Sistemas de registro automático de pacientes en instalaciones de

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Radiología. 2013;55(S2):35---40
www.elsevier.es/rx
ARTÍCULO ESPECIAL
Sistemas de registro automático de pacientes en
instalaciones de radiología digital. Historial dosimétrico
J.I. Ten Morón a,b,∗ , E. Vañó Carruana b,c y J. Arrazola García a,b
a
Servicio de Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San
Carlos (IdISSC), Madrid, España
b
Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
c
Servicio de Física Médica, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos
(IdISSC), Madrid, España
Recibido el 26 de enero de 2013; aceptado el 30 de septiembre de 2013
Disponible en Internet el 16 de noviembre de 2013
PALABRAS CLAVE
Protección
radiológica;
Historia clínica;
Historial dosimétrico;
Picture Archiving and
Communication
System;
∗
Resumen Actualmente, existe consenso en la comunidad internacional, tanto en la necesidad como en los beneficios del registro sistemático y planificado de los indicadores de dosis a
los pacientes en las exposiciones médicas con radiación ionizante, con principal interés en el
registro y seguimiento de las técnicas y procedimientos que pueden implicar un mayor riesgo
para los pacientes derivado del uso de la radiación. Este registro debe ser planificado con la
estructura y herramientas necesarias para que se tenga en cuenta la seguridad radiológica del
paciente, permitiendo al médico solicitante del estudio acceder a la información más relevante
del registro, con el objeto de justificar adecuadamente la petición de los nuevos estudios a realizar. Asimismo, debería considerarse una prioridad el establecimiento de niveles de referencia
diagnósticos para las distintas magnitudes que se definan en función de la modalidad y prestación a realizar, siendo de gran interés el conocimiento de esta información por el personal
involucrado en la realización de los procedimientos con radiaciones ionizantes.
© 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Automatic registration of patients in digital radiology facilities: Dosimetric record
Radiologic
protection;
Clinical history;
Dosimetric history;
Picture Archiving and
Communication
System;
Digital Imaging and
Communication in
Medicine
Abstract There is a consensus in the international community regarding both the need for and
benefits of systematic registration and planning of the dosage indicators in patients exposed
to ionizing radiation. The main interest is in the registration and follow-up of the techniques
and procedures that can involve the greatest risk from exposure to radiation. This register
should be planned to include the structure and tools necessary to take the radiological safety
of the patients into account, enabling the physicians requesting the studies to access the most
important information in the register so they can appropriately justify the request for additional
studies. Likewise, it should be considered a priority to establish diagnostic reference levels for
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.I. Ten Morón).
0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.09.005
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J.I. Ten Morón et al
Digital Imaging and
Communication in
Medicine
the different magnitudes that are defined in function of the modality and techniques used; this
information is useful for the staff involved in procedures that use ionizing radiation.
© 2013 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
En los últimos años, la información que nos proporcionan
las distintas técnicas de imagen, siempre que se utilicen
adecuadamente, se ha convertido en una herramienta clínica de alto valor para los profesionales sanitarios tanto
a la hora del diagnóstico como a la hora de aplicar los
tratamientos a las distintas enfermedades de los pacientes. Por ello, la exposición individual de los pacientes en
procedimientos radiológicos que utilizan radiaciones ionizantes ha ido en aumento1 . Esta situación ha promovido una
mayor preocupación de las autoridades, los fabricantes y
los profesionales de la salud para desarrollar e implementar
soluciones adecuadas2,3 , dirigidas tanto a la optimización de
protocolos y técnicas, como a la estimación y registro de las
dosis de radiación impartidas a los pacientes en cada uno
de los procedimientos. El grupo de pacientes más vulnerable son los niños, que son más susceptibles que los adultos
a los efectos de la radiación, no solo debido a su mayor
radiosensibilidad, sino también a causa de su mayor esperanza de vida postirradiación. Los niños pueden recibir en
ocasiones, dosis de radiación más altas de las necesarias,
por ejemplo cuando los protocolos de exploración pediátricos utilizan la misma configuración que los diseñados para
pacientes adultos.
