4. Diseño y organización de las Unidades de Observación como

GUIAS PARA EL DESARROLLO DE UNIDADES DE DOLOR TORACICO
4. Diseño y organización de las Unidades de
Observación como Unidades de Dolor Torácico
LOUIS GRAFF
E
l objetivo de la unidad de observación de pacientes con dolor torácico o con equivalentes
de dolor torácico (síncope, disnea, palpitaciones,
debilidad inexplicada) es brindar a esos pacientes
un servicio de corto plazo (6 a 24 horas), estructurado, costo-efectivo, que no puede ser provisto por
las 2 a 4 horas de una visita común al Departamento de Emergencias (DE). Muchos pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) se presentan en forma atípica. Solamente el 60% tiene dolor de pecho
(muchos de los cuales son pleuríticos o atípicos) y
entre los mayores de 65 años solamente el 40% presenta dolor torácico. 1,2 Así, casi la mitad de los pacientes con SCA describen, como síntomas principales, disnea, debilidad, mareos, desmayos o palpitaciones. Como solamente el 50% de los pacientes
con SCA tendrá un test positivo en el DE (por
biomarcadores cardíacos o ECG) y menos del 10%
de los pacientes con angina inestable tendrá un test
positivo, es imposible descartar un SCA en la evaluación en el DE. La tasa promedio de fallas en diagnóstico de SCA en los DE que no tienen una Unidad de Dolor Torácico (UDT) es de entre el 2% y el
5%.3 A pesar de sus mejores intenciones, dan de alta,
inadvertidamente, con falsa seguridad, a muchos
pacientes con SCA quienes sufren un doble riesgo
de muerte 4 y esos resultados adversos constituyen
la razón por la cual los SCA mal diagnosticados son,
en los Estados Unidos, la causa número uno de denuncias por mala praxis en contra de los médicos
de emergencias e internistas (muchos pacientes con
SCA consultan a sus médicos de familia, quienes
solamente pueden realizar un ECG para su evaluación) 5. Las unidades de observación de corto plazo
(Unidades de Dolor Torácico) con testeo de
Professor of Emergency Medicine. Professor of Clinical Medicine. University of Connecticut School of Medicine. Medical
Director of Quality. Associate Director of Emergency Medicine.
New Britain General Hospital.
Dirección postal: Hugo R. Ramos. Comité de Cardiopatía Isquémica. Federación Argentina de Cardiología. Obispo Lazcano
2666. 5009 Córdoba. Argentina.
e-mail: [email protected]
S-16
biomarcadores seriados, ECG seriados y pruebas
de provocación (para identificar a los pacientes con
angina inestable) pueden identificar casi al 100%
de los pacientes con SCA y eliminar a este problema número uno de seguridad de la medicina interna y de emergencia. 3,6
El diseño y la organización de la unidad de observación para la evaluación de los SCA (UDT) se
ha formalizado en las últimas dos décadas. Las unidades de observación de los departamentos de
emergencias existen desde la década de 1960 en los
Estados Unidos, Inglaterra, Australia y otros países.
Ofrecen evaluación y servicios por entre 6 y 24 horas (algunas hasta 72 horas), lo cual está más allá
de la ventana de 2 a 4 horas para la permanencia
habitual en el Departamento de Emergencias. En
1988 el American College of Emergency Physicians
publicó sus “Guías para el Manejo de las Unidades
de Observación”, que excluyeron al dolor torácico
de tales servicios. 7 Las unidades de observación de
los Departamentos de Emergencias habían focalizado su actividad, durante sus primeras dos décadas de existencia, en la evaluación y manejo de pacientes que no requerían monitoreo electrocardiográfico (dolor abdominal, asma, traumatismo de
tórax, etc.). Pero para la década de 1980 el costo y el
tamaño de los monitores electrocardiográficos disminuyó, al punto de que muchos hospitales compraron monitores y los instalaron en sus DE o en
las unidades de observación.
En 1990, el American College of Emergency
Physicians formó una sección de miembros expertos en unidades de observación a corto plazo, y en
1995 fueron revisadas las “Guías para el Manejo de
Unidades de Observación” para incluir a los pacientes con dolor torácico y a otros que requerían monitoreo, dondequiera que la Unidad tuviera capacidad para proveer esos servicios (monitoreo electrocardiográfico y personal entrenado).
