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ORIGINALES
Asociaciones de antidepresivos: resultados de
una encuesta de opinión de psiquiatras españoles
J. de la Gándaraa, L. Agüera, F. Ferre, E. Rojo y S. Ros
aJefe
del Servicio de Psiquiatría y coordinador del estudio. Hospital General Yagüe. Burgos. España.
ANTECEDENTES: La utilización de asociaciones
de antidepresivos es una práctica habitual en
psiquiatría, aunque se ha estudiado poco su
frecuencia y fundamentos neurobiológicos. A menudo
se utiliza como recurso para resolver depresiones
resistentes, eliminar síntomas residuales, aumentar
la rapidez de acción, evitar efectos adversos, etc.
Los datos disponibles sobre la frecuencia de uso son
escasos y poco fiables, y las opiniones sobre su
utilidad y seguridad son variables. Según este
contexto, parece interesante estudiar en profundidad
la cuestión para la cual se ha realizado una encuesta a
fin de conocer las opiniones de psiquiatras y
residentes españoles.
METODOLOGíA: Se elaboró una encuesta sobre
frecuencia, tipos, utilidades y riesgos de las diferentes
posibilidades de asociación, que fue ofrecida para su
cumplimentación voluntaria y anónima en un
Congreso Nacional de Psiquiatría y por correo. Se
recogieron 1.032 encuestas de todo el país, de las
cuales se incluyeron para el análisis, tras la
depuración de datos, 831. El 30% fue respondido por
residentes de psiquiatría y el 70% por especialistas.
Estuvieron representados de forma uniforme todos
los rangos de edad, de profesionales en activo y tipos
de asistencia pública y privada.
RESULTADOS: La mayoría de los psiquiatras (89%)
opina que muchas depresiones no responden a un
solo antidepresivo, y en ese caso el 58% elige la
asociación de otro antidepresivo como el primer
método de potenciación, lo cual sería necesario en el
25% de los casos. Las situaciones clínicas que
motivan su utilización son: conseguir más eficacia
(5%), salvar la resistencia del primer antidepresivo
(27%), aumentar la rapidez de acción (21%) y evitar
efectos secundarios (17%). El momento de inicio de la
asociación suele ser tras el período de latencia
Correspondencia: Dr. J. de la Gándara.
Servicio de Psiquiatría. Hospital General Yagüe.
Avda. del Cid, s/n. 09005 Burgos. España.
Correo electrónico: [email protected]
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antidepresiva (50-82%). El perfil farmacológico más
buscado es la potenciación noradrenérgicaserotoninérgica (96%). Las asociaciones de fármacos
más frecuentes varían según los diferentes motivos de
uso pero, en general, las más utilizadas son: ISRS +
mirtazapina, ISRS + ADT, ISRS + reboxetina, y otras.
CONCLUSIONES: La mayoría de los psiquiatras
encuestados opina que la combinación de
antidepresivos es una práctica frecuentemente
utilizada. De los datos de la encuesta se desprende
que su uso es más habitual de lo que se pensaba, se
suelen tener en cuenta los perfiles farmacológicos y lo
más frecuente es la potenciación 5HT–NA (ISRS más
otro fármaco), especialmente la asociación de ISRS
con mirtazapina.
Palabras clave:
Asociaciones de antidepresivos. Potenciación. Depresión resistente.
Opinión de psiquiatras españoles.
Antidepressant combinations: results of an
opinion survey among Spanish psychiatrists
BACKGROUND: The use of antidepressant
combinations is common in psychiatry but its
frequency and neuropharmacological criteria have
hardly been studied. Antidepressant combinations
are frequently used as an alternative to solve
refractory depressions, eliminate residual symptoms,
increase the onset of action and avoid adverse effects,
etc. Data on frequency of use are few and not very
reliable and opinions on utility and safety vary.
Therefore, in-depth study of this question is required.
