Agorafobia

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REVISIÓN
Agorafobia
44.286
Crisanto Díez-Quevedo, Teresa Rangil y Luis Sánchez Planell
Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
A pesar de ser trastornos extraordinariamente frecuentes, el
estudio sistemático de las fobias no se realizó hasta 1970,
con el trabajo del británico Marks1, quien las definió como
miedos desproporcionados, irracionales y fuera del control
voluntario por parte del sujeto, que suelen provocar conductas de evitación de las situaciones temidas. Igualmente propuso una clasificación con 4 grupos de trastornos fóbicos
independientes entre sí, no sólo en función de diferencias
clínicas, sino también genéticas, patogénicas y terapéuticas.
Siguiendo en gran parte este modelo, las clasificaciones psiquiátricas vigentes (DSM-IV2 y CIE-103) distinguen tres trastornos: la agorafobia, la fobia social y las fobias específicas;
estas últimas incluyen las fobias a animales y otras fobias
específicas de la clasificación inicial de Marks1.
Características clínicas
La característica esencial de la agorafobia es el miedo patológico (desproporcionado, irracional y fuera del control voluntario) a un conjunto de situaciones diferentes en las que
el sujeto se siente indefenso ante la posibilidad de presentar
crisis de pánico o alguno de sus síntomas específicos, especialmente mareos o diarreas, y a no poder huir o recibir
ayuda de forma inmediata. El miedo suele provocar conductas de evitación de esas situaciones temidas.
La utilización de transportes públicos (especialmente metro
y autobús), las aglomeraciones (supermercados, grandes almacenes), los lugares cerrados (teatros, ascensores, restaurantes), las colas, así como desplazarse lejos de casa o de
otros lugares en que el sujeto se sienta protegido, son las situaciones más frecuentemente implicadas en la clínica de
la agorafobia. En los casos más graves el enfermo puede
quedar recluido en su domicilio.
El inicio del cuadro agorafóbico suele corresponder con la
aparición de crisis de pánico espontáneas, que muchas veces ocurren mientras se realizan actividades o se está en situaciones emocionalmente neutras. Sin embargo algunos
estudios señalan que las crisis aparecen con mayor probabilidad en las situaciones propias de la agorafobia4. Con la
repetición de las crisis, los pacientes desarrollan también un
estado permanente de ansiedad (ansiedad flotante) y se
vuelven extraordinariamente aprensivos ante cualquier actividad o circunstancia relacionada con la salud, en forma
tanto de preocupaciones hipocondríacas (miedo de padecer
enfermedades médicas graves)5 como de somatizaciones
(síntomas somáticos médicamente inexplicados)6. Igualmente suelen tolerar extraordinariamente mal los efectos
adversos de las medicaciones. Estas circunstancias impulsan a los pacientes a acudir con frecuencia a servicios de
urgencias médicas, a realizar numerosas visitas a médicos
Correspondencia: Dr. C. Díez-Quevedo.
Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 26-11-2001; aceptado para su publicación el 16-1-2002.
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generalistas y especialistas, y a solicitar exploraciones complementarias en busca de enfermedades médicas ocultas.
También tienen estos pacientes tendencia a regular su ansiedad con el consumo más o menos indiscriminado de fármacos ansiolíticos o alcohol, con el riesgo consecuente de
desarrollar cuadros de abuso y dependencia7.
Es en este complejo clínico de crisis de pánico recurrentes,
ansiedad flotante, somatizaciones y preocupaciones hipocondríacas, en el que se desarrolla la clínica de la agorafobia. Por tanto, no podemos olvidar que el paciente agorafóbico, además de la sintomatología estrictamente relacionada
con los estímulos fóbicos, presenta una amplia gama de
síntomas ansiosos, hipocondríacos y somatomorfos. Por último, y como consecuencia del sufrimiento, la inseguridad y
las limitaciones funcionales para llevar a cabo actividades
cotidianas, hasta dos terceras partes de estos pacientes desarrollan también un trastorno depresivo8,9.
Diagnóstico
Las dos principales clasificaciones psiquiátricas vigentes
(DSM-IV2 y CIE-103) plantean unos criterios operativos para
el diagnóstico de la agorafobia muy similares. Estos criterios
están recogidos en las tablas 1 y 2.