Con la aplicación correcta de los criterios de justificación y optimización en cada uno de los procedimientos,
se intenta que el beneficio clínico4,5 de la exposición sea
mayor que el riesgo potencial derivado del uso de la radiación. Sin embargo, es frecuente que a la hora de indicar
o realizar un procedimiento radiológico, no se disponga de
información sobre los desarrollos tecnológicos, nuevas técnicas u otras alternativas posibles6 que pueden proporcionar
la misma o mejor información diagnóstica con menos riesgo
para el paciente que las técnicas o protocolos habituales.
Los médicos deberían asegurarse de que no se realicen procedimientos innecesarios7 o duplicados a los pacientes, bien
consultando la información clínica existente, los sistemas de
información disponibles o preguntándoles directamente. La
sobreutilización8,9 de las técnicas de imagen con rayos X,
ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos, añade costes
importantes injustificados a los servicios de salud, exponiendo a los individuos y la población en general, a una dosis
de radiación innecesaria.
La aparición de lesiones por radiación y el incremento de
probabilidad de cáncer inducido por su uso, ha sido objetivo
de números estudios epidemiológicos10---12 que han permitido
estimar los riesgos de aparición de cáncer en personas que
reciben dosis de radiación del mismo orden de magnitud
que las que reciben los pacientes, identificando los factores que influyen en el riesgo de desarrollar cáncer tras la
exposición a una dosis dada de radiación ionizante: consideraciones genéticas13,14 , la edad del paciente en el momento
de la exposición15,16 , el sexo, así como el fraccionamiento y
prolongación de la exposición17,18 .
Las actuaciones de la Comisión Europea en el ámbito de
la protección radiológica se rigen, entre otras normas, por
el tratado EURATOM y por las directivas adoptadas por el
Consejo en aplicación del mismo. En los últimos años, se ha
estado trabajando en la Comisión Europea bajo el compromiso de la simplificación de la legislación comunitaria en el
ámbito de la protección radiológica y proponiendo la consolidación en un solo texto de las directivas actuales19---22 .
En la nueva directiva de Normas Básicas de Seguridad que
se está finalizando, se incluye un capítulo sobre exposiciones médicas23 en el que se destaca la necesidad de
la justificación de las exposiciones de los individuos asintomáticos, la importancia de proporcionar información a
los pacientes de los indicadores de dosis, y de los riesgos asociados a la radiación, especialmente a los que se
les realicen procedimientos con dosis potencialmente altas,
como es en caso de la tomografía computarizada (TC) y
los procedimientos de radiología y cardiología intervencionista. Igualmente se indica la importancia de evaluar
periódicamente los niveles de referencia de dosis para diagnóstico para los procedimientos más habituales, así como
el acceso a los indicadores de dosis que reciben los pacientes dentro de las salas donde se realizan los procedimientos
para su consulta durante o al final de los procedimientos.
Indicadores de dosis a pacientes
La legislación española actual24 exige que la verificación
de las dosis impartidas a los pacientes en procedimientos
en los que se ha utilizado radiación ionizante, se realice
con una periodicidad mínima anual y cuando sea necesaria la estimación de las dosis impartidas en los órganos del
paciente en ciertos casos (por ejemplo en pacientes embarazadas). Esta tarea, de acuerdo con el Real Decreto que
crea y regula la obtención del título oficial de Especialista
en Radiofísica Hospitalaria25 y por el posterior Real Decreto26
por el que se determinan y clasifican las especialidades en
Ciencias de la Salud, la llevarán a cabo los especialistas
en Radiofísica Hospitalaria, que deberán evaluar los indicadores de dosis en pacientes en las prácticas más frecuentes.
Esta evaluación se realizará estimando las dosis impartidas
para muestras de pacientes en las diferentes exploraciones.
En este caso, no se trata de estimar la dosis recibida por
un paciente individual sino de comparar los indicadores de
dosis de una muestra de varios pacientes con los valores de
referencia.