We carried out a survey to determine the opinion of
Spanish specialist and trainee psychiatrists.
METHODS: A questionnaire was designed on the
frequency, type, uses and risks of the various possible
combinations. The questionnaire was distributed for
voluntary and anonymous completion at a National
Psychiatry Congress and by mail. A total of 1032
questionnaires were received from all parts of the
country. After data clarification, 831 were included
for analysis. Thirty percent were completed by
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trainee psychiatrists and 70% by specialists. The
profession was uniformly represented in terms of age
range, active psychiatrists and public and private
health services.
RESULTS: Most of the psychiatrists (89%) believed
that many depressions do not respond to a single
antidepressant and in such cases 58% select a
combination with another antidepressant as the first
step in augmentation, which is necessary in 25% of
patients. The clinical reasons for the use of
combinations were: to increase efficacy (57%), boost
the effect of the first antidepressant (27%), increase
the speed of action (21%) and avoid adverse effects
(17%). Combinations were usually started after the
antidepressant latency period (50-82%). The most
desirable pharmacological profile was noradrenergicserotonergic augmentation (96%). The most common
drug combinations depended on the reasons for their
use but in general were: SSRI + mirtazapine, SSRI +
TCA, SSRI + reboxetine, and others.
CONCLUSIONS: Most of the psychiatrists surveyed
believe that combining antidepressants is a common
practice. The results of the survey suggest that this
practice is more common than was previously
thought. The pharmacological profile is usually taken
into consideration and the most common is
noradrenergic-serotonergic augmentation (SSRI
+ another antidepressant), especially SSRI
+ mirtazapine.
Key words: Antidepressant association. Potentiation. Refractory
depression. Spanish psychiatrists opinions.
INTRODUCCIÓN
Las depresiones son enfermedades que con frecuencia se resisten a los tratamientos. De hecho, se cree que
entre el 15 y el 45% de ellas –en función de los criterios que se utilicen– no responde a los tratamientos todo lo bien que sería deseable1-3. El objetivo de este trabajo es estudiar uno de los métodos que los psiquiatras
usan más frecuentemente para vencer los obstáculos
que aparecen en el tratamiento de las depresiones, como la latencia de acción, la falta de respuesta, la aparición de efectos adversos o las recaídas. En estos casos
se suelen usar asociaciones o combinaciones de antidepresivos (AD).
La utilización de asociaciones de AD es una práctica
frecuente pero poco estudiada en profundidad. No se conoce su verdadera magnitud, ni si las justificaciones clínicas o neurobiológicas son reales, o cuáles son sus ventajas y riesgos. Pese a que es un método criticado con
frecuencia, lo cierto es que es de uso habitual y, posible-
mente, sea uno de los recursos más utilizados en determinados ámbitos clínicos, en los que la respuesta rápida
y eficaz prima sobre cualquier postulado neurobiológico
“pretendidamente” científico.
Algunos datos de la bibliografía nos permiten aproximarnos a la magnitud del fenómeno. Así, en un estudio
llevado a cabo en los EE.UU. en 19914 se preguntó a
118 psiquiatras cómo tratarían un paciente con TDM
que no respondiera a 4 semanas de tratamiento correcto
con amitriptilina. La mayoría respondió que asociando
litio, y en segundo lugar cambiando a fluoxetina. La
asociación de AD fue una indicación minoritaria. En
otro estudio semejante, pero más sofisticado, realizado
en 1999 se preguntó a 402 psiquiatras qué hacen cuando
un paciente no responde a un ISRS5. La contestación
más frecuente fue cambiar a otro ISRS, pese a que no
existan evidencias científicas que apoyen esta elección.