Existen diferentes guías para la entrevista psiquiátrica a partir de la utilización de los criterios diagnósticos DSM-IV o
CIE-10. Algunas de ellas se han diseñado especialmente
para la evaluación de trastornos de ansiedad y fóbicos,
TABLA 1
Criterios DSM-IV2 para el diagnóstico de agorafobia
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde
escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de
aparecer una crisis de pánico inesperada o más o menos relacionada
con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no
disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar
relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las
que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o
hacer cola; pasar por un puente o viajar en autobús, tren o automóvil.
Hay que considerar el diagnóstico de fobia específica si el
comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones
específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con
acontecimientos de carácter social
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se
resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que
aparezca una crisis de pánico o síntomas similares a la angustia, o
se hace indispensable la presencia de un acompañante para soportarlas
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social
(p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a
ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones
aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej.,
evitación de todo cuanto pueda ensuciar en un individuo con ideas
obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático
(p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente
estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej.,
evitación de abandonar el hogar o la familia)
La agorafobia no representa un diagnóstico aislado, sino que se codifica el diagnóstico del
trastorno específico en el que aparece la agorafobia, que pueden ser dos, F40.01: trastorno de pánico con agorafobia [300.21], o F40.00: agorafobia sin historia de trastorno de
pánico [300.22].
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TABLA 2
Criterios CIE-103 para el diagnóstico de agorafobia (F40.0)
A. Miedo manifiesto o conducta de evitación ante por lo menos dos de las
siguientes situaciones:
1. Multitudes
2. Lugares públicos
3. Viajar solo
4. Viajar lejos de casa
B. Al menos dos síntomas de ansiedad ante la situación temida tienen
que presentarse conjuntamente en una ocasión al menos desde el
comienzo de los trastornos, y uno de los síntomas ha de ser alguno
de los listados entre 1 y 4:
Síntomas autonómicos
1. Palpitaciones o latidos, o ritmo cardíaco acelerado
2. Sudación
3. Temblor o sacudidas de los miembros
4. Sequedad de boca (no debida a la medicación o deshidratación)
Síntomas en tórax y abdomen
5. Dificultad para respirar
6. Sensación de ahogo
7. Dolor o malestar en el pecho
8. Náuseas o malestar abdominal (p. ej., estómago revuelto)
Síntomas relacionados con el estado mental
9. Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento
10. Sensación de que los objetos son irreales (desrealización), o de
sentirse lejos de la situación o «fuera» de ella (despersonalización)
11. Sensación de perder el control, «volverse loco» o de muerte
inminente
12. Miedo a morir
Síntomas generales
13. Sofocos o escalofríos
14. Sensación de entumecimiento u hormigueo
C. Malestar emocional significativo, secundario a la conducta de evitación
o a los síntomas de ansiedad, pero reconociendo el sujeto que es
excesivo o carece de sentido
D. Los síntomas se limitan o predominan en las situaciones temidas o al
pensar en ellas
E. Criterio de exclusión más frecuentemente usado: el criterio A) no es
debido a ideas delirantes, alucinaciones u otros síntomas de trastornos
tales como la esquizofrenia o trastornos relacionados, trastornos del
humor (afectivos) o trastorno obsesivo-compulsivo, y tampoco es
secundario a creencias de la propia cultura
La presencia o ausencia de trastorno de pánico puede especificarse como agorafobia sin
trastorno de pánico (F40.00) o como agorafobia con trastorno de pánico (F40.01).
como el SADS-LA10 (Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia, Lifetime Anxiety Version –Procedimiento
para la Evaluación de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia,
Versión para Ansiedad a lo largo de la Vida–) o el ADIS-IV11
(Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV –Procedimiento para la Entrevista de Trastornos de Ansiedad según
DSM-IV–). También se han desarrollado numerosas escalas
para la evaluación de los síntomas específicamente agorafóbicos, como la subescala de agorafobia del FQ12 (Fear
Questionnaire –Cuestionario de Miedos–), la AS13 (Agoraphobia Scale –Escala de Agorafobia–), la P & A14 (Panic and
Agoraphobia Scale –Escala de Pánico y Agorafobia–), o el
ASQ15 (Agoraphobic Self-Statements Questionnaire –Cuestionario de Pensamientos Agorafóbicos–). Todas ellas están
pensadas para medir la intensidad de la sintomatología fóbica (ansiedad y conductas de evitación), pero no para ser
utilizadas como instrumentos de cribado en diferentes poblaciones.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial médico del trastorno de pánico no
se tratará en esta revisión, que va a centrarse en el diagnóstico diferencial psiquiátrico de la sintomatología estrictamente agorafóbica. En primer lugar, la agorafobia debe distinguirse de otros trastornos fóbicos (fobias específicas y
fobia social). La característica esencial de las fobias específicas es el miedo patológico ante objetos o situaciones circunscritas y claramente discernibles. De ellas, el subtipo situacional (fobia a transportes públicos, túneles, puentes,
ascensores, aviones, conducir o lugares cerrados) se solapa
clínicamente con las situaciones temidas en la agorafobia.
