Manejo de las urgencias del primer trimestre de la gestación
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Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada MANEJO DE LAS URGENCIAS TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN Davinia Cobo Aguilar DEL PRIMER 15/12/2010 La patología del primer trimestre de gestación engloba: - aborto embarazo ectópico enfermedad trofoblástica gestacional emesis e hiperemesis gravídicas Síndrome de hiperestimulación ovárica patología no relacionada con la gestación: abdomen agudo, patología digestiva, infecciones respiratorias, etc. Los tres primeros cuadros se manifiestan de manera similar: dolor y metrorragia fundamentalmente. Es importante realizar una buena anamnesis y exploración para poder distinguirlos. En los cuadros de emesis e hiperemesis es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con patologías de otro origen como gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, pielonefritis, alteraciones hepáticas, etc. ABORTO ESPONTÁNEO Se trata de la expulsión de un feto de menos de 500 g o cualquier otro producto de la gestación no viable antes de las 22 semanas, considerándose aborto precoz antes de las 12 semanas y tardío de ahí en adelante. La incidencia del aborto espontáneo es de un 10 – 20 %. El 85% ocurre antes de la 12 semana y el 60% son subclínicos. El riesgo de aborto además aumenta con la edad materna y según el número de abortos previos. Podemos distinguir varias formas clínicas desde la amenaza de aborto hasta el aborto completo. En los casos de aborto séptico (aparición de síntomas como fiebre, escalofrío, malestar, leucocitosis con desviación a la izquierda, etc.) Dra. Cobo / Dra. López Criado -1- Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre Manejo en urgencias • Anamnesis: - posible edad gestacional según FUR, FM, fecha del test de gestación positivo… - antecedentes obstétricos - síntomas: sangrado (inicio, cantidad, relación con esfuerzos…), dolor (un dolor muy fuerte debe orientarnos más hacia un ectópico, un dolor en fosa ilíaca puede deberse al cuerpo lúteo hemorrágico, etc.) • Exploración: - estado general - especuloscopia: origen del sangrado y cantidad - tacto bimanual: estado del cérvix, tamaño uterino… - ecografía · embrión mayor de 5 mm sin AC · saco mayor de 20 mm sin polo embrionario · sin cambios o involución con respecto a una exploración anterior · ante la duda diagnostica es preferible repetir ecografía en 7 días - Beta HCG (negativización en el aborto completo) • Diagnóstico diferencial: - sangrado de implantación - patología del aparato genital - metrorragia disfuncional - embarazo ectópico - gestación molar • Pruebas complementarias: - Hemograma - Pruebas de coagulación - Grupo y Rh • Información a la paciente • Tratamiento: - Legrado obstétrico: ha de ofrecerse esta posibilidad a la paciente y es recomendable en casos de hemorragia persistente e intensa, inestabilidad hemodinámica, aborto séptico o contraindicación para el tratamiento médico. La maduración cervical se hará con 400 mcg de misoprostol intravaginales 3 horas antes de la intervención y será sistemática en pacientes menores de 18 años y gestaciones de más de 10 semanas. Si hay contraindicación para la maduración con misoprostol se podrán utilizar dilatadores osmóticos o mecánicos (como los tallos de Hegar). Según los últimos estudios la mejor técnica es la aspiración cuando la gestación es mayor de 7 semanas. Dra. Cobo / Dra. López Criado -2- Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre - Tratamiento médico: es el de elección cuando la paciente desea evitar una intervención, en mujeres con IMC>30 o cuando haya malformaciones a nivel del aparato genital que puedan dificultar el evacuado quirúrgico. Se pueden emplear 800 mcg de misoprostol que se pueden repetir a las 24 horas si precisa, o 200 mcg cada 4 horas hasta 800. Son contraindicaciones para el tratamiento con misoprostol: Hb<10 Alergia a prostaglandinas Gestación con DIU Gestación ectópico Asma severo Glaucoma Porfirias congénitas Insuficiencia suprarrenal Alteraciones hemorrágicas Etc. Tras su administración se produce clínica con dolor tipo cólico y sangrado que suele durar unos 9 días pudiendo prolongarse hasta 45. Mientras el estado general de la paciente