En el siglo XXI la cirugía tecnológica sobrepasará a

En el siglo XXI la cirugía tecnológica sobrepasará a la tradicional
tekné
Cristóbal Pera. Catedrático de Cirugía de la Universidad de Barcelona.
En el mes de marzo del 2001, Diario Médico, para celebrar la aparición de su
número 2000, publicó una serie de artículos cuyo objetivo era la predicción de cómo
sería la Medicina del siglo XXI. Dentro de esta serie, me correspondió ocuparme de la
Cirugía, y así lo hice en un texto bajo el título Cuerpo-artefacto, pero humano. Dos
años después de la publicación de aquel artículo, mis reflexiones sobre la cirugía se
recogieron en el libro El cuerpo herido. Un diccionario filosófico de la Cirugía
[Editorial Acantilado. Barcelona 2003], mientras que algunos ensayos posteriores,
dedicados al cuerpo como objeto quirúrgico, han sido incluidos en dos libros y en mi
blog dedicado a la cultura de la salud[www.bloglandia.com/salud/].
En El Cuerpo herido afirmaba [pág. 26] que “lo que define un acto quirúrgico es,
en una primera aproximación, la acción de las manos del cirujano, solas o manejando
instrumentos, sobre el espacio anatómico del paciente, con una intencionalidad
fundamentalmente terapéutica”. Más adelante, en la página 83, escribíamos: “La
Cirugía, que ha cerrado el siglo XX e iniciado el XXI se nos sigue presentando como
un saber hacer manual e instrumental que continuamente busca sus fundamentos
científicos, cada día más complejos e interrelacionados, en conocimientos derivados de
muy diversas disciplinas científicas…y que asienta sus crecientes posibilidades técnicas
en el extraordinario desarrollo de la moderna tecnología”.
Así como es el saber hacer manual e instrumental [cheirourgiké epistetéme],
realizado con las manos del cirujano, y sus instrumentos, sobre o dentro del cuerpo del
paciente , el que se corresponde con la tradicional tekné quirúrgica, ha sido el acelerado
desarrollo de la moderna tecnología el que ha abierto paso a la cirugía tecnológica.
Transcurrida casi una década de la publicación de dicho artículo, y con ocasión
del lanzamiento de su número 4000, Diario Médico me sugiere releer aquel texto, para
comprobar cuales son las predicciones que se han cumplido, y, a renglón seguido,
elaborar nuevas predicciones para el futuro de la Cirugía en el siglo XXI. De todas
maneras, siempre que se habla o se escribe sobre el futuro de la Cirugía, conviene
advertir que esta expresión, tan repetida periódicamente, encierra una abstracción, del
mismo modo que la enfermedad es una abstracción de los enfermos [“no hay
enfermedades, sino enfermos”]. En realidad, de lo que se escribe o se habla al evocar el
presente o el futuro de la Cirugía con mayúscula, es de lo que hacen la mayoría de los
cirujanos en un momento histórico determinado, siguiendo las tendencias de cirujanos
y grupos quirúrgicos innovadores, cuando tratan los problemas que les plantean sus
pacientes. Es precisamente entre cirujanos y grupos quirúrgicos que asumen, o que se
atribuyen, un papel de liderazgo en la innovación, donde se va desarrollando,
dialécticamente, eso que se llama el futuro de la Cirugía.
Tras esta breve introducción, veamos cuales fueron exactamente las predicciones
que hicimos, con breves comentarios sobre su grado de acierto.
a) La mano del cirujano será progresivamente una mano que se va distanciando
de la inmediatez del campo operatorio, mientras que la mano robótica ocupará,
siempre que sea posible y conveniente, su lugar en el interior de dicho campo.
Predicción cumplida, sin mayor mérito, porque era bastante evidente. El
extraordinario avance de la tecnología utilizada en la cirugía con mínimas incisiones, de
modo especial en la cirugía laparoscópica y con posterior extensión a otras cavidades
anatómicas, que ha significado un “punto de viraje” en el modo de pensar y hacer la
Cirugía, ha provocado el distanciamiento del cirujano del campo operatorio del
paciente, una lejanía acrecentada con el desarrollo de los brazos robóticos. La
tradicional destreza de la mano del cirujano que “se abre paso en la intimidad más
recóndita de las entrañas del paciente y actúa, con eficacia, respeto y compasión, en el
campo operatorio elegido” , se traslada, ahora, al manejo del robot, como ocurre, con
los modelos Da Vinci Robotic System y Zeus Robotic Surgical System, los cuales, a
pesar de la humanización de sus nombres, no son antropomórficos. Sus posibilidades de
actuar desde “tierras lejanas”, se han comenzado a explorar con la cirugía robótica a
gran distancia [“telepresence surgery”].
b) La cirugía del siglo XXI proseguirá con la tendencia a minimizar su carácter
invasivo -cirugía mínimamente invasiva- y las consecuencias de la agresión biológica,
mediante la reducción de la longitud y el volumen de la herida operatoria a la mínima
expresión.
