Uso del promestrieno en el tratamiento de la coalescencia de labios

Uso del promestrieno en el tratamiento de la coalescencia de labios
menores
María de Lourdes Caltabiano M., Marcelo Bezerra N., Ana Luisa Rabelo R., Fabio Nasser Santos, Felipe
Magalhães Furtado, Federico Augusto de Carvalho L., Germano Pnheiro M., Lara Liv de Albuquerque A.
RESUMEN
Introducción: La coalescencia de labios menores se trata de una aglutinación de las ninfas en la cual
se observa una tenue membrana translúcida en la línea media y, luego, la desaparición parcial o total
de la hendidura vulvar. Esa patología atinge en su mayoría niñas en la primera infancia siendo raros
los casos de adolescentes afectadas. El Promestriene es una molécula modificada de estradiol que no
es absorbida por el epitelio vulvar y, de esta forma, libre de efectos secundarios. Objetivo: Evaluar la
acción terapéutica del Promestriene en el tratamiento de coalescencia de labios menores así como
signos y síntomas presentados durante su uso. Metodología: Este estudio se caracteriza como
descriptivo y prospectivo siendo realizado en el Ambulatorio de Ginecología Infanto-Juvenil de la
Facultad de Medicina de la UFC. Participaron de este, 27 pacientes diagnosticadas con coalescencia de
labios menores en el periodo de diciembre de 2001 a marzo de 2003. El trabajo fue aprobado por la
Comisión de Ética en Investigación con Humanos del HUWC y los responsables firmaron un término
de consentimiento. Resultados: La edad media de las pacientes fue de 3 años y 9 meses. 10 (37%)
pacientes nunca habían hecho ningún tratamiento para coalescencia de labios menores mientras 17
(63%) ya lo habían realizado. Dentro de estas, 16 hicieron tratamiento previo con cremas de estrógeno
conjugado (hay absorción por el epitelio vulvar) y 1 realizó tratamiento quirúrgico. En el pasar del
estudio, 7 (25,9%) pacientes abandonaron el tratamiento. Respondieron al tratamiento 19 (95%)
pacientes con el tiempo medio de resolución de 3 meses y 9 días, y 1 no respondió siendo la misma
paciente que había sido primeramente submetida a tratamiento quirúrgico. Conclusión: A pesar de las
pacientes tratadas con Promestriene presentaron una respuesta mas lenta, los efectos colaterales y las
recidivas fueron menores cuando comparados con el uso de cremas de estrógeno conjugado.
PALABRAS CLAVES: coalescencia de labios menores, promestrieno, respuesta terapéutica.
INTRODUCCIÓN
La coalescencia de labios menores se caracteriza por la adherencia entre las ninfas, dejando una
membrana translúcida en la línea media entre los labios mayores, con desaparición de la hendidura
vulvar. Meato uretral y vagina quedan ocultos por la coalescencia. Si la unión es extensa, existe
apenas un orificio en el extremo superior, abajo del clítoris, por donde pasan la orina y la sangre
menstrual por rebalse (1).
Esta alteración puede ser congénita o adquirida. Si es congénita, habrá una fusión de las pliegues
labio-escrotos entre el tercer y el cuarto mes de vida embrionaria (2, 3).
En la variedad adquirida, se acerca la posibilidad de algún proceso inflamatorio de la cavidad
uterina o también posparto que lleva a la pérdida del epitelio de transición y en el cual las superficies
se acoplan, manteniendo entre ellas tejido conjuntivo. Los factores que contribuyen para inflamación
van desde traumas al uso de pañales descartables y mala higiene (4).
Unidade de Pediatria – Ambulatorio de Ginecología Infanto-Juvenil del Hospital Universitario Walter Cantídio (HUWC) de la Faculdad de
Medicina de la Universidad Federal del Ceará (UFC) – Brasil.
Ochsenius (5) sugiere que la coalescencia de labios menores es consecuencia local de infecciones,
como cólera, varicela, difteria y escarlatina, entre otras. Para Huffman (6), la coalescencia de las ninfas
ocurre debido el bajo nivel estrogénico, fisiológico de la infancia, asociado a una infección vulvar.
Zeiguer (7) comparte la tesis de Huffman en lo que se refiere el bajo nivel estrogénico, pero, en
sus casos, no observó infecciones vulvares antecediendo a la sinéquia vulvar. Ya la asociación de
hipoestrogenismo con higiene precaria es defendida por Souza y cols. (8) en la génesis de la
aglutinación de las ninfas. Una hipótesis etiológica que se plantea, según Zeiguer (7), es la falta de
respuesta del receptor vulvar a los estrógenos normales circulantes.
La coalescencia de labios menores atinge, en su mayoría, niñas en la primera infancia, siendo de 3 a
23 meses la fase de edad de mayor prevalescencia (4). En un estudio retrospectivo de los últimos 5
años realizado del Ambulatorio de Ginecología Infanto-Juvenil del Hospital Universitario Walter
Cantídio de la Universidad Federal del Ceará -Brasil (HUWC-UFC-BR) por Magalhães et al./2000,
constataron que la prevalescencia fue de 4 a 38 meses.