sea bueno el sangrado prolongado no es indicación de tratamiento quirúrgico a no ser que la paciente lo solicite. Si fracasara el tratamiento médico (LE>15 mm a los 7 días) o hubiera complicaciones (signos de infección, anemización con empeoramiento del estado general, etc.) se puede poner una nueva dosis de 800 mcg y esperar otros 7 días o proceder al tratamiento quirúrgico. La eficacia del tratamiento con misoprostol es del 80-90% en gestaciones de menos de 13 semanas. - Manejo expectante: la bibliografía indica que la eficacia del manejo expectante oscila entre el 25-80% dependiendo del tipo de aborto y la edad gestacional, siendo del 80-94% en el aborto incompleto. Si bien, en una revisión Cochrane de 2006 se comprobó que aumentaba el riesgo de hemorragia y necesidad de extracción quirúrgica. EMBARAZO ECTÓPICO Se trata de la implantación del ovocito fertilizado fuera de la cavidad endometrial. Su incidencia es actualmente de 1-2% y ha aumentado en los últimos años debido a un aumento del uso de técnicas de reproducción, métodos diagnósticos más sensibles y un aumento de los factores de riesgo. Si bien la incidencia ha aumentado, la mortalidad ha disminuido, aunque es responsable del 10-15% de las muertes maternas relacionadas con la gestación (80-90% de las muertes maternas en el primer trimestre). El 98% se implantan en la trompa (80% ampular, 12% ístmico, 6% fimbrias, 2% cornual). La incidencia de implantación en ovario, cérvix o Dra. Cobo / Dra. López Criado -3- Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre abdomen es muy baja, aunque aumenta hasta un 7% en las embarazos conseguidos por reproducción asistida. Cuando coincide con una gestación intrauterina se denomina gestación heterotópica (1-2 de cada 10000 espontáneos, algo más entre los de reproducción asistida). En el 80% de los casos el embrión presenta anomalías y la gestación se interrumpe espontáneamente. Manifestaciones clínicas La mayoría se manifiestan por dolor por la invasión vascular que genera una hemorragia que distorsiona la anatomía tubárica y alcanza la serosa, aunque a veces son asíntomáticas y se resuelven como abortos espontáneos o pueden incluso manifestarse directamente como un cuadro de shock sin haber presentado síntomas previos. Pueden presentar también metrorragia. Triada clásica (sólo aparece en un 50%): · Dolor abdominal brusco · Metrorragia (NO en todos los casos) · Amenorrea/retraso menstrual Manejo en urgencias • Anamnesis: Buscando sobre todo factores de riesgo: - Cirugía tubárica previa - Esterilidad - Infección genital previa - Aborto espontáneo previo - IVE previo - Tabaquismo - Edad mayor de 40 - DIU - Ligadura de trompas - Ectópico previo - Lesión tubárica - Más de una pareja sexual - Exposición al dietilestilbestrol • Exploración clínica: - dolor a la movilización cervical - masa anexial dolorosa - si hay rotura pueden aparecer signos de irritación peritoneal y shock • Ecografía: - útero vacío con endometrio grueso +/- pseudosaco - signo de doble halo en la trompa - visualización de saco gestacional extrauterino - doppler positivo en los dos casos anteriores Dra. Cobo / Dra. López Criado -4- Clases de Residentes año 2010 - Manejo de las urgencias del primer trimestre líquido libre en Douglas La visualización por ecografía de una gestación intrauterina prácticamente descarta un ectópico ya que las gestaciones heterotópicas tienen una incidencia muy baja, si bien habrá que tenerlas en cuenta sobre todo en los casos de reproducción asistida. • Determinaciones seriadas de B-HCG: - En las primeras semanas las cifras se doblan cada dos días. Si el aumento es menor es sugerente de ectópico o aborto. - Si por encima de 1000-2000 mUI/ml de B-HCG no se visualiza gestación intrauterina la probabilidad de gestación ectópica es muy alta. • Laparoscopia: En casos de duda es el método diagnóstico de elección pudiendo a su vez ser terapeútica. • Información a la paciente • Tratamiento: - Metrotexato: es un antagonista del ácido fólico que interfiere en la síntesis de purinas y pirimidinas inhibiendo la producción del ADN y, por tanto, la multiplicación celular. Es igual de efectivo que el tratamiento quirúrgico, aunque menos eficiente si no se da el alta precoz a la paciente. Criterios de exclusión: · hepatopatas