Esta tendencia también ha continuado, hasta el punto de que la cirugía con
mínimas incisiones , con su triple objetivo [incisiones mínimas con cicatrices de mejor
resultado cosmético, menos dolor postoperatorio y recuperación más rápida], se ha
propuesto conseguir una cirugía sin cicatriz [“scarless surgery”] que no deja huella
externa, por lo que pasa desapercibida [ “invisible surgery”] a la par que una cirugía sin
dolor [“painless surgery]. Llevar al extremo este objetivo ha conducido a explorar las
posibilidades de una cirugía a través de orificios naturales [como la boca y la vagina],
conocida con las siglas NOTES [Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery].
Pero en esta avanzada opción de “cirugía invisible“ no basta con demostrar que la
nuevas vías de penetración en la cavidad abdominal por los orificios naturales son
factibles, sino que hay que probar, con exigencia científica y mucha prudencia, que es
segura para el paciente, beneficiosa por sus resultados cuando se compara con otras
opciones técnicas consolidadas, como la cirugía laparoscópica, y eficiente en su
relación coste/beneficios” [Penetraciones sin huella externa en el “cuerpo herido” por
el cirujano, en www.bloglandia.com/salud/]. En esta línea, un editorial de la revista
Surgery, publicado en este mes de Noviembre, se pregunta si ha llegado el momento de
introducir NOTES en la práctica clínica. Como una llamada de atención sobre el
apresuramiento con que, a veces, actúa la conjunción tecnológica/quirúrgica, en dicho
editorial se afirma que “historically , surgeons and therapeutic endoscopists have not
demonstrated the patience and discipline this approach requires, often preferring rugged
individualism”…y que “it is time for meaningful prospective, clinical trials".
En esta búsqueda, casi compulsiva, de la cirugía abdominal sin cicatriz, la
técnica conocida con las siglas SILS [Single-Incision Laparoscopic Surgery] es una
postura intermedia que utiliza como única vía de acceso, una incisión de unos 10 mm
en el ombligo – la ineludible cicatriz humana - la cual permite , mediante la colocación
de un dispositivo diseñado ad hoc, la introducción de los varios instrumentos necesarios
en la realización de la cirugía laparoscópica.
c) En la moderna cirugía oncológica la radicalidad ya no es entendida como la
pretensión de llegar en la extensión de lo extirpado a las raíces del mal cueste lo que
cueste, sino como una pretensión que debe alcanzarse combinando integradamente
diversos procedimientos terapéuticos, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos.
Esta tendencia persiste, de la que es una prueba la cirugía conservadora en el
cáncer de mama, fundamentada en la precisión diagnóstica de la extensión tumoral y,
cuando es posible, en la reducción del tamaño del tumor mediante quimioterapia previa
a la intervención, según el estadio evolutivo, y/o radioterapia postoperatoria. En esta
tendencia se incluye la cirugía oncoplástica de la mama, en la que se combina, por una
parte la extirpación del tumor y de suficiente tejido mamario “sano” circundante
[cirugía oncológica] y, por otra, la reducción y remodelación plástica del resto de la
mama, así como la remodelación de la mama “sana”, con el fin de mantener la simetría
entre ambas [cirugía plástica], los dos procedimientos realizados en una única
intervención quirúrgica [www.bloglandia.com/salud/.
d) A la reconstrucción que restaura anatómica y funcionalmente lo eliminado por
la cirugía o lo desgastado por la enfermedad o por el uso, se añadirá progresivamente
en la cirugía del siglo XXI la modificación del cuerpo por razones que no sólo son
estéticas, en un mundo sometido a su omnipresencia cultural.
¿A qué se debe el auge de la cirugía estética ? - me preguntaba Gonzalo Casino en
una conversación publicada en el diario El País , del 3 Junio del 2007- y mi respuesta
fue: “ A la omnipresencia del cuerpo que tiene que mostrarse ante los otros cuerpos
según unos modelos icónicos impuestos por la presión mediática. El rapidísimo
desarrollo de la cirugía cosmética [una medicalización de la apariencia] sería el fruto
de la estrecha conjunción entre el progreso técnico, la mercantilización de la medicina y
la cultura del consumo”. En la moderna cultura de la modificación del cuerpo , éste es
asumido como un "proyecto individual", en el que cada uno -dueño de su propio espacio
corporal- se ocuparía de su diseño. Las reconstrucciones, correcciones y
transformaciones del cuerpo, según criterios personales que no sólo afectan a la imagen
estética del individuo sino incluso a su género, son y serán intervenciones de frecuencia
creciente en la Cirugía del siglo XXI.
e) La intensa deriva de la medicina hacia el predominio terapéutico de las
prótesis y de los trasplantes, iniciada ya en el último cuarto del siglo XX, se
incrementará en el siglo XXI.