Los niveles de referencia para diagnóstico (NRD) contribuyen a la optimización de la protección de los pacientes
procurando evitar que sean expuestos a dosis innecesariamente altas. El establecimiento de NRD incluye la dosimetría
del paciente en el marco de un programa regular de garantía
de calidad. De acuerdo con las recomendaciones del International Commission on Radiological Protection (ICRP)26,27 , se
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Sistemas de registro automático de pacientes en instalaciones radiología digital
entiende por nivel de referencia para diagnóstico, un nivel
establecido para exámenes tipo de grupos de pacientes de
dimensiones estándar o maniquíes patrón. Se recomienda
revisar el procedimiento y el equipo utilizado cuando se
supere sistemáticamente dicho nivel en los procedimientos
tipo y, en caso necesario, adoptar las medidas correctoras.
De este modo, se pueden detectar anomalías en el funcionamiento o utilización de los equipos de radiodiagnóstico
y establecer las citadas medidas correctoras cuando fuese
necesario.
Se definen los siguientes indicadores de dosis para cada
modalidad de imagen:
--- En «radiología convencional», las magnitudes recomendadas28 para la estimación dosimétrica en exploraciones simples son la dosis en la superficie de entrada (dosis
absorbida en aire a la entrada del paciente teniendo en
cuenta la retrodispersión del paciente) para cada proyección individual y el producto dosis-área (producto de
la dosis absorbida en aire y el área total del campo de
rayos X, llamado producto dosis-área [PDA]) para el examen radiográfico completo.
--- En «mamografía», las magnitudes dosimétricas
utilizadas29 son el kerma en aire en la superficie de
entrada de la mama (sin tener en cuenta la retrodispersión), la dosis absorbida en aire en la superficie
de entrada de la mama con retrodispersión, y la dosis
glandular media en la mama. Las 2 primeras magnitudes
se diferencian únicamente en el factor de retrodispersión, cuyo valor promedio en mamografía es 1,09. La
dosis glandular media es el mejor estimador del riesgo
de carcinogénesis. Se obtiene a partir del valor del
kerma de entrada en aire en la mama y unos factores
adimensionales que dependen tanto de la calidad del
haz (tensión, filtración y material del ánodo) como de
factores propios de la mama (espesor y composición).
--- En « TC» los descriptores de dosis recomendados30 son:
• El índice de dosis computed tomography dose index (CTDI)
(habitualmente expresado en miligray [mGy]), se define
como la integral del perfil de dosis producido por una
única rotación axial, D(z), a lo largo de una línea paralela
al eje de rotación del tubo (usualmente denominado eje
z), dividida por el espesor nominal de corte (T), y por el
número de cortes (imágenes) adquiridas por rotación (n).
CTDI = · · ·
1
nT
∞
D(z)dz
−∞
El valor del CTDI está relacionado directamente con las
características del haz de radiación y, por lo tanto, es
particularmente sensible a las diferencias de generación,
filtración y colimación de este. Los maniquíes dosimétricos patrón utilizados para la determinación del CTDI en
condiciones de atenuación y dispersión son cilindros de polimetilmetacrilato (PMMA) de longitud entre 14 y 16 cm, y con
un diámetro de 16 cm para la medida del CTDI en estudios de
cabeza y 32 cm para el CTDI en estudios de tronco. Deben
disponer, para la colocación de detectores en su seno, de
un alojamiento en el centro y 4 en la periferia. Se define
37
el CTDI ponderado como el índice representativo de la dosis
promedio en un corte, calculado:
CTDIw =
1
2
CTDIcentro + CTDIperiferia
3
3
El CTDIvol es el resultado de dividir el CTDIw entre el
factor de paso o «pitch factor» (cociente entre el desplazamiento de la camilla en una rotación del tubo de 360◦ y
la anchura nominal del haz). Aunque es un indicador útil
de la emisión de radiación para un protocolo específico, no
es una medida directa de la dosis que recibe el paciente, sino
que es una medida normalizada de la radiación generada por
el equipo de TC.
• El producto dosis-longitud (DLP) (en mGy.cm) que representa el total de energía entregada por un protocolo de
exploración dado. El DLP refleja la radiación de salida
integrada y, por lo tanto, se puede correlacionar con el
efecto biológico potencial atribuible a la adquisición completa.