y nefropatas · leucopenia (<2000/mm3), trombopenia (<100000/mm3) · GOT y GPT >30 U/l · Creatinina > 1,5 mg/dl · tratamiento con AINEs o diuréticos · no deseos de controles posteriores · gestación heterotópica Criterios de inclusión: · Mujer sana hemodinámicamente estable · No signos de rotura · Diámetro del huevo <4 cm · B-HCG <10000 mUI/ml Tras el tratamiento con MTX es necesario evitar una nueva gestación en los siguientes 3 meses para evitar efectos teratógenos. La pauta más usada es una dosis única de 50mg/m2. Si la B-HCG no disminuye más de un 15% en una semana, repetir dosis. Tras la primera dosis se le da alta inmediata y se cita para control de B-HCG. Tasa de éxito del 87% con permeabilidad tubárica en un 81% y tasas de gestación intrauterina posterior del 61%. Dra. Cobo / Dra. López Criado -5- Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre El tratamiento con dosis múltiples (1mg/kg días 1,3,5,7 con rescates de ácido polínico) según los estudios se ha demostrado más eficaz, si bien presenta mayores efectos secundarios. La aplicación intrasacular directamente de 10 mg con seguimiento ecográfico es escasamente utilizada. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y estomatitis. Algunos menos frecuentes son afectación hepática o renal, aplasia medular, fotosensibilidad y alopecia. - Laparoscopia: en casos de contraindicación de tratamiento médico, necesidad diagnóstica, sospecha de rotura o saco mayor de 4 cm. En casos hemodinámicamente inestables puede ser más recomendable la laparotomía. La salpingostomía es preferible cuando la trompa no se ha roto y la otra trompa es anómala o está ausente. En caso de rotura o de existir otra trompa en buen estado es preferible la salpinguectomía. Si no se realiza salpinguectomía es necesario hacer controles posteriores de B-HCG y si persistiera elevada se administraría MTX en dosis única. La tasa de ectópicos posteriores es más alta en las pacientes en las que se realiza salpingostomía. - Actitud expectante: cuando la B-HCG es menor de 1500 y está en descenso con controles cada 48-72 horas hasta resolución. Casos poco frecuentes - Gestación abdominal: 7 veces más mortalidad que otros tipos por el retraso diagnóstico. Si el trofoblasto invade órganos vitales es preferible dejar restos y hacer seguimiento con B-HCG. En estos casos el MTX no es efectivo porque el trofoblasto no se divide. - Embarazo ovárico: en estos casos el tratamiento es la ooforectomía parcial o total. En la mayoría el diagnóstico es postquirúrgico. - Embarazo intersticial: la rotura no suele darse antes de la 10-12 SG por la distensibilidad del miometrio. El tratamiento puede hacerse con MTX sistémico, resección cornual o histerectomía (no hay datos que avalen una u otra técnica actualmente). - Gestación cervical: sobre todo en mujeres con antecedentes de legrado con dilatación cervical. Normalmente se manifiesta como un sangrado indoloro y el tratamiento con MTX sistémico o intrasacular es eficaz. - Embarazo heterotópico: sobre todo en gestaciones por reproducción asistida. Es muy difícil de diagnosticar. No se recomienda el tratamiento expectante. Puede optarse por la cirugía o la inyección intrasacular en el ectópico de MTX o cloruro potásico. - Embarazo en cicatriz uterina: se aprecia discontinuidad del miometrio en un corte sagital, trofoblasto entre la vejiga y la pared anterior del útero y ausencia de partes fetales intrauterinas. Más de la mitad se produce en casos con 2 o más cesáreas anteriores. No existe consenso sobre el tratamiento. Hay buenos resultado con MTX local, legrado + MTX sistémico, etc. En estos casos puede producirse una hemorragia intensa que obligue a una histerectomía de urgencia. Dra. Cobo / Dra. López Criado -6- Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre EMBARAZO MOLAR Se debe a una alteración genética que acontece en el momento de la fecundación. Se produce la degeneración hidrópica y el edema del estroma vellositario con ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y proliferación del epitelio trofoblástico, pero conservando la estructura vellositaria. Clasificación pronóstica • • ETG benigna · mola hidatidiforme completa · mola hidatidiforme parcial ETG maligna · no metastásica · metastásica · buen pronóstico · mal