Sin embargo, en el caso de las fobias específicas de carácter situacional, el motivo del miedo suele ser la anticipación
de un daño a partir de aspectos del objeto o situación (p.
ej., el miedo a volar o a conducir por el temor a un accidente), mientras que en la agorafobia el miedo se centra en la
posibilidad de tener una crisis de pánico en esas situaciones y no poder recibir ayuda inmediata o escapar. Además,
en las fobias específicas el miedo se limita a una única situación o tipo de situaciones, mientras que en la agorafobia
las situaciones temidas son múltiples y se generalizan fácilmente. Por lo que respecta a la fobia social, la diferencia
vuelve a centrarse en el foco del miedo (a tener crisis de pánico en la agorafobia, a hacer el ridículo o sentirse humillado en la fobia social). Aunque estas diferencias conceptuales sean claras, en la clínica no siempre es fácil la
distinción, además de que pueden existir cifras de comorbilidad altas entre las diferentes fobias.
En segundo lugar, la agorafobia debe distinguirse de otros
trastornos psiquiátricos no fóbicos. Ya se ha comentado que
los agorafóbicos presentan una gran cantidad de sintomatología acompañante, tanto ansiosa como somatomorfa y depresiva, lo cual dificulta en muchas ocasiones el diagnóstico
diferencial. Las diferencias con un cuadro depresivo se basan fundamentalmente en que, cuando la agorafobia es el
trastorno principal, los síntomas específicamente depresivos
(despertar precoz, vivencias de culpa, empeoramiento matutino, anorexia con pérdida de peso, enlentecimiento) son
poco frecuentes. Además, no puede confundirse el aislamiento del agorafóbico (por miedo e inseguridad) del aislamiento del depresivo (por apatía, pérdida de energía o anhedonia). Respecto a la hipocondría, ambos trastornos
comparten una errónea interpretación catastrófica de síntomas físicos; sin embargo, suelen existir diferencias en cuanto a tres aspectos: a) la inmediatez con que se desarrolla la
anticipación de la catástrofe; en la agorafobia se anticipa
una muerte inminente (p. ej., una crisis cardíaca), mientras
que en la hipocondría la catástrofe anticipada se sitúa en un
futuro más lejano (p. ej., un cáncer); b) los síntomas que
forman el foco central de la preocupación; en la agorafobia
son síntomas relacionados con la propia ansiedad (p. ej.,
síntomas cardiorrespiratorios), mientras que en la hipocondría puede tratarse de cualquier tipo de signo o síntoma (p.
ej., dolores), y c) las conductas que el paciente desarrolla
para disminuir la ansiedad: evitación y huida en la agorafobia, comprobaciones y búsqueda de resultados en la hipocondría16.
Etiopatogenia
Los resultados de estudios familiares17,18, gemelares19,20 y de
segregación21,22 apuntan a una influencia genética en la
etiología de la agorafobia, aunque los estudios moleculares
todavía son poco concluyentes23,24.
Desde posiciones psiquiátricas académicas, especialmente
norteamericanas, se ha planteado que la agorafobia se desarrolla en diferentes fases, la primera de las cuales sería la
presencia de crisis de pánico espontáneas. A partir de éstas
aparecen progresivamente la ansiedad anticipatoria y las
conductas de evitación. De esta forma, la clínica agorafóbica se considera la fase final y más grave de un trastorno de
pánico25.
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Se supone que las crisis de pánico espontáneas surgen a
partir de un mecanismo nervioso central de alarma, que se
ha relacionado con la ansiedad de separación26 o, más recientemente, con mecanismos de regulación respiratoria27.
