localización extraginecológica
- Hobbs, 1940. Endometriosis pulmonar tras inyección IV de tejido
endometrial en conejas.
- Javert, 1949. Presencia de células endometriales en ganglios
linfáticos.
- Jabanyik, 1997. Pleura, pulmón, hueso, biceps, nervio periférico
y cerebro
TEORÍA DE LA EXTENSIÓN DIRECTA
- Trasplante celular directo a través de la muscular uterina (Cullen, 1908)
A FAVOR:
??????
EN CONTRA:
No existe relación directa entre adenomiosis y endometriosis
Sin datos objetivos, pese a su tendencia invasiva
TEORÍA UTEROTUBÁRICA
Mecanismo mixto:
- Diseminación retrógada por las tubas.
- Extensión directa a través de la pared tubárica.
A FAVOR:
- McCauslan A, 1982. Postsalpinguectomía.
- Gomel V, 1980. Post ligadura tubárica
EN CONTRA:
- Los indicados previamente para sus teorías de base
TEORÍA COMPUESTA
-Javert, 1949. Unión de:
TEORÍA DE LA EXTENSIÓN DIRECTA
MENSTRUACIÓN RETRÓGADA
METÁSTASIS VASCULARES Y/O LINFÁTICAS
HISTOGÉNESIS MULTIFACTORIAL
PROGESIÓN LOCAL DE LA ENFERMEDAD
TEORIA DE LA METAPLASIA CELÓMICA
-Iwanoff y Meyer, 1919. El mesotelio celómico, ante procesos infecciosos,
hormonales y otros estímulos, podría diferenciarse en el sentido de tejido
endometrial.
A FAVOR:
- Gruenwald 1940 y Kerner 1981. El epitelio germinativo del ovario,
los conductos de Muller y el peritoneo pélvico tienen un precursor común
y sus células son capaces de diferenciarse a tejido endometrial.
- Oliker, 1971. Endometriosis en el varón
- Clark, 1948. Etapa prepuberal.
- Colcock, 1950. Postmenopausia.
- El Mahgoub, 1980. Amenorrea primaria
TEORIA DE LA INDUCCIÓN
-Levander y Norman, 1955. Copia de la anterior tan sólo con una diferencia.
El propio endometrio necrótico o desnaturalizado sería el responsable de
Liberar sustancias que activarían el proceso de la metaplasia celómica.
A FAVOR:
- Merrill, 1966. Estudio experimental con conejas.
Implantó cámaras peritoneales con endometrio, miometrio, tejido adiposo y
controles.
Estudios histológicos posteriores evidenciaron células similares a las
endometriales alrededor de los reservorios de tejido endometrial
TEORÍA DE LOS RESTOS EMBRIONARIOS
-Von Recklinghausen (1896) y Russell (1899). La endometriosis se origina
a partir de restos embrionarios, que ante estímulos específicos, se
diferenciarían a endometrio funcional.
Los propios autores ante evidencias embriológicas, desestimaron su teoría.
NINGUNA TEORÍA ES CAPAZ DE JUSTIFICAR LA ENFERMEDAD
PROCESO MULTIFACTORIAL
ESTUDIO DEL SISTEMA INMUNITARIO Y GENÉTICO
EL SISTEMA INMUNITARIO
-Inmunidad innata o inespecifica.
CELULAS NK. LGL con CD propios
Ataque directo celular, no indiscriminado
Forman un conjugado con su cl diana y la lisan
-INMUNIDAD ESPECÍFICA O ADAPTATIVA.
CPA (Monocito-Macrófago): Endocitosis del Ag y presentación del
epítope. Activación de la cascada inmunitaria
Inmunidad humoral (linfocitos B):
Maduración independiente de Ag
Activación dependiente de Ag
Síntesis de IG. Unión específica con Ag y activación de mecanismos de lisis
Inmunidad celular (linfocitos T):
Maduración independiente de Ag
CD4. Linfocito T helper o colaborador. Activa las cl B
CD8 citotóxico. Destrucción celular directa.
CD8 supresor. Sistema de control
SISTEMA DEL COMPLEMENTO
Proteínas plasmáticas responsables de 1) producción de inflamación,
2) Facilitar la fagocitosis de Ag y 3) citotoxicidad directa.
Circulan inactivos y se activan en presencia de inmunocomplejos
Lisis celular por lesión osmótica en su membrana
COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
En la especie humana, moleculas HLA
Conjunto génico localizado en el brazo corto del cromosoma 6 (I, II, III)
Codifica la funcionalidad de los linfocitos T
CITOCINAS
Proteínas de baja peso molecular (linfocinas, IL, interferons....)