pronóstico Normalmente es localizada y se resuelve con evacuación uterina, aunque en un 10% de los casos persiste. Incluso puede darse tras un parto a término con feto vivo. Su incidencia es mucho mayor en Extremo Oriente (1 cada 120-400 embarazos) que en Occidente (1 de cada 1000-2000), en los extremos de la vida reproductiva (menos de 20 y más de 40) y si existen antecedentes de ETG. Clasificación · Mola total o completa: la más frecuente. Por fecundación de un óvulo vacío, por tanto sólo habrá material genético paterno comportándose como un heterotransplante. El 90% se dan con espermatozoides 23X dando un cariotipo 46XX. Es de aspecto vesicular. Ausencia de tejido embrionario y amniótico, degeneración hidrópica con proliferación del trofoblasto con atipias. El riesgo de persistencia es del 15-20%. · Mola parcial o incompleta: sí que hay tejido embrionario y amnios. La proliferación y degeneración hidrópica son focales y no existen atipias. Suele darse tras la fecundación de un óvulo por dos espermatozoides con cariotipo 69XXY. El riesgo de persistencia es 4-8%. Manejo en urgencias • Anamnesis: - Metrorragia (97%). En ocasiones puede acompañarse de dolor e hidrorrea. - Expulsión de vesículas: patognomónico (11%) Dra. Cobo / Dra. López Criado -7- Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre - náuseas, vómitos e hiperemesis (por el aumento de B-HCG) - Preeclampsia precoz (25%) - Hipertiroidismo (similitud subunidad alfa de la HCG y la TSH. 7%) - Insuficiencia respiratoria aguda (muy poco frecuente. Se da por la embolización pulmonar de células trofoblásticas). • Exploración: - Estado general - Signos de preeclampsia, hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria - Especuloscopia: metrorragia, vesículas… - Tacto bimanual: aumento desproporcionado del tamaño uterino en un 60% (20% acorde y 20% incluso menor) - Tumoraciones ováricas (30%). Son quistes tecaluteínicos por la similitud entre la subunidad alfa de la HCG y la de la FSH y LH. Pueden complicarse. - En la mola completa: ausencia de FCF. • Ecografía: - Imagen en copos de nieve o panal de abejas - En la completa: ausencias estructuras embrionarias - Quistes tecaluteínicos en los ovarios • Determinaciones B-HCG: - cifras mayores de 200.000 mUI/ml son muy sugerentes de ETG (en un embarazo normal aumentan hasta 100.000 en la semana 12 para luego ir en descenso). • Tratamiento: - Ante sospecha de ETG hemos de cursar una analítica completa, preparar sangre cruzada y hacer radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares. - Mujer <40 años con deseo gestacional: se indica el legrado obstétrico. No se recomienda el uso de oxitócicos o prostaglandinas para inducir el aborto o preparar el cérvix porque las contracciones uterinas pueden favorecer la embolización de material trofoblástico a no ser que sea necesario en pacientes con hemorragia abundante. En las molas parciales en que no es posible el legrado, la terminación médica del embarazo podrá realizarse. - Mujer >40, con deseo gestacional cumplido, patología uterina asociada y/o hemorragia incontrolable: se debe contemplar la histerectomía abdominal pudiendo conservarse los anejos a pesar de la existencia de quistes intraluteínicos. Una vez finalizada la gestación es necesario realizar un seguimiento estricto: - Determinaciones B-HCG semanales hasta alcanzar 3 títulos negativos Dra. Cobo / Dra. López Criado -8- Clases de Residentes año 2010 - Manejo de las urgencias del primer trimestre Determinaciones mensuales 6 meses más Determinaciones bimensuales hasta completar el año Control ecográfico a las 2 semanas de la evacuación y luego cada 3 meses hasta completar el año Radiografía de tórax en el momento del diagnóstico y a los 6 meses. También si la B-HCG se estabiliza o aumenta Anticoncepción hormonal durante el año de seguimiento El 90% de los casos se resuelven satisfactoriamente. El 10% restante mantienen niveles elevados de B-HCG o presentan metástasis o una confirmación histológica de coriocarcinoma y por tanto requerirán otro tipo de tratamientos. - Quimioprofilaxis con MTX o actinomicina D en mujeres que presenten factores de riesgo para tumor trofoblástico gestacional: · edad >40 · B-HCG > 100.000 · Quistes tecaluteínicos >5 cm · Útero significativamente mayor que