Según esta última hipótesis, existiría un mecanismo fisiológico para monitorizar el estado respiratorio que interpretaría
erróneamente una situación de asfixia. De esta forma se
produciría un distrés respiratorio agudo, que daría lugar a
hiperventilación, pánico y necesidad de huida. La causa de
esta falsa alarma de asfixia sería una hipersensibilidad de
los quimiorreceptores medulares al dióxido de carbono.
Integrando esta perspectiva biológica de las crisis con otros
aspectos cognitivoconductuales que comentamos después,
se han planteado otros modelos teóricos, como el de Gorman et al28,29, que propone que los tres componentes del
trastorno de pánico (crisis, ansiedad anticipatoria y evitación
fóbica) surgen de la excitación de tres lugares neuroanatómicos diferentes, el tronco cerebral, el lóbulo límbico y el
córtex prefrontal, respectivamente; o como el de Barlow30,
que plantea la interacción entre el sistema de alarma y
aprendizajes inapropiados y desadaptativos, con sus consecuentes complicaciones cognitivas y afectivas.
Desde posiciones cognitivoconductuales, Rachman31 desarrolló un modelo en el que la ansiedad fóbica se adquiriría a
partir de un condicionamiento clásico o vicario y se mantendría, en contra de la extinción que sería de esperar, porque
las conductas de evitación generadas prevendrían la contingencia de una exposición real al estímulo fóbico y porque
las conductas de huida interrumpirían la exposición cuando
ésta se produjese. Además, la persistencia de esas conductas de evitación y huida se basaría en la existencia de un refuerzo negativo asociado con la mejoría de la ansiedad fóbica que producen. En este modelo teórico se basan los
abordajes conductuales para el tratamiento de las fobias.
Por otro lado, se ha profundizado también en una teoría
cognitiva, proponiendo que la ansiedad fóbica aparecería
como resultado de valorar de forma amenazante el objeto o
situación temido, a partir de creencias previas y prejuicios.
Según este modelo, la ansiedad fóbica aparece si la persona: a) sobreestima la probabilidad de amenaza (p. ej., la
probabilidad de que ocurra una crisis de pánico); b) sobreestima la gravedad de la amenaza que pueda ocurrir (p. ej.,
tener una crisis cardíaca, o desmayarse); c) subestima la
capacidad personal para afrontar el peligro (p. ej., no sentirse capaz de controlar la ansiedad o sus consecuencias), o
d) subestima la existencia de factores externos de rescate
(p. ej., pensar que no le ayudarán en caso de encontrarse
mal o que tendrá dificultades para huir de la situación). Al
menos tres factores contribuirían a la persistencia de estas
creencias negativas o valoraciones amenazantes: el alto nivel de excitación (arousal) fisiológico, la atención selectiva
(hacia situaciones, sensaciones o pensamientos potencialmente amenazadores), y las conductas de búsqueda de seguridad para prevenir el malestar que se realizan en la situación fóbica (p. ej., colocarse cerca de la salida en un
teatro). El tratamiento cognitivo de la agorafobia se basa en
la modificación de los diferentes aspectos mencionados32,33.
Epidemiología
En la población general, la prevalencia-vida del trastorno de
pánico se sitúa entre el 1,5 y el 3,5%, mientras que la de la
agorafobia asciende al 2,5-5,8%34-36. Es decir, la agorafobia
sin historia de trastorno de pánico es más frecuente que la
agorafobia con trastorno de pánico, en contra de lo que sería esperable. La explicación de estas discrepancias con
respecto a los estudios e impresiones clínicas puede estar
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en el sesgo que se produce a la hora de buscar atención
médica por parte de los sujetos que padecen el trastorno
(los pacientes que acuden al médico serían los más graves,
en los que se combinan crisis de pánico y agorafobia), pero
también depende de problemas metodológicos de los diferentes estudios realizados37. En cualquier caso, prácticamente todos los estudios clínicos y terapéuticos se han realizado sobre población asistencial, y por tanto sobre
pacientes con agorafobia y trastorno de pánico conjuntamente.