• Para estimar el incremento de riesgo estocástico de
la exposición a la radiación, muchos autores utilizan
la dosis efectiva (E) (habitualmente expresada en milisieverts [mSv]), aunque la ICRP ha insistido en las
limitaciones de su utilización en las exposiciones médicas,
y en que no debe ser usada para estimar el detrimento individual. Típicamente se utiliza para facilitar la
comparación de los riesgos de la radiación entre los exámenes de diagnóstico de diferentes tipos o que tengan
diferentes parámetros de adquisición cuando la edad y el
sexo de los pacientes son similares. Se han desarrollado
modelos matemáticos para calcular un conjunto de coeficientes (que dependen solamente de la región del cuerpo
irradiada) para relacionar DLP y E. El uso de DLP para
estimar E parece ser un método razonable para estimar
dosis efectiva, con una desviación máxima de la media de
aproximadamente 10 a 15%.
--- En el caso de «radiología y cardiología intervencionista»,
debido a la complejidad de los procedimientos31 y con
objeto de ayudar a la optimización, se pueden considerar
3 niveles de indicadores dosimétricos. Una primera aproximación consiste en registrar el tiempo de fluoroscopia y
el número total de imágenes adquiridas, completado con
controles de calidad en los que se mida la dosis por imagen y la tasa de dosis en la entrada del paciente (o de un
maniquí equivalente). Estos indicadores serían apropiados para comparar protocolos clínicos. Un segundo nivel
consiste en registrar igualmente la tasa de dosis en la
superficie de entrada del maniquí, la dosis por imagen
para cine y/o imagen digital y una indicación del área
irradiada del paciente. Para el tercer nivel añadiríamos
a toda la información anterior el producto dosis-área y
la dosis acumulada en la superficie de entrada (parámetro que se presenta en los equipos modernos como
kerma en aire en el punto de referencia a la entrada del
paciente).
Durante los últimos años, los proveedores de modalidades de imagen han estado trabajando conjuntamente con
físicos médicos y radiólogos para consensuar e incorporar los
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parámetros más importantes de la realización del procedimiento en la información codificada en los objetos Digital
Imaging and Communication in Medicine (DICOM) para posteriormente, realizar la evaluación de los indicadores de
dosis del paciente. Las diferentes iniciativas32---34 para utilizar esta información se han realizado de acuerdo con
la disponibilidad y el grado de aplicación de la norma
DICOM: extracción de información técnica y otros detalles
del protocolo clínico que describe la adquisición del estudio
directamente de los atributos presentes en las cabeceras de
imagen DICOM, análisis del almacenamiento de la información detallada de cada evento de irradiación en el informe
estructurado de dosis de radiación, el análisis de la mensajería con la que la modalidad de imagen comunica a los
sistemas de información el estado en el que se encuentra la
realización del procedimiento y los distintos pasos realizados
(servicio MPPS); y la extracción de alguna información básica
con técnicas de reconocimiento óptico de caracteres (optical character recognition [OCR]) en imágenes generadas
por la modalidad y que contienen el texto de la información
de la dosis administrada a los pacientes.
Cuando se dispone de software específico para extraer
la información de cualquiera de las alternativas comentadas, existe la oportunidad del registro de dosis de radiación
no solo para una muestra pequeña de pacientes, sino para
toda la población expuesta. El análisis en tiempo real ofrece
además, la posibilidad de implementar medidas correctoras
inmediatas o a corto plazo permitiendo una mayor seguridad
radiológica para los pacientes.
Iniciativas internacionales en el registro de
indicadores de dosis de radiación a los
pacientes
Iniciativa de la International Atomic Energy Agency
Teniendo en cuenta el interés de un número de organizaciones implicadas en la protección radiológica del paciente
(European Society of Radiology, U.S. Food and Drug Administration, International Atomic Energy Agency, International
Organization for Medical Physics, International Society of
Radiographers & Radiological Technologists, World Health
Organization y Conference of Radiation Control Program
Directors), la International Atomic Energy Agency (IAEA)
decidió elaborar un documento que manifestara la posición
conjunta de las distintas organizaciones y expertos en imagen, así como de los responsables de la atención clínica del
paciente, con el propósito principal de definir cómo debería implantarse de forma eficaz el seguimiento o registro de
la historia de exposiciones de los pacientes a radiaciones
ionizantes35---37 .
