Epilepsia mioclónica progresiva

A. VISTORTE, ET AL
ORIGINAL
Epilepsia mioclónica progresiva:
caracterización clínica de 18 pacientes
A. Vistorte, N. Sardiñas, E.M. Esteban, J. Vargas-Díaz, L. Novoa-López,
E. Rojas-Massippe, E.M. Pestana
PROGRESSIVE MYOCLONIC EPILEPSY: THE CLINICAL CHARACTERISTICS OF 18 PATIENTS
Summary. Introduction. The term progressive myoclonic epilepsy (PME) includes a groups of heterogeneous conditions, with
genetic causes, characterized by having different types of seizures, basically myoclonic, and other neurological findings due to a
progressive lesion of the central nervous system. Objective. To demonstrate the aetiology and clinico-encephalographic changes
seen in patients with PME. Patients and methods. A retrospective, descriptive study was done of patients attended for PME in the
Instituto de Neurología y Neurocirugía de Cuba between 1990 and 1995. Eighteen patients were included. All were interviewed
and had a physical examination, EEG and the specific complementary tests for each aetiology. Results. There was a predominance
of neural ceroid lipofuschinosis in 10 patients (55.5%), and in 9 of these the illness started before the age of 9 years. The second
most frequent condition was myoclonic epilepsy with red-torn fibres (16.6%) and Unverricht-Lundborg disease (16.6%). The latter
began in late childhood or adolescence. The most marked clinical characteristics were epilepsy, which was difficult to control and
intellectual deterioration in 100%, followed by cerebellar signs in 88.8%. Myoclonias were the commonest type of seizures (94.4%)
and many children presented with prior tonic-clonic seizures (88.8%). Conclusion. Response to treatment was poor but the best
results were obtained using valproate either alone or associated with benzodiazepines [REV NEUROL 1999; 29: 102-4].
Key words. Ceroid lipofuschinosis. Intellectual deterioration. Myoclonias. Progressive myoclonic epilepsy. Valproate.
INTRODUCCIÓN
La epilepsia constituye una de las enfermedades neurológicas más
atendidas en las consultas de Neuropediatría. Alrededor del 2% de
la población sufre de epilepsia y aproximadamente las tres cuartas
partes debutan en la infancia. Por otra parte, es probable que entre
un 30 y un 40% de estos casos no logren un control adecuado de
sus crisis; dentro de este grupo se encuentra el síndrome de epilepsia mioclónica progresiva (EMP) [1,2]. Este término agrupa a un
conjunto de entidades clínica y etiológicamente heterogéneas
provocadas por alteraciones genéticas, y que se caracterizan por
presentar diferentes tipos de crisis epilépticas, principalmente
mioclónicas, deterioro intelectual y otras manifestaciones clínicas, predominantemente cerebelosas, que originan una lesión progresiva del sistema nervioso central (SNC) [1,2].
Las causas más frecuentes y que constituyen la mayoría de los
casos de EMP son [3-7]:
– Enfermedad de Unverricht-Lundborg
– Enfermedad de Lafora
– Lipofuscinosis ceroide neural en sus distintas variedades:
– Infantil precoz o enfermedad de Santavuori-Haltia
– Infantil tardía o enfermedad de Jansky-Bielschowsky
– Juvenil o enfermedad de Spielmeyer-Vogt
– Adulta o enfermedad Kufs
– Sialidosis
– Encefalopatía mitocondrial y EMP.
El diagnóstico etiológico de estas entidades resulta fundamental pues permite seleccionar el tratamiento más apropiado,
asesorar desde el punto de vista genético al paciente y a sus familiares y predecir adecuadamente el pronóstico en cada caso.
La motivación fundamental de la presente investigación ha
sido describir la etiología y las características clínicas y electroencefalográficas de los pacientes diagnosticados de EMP en el
Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) de Cuba.
PACIENTES Y MÉTODOS
Existen otros cuadros que, con mucha menos frecuencia, pueden
cursar con EMP; entre ellos se encuentran la distrofia neuroaxonal, la encefalopatía sensible a la biotina, el síndrome de insuficiencia renal y las mioclonías [2,5,8].
Se ha realizado un estudio retrospectivo y descriptivo de todos los pacientes
diagnosticados como EMP que debutaron en edades comprendidas entre 1 y
25 años, y que fueron estudiados en el INN en el período 1990-1995.
La muestra se seleccionó a partir del registro hospitalario de 823 pacientes
que se diagnosticaron como epilépticos en ese período en el INN. Los criterios de selección utilizados fueron: evidencias clínicas de epilepsia mioclónica de difícil control, acompañada por otros tipos clínicos de crisis, deterioro psicomotor o intelectual, manifestaciones neurológicas de localización
difusa en el SNC, sobre todo de tipo cerebeloso, e identificación etiológica
definida de alguno de los procesos que se han descrito como causa del
síndrome de EMP [5].