El diagnóstico se hace a través de un simple examen de inspección de la vulva; ocurre la
desaparición total de la hendidura vulvar por adherencia de las ninfas en la línea media (coalescencia
total). Algunas veces, la adhesión no se completa en toda la extensión de las ninfas, restando
porciones no adheridas (4) (coalescencia parcial).
El diagnóstico diferencial debe ser realizado con (9): persistencia de membrana urogenital
(persistencia de membrana que recubre órganos urogenitales y que rompe al final de la séptima
semana de desarrollo embrionario y se forma el orificio urogenital), agenesia vaginal (no formación de
la lámina vaginal por ausencia de desarrollo de bulbos sinovaginales del seno urogenital), atresia
vaginal inferior (ausencia de canalización de la lámina vaginal en su tercio inferior), himen imperforado (oclusión de la membrana himeneal por defecto en la canalización de la lámina vaginal) y
sinequia vulvar (fusión de bordes de labios menores posterior a infección o traumatismo).
La mayoría de las coalescencias son asintomáticas y en muchos casos se resuelven
espontáneamente dentro del periodo de un año. La elevación de los niveles estrogénicos con el inicio
de la pubertad parece mejorar las condiciones vulvares (1). Cuando es sintomática, puede presentar
prurito, congestión vulvar, micción con esfuerzo y a veces en dos tiempos, ardor vulvar, disuria
debido a la retención de orina en la vagina causando vulvovaginitis, cistitis e pseudoincontinencia de
orina (la niña humedece la ropa después de la micción).
El tratamiento puede ser:
a) Expectante: la resolución espontánea ocurre en mas del 80% de los casos; algunos autores
quedan observando y esperan la premenarquia (9).
b) Clínico: paciente asintomática con coalescencia parcial, el tratamiento se limitará a eliminar el
irritante que produjo la vulvitis (jabón o champú cáustico, parasitosis, abuso sexual, etc.), orientar la
medicación para el proceso inflamatorio local y a la higiene.
c) Quirúrgico y “ejercicio vulvar”: el movimiento de tracción de los labios mayores vulvares
alternando con movimientos de arriba-abajo, para separar la coalescencia se desaconseja debido al
traumatismo físico (se forman tabiques de fibrosis que no responden al tratamiento o recidivan) y
psíquico que podrá traer (1) como también, podrá facilitar la recidiva en las edades más tempranas.
La conducta terapéutica clásica consiste en una aplicación vulvar, directamente en la línea mediana
formada por la adición de las ninfas, de cremas estrogénicas, ejerciendo una leve presión sobre el rafe
de unión. El tratamiento no debe prolongarse por un periodo mayor a 15 días debido a sus efectos
colaterales: pubertad precoz incompleta, telarquia y pubarquia prematura (4).
Debido a los efectos colaterales de las cremas estrogénicas, existe una búsqueda por una substancia
que no tenga absorción local, evitando así complicación.
Nuestro estudio consiste en observar la respuesta al tratamiento de coalescencia de labios menores
con Promestrieno, buscando verificar si este tiene la capacidad de resolución de la patología y
presenta efectos general sugestivos de una absorción local.
METODOLOGIA
Se trata de un estudio descriptivo y prospectivo realizado en el Ambulatorio de Ginecología
Infanto-Juvenil del Hospital Universitario Walter Cantídio (HUWC), de la Universidad Federal del
Ceará – Brasil. Participaran de este 28 pacientes diagnosticadas con coalescencia de labios menores en
el periodo de diciembre del 2001 a marzo del 2003. Entre ellas, 8 pacientes abandonaran el
seguimiento. El trabajo fue aprobado por la Comisión de Ética en Investigación con Humanos del
HUWC y los responsables legales por las pacientes firmaron un termino de consentimiento.
Las pacientes fueron submetidas al tratamiento ambulatorio con Promestrieno (Colpotrofine®),
siendo orientadas a hacer una aplicación vulvar dos veces al día siguiente y a retornar a cada 15 días.
En las consultas de retorno eran observadas: la evolución de la coalescencia de labios menores y
signos y/o síntomas presentados durante el uso del Promestrieno. Lograda la separación de los labios,
las pacientes permanecían siendo acompañadas, haciendo la higiene adecuada y usando crema para el
tratamiento de la probable vulvovaginitis concomitante por aproximadamente 60 días. Las cremas
pueden evitar, en algunos casos, la recidiva.
RESULTADOS Y DISCUSION
Dentro de las afecciones del trato genital femenino, la coalescencia de labios menores no se
encuentra entre las más frecuentes. Según Fischer y Rogers (9), en un estudio con 130 niños, apenas
2,3% de estas presentaban esta patología. Reforzando el dato expuesto, de las 615 pacientes atendidas
en primera consulta en los últimos 6 años a nuestro servicio, la coalescência de labios menores
representaba 7,8% del conjunto.