El objetivo de esta iniciativa es cubrir todas las
modalidades de imagen que utilizan radiación ionizante,
incorporando la información de procedimientos de radiología y cardiología intervencionistas, radiología convencional,
fluoroscopia y TC, además de los procedimientos diagnósticos de medicina nuclear. Igualmente, se incluye la
generación y presentación de informes38 con los valores
estimados de dosis de radiación y/o magnitudes dosimétricas que se definan en cada caso, así como la definición y
J.I. Ten Morón et al
planificación del seguimiento de estos parámetros cuando
fuese necesario realizarlo.
Este registro debe ser planificado con la estructura
y herramientas necesarias para que se asegure en todo
momento la seguridad radiológica del paciente, permitiendo
al médico solicitante del estudio acceder a la información
más relevante del registro con el objeto de fortalecer el
proceso de justificación de petición de los nuevos estudios
a realizar. Asimismo, debería considerarse una prioridad el
establecimiento de niveles de referencia diagnósticos para
las distintas magnitudes que se definan en función de la
modalidad y prestación a realizar, siendo de gran interés
el conocimiento de esta información por el personal involucrado en el proceso de realización de los procedimientos
con radiaciones ionizantes. Por último, el sistema de registro
debería incluir la definición de la información potencialmente útil para ser utilizada, cuando fuera de interés, en
proyectos de investigación y/o en los estudios de epidemiología.
El perfil Integrating the Healthcare
Enterprise-Radiation Exposure Monitoring
En este compromiso de la comunidad científica radiológica
con el control de la dosis de radiación se ha puesto de
manifiesto, que para realizar un control eficaz del riesgo
radiológico, se deben estimar y registrar dichas dosis de
acuerdo a los estándares reconocidos a tal fin, para que sea
factible la comparación de los resultados.
El (Integrating the Healthcare Enterprise [IHE],
http://www.ihe.net) es una iniciativa de profesionales
de distintas sociedades científicas que colaboran con la
industria sanitaria para coordinar el establecimiento de
soluciones, a los problemas que abarcan sistemas de múltiples proveedores, basadas en estándares. En concreto y en
lo referente al alcance de este trabajo, han desarrollado el
perfil Radiation Exposure Monitoring (REM)39 , que facilita la
recogida y distribución de la información de la exposición a
la radiación en el proceso de la adquisición de las imágenes
médicas.
Existen muchas regulaciones y recomendaciones (por
ejemplo, la anteriormente comentada nueva Directiva Europea en elaboración) que expresan la necesidad de que las
instalaciones dispongan de desarrollos tecnológicos que permitan automatizar el registro de las dosis de radiación y
realizar su evaluación, cumpliendo con el principio As Low
As Reasonably Achievable (ALARA).
El perfil IHE-REM ofrece una guía para los fabricantes de
equipos radiológicos que les permite realizar la implementación en sus sistemas de los informes de dosis generados por
los dispositivos de imagen, en función de la modalidad de
imagen de acuerdo al estándar DICOM, generando los llamados informes estructurados de dosis DICOM (Radiation Dose
Structured Report [RDSR]).
Como ejemplo, este perfil establece mecanismos para
que estos RDSR puedan ser almacenados o consultados desde
los Sistemas de Información Radiológica (radiology information systems [RIS]) u otros para que, posteriormente,
se pueda realizar un control de calidad de la instalación
y de los procedimientos de operación. Asimismo, los RDSR
pueden ser enviados por la red para ser almacenados en
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Sistemas de registro automático de pacientes en instalaciones radiología digital
repositorios centralizados junto con las imágenes adquiridas
para formar parte del historial del paciente.
El perfil REM incluye especificaciones para los RDSR para
casi todas las modalidades de imagen que utilizan radiación
ionizante: TC, angiografía, fluoroscopia, mamografía, radiología convencional, etc., teniendo como objetivo a corto
plazo abordar otras especialidades del diagnóstico por imagen como la medicina nuclear (PET o SPECT).
En estos RDSR se registran para un procedimiento todos
los eventos que suponen una irradiación, es decir todos los
detalles de cada una de las irradiaciones aplicadas a un
paciente (por ejemplo, una breve exposición de fluoroscopia). El RDSR se crea al final del procedimiento y recopila
todos los eventos de irradiación, incorporando en cada uno
de ellos, los detalles (información demografía del paciente,
descripción del estudio, técnicas radiográficas, parámetros
geométricos y los indicadores de dosis típicos para la modalidad).
