Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis

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originales
Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis
peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados
con 99mTc-HMPAO
S. RUIZ SOLÍSa, A. GARCÍA VICENTEa, S. RODADO MARINAa, M. DE LA TORREb, M. CORTÉS ROMEROa,
V. POBLETE GARCÍAa, A. SORIANO CASTREJÓNa
a
Servicio de Medicina Nuclear. bServicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Alarcos. Ciudad Real.
Resumen.—Objetivo: Evaluar la utilidad de la gammagrafía
abdominal con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO en el
diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritonial continua ambulatoria (DPCA).
Material y método: Se realizaron un total de 35 estudios en
17 pacientes sometidos a DPCA, dividiéndose en tres grupos:
un grupo control (5), un grupo de estudios en pacientes con
sospecha clínica de infección del orificio de salida y/o del túnel
del catéter (18), y un grupo con sospecha clínica de peritonitis
(12). A todos los pacientes se les realizó una gammagrafía abdominal con leucitos marcados con 99mTc-HMPAO, comparando los resultados con el diagnóstico clínico final, para lo cual
se valoró el aspecto externo del orificio de salida o del líquido
de diálisis, el cultivo de material o secreción del orificio de salida y del líquido de diálisis, y la evolución clínica.
Resultados: Obtuvimos, en la muestra estudiada, unos altos
valores de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infección del orificio de salida (83 y 75 % respectivamente), así
como una sensibilidad del 100 % para el diagnóstico de peritonitis. Detectamos un caso de infección del túnel del catéter confirmado con cultivo. No observamos captación patológica en
ninguno de los casos considerados dentro del grupo control.
Conclusiones: La gammagrafía abdominal con leucocitos
marcados con 99mTc-HMPAO permite el diagnóstico precoz de
las complicaciones infecciosas de la DPCA, y la monitorización de la respuesta al tratamiento, evitando así prolongarlo de
forma innecesaria.
PALABRAS CLAVE: Diálisis. Peritoneo. Leucocitos
marcados. Radionúclidos. Complicaciones infecciosas.
DIAGNOSIS OF THE INFECTIOUS COMPLICATIONS
OF CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS
BY 99MTC-HMPAO LABELLED LEUKOCYTES
Summary.—Objective: To assess the utility of abdominal
scintigraphy with 99mTc-HMPAO labelled leukocytes in the diagRecibido: 2-10-03.
Aceptado: 28-10-03.
Correspondencia:
S. RUIZ SOLÍS
Servicio de Medicina Nuclear
Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Alarcos. Ciudad Real
Avda. Pío XII, s/n
13002 Ciudad Real
E-mail: [email protected]
29
nosis of infectious complications of continuous ambulatory
peritoneal dialysis (CAPD).
Material and methods: 17 patients in CAPD were evaluated
(35 studies). They were divided into three groups: group control in asymptomathic patients (5), group of studies in patients
with suspicion of exit site infection/catheter tunnel (18) and
group of studies in patients with clinical suspicion of peritonitis
(12). All patients underwent abdominal scintigraphy with
99mTc-HMPAO labelled leukocytes. The results were compared
to final clinical diagnosis, assessing the exit site or dialysis liquid external aspect, material or exit site secretion culture and
clinical follow up.
Results: In the case studied, we obtained high sensitivity
and specificity values for the exit site infection diagnosis (83 %
and 75 % respectively), and a sensitivity of 100 % in the diagnosis of peritonitis as well. We detected a case of catheter
tunnel infection confirmed by culture. No pathological uptake
was observed in any control case.
Conclusions: Abdominal scintigraphy with 99mTc-HMPAO labelled leukocytes allows the early diagnosis of infectious complications of CAPD, and the control of treatment response,
avoiding its unnecessary prolongation.
KEY WORDS: Dialysis. Peritoneum. Radiolabelled
leukocytes. Radionuclides. Infectious complications.
INTRODUCCIÓN
El funcionamiento de la diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA), como método clínico de depuración extrarrenal, se basa en el intercambio de líquido
y solutos entre la sangre del capilar peritoneal y la solución de diálisis1, siguiendo los gradientes de concentración electroquímica entre ambos compartimentos.
El acceso peritoneal mediante un catéter especial
es el elemento clave para el éxito de esta técnica dialítica, tan importante al menos como lo pueda ser el
acceso vascular en la hemodiálisis. Este catéter es un
cuerpo extraño y, por lo tanto, puede ser una fuente de
infección al comportarse como un reservorio bacteriano, tanto en el orificio de salida como en el túnel
subcutáneo del catéter2 (fig. 1).
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con 99mTc-HMPAO
Catéter
Epidermis
Manguito subcutáneo
Pared abdominal
Manguito interno
Peritoneo parietal
Asas intestinales
FIG. 1.—Esquema del catéter
empleado en diálisis peritoneal
continua ambulatoria.