La muestra quedó conformada por 18 pacientes que cumplían estrictamente los criterios diagnósticos de EMP. En cada caso se registraron los
datos de edad en el momento del diagnóstico, sexo, tipo de crisis epiléptica
al inicio de la enfermedad, manifestaciones clínicas neurológicas y de otros
sistemas afectados, exámenes complementarios más importantes realizados
para confirmar el diagnóstico y sus resultados, incluyendo el EEG del cual
se recogió el tipo de alteración paroxística, la actividad de base y la presencia
de respuesta fotosensible. Respecto al tratamiento, se registraron los fármacos antiepilépticos utilizados y la respuesta a los mismos. Los datos se incorporaron a una base de datos y se procesaron mediante el sistema estadístico
SPSS utilizando la distribución de frecuencias.
Recibido: 22.03.99. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 02.05.99.
RESULTADOS
Servicio de Neurología Infantil. Instituto de Neurología y Neurocirugía. La
Habana, Cuba.
Al analizar nuestra casuística, encontramos que el grupo de edades de entre
5 y 9 años fue el más nutrido, ya que en él debutaron 9 casos, lo que representa un 50% del total. En cuanto a la etiología, 6 de ellos se correspondían
con lipofuscinosis ceroide neural (LFC), variedad Spielmeyer-Vogt. Los
restantes correspondían a dos niños con enfermedad de Unverricht-Lundborg y uno con enfermedad de Lafora. El 22,2% de los casos debutaron entre
Correspondencia: Dr. Norberto Sardiñas Hernández. Servicio de Neurología Infantil. Instituto de Neurología y Neurocirugía. 29 y D, Vedado. CP 10400
La Habana, Cuba. E-mail: [email protected]
 1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA
102
REV NEUROL 1999; 29 (2): 102-104
EPILEPSIA MIOCLÓNICA PROGRESIVA
Tabla I. Relación entre la edad de presentación y la etiología de la epilepsia
mioclónica progresiva.
Tabla II. Epilepsia mioclónica progresiva: manifestaciones clínicas asociadas más frecuentemente.
Edad
Etiología
Manifestaciones clínicas
1-4 años
LFC
3
16,6
MERRF
1
5,5
LFC
6
33,3
U-Lundborg
2
11,1
Enf. de Lafora
1
5,5
LFC
1
5,5
MERRF
1
5,5
U-Lundborg
1
5,5
15-19 años
MERRF
1
5,5
5,5
20-24 años
Mioclonía
y fallo renal
1
5,5
5,5
18
100,0
100,0
5-9 años
10-14 años
N.º de casos
Total
%
Total %
22,1
50,0
16,6
los 0 y 4 años de edad, y en este grupo predominó también la LFC, variedad
Jansky-Bielschowsky (Tabla I).
En cuanto al sexo, el mayor número de casos correspondió al sexo masculino con 11 niños (71%).
Entre las manifestaciones neurológicas, las más frecuentes fueron la epilepsia (100%), seguida de las manifestaciones cerebelosas en 16 pacientes (88,8%)
y en 9 casos se detectaron trastornos oftalmológicos (Tabla II). Es de destacar
que los 18 pacientes estudiados presentaron deterioro intelectual.
Con relación al tipo de crisis (Tabla III), las más frecuentes fueron las
mioclónicas en 17 casos (94,4%), y las tonicoclónicas generalizadas en
16 (88,8%).
En la tabla IV se muestran las alteraciones del EEG en los pacientes con
EMP. El 100% de los pacientes mostró algún tipo de alteración, siendo las
más frecuentes los paroxismos focales en 17 pacientes (94%) y el sufrimiento cortical global en 16 (88,8%).
Se realizaron diversos estudios para comprobar el diagnóstico etiológico
específico de las EMP. Entre ellos, los potenciales evocados visuales (PEV),
realizados a 10 pacientes (55,5%), mostraron las alteraciones correspondientes a las LFC. Los potenciales somatosensoriales (PESS) fueron patológicos en 4 niños (22,2%). El electromiograma (EMG) mostró alteraciones en
los 3 niños (16,6%) portadores del síndrome de MERRF (del inglés, Myoclonus Epilepsy and Ragged-Red Fibers).
Las biopsias realizadas (piel, músculo, conjuntiva y nervio) fueron patológicas en 13 (72,2%) de los casos, y se observaron alteraciones en relación
con la entidad nosológica que presentaban estos pacientes.