En cuanto a las técnicas de augmentation, los psiquiatras elegían como preferencia la asociación de bupropión, pese a que asociar litio, T3 o pindolol sean las
prácticas más recomendables. Más recientemente6, continuando el estudio anterior, 432 psiquiatras asistentes a
un curso fueron entrevistados sobre sus hábitos de manejo en casos de depresiones resistentes de diferentes
grados. La asociación de AD fue una medida poco habitual en todos los tipos, aproximadamente en el 3% de
los casos, y el fármaco preferido para asociar fue bupropión. A nuestro entender, estos hallazgos apoyan, al menos en parte, que hay bastantes diferencias entre lo que
los clínicos hacen y lo recomendado en la bibliografía y,
posiblemente, entre lo que dicen y lo que hacen.
En nuestro país no conocemos estudios comparables,
pero también se considera que es una práctica poco habitual, aunque posiblemente sea más frecuente de lo reconocido. No hay datos, o al menos no los conocemos, sobre la frecuencia y la importancia real de la utilización de
asociaciones de AD en España. Si acaso, se sabe que el
58% de todos los tratamientos AD se asocia a algún otro
fármaco (el 42% a ansiolíticos, el 6,5% a antipsicóticos,
el 5% a hipnóticos y el 4,5% a otros AD). Una de las
combinaciones que se está realizando con frecuencia es la
de un ISRS con otro AD de acción dual (venlafaxina,
mirtazapina) o adrenérgica (reboxetina). En este sentido,
según los datos facilitados por el laboratorio responsable
de mirtazapina, hasta el 22% de las prescripciones de este
fármaco se realizan en asociación a otros AD, así como a
otros fármacos (38% a ansiolíticos y 9% a antipsicóticos).
En cuanto a los objetivos clínicos por los que los psiquiatras justificamos la asociación de AD, se han señalado los siguientes:
– Buscar una mayor rapidez de acción.
– Buscar una mayor potencia de acción.
– Resolver mejorías parciales o síntomas residuales.
– Prevenir o evitar recurrencias.
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– Evitar o resolver efectos adversos (p. ej., sexuales,
sedación...).
A este respecto, la información disponible en España
también es limitada. Así, según Lozano y Jiménez7, la
adición de paroxetina resolvió la depresión en 8 de 11 pacientes resistentes a un tratamiento previo con antidepresivos heterocíclicos, y sin riesgos aparentes. Según los
autores, esta medida es recomendable, y supone una alternativa terapéutica válida en las depresiones resistentes.
Por otra parte, según Álvarez et al2, la adición de maprotilina a un ISRS en pacientes previamente resistentes a estos fármacos resultó eficaz en 12 de 19 casos, lo cual se
explica por la potenciación adrenérgica-serotoninérgica.
En una reciente revisión realizada por nuestro grupo8,
en la que se analizan todas las posibles combinaciones
de AD y se estudian sus posibilidades y riesgos, se concluye que la asociación de AD es una práctica frecuente
que, en general, comporta más beneficios que riesgos,
pero sobre la que resulta difícil establecer conclusiones
o recomendaciones prácticas concretas, ya que surgen
problemas derivados de los siguientes aspectos:
– Multiplicidad de posibilidades de combinación.
– Gran dispersión de indicaciones y estrategias clínicas.
– Grandes discrepancias en los resultados.
– Falta de estudios sistematizados y controlados.
No obstante, sí que es posible encontrar razones neuroquímicas y observaciones clínicas sobre algunas asociaciones, que pueden resultar útiles para establecer
pautas clínicas recomendables y desaconsejar el uso de
otras, ya sea por ineficaces o por peligrosas.
En este contexto, parece lógico que uno de los objetivos que nos planteásemos al iniciar este estudio fuese
conocer la verdadera magnitud de la utilización de asociación de AD en la práctica clínica española, así como
determinar cuáles son los más habituales o preferidos
por los psiquiatras de nuestro país, y sus posibles indicaciones, ventajas y riesgos.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Para lograr los anteriores objetivos, nos planteamos la realización de una encuesta a psiquiatras españoles como paso inicial para la realización de una investigación sistematizada, rigurosa y amplia que permita establecer recomendaciones y advertencias clínicas bien fundamentadas.