El trastorno de pánico-agorafobia es especialmente frecuente en asistencia primaria (prevalencia-punto entre el 1,4 y el
8,0%), y sobre todo en pacientes que acuden con síntomas
somáticos para los que no existe una explicación médica
clara38. Es un trastorno que aparece más frecuentemente
en mujeres, con una relación de 2-3:1. La edad de inicio se
sitúa entre los 18 y los 35 años. Suele seguir un curso crónico, aunque de intensidad muy variable a lo largo del tiempo.
La repercusión sobre la calidad de vida y los gastos sanitarios y sociales es alta, tanto si la comparamos con otros
trastornos psiquiátricos como con trastornos médicos frecuentes39.
Tratamiento
El tratamiento de la agorafobia pasa necesariamente por un
diagnóstico preciso tanto del trastorno que nos ocupa como
de sus posibles complicaciones, en especial de los cuadros
depresivos y del abuso de sustancias (que pueden requerir
abordajes específicos), así como de las circunstancias personales y ambientales del paciente y de sus creencias y atribuciones con respecto a la enfermedad. En la agorafobia y
el trastorno de pánico es especialmente importante llevar a
cabo una buena labor educativa del enfermo y de la familia,
para lo que puede ser útil recurrir a libros o panfletos divulgativos, así como a grupos de autoayuda.
Por lo que respecta al tratamiento específico, es difícil separar el abordaje de la agorafobia del de las crisis de pánico,
por lo que presentaremos ambos conjuntamente. Existe un
amplio arsenal terapéutico, tanto farmacológico como psicoterapéutico, aunque hay pocos estudios que comparen ambas alternativas. Probablemente la mejor elección sea una
combinación de ambos abordajes, en la medida en que los
recursos asistenciales lo permitan.
Tratamientos farmacológicos
Se considera que el objetivo primario del tratamiento farmacológico del pánico-agorafobia es la supresión de las crisis
de pánico, lo cual debería llevar en la mayoría de los casos
a la desaparición de la agorafobia40.
¿Qué fármacos van a ser útiles para este cometido? Hay
cuatro grandes grupos de sustancias que han demostrado
hasta la fecha ser eficaces en el tratamiento del trastorno:
los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y las benzodiacepinas de alta potencia.
Históricamente, el primer fármaco en demostrar su eficacia
fue la imipramina, un antidepresivo tricíclico, utilizado ya por
Klein en 196441, cuyo efecto quedó confirmado en diferentes
ensayos controlados42. La imipramina no sólo es capaz de
tratar el pánico sino también de reducir los síntomas agorafóbicos43. Otros antidepresivos tricíclicos, como la clomipramina44 o la desipramina45, también son eficaces. Sin embargo, los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos son
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múltiples y suelen dar lugar a un número considerable de
abandonos del tratamiento, de hasta un tercio de los casos46.
Por ello, han quedado relegados a una opción alternativa en
caso de resistencia a otros abordajes farmacológicos.
El segundo grupo de fármacos utilizado fue el de los IMAO,
especialmente la fenelzina47. A pesar de sus buenos resultados, las dificultades de manejo también los han relegado a
una opción alternativa en casos especiales de resistencia.
Los nuevos IMAO selectivos y reversibles (brofaromina y
moclobemida) se han utilizado con éxito en algunos estudios48,49, pero no han arraigado en la práctica clínica.
Por lo que respecta a las benzodiacepinas, se consideraba
desde los trabajos de Klein41 que no eran útiles para el tratamiento del trastorno de pánico-agorafobia. Cuando en 198750
se postuló la utilidad del alprazolam, una benzodiacepina de
alta potencia, se desarrolló un extenso ensayo multicéntrico
que demostró su eficacia a dosis promedio de 6 mg/día51, o
incluso a dosis inferiores a 2 mg/día52, tanto sobre las crisis
de pánico como sobre la evitación fóbica. Posteriormente,
otras benzodiacepinas han demostrado su eficacia, caso del
clonazepam53, a dosis entre 1 y 3 mg/día54, o incluso benzodiacepinas de baja potencia, como el diazepam55. A pesar de
que las benzodiacepinas producen una respuesta terapéutica
rápida y son bien toleradas, con cifras de abandonos muy bajas, preocupa su potencial para desarrollar dependencia. Por
ello no suelen utilizarse nunca como tratamiento único, sino
como complemento de otros fármacos, con lo que se aprovecha su rapidez de acción para las primeras semanas de tratamiento y se evita el riesgo de abuso/dependencia en los tratamientos a medio y largo plazo.