Infección del orificio de salida y/o del túnel
del catéter
Se ha estimado que la probabilidad de sufrir una
infección del orificio de salida del catéter es de un
46 % en el primer año, y un 70 % a los tres años de la
instauración de la DPCA. No es infrecuente, además,
que este evento derive en peritonitis (30-50 %) y retirada del catéter (15-57 %)3.
Un orificio de salida normal presenta un aspecto
normal de la piel, sin signos inflamatorios, pudiendo
existir una leve secreción serosa. Un orificio infectado se muestra enrojecido, con supuración, inflamación y formación de tejido de granulación. En estos
casos, el diagnóstico se basa en el crecimiento bacteriano en el cultivo de la secreción del orificio, viéndose apoyado por la presencia de polimorfonucleares en la tinción de Gram2. No obstante, la presencia
de cultivos positivos en el orificio de salida, en ausencia de inflamación, no indica infección4.
La infección del túnel del catéter puede presentarse como una extensión de la infección del orificio de
salida con dolor, hinchazón, nodularidad y enrojecimiento sobre la porción subcutánea del catéter, e incluso síntomas sistémicos como fiebre. El mismo microorganismo causante de la infección del túnel
puede provocar peritonitis recidivante.
Los microorganismos causales más frecuentes son:
el Staphylococcus Aureus (25-85 %), flora mixta incluyendo al S. Aureus (16-35 %), gérmenes entéricos Gram negativos (7-11 %) y hongos (1-3 %)5.
Peritonitis
Esta complicación acontece en el 15 a 35 % de los
ingresos hospitalarios de estos pacientes, siendo la
404
causa más frecuente de transferencia a hemodiálisis
(40-45 %). Asimismo, se asocia con una mortalidad
del 7 al 10 % de los pacientes3.
El diagnóstico clínico se basa en la triada: dolor
abdominal y signos de irritación peritoneal, turbidez
del líquido peritoneal (> 100 células/ml, con > 50 %
de neutrófilos), y cultivo positivo del líquido peritoneal. Con dos de estos tres signos o síntomas, puede
establecerse el diagnóstico de peritonitis6.
Se puede aislar un germen patógeno en el 90 % de
los casos en los que se presentan signos y síntomas de
peritonitis junto a un elevado contaje de neutrófilos
en el líquido peritoneal. La mayoría de los episodios
se deben a un único microorganismo, siendo los más
comunes los Gram positivos (50-65 %). Por otra parte, aunque no es usual, la peritonitis fúngica ha sido
observada entre un 3 y un 10 %3.
La peritonitis es relativamente fácil de diagnosticar
en estos pacientes, dada la evidencia que aportan tanto los síntomas y signos clínicos, como el cultivo del
líquido peritoneal. Sin embargo, las infecciones del
orificio de salida y del túnel del catéter son más difíciles de diagnosticar, debido a la posibilidad de obtener cultivos positivos en ausencia de infección, así
como a la escasa expresividad clínica y la dificultad
para clasificar adecuadamente el aspecto externo del
orificio de salida en determinados casos.
La gammagrafía abdominal con leucocitos marcados con 111In ha sido utilizada para el diagnóstico de
procesos inflamatorios desde 19767. Los leucocitos
marcados con 99mTc-HMPAO se introdujeron como
método diagnóstico en 1986 por Peters et al8, ofreciendo una imagen de mejor calidad que la ofrecida
por los leucocitos marcados con 111In, además de so-
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con 99mTc-HMPAO
meter al paciente a una menor dosis de irradiación9.
En los últimos años, se ha generalizado el uso de leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO, como una herramienta diagnóstica muy útil para la localización de
procesos inflamatorios agudos en abdomen10.
En nuestro hospital hemos realizado un estudio
para conocer el valor que puede tener la gammagrafía
abdominal con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO en el algoritmo diagnóstico de las complicaciones infecciosas asociadas a la DPCA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Hemos estudiado a 17 pacientes, 6 mujeres y
11 hombres, con edades comprendidas entre los 34 y
los 82 años (edad media = 60 años). Todos ellos estaban sometidos a DPCA, con un catéter permanente
Tenckhoff, de doble manguito (también denominado
Dacron cuff). El manguito interno se posiciona dentro
de la musculatura de la pared abdominal, mientras el
externo se coloca a 2 cm del orificio de salida, en el
tejido subcutáneo.
Se realizaron un total de 35 estudios, en el período
comprendido entre 1998 y 2003, dividiéndose en tres
grupos según la sospecha clínica. Por este motivo,
hay pacientes a los que se les realizaron estudios tanto para diagnóstico de infección del orificio de salida
y/o del túnel del catéter como para diagnóstico de
peritonitis, según la sospecha clínica en cada momento.
– Grupo I: 4 estudios en 4 pacientes que acuden a
control post-implante, sin evidencia clínica de peritonitis o infección del orificio de salida y/o del túnel
del catéter, y un estudio en un paciente que acude
para control gammagráfico tras retirada del catéter
motivada por infección persistente.