La historia clínica del paciente
En la medicina moderna, durante el proceso de atención
sanitaria se genera y se consulta continuamente información, siendo clave su disponibilidad en el momento de la
toma de decisiones. Independientemente de quién realice y
dónde se preste dicho servicio, esta información suele ser
almacenada en un repositorio denominado historia clínica,
con el objetivo de asegurar la continuidad en su proceso de
atención. La información dosimétrica debería ser registrada
conjuntamente con el resto del proceso asistencial40-42 ,
con objeto de que pueda ser utilizada en el análisis de
los estudios retrospectivos tanto a nivel individual como
poblacional, a nivel clínico con carácter epidemiológico.
Igualmente, al estar integrada esta información en la historia clínica del paciente, podría ser tenida en cuenta por
el médico para juzgar la relación riesgo-beneficio antes de
solicitar nuevos exámenes radiológicos al paciente.
Como es lógico, en la historia clínica del paciente
se implementan medidas de seguridad, generalmente con
estándares que aseguran la autenticación, autorización y el
manejo de perfiles de usuarios para aquellos que se relacionan con los datos disponibles.
39
riesgo-beneficio de nuevas pruebas de imagen con radiaciones, evitando estudios no justificados o duplicados y
reduciendo adicionalmente costes innecesarios. Asimismo,
proporciona importantes argumentos a la hora de elegir
entre los distintos proveedores de imagen e instalaciones
o entre las distintas alternativas de modalidades y técnicas
disponibles.
A los profesionales de la salud involucrados en la realización del estudio o en su tratamiento les proporciona
información que puede ser utilizada en el proceso de justificación del procedimiento radiológico y, especialmente,
en el proceso de optimización de los protocolos de adquisición. En general, provee mecanismos que les permite la
mejora intrínseca de la calidad de los procedimientos.
Los responsables sanitarios pueden disponer de una
herramienta con información cuantitativa que puede ser de
gran utilidad a la hora de establecer campañas de salud
pública y seguridad de los pacientes, y en la formulación y
definición de políticas de seguridad radiológica. Asimismo,
les ayuda en la gestión de los recursos disponibles y de los
costes al evitar estudios no justificados o duplicados.
Para los organismos reguladores proporciona información
cuantitativa, detallada, individual y útil a la hora de examinar o investigar prácticas, así como los protocolos de los
proveedores de los servicios radiológicos; permitiendo la
evaluación de los patrones de práctica más allá de lo que
los niveles de referencia de dosis en diagnóstico puedan
proporcionar.
En los estudios de investigación clínicos, el historial
dosimétrico proporciona indicadores de dosis específicos
para cada paciente, y/o datos cuantitativos sobre muestras
extensas de población, útiles en cualquier caso a la hora
de implementar mejores prácticas o en el desarrollo de los
criterios de adecuación.
En el proceso de implantación del historial dosimétrico
de los pacientes, es esencial la implicación de la industria, beneficiándose esta de la colaboración y experiencia
de otros proveedores y usuarios, en el establecimiento de
programas que permitan el seguimiento de la exposición
de los pacientes.
Conflicto de intereses
Conclusiones
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Actualmente, existe un consenso en la comunidad internacional tanto en la necesidad como en los beneficios del
registro sistemático y planificado de los indicadores de dosis
a los pacientes en las exposiciones con radiación ionizante.
Para los pacientes, el principal beneficio, cuando se dispone de un historial dosimétrico, es que pueden disponer
y comparar su indicador de dosis en cada procedimiento
individual con el valor de referencia publicado en las guías
de buena práctica nacionales e internacionales. Ello puede
mejorar la confianza del paciente en los profesionales y centros sanitarios.
Cuando el historial dosimétrico se incorpora en la historia clínica del paciente y es consultado por los profesionales
de la salud responsables de la prescripción de los estudios,
proporciona información útil (la dosis de radiación acumulada y los estudios ya realizados) que les ayuda a evaluar el
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