IMPRESO Setm Santa 2010

ADC- SERVEIS CENTRALS / CONSELL DIRECTIU
Pere Vergés, 1 11e pis
(Hotel de Entitats de la Pau)
08020 Barcelona
Tel 93 451 36 76
Fax 93 454 14 04
[email protected]
www.adc.cat
COLONIAS CAN PUTXET - SEMANA SANTA 2010 - para niños/as con diabetes,
o bien, hermanos, primos o amigos del niño/a con diabetes
IMPRESO DE INSCRIPCIÓN
Núm.de
orden
MUY IMPORTANTE:
Escribid los datos con letras MAYÚSCULAS o a maquina. Es importante llenar todas les casillas.
Entregad este impreso, que está formado por cuatro páginas, en cualquier sede de la ADC. Adjuntad también una
fotocopia de la tarjeta sanitaria de la seguridad social del participant e y del calendario de vacunaciones.
TURNO SOLICITADO
COLONIAS CAN PUTXET SEMANA SANTA 2010
Delegación
Número de socio
Nombre del niño
Apellidos del niño
Data nacimiento
Edad
Nombre y apellidos del padre (o tutor)
NIF padre (con la letra)
Nombre y apellidos de la madre (o tutora)
NIF madre (con la letra) Actividad profesional
Dirección
Teléfono familiar
Cod. postal
Otros teléfonos
1r Telef. urgencias
Actividad profesional
Población
2r Telef. urgencias
3r Telef. urgencias
E-mail
Escuela
Numero de hermanos (incluido el participante y
indicando edades y sexo: M/F)
Médico - endocrinólogo que lo lleva (Nombre y
apellidos)
Población
Núm. de la Seguridad
social
Centro médico
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Curs o Escolar
Titular de la Cartilla de
Seguridad social
Teléfono del médico
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o bien, hermanos, primos o amigos del niño/a con diabetes
IMPRESO DE INSCRIPCIÓNN
INFORME MÉDICO
A cumplimentar por el médico especialista. A bajo es necesario hacer constar el Nombre y el número de
colegiado, la firma y el sello. Sin estos requisitos NO será admitida la inscripción.
Escribid los datos con letras MAYÚSCULAS o a maquina.
Es importante llenar la pauta y dosis que lleva justo antes de las colonias.
Se deben rellenar todos los datos.
TRATAMIENTO INSULÍNICO. Si lleva perfusor de insulina, indicar el modelo del pe rfusor y
adjuntar hoja con la programación del perfusor.
HORARIO
TIPO INSULINA
DOSIS HABITUAL
MÍNIMA
MÁ XIMA
MARCA
DESAYUNO
ALMUERZO
CENA
MEDIANOC
HE
OBSERVACIONES. __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
RÉGIMEN DIETÉTICO
a) Número Kcal.
_____________________
b) Cont enido total de carbohidratos (CH)
_____________________
c) Número de ingestas (ágapes principales + colocaciones) _____________________
d) ¿Tiene fijada la cantidad de proteínas?
?
En caso afirmativo, ¿cuantos g. / día?
?
NO
_____________________
e) ¿Tiene fijada la cantidad de grasas?
?
En caso afirmativo, ¿cuantos g. / día?
f)
SÍ
SÍ
?
NO
_____________________
Otras restricciones dietéticas (intolerancias,…..)
________________________________________
_________________________________________________________________________________
g) OBSERVACIONES. __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos del Colegiado
Número de Colegiado
Sello y firma:
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Fecha del informe
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o bien, hermanos, primos o amigos del niño/a con diabetes
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OTROS DATOS - ESTA HOJA LA DEBEN RELLENAR TODOS LOS PARTICIPANTES
¿Niño o niña con diabetes? ? SÍ
? NO
Fecha del inicio de la diabetes _______________________
Si tiene familiares diabéticos, especificarlo ___________________________
Descompensaciones recientes (últimos 2 años)
Mes/ año
motivo
fue ingresado
____________________
______________________
?
SÍ
?
NO
____________________
______________________
?
SÍ
?
NO
¿Tiene alguna complicación tardía de la diabetes? ________________________________________________
LAS PREGUNTAS SIGUI ENTES LAS DEBEN RESPONDER TODOS LOS PARTICIPANTES
¿Tiene algún problema médico? ? SÍ
¿Toma algún medicamento? ? SÍ
? NO
? NO
¿Cuál? ________________________________________
¿Cuál? ________________________________________
Especificad dosis y horario ______________________________________________________________________
¿Es alérgico a algún alimento, medicamento o producto?
_____________________
¿Sufre Enuresis? (se hace pipí por la noche)
? SÍ
¿Se marea cuando va en coche/autobús?
? SÍ
¿Está vacunado contra el tétanos?
? SÍ
¿Está vacunado contra la hepatitis B?
? SÍ
? NO ¿Cuál?
? NO
? NO
? NO
? SÍ
? NO
EJERCICIO FÍSICO
¿Sabe nadar? ?