– Grupo II: 18 estudios en 10 pacientes que acuden
con sospecha clínica de infección aguda del orificio
de salida y/o del túnel del catéter.
– Grupo III: 12 estudios en 8 pacientes que acuden con sospecha clínica de peritonitis.
Técnica de marcaje leucocitario
Se realizó el marcaje de leucocitos autólogos mediante técnica in vitro, tras la obtención de una pobla31
ción mixta de leucocitos separada previamente de la
sangre del propio paciente.
La metodología utilizada sigue las directrices del
procedimiento recomendado por el Grupo Nacional
de Radiofármacos de la Real Farmacopea Española11
y el recomendado por el propio fabricante del radiofármaco (99mTc-HMPAO o Exametazima de Tecnecio, Ceretec, Nycomed Amersham plc)12. La actividad empleada de 99mTc-HMPAO fue de 20 mCi para
todos los pacientes, tras comprobar que la pureza radioquímica del preparado fuera superior al 80 %. La
eficiencia del marcaje dependió del recuento leucocitario de cada paciente, siendo en todos los casos
igual o superior al 70 %, en consonancia con las eficiencias obtenidas por otros autores9,13-15.
Estudio gammagráfico
Se obtuvieron imágenes gammagráficas planares
del abdomen en proyecciones anterior y lateral, a los
30 minutos de la administración intravenosa de los
leucocitos radiomarcados, y a las 2 horas. En todos
los casos se utilizó una gammacámara monocabezal,
equipada con colimador de baja energía y alta resolución. Las imágenes se obtuvieron en formato digital
(matriz de 256 × 256), adquiriendo 1.000 kilocuentas
en cada una de las proyecciones.
Se realizó un análisis cualitativo de los estudios
gammagráficos, obteniendo el consenso de tres médicos especialistas en Medicina Nuclear con experiencia en la interpretación de gammagrafías abdominales
con leucocitos radiomarcados.
Se consideró positivo para infección del orificio de
salida la presencia de captación focal de leucocitos
radiomarcados en pared abdominal, que coincidiera
en la localización con la del orificio de salida del catéter, y que se observara tanto en la imagen precoz
como en la tardía (persistiendo o aumentando su intensidad relativa con respecto al fondo en esta última). Asimismo, hemos considerado estudio positivo
para infección del túnel del catéter la presencia de
captación focal a nivel del orificio, pero de carácter
más extenso y profundo (figs. 2 y 3).
Se consideró un estudio positivo para peritonitis,
aquél que presentara un aumento difuso de la captación en abdomen, tanto en la imagen precoz como en
la imagen tardía (fig. 4).
La presencia de actividad inespecífica de leucocitos
marcados con 99mTc-HMPAO en tracto gastrointestinal es un hecho bien documentado en la literatura16,17.
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con 99mTc-HMPAO
FIG. 2.—Gammagrafía en un caso de infección del orificio de salida
del catéter en pared de hemiabdomen izquierdo. Se observa captación focal de leucocitos radiomarcados que coincide en localización
con el orificio de salida del catéter. Imagen tardía, a las 2 horas de la
inyección de leucocitos radiomarcados.
FIG. 4.—Gammagrafía en un caso de peritonitis. En la imagen de la
izquierda, se observa captación difusa e intensa de leucocitos radiomarcados en abdomen. A la derecha, gammagrafía de control tras
2 semanas de tratamiento antibiótico. Imágenes tardías, a las 2 horas
de la inyección de leucocitos radiomarcados.
testinal no se debe observar antes de las 2 horas, y sólo
raramente antes de las 3 horas de la inyección10,18-22.
Asimismo, para identificar y localizar correctamente
el foco de captación en pared abdominal, se realizaron
proyecciones tanto anteriores como laterales, siendo
esta última imprescindible para una correcta interpretación de los hallazgos.
Valoración clínica
En los pacientes con sospecha de infección del orificio de salida y/o túnel del catéter, se realizó una
valoración clínica del aspecto externo del orificio
siguiendo los criterios de Twardowski4,23, clasificándolos en cuatro categorías: aspecto externo de infección aguda (IA), equívoco (EQ), bueno (B) o traumático (T).
Análisis de los datos
FIG. 3.—Gammagrafía en un caso de infección del trayecto subcutáneo del túnel del catéter en pared de hemiabdomen izquierdo. Se observa en la imagen superior captación focal de leucocitos radiomarcados coincidente en localización con el orificio de salida del catéter,
con extensión subcutánea e intraabdominal de la actividad. Abajo,
gammagrafía de control tras retirada del catéter. Imágenes tardías, a
las 2 horas de la inyección de leucocitos radiomarcados.