Por último, diversos ensayos controlados han venido demostrando la eficacia de los diferentes ISRS, como fluvoxamina56-59, paroxetina60,61, sertralina62-64, citalopram65,66 y fluoxetina67,68, así como venlafaxina69. La eficacia de todos ellos
es superponible a la que se obtenía con imipramina, pero
con unos niveles de tolerancia y seguridad mucho mayores.
Incluso un metaanálisis70 encontraba una superioridad del
efecto de estos fármacos con respecto a imipramina y alprazolam. Por tanto, se considera como primera elección farmacológica la utilización de un ISRS asociado a alprazolam
o clonazepam.
Dado el perfil en estos pacientes de una mala tolerancia inicial a los efectos secundarios de los antidepresivos (especialmente por causa de hiperestimulación), el tratamiento
debe comenzarse a dosis bajas y aumentarse lentamente
hasta alcanzar las dosis terapéuticas. Con paroxetina, citalopram y fluoxetina debe iniciarse con dosis de 10 mg/día y
aumentar 10 mg/día aproximadamente cada 5 días. En el
caso de fluvoxamina y sertralina la dosis inicial será de 25
mg/día, aumentando del orden de 25 mg/día cada 5 días.
En todos los casos debe alcanzarse la máxima dosis tolerada dentro del intervalo terapéutico, que se sitúa en 40-60
mg/día de paroxetina60, 20-60 mg/día de citalopram65, 50200 mg/día de sertralina71, 100-300 mg/día de fluvoxamina
y 20-40 mg/día de fluoxetina.
Los ISRS presentan un período de latencia hasta el inicio de
los efectos terapéuticos de alrededor de 6-8 semanas, por lo
que no debe considerarse la ineficacia del fármaco antes de
ese período. La duración del tratamiento debe ser larga72.
Los fármacos han de mantenerse, a la misma dosis con la
que se obtuvo respuesta, durante un período mínimo de 18
meses. En este sentido, algunos estudios señalan que existe
un grado sustancial de eficacia profiláctica que continúa
más allá del primer año de tratamiento73 después de la desaparición de las crisis de pánico. Una vez superado ese período, se intentará la retirada progresiva del fármaco, a un ritmo
aproximado de reducción del 20% de la dosis total cada
mes. Si reapareciese la clínica, se reinstaurará el tratamiento
previo eficaz, durante un período de 12 meses más libre de
crisis, antes de realizar otro intento de reducción de la dosis.
En caso de fracaso terapéutico, y una vez que hemos descartado otros factores como son el incumplimiento terapéutico y la presencia de otras variables clínicas como el abuso
de alcohol o ansiolíticos o la coexistencia de un trastorno de
personalidad, podemos recurrir a diferentes estrategias,
cuyo orden de utilización no está todavía suficientemente
establecido. En primer lugar podemos utilizar un ISRS diferente del empleado como primera elección, ya que el perfil
de eficacia de estos fármacos no es necesariamente superponible. Igualmente podemos asociar alprazolam o clonazepam en los casos en que no se hubiera hecho previamente.
Las siguientes opciones son emplear un tricíclico o un
IMAO, combinar un ISRS con imipramina (esta última a dosis más bajas que las utilizadas en monoterapia)74, o bien
usar fármacos alternativos cuya indicación no está todavía
plenamente aceptada (p. ej., mirtazapina, análogos de la somatostatina, antagonistas del calcio, carbamacepina, lamotrigina, gabapentina o verapamilo). Por supuesto, si no se
había hecho previamente, en todos los casos resistentes hay
que valorar la asociación de terapia cognitivoconductual75.
