North Mississippi Medical Center(s) and Clinics (NMMC)
AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Nombre del paciente ________________________________________________________________________________
Dirección ___________________________________
________________________________________________
Número de seguro social del paciente _____________________
Fecha de nacimiento_______________________________ Número de teléfono ________________________________
Fecha(s) de servicio _________________________________________
Describa la información que se utilizará o divulgará:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Yo autorizo a _________________________________________________________________para usar o divulgar mi información
(Nombre de la persona u organización autorizada para usar o divulgar la información)
médica identificable individualmente como se describe anteriormente a __________________________________________
(Nombre de la persona u organización autorizada para recibir la información)
_____________________________________________________________________________________________________
dirección postal
Ciudad
Estado
Código postal
número de teléfono
con el propósito de:
AVISO PARA EL PACIENTE: Usted o su representante autorizado pueden inspeccionar y/o obtener una copia de la
información médica que se usará o divulgará como lo permite la ley estatal o federal de acuerdo con las políticas de NMMC.
Habrá un cobro por las copias. Programa de pagos disponible a solicitud.
Entiendo que puedo revocar esta autorización mediante la firma de un formulario de Revocación de autorización que deberé
entregar a NMMC. Para solicitar un formulario de Revocación de autorización, debo contactar a:
North Mississippi Medical Center(s) and Clinics
830 S. Gloster St.
Tupelo, MS 38801
Atención: Custodio de registros médicos
Entiendo que si revoco esta autorización, mi revocación no tendrá ningún efecto en las acciones que NMMC
tomó en virtud de mi autorización antes de recibir mi revocación.
Entiendo que NMMC no condicionará mi tratamiento o el pago por los servicios de atención de salud a
la completación y firma de esta autorización.
Entiendo que la organización autorizada para recibir la información también puede divulgar mi información médica y que es
posible que mi información ya no esté protegida por los reglamentos federales acerca de la privacidad.
Esta autorización expirará el ___________________________________ (indique fecha/evento específicos).
_______________________________________________
(Firma del paciente o de su representante)
Fecha: _________________
Autoridad del representante __________________________________________
NOTA: Esta autorización no puede ser utilizada para fines de investigación.Vigente a partir del 14 de abril de 2003
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