Para obviar la presencia de actividad gastrointestinal,
como posible causa de errores de interpretación, realizamos la imagen tardía a las 2 horas de la inyección,
basándonos en los resultados obtenidos por distintos
autores que demuestran que la actividad fisiológica in406
Actualmente, el amplio espectro de hallazgos que
se observa en la apariencia externa del orificio de salida, desde el infectado al no infectado, no ha permitido la existencia de una única definición para la infección del orificio de salida y/o del túnel del catéter,
que sea aceptada por todos los autores. Por este motivo, la definición de la infección del orificio de salida
varia de unos centros de diálisis a otros24. Adicionalmente, se acepta que un cultivo positivo por sí sólo no
indica infección si no se presenta asociado a inflamación de la zona4. En nuestro hospital, se considera
la existencia de una apariencia externa de infección
aguda y un cultivo positivo como el criterio clínico
más exacto para el diagnóstico de IA del orificio y/o
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con 99mTc-HMPAO
del túnel (“gold standard” de infección en nuestro
medio), y la presencia de un cultivo negativo para flora patógena o bien una buena evolución clínica sin
tratamiento antibiótico o antifúngico (en los casos sin
cultivo), como criterio clínico de no infección. Por lo
tanto, hemos preferido considerar, de forma empírica
y de acuerdo con el criterio de los nefrólogos de nuestro hospital, como verdaderos positivos los estudios
gammagráficos positivos en los casos que presentaban signos clínicos de IA y cultivo positivo. Asimismo, se consideraron verdaderos negativos aquellos
estudios negativos para infección que presentaban
cultivo negativo o buena evolución clínica sin tratamiento antibiótico o antifúngico.
En cuanto al diagnóstico de peritonitis, fue establecido en aquellos pacientes que presentaban al menos
dos de los tres signos clásicos (irritación peritoneal,
turbidez del líquido peritoneal y cultivo positivo), realizando un estudio comparativo con los hallazgos gammagráficos, y considerando igualmente la evolución
clínica de los pacientes. Se consideraron verdaderos
positivos aquellos estudios gammagráficos positivos
realizados en pacientes que presentaban el criterio clínico de peritonitis anteriormente expuesto, y verdaderos negativos aquellos estudios negativos realizados en
pacientes que no cumplían dicho criterio.
Se consideró buena evolución clínica, la ausencia o
desaparición de los criterios clínicos de infección, documentada en la historia clínica del paciente con posterioridad a la realización del estudio gammagráfico.
Se consideró mala evolución clínica la persistencia
del criterio clínico de infección tras la realización del
estudio gammagráfico y a pesar del tratamiento ade-
cuado. En estos últimos casos, se procedió a la retirada del catéter y paso a hemodiálisis.
RESULTADOS
Grupo I
En el grupo I, el estudio gammagráfico fue negativo en todos los casos. Los 4 pacientes de control
post-implante presentaban un aspecto externo del orificio bueno, con costra en uno de ellos. Se tomó
muestra para cultivo en 3 casos, creciendo en dos
Corynebacterium xerosis, bacteria Gram positiva
considerada flora saprofita, y en uno de ellos Escherichia Coli. En todos los casos, la evolución clínica fue
buena sin tratamiento antibiótico, sin observarse signos clínicos de infección ni otra complicación significativa a corto plazo (tabla 1).
Grupo II
En el grupo II, el estudio gammagráfico fue positivo para infección en 9 casos, negativo en 8 casos, y
dudoso en un caso.
En los 9 casos positivos, 6 de ellos presentaron un
aspecto del orificio externo de IA, 2 presentaron un
aspecto EQ, y uno de ellos T. En todos los casos excepto en uno (que disponía de cultivo positivo en un
episodio previo de infección 1 mes antes), se obtuvo
muestra para cultivo en un intervalo que osciló entre
0 y 7 días antes del estudio, resultando positivo en
7 casos para flora patógena, y negativo en un caso. En
los 7 casos con cultivo positivo se instauró tratamien-
Tabla 1
ESTUDIOS EN PACIENTES QUE ACUDEN A CONTROL POST-IMPLANTE DEL CATÉTER DE DPCA, Y EN UN PACIENTE
QUE ACUDE A CONTROL TRAS RETIRADA DEL CATÉTER (BCM)
Paciente
Edad
Estudio
Resultado
Orificio
Aspecto orificio
Costr Gran
Cultivo orificio
Evolución
Ex
PRG
46
11/5/98
Negativo
B*
–
–
–
No
Buena
AAP
66
3/12/99
Negativo
B
+
–
–
–
[Corynebact xerosis]
Buena
MRFE
61
26/10/99
Negativo
B
–
–
–
–
[Corynebact xerosis]
Buena
EGA
34
14/12/99
Negativo
B
–
–
–
+
Escherichia Coli
Buena
BCM
82
30/4/98
Negativo
B
Sin catéter
–
–
–
No
Buena
*B: aspecto externo bueno.
33
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con 99mTc-HMPAO
to sistémico, con buena evolución clínica excepto en
3 casos que requirieron retirada del catéter dada la
falta de respuesta al tratamiento. Uno de estos últimos
casos, presentó captación de leucocitos radiomarcados en la región teórica del túnel del catéter, comprobándose cultivo positivo del catéter tras su extracción.