Para ello, se diseñó una encuesta para conocer las opiniones
y actitudes de los especialistas en psiquiatría sobre la asociación de fármacos antidepresivos. La encuesta se aplicó a especialistas y médicos en formación psiquiátrica, y se obtuvo una
muestra, objeto de este estudio, de dos fuentes distintas:
– Psiquiatras y residentes de psiquiatría que, tras recibir la
encuesta por correo, la rellenaron y remitieron.
– Psiquiatras y residentes de psiquiatría que respondieron la
encuesta durante un congreso de psiquiatría (Madrid, octubre
de 2001).
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TABLA 1. Descripción de la muestra
1.032 encuestas, psiquiatras de todas las comunidades
autónomas
831 analizables tras el proceso de depuración de datos
Resumen de datos de filiación
Procedencia de la encuesta
Mailing
Congreso
Formación
Residente en psiquiatría
Especialista en psiquiatría
Ejercicio profesional, en años
Menos de 5
De 5 a 10
De 10 a 20
Más de 20
Tipo de asistencia
Asistencia pública
Consulta privada
Ambas
Principal tarea asistencial
Ámbito hospitalario
Ámbito extrahospitalario
25,2%
74,8%
30,5%
69,5%
38,4%
13,9%
26,2%
21,5%
47%
15,3%
37,7%
38,8%
42,1%
La totalidad de las encuestas se ha numerado, registrado e
introducido en una base de datos Access creada al efecto. La
introducción de datos se ha realizado utilizando un formulario
con reglas, filtros y alertas para garantizar una congruencia
mínima de los mismos. La base de datos obtenida se ha transferido a SPSS para su depuración y análisis estadístico. La naturaleza de la información contenida en la base de datos, las
opiniones y las actitudes conllevan que la mayoría de las variables registradas sean cualitativas y los únicos datos numéricos corresponden a estimaciones. Por todo ello, la depuración
de los datos se ha dirigido a la detección de respuestas inconsistentes o voluntariamente falseadas.
El análisis estadístico se ha dividido en tres apartados:
– Descripción de la muestra. Incluye el estudio de las variables
de filiación que caracterizan a los sujetos que han respondido la
encuesta. Con él puede determinarse en qué medida estratifican la
muestra y si pueden usarse como variables de confusión o factores que influyan en la respuesta en las variables principales.
– Análisis descriptivo de la encuesta. Incluye el examen de
las variables principales u objetivo de la encuesta a partir de
los estadísticos adecuados a cada tipo de dato. Así, para las variables numéricas se han obtenido las medidas de tendencia
central (media, mediana y moda), de dispersión (desviación
estándar [DE]), rango (máximo y mínimo) y distribución (valores percentiles). Para las variables cualitativas se han obtenido tablas de frecuencias ordenadas y con porcentajes absolutos, válidos y acumulados. En todos los casos se han generado
gráficos que representan tanto los estadísticos obtenidos como
otras características de las variables. En este análisis se han
obtenido los resultados sobre las variables principales, es decir, los objetivos del estudio.
– Análisis inferencial. Incluye comparaciones entre grupos, básicamente constituidos por las variables de filiación, y dirigidas a
la obtención de diferencias en las respuestas a las preguntas de la
encuesta atribuibles a estas variables. Su cometido es, según los
casos, desarrollar, matizar o explicar los resultados descriptivos y,
en el presente estudio, también se ha usado para controlar posi-
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bles sesgos. En las comparaciones se han utilizado pruebas para
grupos independientes: la χ2 para las variables cualitativas y el
análisis de la varianza para las variables cuantitativas. Sobre esta
tercera parte no se incluye toda la información disponible en esta
monografía, ya que será objeto de estudios y publicaciones posteriores, dirigidas a fines específicos.