SÍ
?
NO
¿Hace ejercicio físico regularmente?
?
SÍ
?
NO
¿Con quina frecuencia? ______________________________________________________________
¿Cuanto tiempo le dedica cada vez ? __________________________________________________
¿Qué tipo de ejercicio o deporte practica ?___________________________________________________
OBSERVACIONES ____________________________________________________________________
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
¿Ha recibido educación individual ?
?
¿Ha asistido a cursos sobre diabetes y/o sesiones de formación continuada?
?
¿Ha asistido a colonias para niños y adolescentes con diabetes anteriormente? ?
¿Organizadas por?
?
ADC
?
SÍ
SÍ
SÍ
?
?
?
NO
NO
NO
Otras entidades: ________________
¿Los años? ? antes del 2007 ? S.Santa-07 ? verano-07 ? S.Santa-08 ? verano-08 ? S.Santa-09 ? verano-09
RECORDAD QUE: SI EL NIÑO TOMA MEDICACIÓN PARA OTRAS ENFERMEDADES QUE NO SEAN LA
DIABETES, DEBEN FIGURAR EN EL INFORME MÉDICO Y LAS DEBE LLEVAR. SI DURANTE ESTE TURNO
SE TIENE QUE IR A COMPRAR S E PAS ARÁ EL CARGO CORRESPONDI ENTE A LOS PADRES.
LOS NIÑOS DEBERAN LLEVAR SU INSULINA PARA TODOS LOS DÍAS DE LA ACTIVIDAD, LA
ASOCIACIÓN FACILITAR Á EL RESTO DE MATERIALES CONSUMIBLES: TIRAS DE
AUTOCONTROL, LANCETAS, AGUJAS PARA LAS PLUMAS DE INSULINA, JERINGAS, ETC.
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o bien, hermanos, primos o amigos del niño/a con diabetes
IMPRESO DE INSCRIPCIÓNN
AUTORIZACIÓNN DEL PADRE / MADRE / TUTOR/A:
Don_______________________________________________ con DNI
, como padre o
tutor legal, y doña ________________________________________________ con DNI ____________________
como madre o tutora legal AUTORIZAMOS A NUESTRO/A HIJO/A
para que asista a
las colonias de Semana Santa de este año 2010, organizadas por ADC del 27 al 31 de marzo del 2010. ****
La Asociación contratará una póliza colectiva de seguro de accident es y el que autoriza la asistencia a Colonias,
renunciará a cualquier acción que responsabilice a la Asociación o los organizadores, de cualquier enfermedad o
accidente que pudiese suceder en el transcurso de las colonias.
También hago extensiva la autorización a las decisiones médico - quirúrgicas que fuese necesario adoptar, en
caso de extrema urgencia, bajo la dirección facultativa pertinente.
Autorizo a que las imágenes captadas durant e el transcurso de la actividad puedan ser utilizadas por la Asociación
para la difusión de les actividades de la ADC.
Firma:
Firma:
Nombre del padre: ____________________________ Nombre de la madre: _____________________________
NIF: ____________________________
NIF: ____________________________
**** como mínimo debe firmar la persona que ostenta la patria potestad del niño o niña.
Fecha: ___ / ___ / _____
IMPORTANTE
•
Para que esta inscripción sea válida se debe de haber hecho el ingreso correspondiente en la cuenta
corriente. 2041.0104.81.0040022456 de la Caixa de Manresa. Titular: ADC. En el documento
bancario del ingreso se debe de hacer constar el Nombre y Apellidos y la fecha de
nacimiento del niño.
•
El plazo de inscripción se cierra el viernes día 12 de marzo de 2010. Como que las plazas son limitadas, se
cubrirán teniendo en cuenta el orden de la fecha del ingreso bancario. Se dará preferencia a los niños y niñas
con diabetes que no hayan participado nunca.
•
En caso de padecer una dolencia aguda en el momento de asistir a las Colonias, que no conste en esta ficha,
se ruega informar por escrito al médico respons able del grupo.
•
Es obligatorio acudir a la reunión informativa que se celebrará el día 20 de marzo de
2010 a les 17 horas en el Centre Cívico La Casa Elizalde, calle Valencia, 302 de
Barcelona (lado mar, entre Pau Claris y Roger de Llúria) En esta reunión se entregaran los
horarios de salida y llegada y el listado de material a llevar por cada niño.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Las hojas de inscripción deberán de entregarse en cualquier delegación de la Asociación de Diabéticos de
Cataluña.
PARA LA ATENCIÓN DE LAS CONSULTAS RELACIONADAS CON LAS COLONIAS SEMANA SANTA
PODÉIS LLAM AR AL TELÉFONO 93.451.36.76 de 16 a 20 horas, de lunes a jueves.
ADJUNTAR UNA FOTOCOPIA DE LA TARJETA SANITARIA Y DEL CALENDARI O DE VACUNACIONES DEL
NIÑO/A A ESTE IMPRESO
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