En ese momento, los médicos emergencistas del
American College of Emergency Physicians Observation Services Section (liderados por el Dr. Graff) y
un grupo de cardiólogos (liderados por el Dr. Bahr),
colaboraron en la publicación de un informe sobre
las Unidades de Dolor Torácico en los DepartamenRevista de la Federación Argentina de Cardiología
LOUIS GRAFF
DISEÑO Y ORGANIZACION DE LAS UNIDADES DE OBSERVACION COMO UDT
tos de Emergencias. 9 Muchas unidades de observación que evaluaban pacientes con dolor torácico
estuvieron operativas durante más de una década,
y este grupo estableció un consenso sobre los seis
componentes esenciales para desarrollar un programa de Unidades de Dolor Torácico exitoso. Un
programa a largo plazo, basado en el Departamento de Emergencias o el hospital, era necesario para
educar al público de manera que buscara una rápida asistencia médica si tenía síntomas como dolor
o malestar torácico, disnea, diaforesis, síncope u
otros. Un programa de ataque cardíaco era necesario en el DE para reducir al mínimo las demoras y
dar tratamiento agudo a los pacientes con SCA
(trombolíticos, nitratos, heparina, aspirina, etc.). El
tercer componente era un programa de observación,
en el DE o en el hospital, que monitorizara y evaluara a pacientes de bajo riesgo, para evitar el alta
inadecuada de pacientes con SCA.
El diseño de la UDT del DE fue el cuarto componente. Era esencial que la unidad tuviera un diseño
funcional para la evaluación del dolor de pecho o
sus equivalentes, para lograr una atención óptima
de los pacientes, lo cual incluye un adecuado equipamiento de monitoreo electrocardiográfico.
El quinto componente fue la presencia de personal apropiado y suficiente de médicos y enfermeras de emergencias para atender los requerimientos de la UDT.
El último componente fue una estructura de
manejo de la UDT que asegurase el éxito del programa. Debería tener un equipo que basaría sus
servicios en los principios de los programas de
mejoría continua para asegurar la calidad en el
cuidado de los pacientes y una adecuada utilización de los recursos disponibles.
El grupo arriba mencionado formalizó su colaboración al constituirse la Society of Chest Pain
Centers and Providers, con un cardiólogo como Presidente (el Dr. Bahr) y un médico de emergencias
como Vicepresidente (el Dr. Graff). El liderazgo
compartido entre las dos especialidades continúa
en la actualidad, en lo que respecta a la organización nacional, y muchas UDTs tienen una dirección compartida entre un médico de emergencias y
un cardiólogo. Ambas especialidades son necesarias para lograr la misión que se ha propuesto esta
Sociedad, que es asegurar la más alta calidad de
cuidados para pacientes con posible SCA. La primera reunión educativa de la Society fue el 1 st
National Congress of Chest Pain Centers, realizado
Vol 34
Suplemento 1 2005
en Savannah, Georgia, en 1993. El 2 nd Congress se
realizó en Phoenix, Arizona; el 3 rd Congress fue en
Detroit, Michigan, en 1998; y el 4 th Congress, en
Baltimore, Maryland, en 2000. En ese momento, el
liderazgo médico pasó al médico de emergencias
(Dr. Graff) y el 5th Congress se realizó en New Haven,
Connecticut. Desde entonces, el liderazgo se ha repartido entre los médicos de emergencias y los cardiólogos, cada uno o dos años.
La necesidad de educación y organización de las
UDTs ha aumentado y los Congresos se han estado
realizando anualmente. Esfuerzos similares se están realizando en todo el mundo para organizar
UDTs y direccionar a este indicador número uno
de la calidad en el cuidado de pacientes (diagnóstico erróneo de los SCA). Tenemos mucha esperanza
en el éxito de nuestros esfuerzos, que beneficiarán
a muchos pacientes en un futuro cercano. Es muy
emocionante comprobar los importantes y organizados esfuerzos que se están realizando en la Argentina para colaborar con quienes, en todo el
mundo, estamos comprometidos en la eliminación
del asesino número uno del hombre moderno.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Graff L, Palmer AC, LaMonica P y col: Triage of patients for a
rapid (5-minute) electrocardiogram: a rule based on presenting chief complaints. Ann Emerg Med 2000; 36: 554-560.
Pope JH, Auderheide TP, Ruthazer R y col: Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the Emergency Department. N Engl J Med 2000; 342: 1163-1170.
Graff LG, Dallara J, Rose MA y col: Impact on the care of
the emergency department chest pain patient from The
Chest Pain Evaluation Registry (CHEEPER) study. Am J
Cardiol 1997; 80: 563-568.
Lee TH, Roman GW, Weisberg MC y col: Clinical characteristics and natural history of patients with myocardial infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol
1987; 60: 219-224.
Karcz A, Holbrook J, Burke MC y col: Massachussetts emergency medicine closed malpractice claims 1988-1990.Ann
Emerg Med 1993; 22: 553-559.
Graff L, Prete M, Werdmann M y col: Improved outcomes
with implementation of emergency department observation
units within a multihospital network. J Qual Improv 2000;
26: 421-427.
ACEP Practice Management Committee, American College
of Emergency Physicians: Management of Observation
Units. Ann Emerg Med 1988; 17: 1348-1352.
Brillman J, Dimbar L, Graff L y col: American College of
Emergency Physicians Section of Observation Services:
Management of observation units. Ann Emerg Med 1995;
25: 823-830.
Graff L, Joseph A, Andelmann R y col: American College of
Emergency Physicians: chest pain units in emergency departments, a report from the Short Term Observation Service Section. Am J Cardiol 1995; 76: 1036-1039.
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