Descripción de la muestra
Se han recogido un total de 1.032 encuestas rellenadas por
psiquiatras de todas las comunidades autónomas del país, seleccionándose una muestra de 831 analizables tras el proceso
de depuración de datos (tabla 1).
Con respecto a las variables de filiación o estadísticas pensadas para caracterizar la forma, el ámbito y otros aspectos del
ejercicio de la especialidad, puede afirmarse que su distribución
es correcta y ajustada a la realidad, sin que se detecten sesgos
que puedan influir en los resultados. La existencia de dos vías de
obtención de encuestas (respuestas a un mailing y rellenadas in
situ durante un congreso de la especialidad) sí puede haber influido en las respuestas, aunque de forma controlable basada en
los siguientes mecanismos:
– Un mayor interés por el tema en el grupo de encuestas recibidas como respuesta al mailing, respecto de las obtenidas
en el congreso.
– Una sobrerrepresentación de los residentes en psiquiatría
respecto de los especialistas, probablemente debido a que los
primeros asisten a los congresos en mayor proporción que los
segundos.
Ninguno de estos factores invalida, en modo alguno, los datos obtenidos; no obstante, se han tenido en cuenta como variables de confusión al analizar los resultados, haciendo algo
más compleja la interpretación de los mismos.
Resumen de los datos de filiación, en porcentaje
(IC del 95%)
Procedencia de la encuesta:
– Mailing: 25,2 (22,2-28).
– Congreso: 74,8 (71,9-77,8%).
Formación:
– Residente en psiquiatría: 30,5 (27,4-33,7).
– Especialista en psiquiatría: 69,5 (66,3-72,6).
Ejercicio profesional (años):
– Menos de 5: 38,4 (35-41,7).
– De 5 a 10: 13,9 (11,5-16,3).
– De 10 a 20: 26,2 (23,2-29,2).
– Más de 20: 21,5 (18,7-24,4).
Tipo de asistencia:
– Asistencia pública: 47 (42,5-51,5).
– Consulta privada: 15,3 (12-18,5).
– Ambas: 37,7 (33,3-42,1).
Principal tarea asistencial:
– Ámbito hospitalario: 38,8 (35,5-42,2).
– Ámbito extrahospitalario: 42,1 (38,7-45,5).
– Hospital general: 10,9 (8,8-13,1).
– Hospital psiquiátrico monográfico: 8,1 (6,3-10,2).
Número medio de pacientes depresivos visitados diariamente:
– Menos de 6: 32,8 (29,6-36,1).
– De 6 a 12: 53 (49,5-56,4).
– Más de 12: 14,2 (11,8-16,6).
TABLA 2. Resultados: respuestas directas
El 89,6% de los psiquiatras encuestados opina que muchas
depresiones “no responden a un solo AD”
Opciones que utilizan en primer lugar
Potenciación asociando otro AD (58,5%)
Cambio a otro AD (42,7%)
El 27,7% de pacientes precisará la asociación de otro AD
El 27,9% utiliza esta estrategia en la práctica
Motivos por los que deciden asociar un segundo AD
Conseguir mayor eficacia (87%)
Salvar la resistencia al primer AD (32%)
Conseguir mayor rapidez de acción (26%)
Aliviar/evitar efectos secundarios (22%)
Momento en que instauran la asociación
Tras esperar el tiempo de latencia estimado de AD
(50-82%)
Se tiene en cuenta el perfil farmacológico al asociar
el segundo AD
Asociar actividad noradrenérgica a la seroninérgica (97,6%)
Para evitar o disminuir efectos secundarios (86,3%)
Asociaciones de AD que escogen de forma preferente
Cuando se busca más eficacia
Primera asociación: ISRS + mirtazapina (21%)
Para aliviar los efectos adversos del AD instaurado
inicialmente
Primera asociación: ISRS + mirtazapina (32%)
Para salvar la resistencia al AD administrado en primer
lugar
Primera asociación: ISRS + mirtazapina (20%)
Estas variables constituyen la base para estratificar la
muestra y los resultados obtenidos a partir de la misma. También
permiten formar grupos con el objeto de compararlos entre sí con
respecto a las variables principales (objetivos) de la encuesta.