amenorrea · Mola completa con cromosoma Y · retraso en la evacuación mayor de 4 meses · Antecedentes de ETG · Grupo sanguíneo materno y paterno A/0 o 0/A · Manifestaciones clínicas severas EMESIS E HIPEREMESIS GRAVÍDICAS Las náuseas y vómitos en el embarazo son frecuentes, generalmente son mayores por la mañana con el estómago vacío y mejoran a lo largo del día, aunque esto varía según la gestante. En su forma más inocua aparecen hasta en un 70-90% de las embarazadas. Se cree que estos cuadros están relacionados con la HCG, y de hecho la aparición e intensidad de los síntomas siguen una distribución similar a la curva de B-HCG en la gestación, y además son más frecuentes e intensos en casos de gestación gemelar y embarazo molar, aunque no se ha demostrado. Normalmente los síntomas aparecen entre las 4 y 6 semanas de gestación, con un pico de mayor intensidad entre las 8 y 12 semanas para resolverse en el tercer o cuarto mes (el 60% de los casos cede a las 14 semanas). En la hiperemesis gravídica los síntomas se inician al mismo tiempo, pero tienen una mayor intensidad, persisten más allá de la semana 14 y no responden a las medidas terapéuticas normales pudiendo ocasionar una pérdida de peso mayor del 5%, deshidratación, hipopotasemia, etc. Los cuadros de hiperemesis aparecen en hasta un 2% de las gestaciones, siendo más frecuente en primíparas y en la población occidental. La aparición de hiperemesis en una gestación predispone a su aparición en otras posteriores. Dra. Cobo / Dra. López Criado -9- Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre Es importante hacer diagnóstico diferencial con otros cuadros que puedan producir náuseas y vómitos como gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, pielonefritis, etc. Manejo en urgencias • Anamnesis: - Comienzo del cuadro - Aparición de fiebre - Otros síntomas acompañantes (dolor de estómago, diarreas…) • Exploración física: - turgencia de la piel - hidratación - aumento de ruidos intestinales - presencia de masas extrauterinas • Laboratorio: - Análisis de orina - Hemograma y bioquímica - Ionograma • Diagnóstico diferencial: - Apendicitis - Colecistitis - GEA - Pielonefritis (más en 2º y 3º trimestre) - Pancreatitis - Etc. • Tratamiento: - Normas generales en cuanto a dieta - Tratamiento médico: o Cariban (doxilamina-piridoxina) hasta 6 cp al día o Piridoxina (vit B6) 25 mg/8h o Primperam (metoclopramida) 5-10 mg/8h o Prometazina, clorpromazina, sulpiride: en casos graves, resistentes al tratamiento o Prednisolona vo 48 mg/día durante 3 días En los casos de hiperemesis (que no tolera sólidos ni líquidos) además se ha de proceder a la hospitalización de la paciente en dieta absoluta con sueroterapia de mantenimiento, aislamiento si es posible y control de la diuresis. Puede ser necesario el uso de soluciones cristaloides, alimentación parenteral (rara vez se llega a necesitar), etc. Se iniciará tolerancia el 2º día en la cena según el estado de la paciente y se irá modificando el tratamiento según responda. Dra. Cobo / Dra. López Criado - 10 - Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre ABDOMEN AGUDO EN LA GESTANTE Engloba todo cuadro de dolor abdominal con repercusión sobre el estado general de la paciente y que puede requerir tratamiento quirúrgico. El hecho de que exista embarazo puede dificultar y retrasar el diagnóstico aumentando la morbilidad e, incluso, la mortalidad, dado que los cambios fisiológicos de la gestación pueden dar signos y síntomas similares a algunas enfermedades agudas quirúrgicas. El dolor en el abdomen agudo suele acompañarse de signos de peritonismo: aumento de la sensibilidad, defensa involuntaria, rigidez, etc. La incidencia en el embarazo de abdomen agudo es de 1/500-635 y la de intervenciones quirúrgicas no obstétricas es de un 0,15-2,2% Causas de abdomen agudo - Apendicitis: causa más frecuente de urgencia quirúrgica no obstétrica en la embarazada, con una incidencia de 1/1500. Puede empezar con un dolor difuso para luego localizarse en FID. Además aparecerá leucocitosis con desviación a la izquierda, fiebre, náuseas y vómitos. El tacto vaginal puede ser doloroso en el fondo de saco de Douglas. - Obstrucción intestinal: es la segunda causa de intervenciones no obstétricas en embarazadas, aunque su