Respecto a la terapéutica antiepiléptica empleada, se administró valproato de sodio en 11 de los casos (61,1%), clonacepam en 7 (38,8%), fenobarbital en 6 pacientes (33,3%), carbamacepina y fenitoína en 5 casos (27,8%)
y otros medicamentos en 13 (72,2). En todos los pacientes (100%) se utilizó
politerapia.
En nuestra serie sólo 3 (16,6%) pacientes lograron la supresión parcial de
las crisis. El diagnóstico etiológico en estos casos fue: uno con EMP y fallo
renal, otro padecía una enfermedad de Unverricht-Lundborg y el último era
portador de un síndrome MERRF.
DISCUSIÓN
Como se desprende de nuestra serie, existe un franco predominio
de comienzo de los síntomas de la enfermedad antes de los 9 años
de edad y las LFC son las entidades más frecuentes, tal y como se
informa en la literatura [2]. Queremos destacar que la mayoría de
los autores señalan las sialidosis dentro de las cinco primeras
causas de EMP, pero en nuestra serie no tuvimos ningún niño
REV NEUROL 1999; 29 (2): 102-104
N.º de casos
%
Epilepsia de difícil control
18
100,0
Deterioro intelectual
18
100,0
Trastornos cerebelosos
16
88,8
Fallo visual progresivo
7
38,8
Hipoacusia
1
5,5
Tabla III. Tipos de crisis más frecuentes en las epilepsias mioclónicas
progresivas.
Tipo de crisis
N.º de casos
%
Mioclónicas
17
94,4
Tonicoclónicas generalizadas
16
88,8
Parciales
5
27,8
Crisis de ausencia
1
5,5
Tabla IV. Manifestaciones electroencefalográficas en las epilepsias mioclónicas progresivas.
EEG
N.º de casos
%
Paroxístico focal
17
94,0
Sufrimiento cortical global
16
88,8
Ausencia de ritmo de base
7
38,8
Fotosensibilidad
5
27,7
Paroxístico generalizado
1
5,5
portador de esta entidad y sí un caso de EMP y fallo renal que se
describe como menos frecuente [8].
En cuanto al sexo, el predominio del sexo masculino creemos
que es puramente casual ya que no existe predilección por el sexo
en ninguno de estos cuadros [5].
Además de las crisis epilépticas, se asociaron otras manifestaciones neurológicas; de ellas, las más frecuentes fueron las
cerebelosas y en algunos casos se detectaron trastornos oftalmológicos, lo que se explica por la mayor frecuencia de LFC que
incluye en su cuadro clínico fallo visual progresivo. Sólo en un
caso de LFC no se observaron las alteraciones típicas del fondo de
ojo, si bien estudios neuroftalmológicos (ERG, PEV) y la biopsia
de conjuntiva corroboraron el diagnóstico en este paciente. La
mayoría de los autores revisados coinciden en señalar la presencia
de las mencionadas alteraciones oftalmológicas en estas entidades [9-11]. Todos los pacientes estudiados presentaron deterioro
intelectual, tal como aparece descrito en la literatura [12].
Con relación al tipo de crisis, queremos señalar que en el
momento del diagnóstico un niño no presentaba crisis mioclónicas pero posteriormente, durante la evolución de su enfermedad,
éstas aparecieron. Destaca que la mayoría de los pacientes debutaron con crisis tonicoclónicas generalizadas, antes de las mioclonías, dato que no difiere de la literatura revisada [1-3].
El EEG mostró alteraciones en todos los casos. Las más
frecuentes fueron los signos de sufrimiento cortical global y los
103
A. VISTORTE, ET AL
elementos paroxísticos localizados. En todos los casos de enfermedad de Unverricht-Lundborg se presentó fotosensibilidad, como
se ha descrito; sin embargo, a pesar de que predominaron las LFC,
en ninguno de nuestros pacientes se comprobó el fenómeno de
Pampiglioni positivo, hecho descrito con relativa frecuencia en
esta entidad, fundamentalmente en la variedad de Jansky-Bielschowsky [13].
En nuestra casuística el medicamento más utilizado fue el
valproato de sodio, solo o asociado a benzodiacepinas. Estos fármacos constituyen hasta el momento la mejor opción terapéutica
[14,15], ya que no contamos con medicamentos de nueva generación como la zonizamida que se preconiza en la actualidad para el
control de crisis mioclónicas.
En nuestra serie sólo 3 pacientes lograron la supresión parcial
de las crisis. Ello demuestra que estas entidades son generalmente
refractarias al tratamiento, por lo que podemos englobarlas dentro
del grupo de epilepsias de difícil control [16].
CONCLUSIONES
1. La mayoría de los casos estudiados debutaron en edad pediátrica, fundamentalmente en el grupo de 5 a 9 años.
2. La etiología predominante en las EMP fue la lipofuscinosis
ceroide neuronal.