Tratamientos psicológicos
En el primer ensayo controlado con terapia conductual para
el tratamiento de la agorafobia76 se utilizó la técnica de desensibilización sistemática (en imaginación). Sin embargo,
posteriormente se ha establecido que las técnicas de exposición eran más efectivas in vivo que imaginadas, transformándose la «exposición gradual» en la técnica de elección
para la agorafobia77. Las indicaciones para esta exposición
gradual a los estímulos fóbicos pueden ser administradas
fácilmente a través de programas de ordenador78 o manuales de instrucciones, sin necesidad de la intervención directa de un terapeuta79, aunque no todos los autores comparten este criterio33. Igualmente se han diseñado programas
de realidad virtual80 para la realización de las técnicas de
exposición. La técnica básica consiste en pedir al paciente
que se enfrente a situaciones fóbicas que le produzcan grados de ansiedad al menos moderados, pero que sea capaz
de tolerar. La terapia habitualmente empieza por establecer
una jerarquía de esas situaciones fóbicas, para comenzar
con las que menos ansiedad provoquen. Una instrucción
clave es que el sujeto debe permanecer en la situación fóbica hasta que la ansiedad haya empezado a declinar, puesto
que si escapa o abandona la situación antes de que esto
ocurra el efecto conseguido será contrario al esperado, ya
que se evita la reducción del miedo y se refuerzan las conductas de evitación y huida.
Estas técnicas implican mecanismos estrictamente conductuales de habituación/extinción; sin embargo, los aspectos
cognitivos del problema son también importantes en el tratamiento. En efecto, la agorafobia se genera a partir de una
serie de creencias amenazantes en relación con la situación
fóbica. El tratamiento cognitivo deberá abordar esos problemas, incluyendo la corrección de las interpretaciones catastróficas erróneas de sensaciones corporales81, la exposición
interoceptiva o exposición a sensaciones corporales que se
consideran desencadenantes del pánico82 y el aprendizaje
de estrategias de afrontamiento con las que el paciente
pueda controlar la ansiedad y prevenir las crisis de pánico
(p. ej., con técnicas de relajación aplicada y entrenamiento
respiratorio)83,84. También se han planteado otras técnicas
como el entrenamiento en fijación atencional para el control
de los síntomas del pánico en situaciones agorafóbicas85.
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Conclusiones y perspectivas futuras
La agorafobia es un trastorno frecuente, especialmente en
atención primaria, que suele provocar deterioro considerable de la calidad de vida e incapacidad funcional, además
de una excesiva utilización injustificada de recursos sanitarios (visitas médicas y exploraciones complementarias). La
agorafobia se caracteriza por el miedo desproporcionado,
irracional y fuera del control voluntario a un conjunto de diferentes situaciones en las que el sujeto se siente indefenso
ante la posibilidad de presentar crisis de pánico o síntomas
de las mismas. Sin embargo, suele aparecer como parte de
un complejo clínico con otros síntomas de crisis de pánico,
ansiedad flotante, preocupaciones hipocondríacas, somatizaciones y depresión.
Todavía existen discrepancias sobre su origen, aunque el
polimorfismo de la clínica apunta a la implicación de un
complejo de mecanismos biológicos y cognitivoconductuales que deben ser abordados de forma complementaria y no
excluyente. Desde el punto de vista biológico se hallan implicados sobre todo los mecanismos relacionados con las
respuestas de alarma, en especial de alarma ante la asfixia.
Desde el punto de vista cognitivoconductual intervienen
procesos de condicionamiento, así como esquemas cognitivos desadaptativos.
El tratamiento de la agorafobia requiere una importante labor
educativa, tanto con el paciente como con la familia, y debe
combinar abordajes farmacológicos y cognitivoconductuales
específicos. Farmacológicamente la primera elección terapéutica consiste en la utilización de un ISRS, dosificado progresivamente hasta alcanzar la máxima dosis tolerada dentro
del intervalo terapéutico, combinado durante las primeras
semanas con benzodiacepinas de alta potencia, de las que
alprazolam es la más utilizada en nuestro medio. El ISRS
debe mantenerse a la misma dosis una vez conseguida la remisión clínica durante un período de 18 meses.
Desde el punto de vista psicológico, el tratamiento debe combinar un abordaje conductual y cognitivo (exposición gradual
in vivo a las situaciones temidas, exposición interoceptiva, corrección de las interpretaciones catastróficas sobre sensaciones corporales, aprendizaje de estrategias de afrontamiento,
técnicas de relajación, entrenamiento respiratorio).
El futuro inmediato deberá aportar datos que nos permitan
perfilar mejor las estrategias terapéuticas, especialmente el
cómo y cuándo de los abordajes combinados y las alternativas en casos de resistencia. A medio plazo deberán integrarse los conocimientos, hoy día parcialmente dispersos,
que provienen de distintas especialidades clínicas y básicas, para poder comprender mejor los mecanismos etiológicos y patogénicos de este trastorno.
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