RESULTADOS
Antes de llevar a cabo el análisis estadístico de los datos recogidos en las encuestas, se ha realizado una depuración del fichero y una valoración de la calidad de los
mismos. Tras estos primeros pasos puede afirmarse que
la calidad de los datos es buena (el tamaño de la muestra
grande, las encuestas están bien completadas y las respuestas son congruentes) y, por tanto, los resultados
pueden considerarse válidos y representativos de la población que se pretende estudiar.
Cabe destacar que, debido a la forma en que se diseñó
la encuesta, gran parte de las variables importantes se
han registrado usando más de una forma o pregunta del
formulario; por ejemplo, sobre la actitud de los psiquiatras ante la asociación de AD podemos conocer en qué
proporción están de acuerdo con ella, el porcentaje estimado de pacientes depresivos que la necesitan y el porcentaje de los pacientes a los que se les prescribe.
Esta obtención de datos, que podría parecer redundante, ha demostrado ser complementaria, porque aporta
más información tras el análisis y garantiza la validez de
los datos (ya que puede comprobarse la correlación entre las distintas preguntas relacionadas).
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Respuestas directas
El grado de acuerdo con la afirmación de que un número significativo de depresiones no responde a un solo
AD es muy alto, el 89,6% (intervalo de confianza [IC]
del 95%, 87,5-91,7) de los psiquiatras encuestados responde afirmativamente. Asimismo, la opción que utiliza
en primer lugar la potenciación asociando otro AD la escoge el 58,5% de los psiquiatras (37,9-45,1), el cambio
a otro AD un 42,7% (39,1-46,3), y un 8,9% (6,9-11,2)
señala otras opciones (tabla 2).
Cuando se pide al psiquiatra que estime qué porcentaje de pacientes precisará la asociación de otro AD, las
respuestas son variadas (entre el 0 y el 100%), pero se
agrupan en torno al 25% (moda o respuesta más frecuente) siendo el porcentaje (media ± DE) del 27,7 ±
16,2% (IC del 95%, 26,1-28,4). El porcentaje en que
utilizan esta estrategia en la práctica es muy similar:
27,9 ± 19,5 (26,6-29,3).
Respecto a los motivos por los que deciden asociar un
segundo AD, destaca conseguir mayor eficacia (87%
[IC del 95%, 84,7-89,3]), le sigue salvar la resistencia al
primer AD (32% [28,8-35,1]), conseguir mayor rapidez
de acción (26% [22,7-28,6]) y aliviar/evitar efectos secundarios (ES) (22% [19,3-24,9]) y otro (3% [1,9-4,3]).
Estos resultados coinciden en gran medida con los porcentajes que los psiquiatras estiman sobre el uso real de
las asociaciones de AD por cada uno de estos motivos:
– Mayor eficacia (media ± DE, 57,09 ± 30,74 [IC del
95%, 54,9-59,2]).
– Salvar la resistencia al primer AD (27,75 ± 28,30
[25,7-29,8]).
– Mayor rapidez de acción (21,60 ± 24,78 [19,823,4]).
– Aliviar/evitar ES (17,31 ± 21,14 [25,8-28,8]).
Respecto al momento en que instauran la asociación
en cada uno de los casos anteriores, la respuesta más
frecuente (50-82%) es tras esperar el tiempo de latencia
estimado de AD y sólo en los casos en que se pretende
una mayor rapidez de acción o aliviar ES, la instauración inicial se usa en un porcentaje destacable (2236%), aunque siempre en segundo lugar y por debajo de
la opción anterior. A la pregunta de si se tiene en cuenta
el perfil farmacológico al asociar el segundo AD, la respuesta afirmativa es abrumadora:
– El 97,6% (IC del 95%, 96,3-98,6) lo tiene en cuenta
al asociar la actividad noradrenérgica a la seroninérgica
ya instaurada.