incidencia es muy variable según las series. Se da sobre todo en mujeres que han sido sometidas previamente a cirugía pélvica y en el primer trimestre es muy poco frecuente, se da sobre todo a partir del 4º-5º mes. Los síntomas principales son: dolor, náuseas y vómitos (biliosos e incluso fecaloideos), estreñimiento y aumento de ruidos intestinales. - Colelitiasis y colecistitis: 1/6000-10000 embarazos. Los síntomas son dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos y pirosis. En la colecistitis el dolor empeora y pueden aparecer fiebre y leucocitosis - Pancreatitis aguda: 1/4000-10000 embarazos. Suele aparecer dolor en epigastrio y/o hipocondrio izquierdo, náuseas, vómitos y fiebre. En casos graves puede darse un estado de shock con taquicardia, hipotensión, oliguria… Pueden estar disminuidos los ruidos intestinales por el íleo paralítico secundario. En las analíticas habrá leucocitosis, aumento de las cifras de bilirrubina y transaminasas, aumento considerable de lipasa y amilasa y pueden aparecer hipocalcemia e hiperglucemia. Manejo en las urgencias • Anamnesis: - Características, localización, duración, etc. del dolor - Sintomatología acompañante - Historia obstétrica - Antecedentes personales • Exploración: - Toma de constantes Dra. Cobo / Dra. López Criado - 11 - Clases de Residentes año 2010 - - Manejo de las urgencias del primer trimestre Palpación abdominal: signos de peritonismo, localización del dolor, sensación de masa... Podemos auscultar también para valorar ruidos intestinales. Tacto bimanual: dolor en los fondos de saco, a la movilización cervical… descartar patología obstétrica (metrorragia…) Pruebas de laboratorio según sospecha: sedimento de orina, hemograma, bioquímica, etc. Pruebas de coagulación (si se prevee intervención quirúrgica) Ecografía Otras pruebas de imagen si se estiman necesarias (normalmente se pide ecografía a los radiólogos, la RMN no se pide de urgencias) • Diagnóstico diferencial: - Emesis/hiperemesis gravídica - Dolor de origen obstétrico - Gastroenteritis - Pielonefritis (más bien en 2º y 3º trimestre) • Tratamiento: - Primero sintomático a su llegada a urgencias: canalización de una vía para sueroterapia con analgesia, etc. - Valoración de la necesidad quirúrgica según sospecha diagnóstica. En todos los casos dieta absoluta+sueroterapia: · Apendicitis: tratamiento quirúrgico urgente + tratamiento antibiótico · Obstrucción intestinal: estabilización de la paciente (sonda nasogátrica + fluidoterapia) e intervención · Colelitiasis/colecistitis: conservador: sonda nasogástrica, analgésicos +/antibióticos quirúrgico: sin respuesta a tratamiento conservador, recurrencia, sospecha de empiema, perforación o peritonitis · Pancreatitis aguda: conservador: sonda nasogástrica, corrección hiperglucemia, desequilibrios electrolíticos, etc. y analgesia con meperidina quirúrgico: si duda diagnóstica, mala respuesta a tratamiento conservador, necrosis extensa o infección de la necrosis. SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA El SHO es una complicación iatrogénica de la estimulación de la ovulación con gonadotropinas. Aparece un SHO grave en un 1-2% de las inducciones y leve-moderado en un 1-7%. Se da tras una luteinización masiva, por lo que se manifiesta tras administración de HCG exógena o tras el pico Dra. Cobo / Dra. López Criado - 12 - Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre espontáneo de LH por la producción elevada de estrógenos secundaria al desarrollo folicular múltiple. Tras la luteinización folicular masiva se liberan mediadores intraováricos (sobre todo el factor de crecimiento vascular endotelial o VEGF) que inducen un aumento de la permeabilidad capilar asociado a un aumento en la angiogénesis. Se produce así una extravasación de líquido al tercer espacio con la consiguiente hemoconcentración y ascitis. Se produce además una depleción de albúmina al espacio extravascular que al aumentar la presión oncótica favorece aún más la salida de líquido al tercer espacio. Podemos distinguir 5 grados de gravedad del SHO: - Grado 1: distensión y dolor abdominal Grado 2: se añaden náuseas, vómitos y/o diarrea. Los ovarios están engrosados hasta 12 cm. Grado 3: evidencia de ascitis en la ecografía Grado 4: evidencia clínica de ascitis y/o