En los 8 casos con estudio negativo para infección,
6 casos presentaban un aspecto del orificio externo
EQ, y 2 casos aspecto de IA. En 4 de estos casos, no
se instauró tratamiento sistémico, con buena evolución clínica de los pacientes y un cultivo que demostró positividad para flora patógena en un caso y flora
saprofita o de dudosa patogenicidad en dos (en un
caso no se obtuvo muestra para cultivo). En los restantes 4 casos, se instauró tratamiento antibiótico,
suspendiéndose en un caso tras obtener resultado del
cultivo negativo para flora patógena. Es probable que
el tratamiento no hubiera sido necesario en otro de estos 4 casos, puesto que se trataba de un paciente que
posteriormente en un nuevo episodio de sospecha
volvió a presentar cultivo positivo con gammagrafía
negativa y buena evolución clínica sin tratamiento
(tabla 2).
Hemos realizado un estudio comparativo entre el
resultado del estudio gammagráfico, como positivo o
negativo para infección, y los signos clínicos observados en el orificio de salida, conjuntamente con el
resultado del cultivo. Los resultados se especifican en
las tablas 3 y 4.
Teniendo en cuenta el criterio clínico definido anteriormente como “gold standard” para el diagnóstico
de infección, tendríamos una sensibilidad (S) y un valor predictivo positivo (VPP) del 83 %, con una especificidad (E) y un valor predictivo negativo (VPN) del
75 %, en base a los resultados obtenidos (tabla 5). La
limitación más importante al seguir este criterio viene
determinada por la falta de categorización de los 5 casos en los que el aspecto externo es EQ para infección
y fueron tratados con antibioterapia sistémica o tópica, por lo que no podemos saber la evolución clínica
que hubieran presentado sin dicho tratamiento. De estos pacientes, 2 casos presentaron un resultado gammagráfico positivo con cultivo positivo, y los 3 pacientes restantes presentaron un resultado negativo
con cultivo positivo en dos de ellos, y sin cultivo uno.
Se observó actividad difusa en marco colónico en
7 pacientes, 3 con estudios positivos y 4 con estudios
negativos, no apreciándose, por lo tanto, influencia en
el resultado gammagráfico ni relación con la evolución clínica.
408
Grupo III
Se realizaron 12 estudios en 8 pacientes con sospecha clínica de peritonitis (9 casos), o que volvieron a
nuestra unidad para control gammagráfico tras tratamiento de una peritonitis confirmada y tratada (3 casos). Todos los casos con sospecha clínica presentaron un estudio gammagráfico positivo para infección,
mientras que de los 3 casos que volvieron para control, 2 presentaron un estudio negativo, y el caso restante resultó un estudio débilmente positivo (con
intensidad de captación menor que el estudio diagnóstico previo) (tabla 6).
Todos los casos gammagráficamente positivos
mostraban un aspecto del líquido de diálisis turbio,
mientras que los 2 casos negativos presentaban un líquido de aspecto claro. El caso débilmente positivo
en la gammagrafía era un estudio de control, y no tenía reflejado en su historia clínica el aspecto del líquido.
En los 9 casos con estudio gammagráfico claramente positivo, el cultivo del líquido fue positivo para
flora patógena en 7 casos y negativo en 2 casos (aunque uno de éstos presentó cultivo positivo en el orificio de salida para Staphylococcus Aureus), mostrando buena evolución clínica con tratamiento
antibiótico en 6 casos, y mala evolución a pesar del
tratamiento antibiótico en 3 casos (requiriendo retirada del catéter y paso a hemodiálisis). El caso catalogado como débilmente positivo presentó cultivo negativo y buena evolución clínica sin tratamiento. En
los 2 casos de control tras peritonitis (con gammagrafía negativa), no se obtuvo muestra para cultivo, mostrando ambos buena evolución clínica sin tratamiento (tablas 6 y 7).
Los resultados gammagráficos guardan una completa concordancia con el diagnóstico clínico de peritonitis y la evolución clínica de los pacientes, observándose una S y un VPN del 100 % en nuestra
muestra. La única discordancia la encontramos en
un caso que presenta una gammagrafía débilmente
positiva, que en cualquier caso acude a nuestra Unidad para estudio de control de una peritonitis ya
diagnosticada y correctamente tratada, y cuyo estudio gammagráfico muestra una clara mejoría en
cuanto a la intensidad de captación con respecto al
estudio previo.
Se observó una posible captación leve en colon en
6 casos, sin observarse relación con la evolución clínica de los pacientes ni con el resultado gammagráfico.