Regulan la intensidad y duración de la cascada inmunitaria
CELULAS CITOTÓXICAS NATURALES (NK)
.- Vigano y Oosterlynck (1991). In vitro, son capaces de lisas cl endometriales
.- Oosterlynck (1991). Defecto en la actividad NK en sangre periférica que se
correlaciona con la severidad de la enfermedad
.- Oosterlynck (1992). Defecto en la actividad NK en líquido peritoneal que se
correlaciona con la severidad de la enfermedad
LAS CÉLULAS ENDOMETRIALES ECTÓPICAS ESCAPAN
A LA DESTRUCCIÓN POR LAS NK
MACRÓFAGOS, INMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL
.- Halme, 1984. Incremento numérico de los macrófagos peritoneales y de su
estado de activación.
.- Keenan, 1994. Sintesis aumentada de citocinas.
.- Starseva, 1980. Disminución mediada por las celulas T.
¿Alteración cualítativa, cuantitativa?
.- Starseva, Weed y Arquembourg, 1980. Hiperreactividad de células B con
presencia de autoanticuerpos.
LOS MACROFAGOS, RESPONSABLES DEL SISTEMA DE BARRIDO Y
ANULACIÓN DE LAS CÉLULAS ENDOMETRIALES, INCREMENTAN SU NUMERO
Y SE HIPERACTIVAN CON EL INTENTO DE IMPEDIR LA
PROLIFERACIÓN DE IMPLANTACIÓN DE ESAS CELULAS ENDOMETRIALES
LOS LINFOCITOS T NO SON CAPACES DE DESTRUIR LAS CL DIANA
LOS LINFOCITOS B HIPERACTÚAN DE FORMA INEFICAZ POR
FALTA DE COLABORACIÓN DE LOS LINFOCITOS T
ADHESIÓN E INVASIÓN CELULAR
.- Integrinas: Proteínas que actúan como moléculas de adhesión.
Moleculas VLA, leucoadhesinas, citoadhesinas
.- Witz, 1994. Las células endometriales ectópicas expresan VLA 1
.- Ulukus, 2005. Hiperadhesividad de cl endometriales ectópicas.
INVASIÓN CELULAR: Entorno vascular favorable y factores mitógenos.
.- Fenómeno angiogénico dependiente (Rogers, 2006)
.- Aumento de la metaloproteinasa peritoneal (Hudelist, 2005)
LAS CÉLULAS ENDOMETRIALES QUE HAN ESCAPADO
A LA CASCADA INMUNITARIA SON CAPACES DE ADHERIRSE E INVADIR
EL TEJIDO DE SOPORTE DE LA ENDOMETRIOSIS, DANDO LUGAR
A LAS LESIONES CONOCIDAS TRAS SU PROLIFERACIÓN.
EL AMBIENTE HORMONAL ESTRÓGENICO SERÍA EL RESPONSABLE
DEL MANTENIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
FACTORES GENÉTICOS
-Goodal, 1943. Tendencia familiar y posible influencia genética.
-Simpons, 1980. Herencia poligénica o multifactorial. El riesgo de paceder E
es 7 veces más alto si existen familiares de 1ª orden afectos.
-Ota, 1993. Expresión aberrante de HLA-DR como desencadente de las
alteraciones inmunológicas.
MAYORITARIAMENTE, LOS ESTUDIOS ACTUALES ESTAN CENTRADOS EN
LOS AVANCES DE BIOLOGÍA MOLECULAR SOBRE EL SISTEMA HLA PARA
ESCLARECER COMO GENÉTICAMENTE ACONTECEN ALTERACIONES
INMUNOLÓGICAS.
- Bischoff F. Genetics basis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2004;
1034:284-99
Herencia poligénica multifactorial, con implicaciones directa de algunos locus
y posible genes candidatos.
CONCLUSIONES
• LA HISTOGÉNESIS DE LA ENDOMETRIOSIS SIGUE SIENDO
DESCONOCIDA EN LA ACTUALIDAD
• LAS ANTIGUAS TEORIAS DE DISEMINACIÓN Y METAPLASIA
CONSERVAN SU CREDIBILIDAD
• IMPORTANCIA DE LAS ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS PERO
SIN EL RESPALDO UNIVERSAL CON QUE FUERON PRESENTADAS
• EL FUTURO PARECER ESTAR ORIENTADO HACIA EL ESTUDIO
DEL SISTEMA GENÉTICO.