hidrotórax. Grado 5: hemoconcentración, alteraciones de la coagulación, disminución de la perfusión renal y la diuresis. Las consecuencias de este cuadro pueden ser graves apareciendo complicaciones tromboembólicas, SDRA, fallo renal, disfunción hepática, etc. además del riesgo aumentado de torsión ovárica por el aumento de tamaño. Normalmente el cuadro clínico se limita a unas dos semanas, pero en caso de que la paciente quede embarazada, la duración del síndrome es mayor, así como sus manifestaciones clínicas debido a que se mantienen cifras elevadas de HCG hasta los 60-70 días de la gestación. Manejo en las urgencias • Anamnesis: - Síntomas, aumento de peso, disminución de diuresis, etc. - Identificación de los factores de riesgo: o Jóvenes o Bajo IMC o Antecedentes de SOP o Alergias o antecedentes de asma o Alto recuento ovocitario en la punción (mayor de 15 folículos) • Exploración: - Estado general - Abdomen: distensión, signos ascitis, masa ovárica… - Tacto bimanual - Ecografía transvaginal o abdominal: ovarios aumentados de tamaño con múltiples folículos (8-12 cm), líquido libre en cavidad abdominal… - Hemograma, bioquímica, pruebas de función hepática y renal, pruebas de coagulación. Dra. Cobo / Dra. López Criado - 13 - Clases de Residentes año 2010 • Manejo de las urgencias del primer trimestre Test de gestación orina: si positivo tiene peor pronostico Tratamiento: - Grados 1,2,3: o Reposo relativo o Hidratación oral o Control domiciliario del peso y la diuresis o Revisión ambulatoria cada 2-3 días hasta semana 8 o Si empeora, aumenta de peso más de 1 kg / día, etc. hospitalización - Grados 4 y 5: o Ingreso hospitalario o Balance ingesta de líquidos y diuresis cada 4 horas o Hemograma y electrolitos diario o Peso y perímetro abdominal diario o Pruebas de coagulación o Si hematocrito > 42%: 1l suero iv y valorar cambios a la hora Descenso: sueroterapia de mantenimiento Mantenimiento: perfusión a 150 ml/h y control cada 4 horas Si no mejora: 200 ml albúmina iv al 50% y monitorización a las 4 horas Si no mejora, empezar de nuevo (1l suero…) o Profilaxis antitrombótica o Si fallo renal, respiratorio…: ingreso en UCI y manejo específico. MASAS ANEXIALES La incidencia de masas anexiales en gestantes es de un 1%. La mayoría están relacionadas con el embarazo (cuerpo lúteo) y se resuelven antes de la 16 semanas de gestación. 1 de cada 600 gestaciones se diagnostican de masa anexial no relacionada con el embarazo y un 5% de éstas resultan malignas. Normalmente son asintomáticas o no se diagnostican por confundirse los síntomas con molestias relacionadas con la gestación, si bien pueden manifestarse de forma aguda por torsión o rotura. La edad gestacional promedio de diagnóstico es a las 12-20 semanas. Manejo en urgencias • Anamnesis: -Antecedentes familiares y personales • Exploración: Dra. Cobo / Dra. López Criado - 14 - Clases de Residentes año 2010 - - - - • Manejo de las urgencias del primer trimestre Palpación abdominal: es importante centrarse en las características de malignidad: o Tamaño >7 cm o Consistencia dura o Bordes irregulares o Fijación a estructuras vecinas o Ascitis… Tacto bimanual Ecografía abdominal o transvaginal: determinación del tamaño, dependencia y posibles signos de malignidad: o Heterogenicidad de la masa o Multilocularidad o Vegetaciones intraquísticas, septos internos… o Volumen tumoral o Bilateralidad o Ascitis Otras exploraciones: en caso de signos de malignidad, se puede recurrir a la RMN, aunque esto no se hace desde el área de urgencias Laparoscopia (diagnóstico + tratamiento) Los marcadores (Ca 125, HCG, etc.) no son útiles en gestantes Tratamiento: - < 6 cm sin signos de malignidad: actitud expectante con revisiones ecográficas - > 6 cm +/- signos de malignidad: laparoscopia o laparotomía en la semana 16-18 - Signos de torsión, rotura o infarto: intervención urgente sin importar la edad gestacional Dra. Cobo / Dra. López Criado - 15 - Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre BIBLIOGRAFÍA 1. Acién Álvarez P, Quereda Seguí F, Martínez Escoriza, JC, Merino Martín G, Matallín Evangelio P, Millá Jover, A. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2 ed. Alicante: Molloy, 2001. 2. González Merlo J, Del Sol R, Ausín J, Balasch J, Caracach V, Escudero M, Fortuna A, et al. Obstetricia. 