Consolidados los programas de los trasplantes de órganos aislados, que se
encuentran en estado irreversible de deterioro anatómico y funcional [corazón, pulmón ,
hígado, riñón, páncreas, intestino delgado] dobles [corazón/pulmón, riñón/páncreas] y
abdominales múltiples, los trasplantes se han extendido con éxito a áreas anatómicas
más complejas técnicamente, como la cara, el ovario y las extremidades, aunque aún
en fases experimentales. Una nueva vía prometedora, pero muy inicial, es la de las
bioprótesis, como la realizada por vez primera para sustituir la tráquea del receptor por
la de un donante, previo tratamiento que implica la eliminación de las células de este
donante y su sustitución por células propias del receptor, mediante la inmersión de la
pieza a trasplantar en un cultivo de células madres .
Epílogo
Tras la re-lectura de las tendencias previstas en el año 2001, mi opinión es que
dichas tendencias han persistido, acentuadas, hasta llegar a la conclusión de que, en el
siglo XXI, la cirugía tecnológica sobrepasará a la tradicional tekné quirúrgica. Como ha
escrito recientemente Raphael S. Chung en un artículo publicado en la revista Annals of
Surgery en el que analiza el impacto de la cirugía mínimamente invasiva sobre la
experiencia de los residentes en cirugía abierta: “Open surgery may well become
obsolete in some distant future”.
En la tradicional tekné , los componentes del acto quirúrgico son la mano del
cirujano, los instrumentos quirúrgicos y el paciente, con el campo operatorio delimitado
en su cuerpo. En la moderna cirugía tecnológica lo que ha sucedido es que el
instrumento/herramienta en la mano del cirujano [bisturí, tijera, pinza hemostática o
aguja de sutura] ha sido sustituido por la una compleja tecnología [combinación de
ciencia y técnica o tecnociencia, con gran capacidad innovadora] que se interpone
entre la mano del cirujano y el campo operatorio del paciente.
Sobre este esquema conceptual, los problemas que se plantean en la transición de
la tekné a la cirugía tecnológica podemos concretarlos a nivel de los tres componentes
básicos , mano/instrumento/ paciente:
A nivel de la mano del cirujano son exigibles nuevas destrezas para el manejo de
las nuevas tecnologías quirúrgicas que deben ser aprendidas hasta alcanzar el óptimo
nivel de competencia, tras haber cumplido satisfactoriamente la curva de aprendizaje.
Este objetivo exige nuevos programas para la formación general y especializada de los
residentes en diversas áreas de la cirugía. Es inevitable que durante el periodo de
transición, convivan y trabajen en los servicios quirúrgicos cirujanos “nuevos” y
“tradicionales”.
A nivel del instrumento/herramienta, como componente de la tradicional tekné ,
su sustitución por las nuevas tecnologías robóticas [el número de patentes se multiplica]
exige, una vez demostrada su relación riesgo/beneficio para la calidad de vida del
paciente, un elevado, e incluso exorbitante, coste económico, con inversiones
cuantiosas de amortización difícil. Son estas cargas económicas las que desvían el
camino hacía la excesiva exposición mediática, en el ámbito de un competitivo mercado
quirúrgico [con turismo médico incluido, en un mundo globalizado] y a la cirugía
innecesaria por sobreactuación médica [La sobreactuación médica, diagnóstica o
terapéutica, es un despilfarro, sin beneficio para el paciente en
www.bloglandia.com/salud/]
A nivel del paciente , con su cuerpo como objeto quirúrgico, es evidente que la
cirugía tecnológica lo aleja físicamente del cirujano y que ésta opción quirúrgica es, por
ahora, incluso en una cirugía en proceso de globalización, poco accesible para la
mayoría de los pacientes y, desde luego, mucho más costosa.
En el inevitable proceso de transición desde la tradicional tekné a la cirugía
tecnológica, hay que evitar que ésta se convierta en una competición entre consorcios
de tecnologías y cirujanos, con una proyección mediática desmedida, y desarrollada, al
fin y al cabo, en la geografía corporal y en las entrañas de los inquietos y esperanzados
pacientes. Hay que procurar que la mano del cirujano siga siendo no solo, según la
definición aristotélica, “el instrumento de los instrumentos”, sino que los apresurados y
muy requeridos “nuevos cirujanos” dispongan de tiempo para estrechar la mano del
paciente y acariciar su frente, antes y después de la agresión quirúrgica. Si las cosas
suceden así, el progreso tecnológico irá de la mano del progreso humano.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------La técnica SILS (acrónimo del), también llamada Lesss (Laparoendoscopic
Single-Site Surgery), busca utilizar un sólo punto de acceso al organismo -que puede ser
el ombligo
Recently, the use of single incision laparoscopic surgery (SILS) has increased the
potential of further reducing the trauma of surgical access respecting the basic
principles of cholecystectomy.
But SILS uses only one 10 mm "single access port" through which the surgical
instruments and a camera are inserted, and through which the excised organ is removed
and then the belly button is sewn up.