Expediente 099/12 - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA
TÉCNICA INTERNA
COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS
DE NOTIFICACIONES DE
INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO
Expediente ……. 099/12
Fecha del Incidente …… 10.08.2012
Iniciado ….… 05.09.2012
Terminado …… 14.02.2013
AVISO LEGAL:
“La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de
seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro
fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así
como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de
la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)”
AESA
AVDA. GENERAL PERON, 40
28020 MADRID
TEL: 91 396 84 10
FAX: 91 770 54 60
AERONAVE NO CUMPLE CON PROCEDIMIENTO DE APROXIMACIÓN
1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha :
10/08/2012
Hora (UTC) :
07:15
Notificado por : Aeronave 1
Condiciones Meteorológicas :
VMC
IMC
Espacio Aéreo : ATZ de Almería
Posición :
Clase :
D
Aproximación final RWY 25 LEAM
2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS
TRÁFICO 1
Indicativo :
Aeronave
Vehículo
Aeronave 1
Tipo de Avión :
Procedencia :
A320
Tipo de Operación :
Persona
EGKK
Destino :
Reglas de Vuelo :
GAT
Otro
LEAM
IFR
Tipo de Vuelo :
CA
Fase de Vuelo : Llegada/Aproximación
Altitud :
900
ACAS :
Nivel de Vuelo : FL
TA
TRÁFICO 2
Indicativo :
ft
RA
TIPO :
Aeronave
Vehículo
Aeronave 2
Tipo de Avión :
Procedencia :
CRJ2
Tipo de Operación :
--
Persona
LEZL
Destino :
Reglas de Vuelo :
GAT
Tipo de Vuelo :
IFR
CA
Fase de Vuelo : Llegada/Aterrizaje
Altitud :
ACAS :
100
TA
ft
Nivel de Vuelo : FL
RA
TIPO :
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Otro
--
LEAM
3. CAUSAS
3.1. Causas de nivel 1
•
Causas relativas a Piloto – Aeronave; Incumplimiento de las Regulaciones ATM
Aplicables.
− Procedimientos SID, STAR, IAC.
•
Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones.
− Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire; Colación del piloto: ATC no la corrige.
•
Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC.
− Detección y Resolución de Conflictos; Resolución de conflictos: No Hubo.
3.2. Causas de nivel 2
•
Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones.
− Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire; Fraseología: Imprecisa.
4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA
•
INCIDENTE :
•
Contribución de ATM :
•
OTRAS CARACTERÍSTICAS :
Procedimiento
Directa
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Severidad :
A
5. DESCRIPCIÓN
5.1. Generalidades
Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Aeronave 1 ha notificado
que fue autorizada a aproximación a la RWY 25 cuando la Aeronave 2 se encontraba
en final a la pista contraria. Las aeronaves se encontraban en aproximación final de
LEAM, en el ATZ de Almería, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas
eran VMC.
5.2. Situación Inicial
La Aeronave 1 volaba la STAR DOSEK 1C en curso al punto DOSEK en descenso a
FL 150.
La Aeronave 2 volaba la STAR ESILA 1C en curso al punto ESILA en descenso a FL
150.
5.3. Comunicaciones y trazas radar
•
07:02:00.- TWR LEAM informa a la Aeronave 1 de que la RWY 25 está en
servicio, le da información del campo y le instruye a descender a FL 130.
•
07:02:41.- TWR LEAM informa a la Aeronave 2 de que la RWY 25 está en
servicio y le da información del campo. La Aeronave 2 solicita proceder por la
RWY 07 en contacto visual. TWR LEAM le autoriza a aproximación visual a la
RWY 07 de LEAM como nº 1.
•
07:03:16.- TWR LEAM instruye a la Aeronave 1 a proceder al IAF AM y la
autoriza a aproximación como nº 2 y a descender a FL 110. La aeronave
responde que se encuentra en contacto con el terreno, a lo que TWR LEAM
contesta que el tráfico precedente se encuentra realizando aproximación visual
desde el W y que le avisará más adelante para completar en visual.
•
07:06:35- TWR LEAM le pide a la Aeronave 2 que llame cuando se encuentre a
5 NM en final de la RWY 07.
•
07:06:55.- TWR LEAM autoriza a la Aeronave 1 a descender a 6000 ft.
•
07:08:13. TWR LEAM autoriza a la Aeronave 1 a aproximación ILS para la RWY
25 desde el IAF AM y le pide que llame en el tramo de alejamiento. La aeronave
solicita más descenso y TWR LEAM le dice que continúe según el procedimiento
y le confirma la autorización de aproximación desde el IAF AM y que llame al
cruzarlo en alejamiento.
•
07:10:02.- La Aeronave 2 notifica que se encuentra 6 NM en final de la RWY 07.
TWR LEAM la autoriza a aterrizar por dicha pista.
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07:10:26.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en curso al IAF AM en descenso
a través de 2800 ft y a la Aeronave 2 en final de la RWY 07 de LEAM en
descenso a través de 3900 ft.