2 ed. Barcelona: Salvat, 1986. 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid: Panamericana, 2004. 4. Aborto precoz. Protocolos de Obstetricia y Ginecología de la SEGO. Madrid, 2010. 5. Hurtado F, Rodríguez A. Metrorragia del primer trimestre. Protocolos de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2007. 6. Forna F, Gülmezoglu AM. Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto incompleto (Revisión Cochrane tradudica). En la Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4, Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducido de The Cochrane Library 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd.). 7. Forna F, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng LN, Campana A. Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre (Revisión Cochrane tradudica). En la Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2, Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update- software.com. (Traducido de The Cochrane Library 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd.). 8. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, et al. Tratamiento expectante versus tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo (Revisión Cochrane traducida). En la Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2, Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. Dra. Cobo / Dra. López Criado - 16 - Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre (Traducido de The Cochrane Library 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd.). 9. Embarazo Ectópico. Protocolos de Obstetricia y Ginecología de la SEGO. Madrid, 2006 10. Embarazo Ectópico (sitio en Internet). Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000895.htm 11. Oudhiri H, Rodríguez A. Embarazo ectópico. Protocolos de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2003. 12. Guerrero Sáez T, Rodríguez Oliver A. Gestación de localización desconocida. Clases de Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2008. 13. Embarazo Molar. Protocolos de Obstetricia y Ginecología de la SEGO. Madrid, 2003. 14. Matthews A, Dowswell T, Haas D, Doyle M, O’Mathúna D. Intervenciones para las naúseas y los vómitos en la fase temprana del embarazo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. Disponible en http://www.update-software.com. 15. Velasco P, Fernández J. Hiperemesis gravídica. Protocolos de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2002. 16. De la Torre M, Barranco M. Complicaciones gastrointestinales en el embarazo. Clases de Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2007. 17. De la Torre M, Carrillo MP. Abdomen agudo en el embarazo. Manejo. Clases de Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2009. 18. Guevara Cruz OA. Abdomen agudo durante el embarazo. En: Obstetricia Integral. Disponible en: http://www.medicina.unal.edu.co/obstetricia_integral/Cap_18.pdf. Dra. Cobo / Dra. López Criado - 17 - Clases de Residentes año 2010 Manejo de las urgencias del primer trimestre 19. Seguridad en resonancia magnética (sitio en Internet). Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Disponible en: http://www.inforadiologia.org/imprimir/seguridadrm.pdf 20. Saavedra Saavedra J. Síndrome de hiperestimulación ovárica: clasificación, fisiopatología y manejo. Rev Colom Obstet y Ginecol 2002. 53:3 21. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Esquemas terapéuticos (sitio en Internet). Disponible en: http://www.fertilab.net/cientifico/esq_i11.html 22. Castillo MJ, Martínez L. Síndrome de hiperstimulación ovárica. Protocolos de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2002. 23. Aibar L, Mozas J. Valoración prequirúrgica de una masa anexial. Clases de Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2009. 24. Presa J, Miranda JA. Masas anexiales en el embarazo. Protocolos de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2007. 25. Villagrán G, Perucca E, Corvalán M, Siebert A, Iracheta A. Experiencia de masas anexiales que complican el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(4):296-299 26. Tapia M, Orellana R, Cisterna P, Gazitúa R, Sepúlveda R.Tumores anexiales y embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(6):391-394. Dra. Cobo / Dra. López Criado - 18 -