3. El sexo más afectado fue el masculino.
4. La epilepsia de difícil control, el deterioro intelectual y las
manifestaciones de tipo cerebeloso fueron las manifestaciones clínicas más frecuentemente observadas.
5. Las crisis epilépticas predominantes fueron las mioclónicas y
las tonicoclónicas generalizadas.
6. El EEG se comportó con cambios de tipo paroxístico focal
y signos de sufrimiento cortical global, principalmente.
7. Los medicamentos más utilizados fueron, de forma combinada, el valproato de sodio y las benzodiacepinas.
8. No existió control de las crisis de forma significativa en la
mayoría de los pacientes.
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EPILEPSIA MIOCLÓNICA PROGRESIVA:
CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DE 18 PACIENTES
Resumen. Introducción. El término epilepsia mioclónica progresiva
(EMP) agrupa a un conjunto de entidades heterogéneas, de causas
genéticas, caracterizadas por presentar diferentes tipos de crisis,
fundamentalmente mioclónicas, y otras manifestaciones neurológicas que traducen lesión progresiva del sistema nervioso central.
Objetivo. Mostrar la etiología y las manifestaciones clínicoelectroencefalográficas de los pacientes con EMP. Pacientes y métodos. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes atendidos por EMP en el Instituto de Neurología y Neurocirugía
de Cuba durante el período comprendido entre 1990 y 1995. La
muestra quedó constituida por 18 pacientes. A todos se les realizó
interrogatorio, examen físico, EEG y exámenes complementarios
específicos de cada etiología. Resultados. Predominaron las lipofuscinosis ceroideas neurales en 10 pacientes (55,5%), con debut de la
enfermedad antes de los 9 años en 9 de ellos. Le siguieron en frecuencia la epilepsia mioclónica con fibras rojo-rasgadas (16,6%) y la
enfermedad de Unverricht-Lundborg (16,6%), esta última con debut
en la infancia tardía y la adolescencia. Las manifestaciones clínicas
más prominentes fueron la epilepsia de difícil control y el deterioro
intelectual en el 100%, seguido de manifestaciones cerebelosas en el
88,8%. Las mioclonías fueron el tipo de crisis más frecuente (94,4%)
y un gran número de niños presentaron crisis tonicoclónicas precediendo a éstas (88,8%). Conclusión. La respuesta al tratamiento fue
pobre y los mejores resultados se obtuvieron con el valproato solo
o asociado a benzodiacepinas [REV NEUROL 1999; 29: 102-4].
Palabras clave. Deterioro intelectual. Epilepsia mioclónica progresiva. Lipofuscinosis ceroide. Mioclonías. Valproato.
104
EPILEPSIA MIOCLÓNICA PROGRESSIVA:
CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA DE 18 DOENTES
Resumo. Introdução. O termo epilepsia mioclónica progressiva
(EMP) engloba um conjunto de entidades heterogéneas, de causas
genéticas, caracterizadas por apresentar diferentes tipos de crises,
sobretudo mioclónicas, e outras manifestações neurológicas que
traduzem lesão progressiva do sistema nervoso central. Objectivo.
Mostrar a etiologia e as manifestações clínico-electroencefalográficas dos doentes com EMP. Doentes e métodos. Realizou-se um
estudo descritivo, retrospectivo dos doentes observados por EMP no
Instituto de Neurología y Neurocirurgía de Cuba durante o período
compreendido entre 1990 e 1995. A amostra ficou constituída por
18 doentes. Foi efectuado a todos, anamnese, exame objectivo, EEG
e exames complementares específicos para cada etiologia. Resultados. Predominaram as lipofuscinoses ceroideias neuronais em 10 doentes (55,5%), com início da doença antes dos 9 anos em 9 deles.
Seguiram, em frequência, a epilepsia mioclónica com fibras vermelhas rasgadas (16,6%) e a doença de Unverricht-Lundborg (16,6%),
esta última com início na infância tardia e adolescência. As manifestações clínicas mais proeminentes foram a epilepsia de dificil controlo e a deterioração intelectual em 100%, seguida de manifestações cerebelosas em 88,8%. As mioclonias foram o tipo de crise mais
frequente (94,4%). Um grande número de crianças apresentaram
crises tónico-clónicas precedendo as crises mioclónicas (88,8%).
Conclusão. A resposta ao tratamento foi escassa e os melhores resultados foram obtidos com o valproato em monoterapia, ou associado
a benzodiazepinas [REV NEUROL 1999; 29: 102-4].
Palavras chave. Deterioração intelectual. Epilepsia mioclónica
progressiva. Lipofuscinose ceroide. Mioclonias. Valproato.
REV NEUROL 1999; 29 (2): 102-104