prueba ficha medica - Eilat viajes y turismo

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AUTORIZACION Y FICHA MEDICA
SIRVASE CONSIGNAR LOS DATOS REQUERIDOS Y MARQUE CON UN CIRCULO LAS OPCIONES SI O NO SEGÚN CORRESPONDA
DATOS DEL PASAJERO
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
NOMBRE.......................................................................................... NOMBRE...........................................................................................
FECH. NAC..................................................................................... FECH. NAC........................................................................................
GRUPO SANGUINEO.................................................................... PARENTEZCO: …………………………………….……………….
DOMICILIO.................................................................................... .DOMICILIO........................................................................................
TELEFONO……..............................................................................TELEFONO……………...........................CEL...................................
DATOS CLINICOS AMPARADOS POR SECRETO PROFESIONAL
1- APARATO RESPIRATORIO
ANGINAS FRECUENTES
SI
NO
DISNEA / FATIGA
SI
NO
TUBERCULOSIS
SI
NO
BRONQUITIS FRECUENTES
SI
NO
ASMA BRONQUIAL
SI
NO
OTRAS – ESPECIFICAR: ...............................................................................................................................................................................
2- APARATO DIGESTIVO
ACIDEZ FRECUENTE
SI
NO
DIARREAS FRECUENTES
SI
NO
CÓLICOS FRECUENTES
SI
NO
DOLORES ABDOMINALES
SI
NO
APENDICITIS
SI
NO
HEPATITIS
SI
NO
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS:
SI
NO
CUALES: …………………………………………..............................................................................................................................................
DIETAS ESPECIALES ESPECIFICAR AL DORSO
3- ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SARAMPIÓN
SI
NO
PAROTIDITIS
SI
NO
RUBEOLA
SI
NO
COQUELUCHE
SI
NO
VARICELA
SI
NO
FIEBRE REUMÁTICA
SI
NO
ESCARLATINA
SI
NO
OTRAS - ESPECIFICAR …………………………………………………..........................................................................................................
4- OTRAS ENFERMEDADES
DIABETES
SI
NO
CONVULSIONES
SI
NO
ALERGIAS
SI
NO
ESPECIFICAR .........................................................................................................................................................
NEUROLÓGICAS
SI
NO
ESPECIFICAR …......................................................................................................................................................
CUTANEAS
SI
NO
ESPECIFICAR …………………………………………………………………………………………………………………
PSICOLÓGICAS
SI.......................NO..........................................................................
OTRAS PATOLOGIAS – ESPECIFICAR: ................................................................................................................
5- APARATO CARDIOVASCULAR
CARDIOPATIAS CONGENITAS
SI
NO
SOPLOS CARDIACOS
SI
NO
TENSIÓN ARTERIAL HABITUAL ................................................... PULSO CARDIACO: ……………………………
_______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO RESPONSABLE
IMPORTANTE: SI SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICAR AL DORSO
AUTORIZACION
Autorizo mediante la presente al menor ........................................................................................................................ DNI Nº…………………………...
Para participar del programa estudiantil en cuestion conociendo el itinerario y los servicios Certificando asi mismo que los datos consignados en esta
ficha son totalmente reales.
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FIRMA Y ACLARACION DEL PADRE MADRE O TUTOR
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