AERONAVE 1
AERONAVE 2
Fig. 1 –Posición de las aeronaves a las 07:10:26
•
07:10:27.- TWR LEAM pregunta a la Aeronave 1 si se encuentra en el tramo de
alejamiento del IAF AM. La aeronave responde que se encuentra a 8 NM de AM
en descenso a 3000 ft, 7 NM en final y establecida en el ILS. TWR LEAM le
pregunta si se encuentra en final en ese momento, a lo que la Aeronave 1
responde afirmativamente, a 7 NM. TWR LEAM le informa a la aeronave que fue
autorizada a realizar el ILS desde el IAF AM y que espere autorización tardía de
aterrizaje.
07:11:41.- La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida a 4,4 NM en final de
la RWY 25 de LEAM en descenso a través de 1800 ft; mientras que la Aeronave
2 se encuentra 1,5 NM en final de la RWY 07 de LEAM en descenso a través de
1200 ft. En este momento las distancias de separación son de 5,9 NM y 600 ft.
AERONAVE 1
AERONAVE 2
Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 07:11:41
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07:12:36.- La imagen muestra a la Aeronave 1 establecida a 2 NM en final de la
RWY 25 de LEAM en descenso a través de 900 ft, mientras que la Aeronave 2
se encuentra sobre el umbral de la RWY 07 de LEAM. En este momento se
producen las distancias mínimas, siendo éstas de 2 NM y 800 ft.
AERONAVE 1
AERONAVE 2
Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 07:12:36
•
07:12:38.- TWR LEAM instruye a la Aeronave 1 a continuar la aproximación y le
informa de que hay un tráfico en pista. La Aeronave 1 responde que lo tienen a
la vista y que continúa con la aproximación.
•
07:13:28.- La Aeronave 1 notifica que realiza maniobra de motor y al aire.
5.4. Extracto de informes recibidos
En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que fue
autorizada a volar al IAF AM para realizar aproximación ILS a la RWY 25 y descender
según procedimiento. ATC pareció confuso cuando la Aeronave 1 llamó establecida en
el LLZ a 25,7 NM y le dijo que continuase aproximación y que esperase autorización
tardía de aterrizaje. Cuando se encontraba a 1000 ft, el controlador había autorizado a
otra aeronave a aterrizar en la RWY 07. Si dicha aeronave hubiese realizado una
maniobra de motor y al aire, podría haber ocurrido una colisión. Debido a que la
aeronave que aterrizó tardó en abandonar la pista, la Aeronave 1 optó por realizar una
maniobra de motor y al aire cuando se encontraba a 250 ft AGL.
En el informe del Jefe de TWR LEAM se indica que la Aeronave 1 ignoró las
instrucciones de ATC o que no sabía cómo era el procedimiento ILS desde la baliza
AM, el cual comienza con un viraje de procedimiento tipo “gota de agua” a 5000 ft.
En el informe del controlador ejecutivo de TWR LEAM se indica que autorizó a la
Aeronave 2 a aproximación visual de la RWY 07 y a la Aeronave 1 a aproximación ILS
de la RWY 25 desde el IAF AM para poder separar a ambas. Se instruyó en varias
ocasiones a la Aeronave 1 que procediera al IAF AM y que llamase cuando se
encontrarse en el tramo de alejamiento de la aproximación. La Aeronave 1 en vez de
realizar el procedimiento completo, acortó la aproximación a su discreción y notificó
establecida a 6 NM y 2500 ft en final. Indica que en ese momento se encontraba
autorizando a la Aeronave 2 a aterrizar en la RWY 07 y que la Aeronave 1 sabía que
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era nº 2 para aterrizar. Cuando la Aeronave 2 había aterrizado y todavía se encontraba
en la pista, informó a la Aeronave 1 y ésta indicó que tenía contacto visual con la
Aeronave 2.
El comandante de la Aeronave 2 indica en su informe que se encontraba autorizado a
aproximación de la RWY 07 de LEAM y a aterrizar. TWR LEAM autorizó a la Aeronave
1 a aproximación por AM. Cuando la Aeronave 2 se encontraba en corta final, la
Aeronave 1 notificó en el localizador sin haber realizado el procedimiento completo y
sin estar autorizada. El controlador dejó continuar la operación. Señala que cuando
aterrizó, antes de abandonar la pista, la Aeronave 1 frustró a unos 300 ft en corta final.
6. CONCLUSIONES
Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen
un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y Severidad A.
TWR LEAM autorizó a aproximación ILS de la RWY 25 como nº 2 desde el IAF AM a la
Aeronave 1 usando una fraseología imprecisa. Ésta incumplió el procedimiento de
aproximación ILS a la RWY 25 de LEAM al no completarla y realizar una aproximación
directa. Cuando TWR LEAM detectó el conflicto, no se tomaron medidas para mitigar el
riesgo y la Aeronave 1 continuó con su maniobra. Debido a esto, TWR LEAM avisó de
autorización tardía de aterrizaje a la Aeronave 1, la cual terminó realizando una
maniobra de motor y al aire, ya que la Aeronave 2 aún no había abandonado la pista,
con el consiguiente riesgo en caso de haber frustrado la Aeronave 2.
7. NORMATIVA APLICABLE
NORMATIVA RCA :
6.1.10
NORMATIVA RCAO : -OTROS DOCUMENTOS: --
8. ORGANISMOS INTERESADOS
Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena.
Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas.
La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA.
9. RECOMENDACIONES
Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por
esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente
desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo
perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio
que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a
través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.
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