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Ruiz Solís S, et al. Diagnóstico de las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal continua ambulatoria mediante leucocitos marcados
con 99mTc-HMPAO
Tabla 2
ESTUDIOS EN PACIENTES QUE ACUDEN CON SOSPECHA CLÍNICA DE INFECCIÓN
DEL ORIFICIO DE SALIDA O DEL TÚNEL DEL CATÉTER
Paciente
BBC
Edad
37
BBC
Estudio
Resultado
Aspecto
orificio
Orificio
Costr
Gran
Cultivo orificio
Trat. sistémico
Evolución
Ex
3/7/01
Positivo
IA
–
–
+
+
Staf Aureus
Sí
Buena
26/7/01
Dudoso
B
–
–
–
No
Sí
Buena
JLDM
48
18/1/00
Negativo
EQ
+
–
–
+
Staf Aureus
Sí
Buena
JLAM
52
21/8/98
Negativo
EQ
–
+
–
+
Staf Aureus
Sí
Buena
17/12/99
Negativo
EQ
–
+
–
+
Staf Aureus
No [NiAg]
Buena
24/8/98
Positivo
T–EQ
+
–
–
+
Ps Aeruginosa
Sí
Buena
JPC
9/9/99
Negativo
IA
+
–
+
+
Staf Epidermidis
Sí
Buena
JPC
25/1/00
Positivo
IA
–
–
+
+
Pseudomonas
Sí
Mala
JLAM
JPC
61
JPC
24/2/00
Positivo
IA
–
+
+
No
Sí
Mala
JPC
21/3/00
Positivo
IA
+
–
+
+
Ps Aeurigonosa
Sí
Retirada de catéter
28/8/98
Positivo
EQ
–
+
+
+
Serratia Marcescens
Sí
Buena
30/1/03
Negativo
IA
–
+
+
–
Sí
[Corynebact xerosis]
Buena
PAC
74
PAC
EGA
34
15/4/99
Positivo
IA
–
–
+
+
Torulopsis Glebrata
Sí
Retirada de catéter
BCM
82
7/4/98
Positivo
IA
–
+
+
+
Staf Aureus
Sí
Retirada de catéter
Buena
EAM
77
28/5/99
Positivo
EQ
–
–
+
–
No [NiAg]
MAA
48
22/11/01
Negativo
EQ–B
–
+
–
No
No [NiAg
Buena
+ mupirocina]
JPV
61
27/4/99
Negativo
EQ
–
+
–
–
No [NiAg]
[Alcal xylosoxidans]
Buena
2/9/99
Negativo
EQ
–
+
–
–
[Coryn SP, fl. mixta]
Buena
JPV
No [NiAg]
IA: aspecto externo de infección aguda; EQ: aspecto externo equívoco; T: aspecto externo traumático; B: aspecto externo bueno; Trat.: tratamiento; Costr: costra; Gran: granulación; Ex: exudado; NiAg: nitrato de plata.
DISCUSIÓN
Las infecciones asociadas al catéter son las complicaciones más importantes y la primera causa de
morbilidad en los pacientes sometidos a DPCA,
como resultado de la presencia continua del catéter
como un cuerpo extraño en la pared abdominal anterior y en la cavidad peritoneal25. La penetración del
35
microorganismo causal a través del orificio de salida
y del túnel del catéter dentro de la cavidad peritoneal
se sigue considerando la principal vía de infección
en los casos de peritonitis asociada a la DPCA26.
Actualmente, la gammagrafía con leucocitos marcados tiene un papel preponderante en el diagnóstico
de los procesos inflamatorio-infecciosos de origen
abdominal, presentando una demostrada eficacia
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con 99mTc-HMPAO
Tabla 3
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE EL RESULTADO
DE LA GAMMAGRAFÍA Y EL ASPECTO EXTERNO
DEL ORIFICIO DE SALIDA CONJUNTAMENTE
CON EL RESULTADO DEL CULTIVO
Infecc aguda Equívoco Infecc. aguda Equívoco
Cultivo +
Cultivo +
Cultivo –
Cultivo –
Gammagrafía
positiva
5
2
–
1
Gammagrafía
negativa
1
3
1
2
diagnóstica en entidades tales como la enfermedad
inflamatoria intestinal18-23,27-29, enfermedad inflamatoria pélvica30, infecciones abdominales post-quirúrgicas31, sepsis intra-abdominal32, apendicitis33, y otros
casos de sospecha de inflamación aguda abdominal
(como colecistitis, diverticulitis colónica o abscesos
intraabdominales)10. En el campo de la nefrología, se
ha demostrado la utilidad de la gammagrafía con leucocitos marcados para el diagnóstico de infecciones
del acceso vascular de hemodiálisis34,35.
Se han documentado pocos estudios con leucocitos
marcados en pacientes sometidos a DPCA, que permitan evaluar su eficacia diagnóstica en las complicaciones infecciosas asociadas al catéter. La totalidad
de los estudios publicados hasta el momento utilizaron leucocitos marcados con 111In, habiéndose demostrado útiles en el diagnóstico diferencial entre la
infección del túnel del catéter y la infección del orificio de salida36,37.