En el presente estudio observamos que, en 63% de los casos, quien percibió primero la adherencia
de las ninfas fue el médico, mientras que en los 37% restantes, fue la madre (Tabla 1). La edad media
de las pacientes acompañadas fue de 2 años y 9 meses (±22,86 meses), con la edad mínima de 3 meses
y la máxima de 8 años y 6 meses.
Entre las 28 pacientes que participaron de este análisis, 57,1% (16) ya habían realizado tratamiento
previo con cremas de estrógeno conjugado, teniendo una, 3,6%, realizado tratamiento quirúrgico y
con cremas de estrógeno conjugado y 11 (39,3%) pacientes no habían recibido ningún tratamiento
(Tabla 2).
Tabla 1
Quien primero ha observado la Coalescencia de Pequeños Labios
Observador
n
%
Médico
Madre
17
10
63
37
Total
27
Tabla 2
Tratamiento realizado por las niñas antes del uso de crema de Promestriento
Tratamiento anterior
n
Sin tratamiento
Estrógeno conjugado
Estrógeno conjugado + cirugía
Total
28
11
16
01
%
39,3
57,1
3,6
100
El tiempo medio de resolución de la coalescencia fue de 71,53 días (±37,33 días), teniendo como
mínimo 15 días y máximo 147 días. Dos resultados fueron descartados del análisis general pues las
resoluciones demoraron 238 y 215 días. La orientación médica no fue seguida debido a desconfianza
de la responsable en aplicar el medicamento. Hubo 2 recidivas: una después de 45 días de resolución y
otra después de 290 días. Esta última tuvo la sinéquia tratada con un estilete de punta roma (Tabla 3).
Vale resaltar que esta fue sometida previamente a tratamiento quirúrgico, nos lleva a suponer que este
procedimiento confirma al tratamiento clínico deficitario sin eficacia.
Durante el tratamiento, observamos las siguientes complicaciones: 2 pacientes presentaron hiperemia
vulvar; 1, vulvovaginitis; 1, telarquia precoz (Tabla 4). Esta última fue investigada a través de dosajes
hormonales, ultrasonido pélvico y edad ósea, todos sin alteraciones.
Tabla 3
Frecuencia de las recidivas de coalescencia de labios menores
Recidivas
n
%
Sin
No
2
26
7
93
Total
28
100
Tabla 4
Intercurrencias clínicas durante el tratamiento con crema de Promestrieno
Complicaciones
n
%
Sin Intercurrencias
Hiperemia
Vulvovaginite
Telarca
24
02
01
01
86,0
7,0
3,5
3,5
Total
28
100
CONCLUSION
El tiempo de resolución de la coalescencia con el uso de crema de promestrieno es mayor (media 37
días) cuando se compara al uso de crema de estrógeno conjugado. Sabemos por experiencia y por la
literatura_ que la resolución con crema de estrógeno conjugado, ocurre después 15 días promedio de
uso. Luego, la crema de promestrieno puede ser usado por tiempo mas prolongado con menor
probabilidad de efectos generales. Tal factor se basa en su baja absorción por el epitelio vulvar y
vaginal, lo que no se observa en el uso de cremas de estrógeno conjugado. Es importante resaltar, que
algunos factores contribuyeron para un tiempo mayor de resolución, siendo los principales la
aplicación inadecuada de la crema y la mala higiene de la región vulvar. Los responsables han temido
traumatizar a la niña y, con esto, generalmente colocan la crema solamente junto a los grandes labios y
no en la línea de adherencia.
Actualmente, basado en la probable fisiopatología de la aglutinación de labios menores, se ha
optado por el tratamiento a base de cremas de estrógenos como también prevención de los procesos
inflamatorios, reservando los procedimientos quirúrgicos para situaciones que no responden al
tratamiento clínico. La persistencia del proceso inflamatorio en la vulva, podrá originar la recidiva de
la coalescencia.
La coalescencia de labios menores, a pesar de no ser una patología muy frecuente entre las niñas,
merece atención de los profesionales de salud, pues predispone, principalmente, las infecciones
urinarias de repetición. Es en la mayoría de las veces identificada por los médicos, resaltando, de esta
forma, la importancia de la participación de este profesional en la salud infantil. Más un factor de correcta
manipulación de la adherencia de labios menores. La preocupación de acerca de una posible mala formación del
aparato genital, hace necesaria la orientación adecuada de los padres.
El uso prolongado de cremas de estrógenos conjugados trae consigo la posibilidad de efectos
generales, debiendo su uso ser limitado. Actualmente, disponemos de más una opción terapéutica, la
crema de promestrieno. Esta molécula modificada de estradiol no posee la capacidad de atravesar el
epitelio vulvar siendo, por tanto más segura en tratamientos a largo plazo.
BIBLIOGRAFIA
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10. Fischer G, Rogers M: Vulvar disease children: A clinical audit of 130 cases. Rev Pediatr Dermatol 2000; 17(1): 1-6.