Nosotros hemos realizado un estudio para determinar los beneficios que puede tener la gammagrafía
con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO, en base
a las ventajas descritas con respecto al marcaje leucocitario con 111In, en el algoritmo diagnóstico de las
complicaciones infecciosas derivadas del catéter en
pacientes sometidos a DPCA. Los resultados indican
una alta concordancia de estudios positivos, en el tra-
yecto de entrada del catéter en la pared abdominal,
con el diagnóstico final de infección del orificio de
salida, obteniendo unos resultados de S y E aceptables. Asimismo, se aprecia una estrecha relación entre la presencia de exudado con cultivo positivo, y un
resultado gammagráfico positivo. Estos resultados,
sin embargo, están condicionados por el hecho de que
en 13 casos de los 18 estudiados por sospecha de infección del orificio de salida, los pacientes presentaban tratamiento sistémico antibiótico a su llegada a
nuestra Unidad (entre 1 y 7 días), que se estableció a
criterio del nefrólogo y que no se consideró prudente
demorar hasta la realización de la prueba, dado que se
trata de pacientes de alto riesgo. No obstante lo anterior, tan sólo obtuvimos un resultado falso negativo
en base al criterio clínico seguido para el diagnóstico
final. Asimismo, en 4 casos de pacientes con aspecto
externo EQ y resultado gammagráfico negativo no se
instauró tratamiento sistémico, aplicando antibioterapia tópica sólo en un caso y cauterización del tejido
de granulación con nitrato de plata en los restantes
tres casos, observando todos ellos una buena evolución clínica. Según los resultados obtenidos, consideramos que la gammagrafía puede ser una herramienta
útil en los casos de sospecha de infección del orificio
de salida, permitiendo confirmar la infección de forma rápida y antes de obtener el resultado del cultivo.
Adicionalmente, creemos que puede tener importancia desde el punto de vista terapéutico en los casos
de apariencia EQ del orificio externo, donde el resultado gammagráfico podría indicar la necesidad de tratamiento antibiótico (sistémico o tópico) en caso de
positividad, y tratamiento antibiótico tópico o la simple cauterización con nitrato de plata en caso de negatividad.
Es significativo el hecho de la existencia de un único caso de estudio falsamente negativo según el criterio clínico empleado, teniendo en cuenta la posible
injerencia en los resultados del tratamiento antibióti-
Tabla 4
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE EL RESULTADO DE LA GAMMAGRAFÍA Y LOS SIGNOS CLÍNICOS OBSERVADOS
EN EL ORIFICIO DE SALIDA CONJUNTAMENTE CON EL RESULTADO DEL CULTIVO
Exudado
Cultivo +
Granulación
Cultivo +
Costra
Cultivo +
Exudado
Cultivo –
Granulación
Cultivo –
Costra
Cultivo –
Gammagrafía positiva
6
–
1
1
–
–
Gammagrafía negativa
1
2
1
1
2
–
El aspecto es excluyente, de tal forma que si hay exudado se anula la posibilidad de clasificar el estudio en otra categoría, y la existencia de tejido de granulación anula la clasificación del estudio en costra, aunque ésta estuviera también presente.
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Tabla 5
co previo a la realización de la prueba gammagráfica, así como las alteraciones documentadas en la literatura que se producen en la función leucocitaria
de los pacientes sometidos a DPCA38,39.
La apariencia gammagráfica sugirió infección del
túnel del catéter en un caso, confirmándose este hecho posteriormente en el acto quirúrgico de retirada
del catéter, y en el cultivo del mismo. Asímismo, en
un caso de sospecha de peritonitis pudimos observar
captación focal en trayecto subcutáneo del catéter,
aunque no se pudo confirmar el diagnóstico dada la
buena evolución clínica del paciente con tratamiento
antibiótico, no observándose la necesidad de retirada
del catéter. Por lo tanto, y aunque sólo tenemos un
caso confirmado, hemos observado que la gammagrafía puede identificar la infección del túnel del catéter, complicación que conlleva un manejo terapéutico más agresivo y que suele derivar en la extracción
quirúrgica del catéter. Nuestro estudio no permite
comprobar la utilidad en el diagnóstico diferencial
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS RESULTADOS
GAMMAGRÁFICOS Y EL CRITERIO CLÍNICO OBSERVADO
PARA EL DIAGNÓSTICO O EXCLUSIÓN DE INFECCIÓN
DEL ORIFICIO DE SALIDA
Infección
No infección
Gammagrafía positiva
5
1
Gammagrafía negativa
1
3
Se excluyeron aquellos pacientes que no cumplían el criterio clínico.
entre infección del orificio de salida y del túnel del
catéter, aunque de los tres casos que requirieron retirada del catéter, sólo en el caso que presentaba captación patológica en el trayecto subcutáneo se confirmó finalmente la infección del túnel del catéter. Estos
resultados apoyarían los obtenidos en estudios previos por otros autores36,37.
Todos los casos de peritonitis estudiados, mostraron una buena correlación entre la clínica y el resulta-
Tabla 6
ESTUDIOS EN PACIENTES QUE ACUDEN CON SOSPECHA CLÍNICA DE PERITONITIS, O PARA ESTUDIO GAMMAGRÁFICO
DE CONTROL TRAS EPISODIO CONFIRMADO Y TRATADO DE PERITONITIS
Paciente
Edad
JLAM
52
7/11/00
Positivo
Turbio
+
Ps fluorescens
EGA
34
20/5/98
Positivo
Turbio
+
E. Coli
EAM
77
Estudio
Resultado
Aspecto líquido
Cultivo líquido
Trat.
Evolución
Sí
Buena
Sí
Buena
12/6/98
Positivo
Turbio
–
(+ orificio: St Aureus)
Sí
Retirada de catéter
16/6/98
(control)
Negativo
Claro
No
No
Buena
11/1/00
Positivo
Turbio
+
Staf Aureus
Sí
Retirada de catéter
23/3/00
(control)
Negativo
Claro
No
No
Buena
20/4/99
Positivo
[y posit en túnel]
Turbio
+
E. Coli
Sí
Buena
FAP
13/5/99
(control)
Débilmente positivo
–
No
Buena
FAP
27/3/01
Positivo
Turbio
+
St viridans
Sí
Buena
EAM
VPC
72
VPC
FAP
65
MAA
48
18/1/02
Positivo
Turbio
–
Sí
Buena
MRM
82
17/2/01
Positivo
Turbio
+
Staf Aureus
Sí
Retirada de catéter
JAGP
50
7/10/98
Positivo
Turbio
+
Ps fluorescens/pútida
Sí
Buena
Trat.: tratamiento.
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Tabla 7
ESTUDIO COMPARATIVO DEL RESULTADO
GAMMAGRÁFICO CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO FINAL
DE PERITONITIS O DE NO PERITONITIS, EN FUNCIÓN
DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LOS PACIENTES
Peritonitis
No peritonitis
Gammagrafía positiva
9
1
Gammagrafía negativa
0
2
Los 3 pacientes diagnosticados de “no peritonitis” fueron estudios
de control.
do gammagráfico, tanto en lo que respecta a los estudios positivos, como a los estudios negativos de control. Aunque el diagnóstico clínico de esta entidad es
fácil, puede ocurrir que el paciente presente turbidez
del líquido peritoneal de diálisis, sin los síntomas propios de la peritonitis o con molestias abdominales atípicas de origen incierto, con lo que no cumpliría el
criterio clínico de peritonitis al no presentar dos de
los tres sígnos y síntomas que constituyen la triada
diagnóstica clásica. En estos casos, creemos que la
gammagrafía puede jugar un papel importante en el
diagnóstico precoz de esta entidad antes de obtener el
resultado del cultivo del líquido de diálisis. Asimismo, hemos observado una normalización gammagráfica en los casos de control evolutivo de una peritonitis ya diagnosticada y tratada, por lo que puede ser
una prueba importante en la monitorización y seguimiento de estos pacientes.
No observamos ninguna significación en la leve
captación observada en colon que presentaban algunos de los pacientes estudiados. No obstante, se ha
documentado en la literatura que esta técnica puede
identificar inflamaciones crónicas, asépticas y subclínicas, en el intestino de pacientes en DPCA, incluso
precediendo en algunos casos a peritonitis por Gram
negativos40. En nuestro estudio, ninguno de los pacientes estudiados presentó peritonitis por Gram negativos; sin embargo, no podemos descartar la existencia de inflamación intestinal subclínica en los
pacientes que presentaban captación en colon, dado
que no es habitual observar eliminación fisiológica
intestinal a las dos horas de la inyección de los leucocitos radiomarcados10,18-22.
En conclusión, podemos afirmar que la gammagrafía con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO es
una técnica útil en la valoración de las complicaciones infecciosas de la DPCA, permitiendo el diagnóstico precoz de las infecciones del orificio de salida
en aquellos casos con aspecto externo EQ y el diag412
nóstico precoz de peritonitis en casos de presentación
clínica dudosa. En cuanto a la infección del túnel del
catéter, sólo hemos tenido un caso confirmado con
cultivo, por lo que son necesarios más estudios que
permitan definir su utilidad para el diagnóstico concreto de esta entidad. Por otra parte, es posible que
ésta sea la única técnica diagnóstica de imagen que
permita el diagnóstico de peritonitis e infecciones
del orificio de salida o del túnel del catéter en estadíos precoces que no cursen con signos clínicos de infección, a diferencia de otras técnicas de imagen más
extendidas41. Asimismo, el estudio gammagráfico nos
permite monitorizar la respuesta al tratamiento de
estos pacientes, según la normalización o no de un estudio previo positivo, evitando así tratamientos sistémicos innecesariamente prolongados.
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