– El 86,3% (83,9-88,8) lo tiene en cuenta evitando
efectos colinérgicos o seroninérgicos para disminuir los
ES.
Con respecto a las asociaciones de AD concretas que
los psiquiatras escogen de forma preferente para cada situación, destaca la elección de ISRS + mirtazapina co188
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mo opción más frecuente de primera elección en los tres
supuestos. A continuación se detallan para cada situación las tres asociaciones más frecuentes.
Cuando se busca más eficacia:
– Primera asociación:
• ISRS + mirtazapina (21% [IC del 95%, 18,2-23]).
• Otros (15% [12,6-17,5]).
• AD tricíclico + ISRS (13% [10,8-15,4]).
– Segunda asociación:
• ISRS + mirtazapina (17% [14,4- 20,2]).
• ISRS + reboxetina (15% [12,6-18,1]).
• Otros (13% [10,4-15,6]).
Para aliviar los efectos adversos del AD instaurado
inicialmente:
– Primera asociación:
• ISRS + mirtazapina (32% [28,5-36,0]).
• Otros (12,3% [9,7-14,9]).
• AD tricíclico + ISRS (9% [6,9-11,6]).
– Segunda asociación:
• Otros (19% [15,8-22,9]).
• ISRS + mirtazapina (14% [10,9-17,1]).
• ISRS + reboxetina (12% [9,4-15,3]).
Para salvar la resistencia al AD administrado en primer lugar:
– Primera asociación:
• ISRS + mirtazapina (20% [17,1-23,4]).
• ISRS + reboxetina (13% [10,0-15,2]).
• ISRS + AD tricíclico (11,3% [8,8-13,8]).
– Segunda asociación:
• Otros (17% [13,8-20,3]).
• ISRS + reboxetina (16% [12,8-19,1]).
• ISRS + mirtazapina (16% [12,8-19,1]).
La mayoría de los encuestados (73,6% [70,5-76,6])
está de acuerdo con que mirtazapina es uno de los fármacos más empleados en las asociaciones de AD. Con
respecto a las razones que pueden motivar este hecho,
debe señalarse que las cinco que se apuntan en la encuesta se valoran como importantes. Por orden de frecuencia, el porcentaje de psiquiatras que ha señalado cada una de ellas queda como sigue:
– Su efecto ansiolítico y reparador del sueño: 80,9%
(77,7-84,1).
– Su mecanismo de acción dual: 65,4% (61,5-69,3).
– Su bajo perfil de interacciones: 56% (51,9-60,1).
– Su rapidez de acción: 45% (41-49,1).
– No originar los efectos adversos característicos de
los ISRS: 39% (35-42,9).
En la última pregunta de la encuesta se le pedía al psiquiatra que indicara el grado de interés que para él tiene
profundizar en el conocimiento de la asociación de fármacos AD. Este interés puede considerarse alto (más de 4 en
una escala del 1 [escaso interés] al 5 [mucho interés]).
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La distribución dentro de la escala de puntuación es la
siguiente:
– Mucho interés:
• 5: 50% (46,2-53,1).
• 4: 23% (24,1-30,2).
• 3: 15% (12,3-17,2).
• 2: 5% (3,7-7,0).
• 1: 3% (2,1-4,7).
– Escaso interés.
Análisis de las comparaciones entre grupos
Como se ha dicho, se han realizado comparaciones
entre grupos según la filiación, la experiencia clínica, la
modalidad laboral, etc., dirigidas a la obtención de diferencias en las respuestas a las preguntas de la encuesta
atribuibles a estas variables. Para evitar una extensión
excesiva, a continuación se señalan los aspectos más interesantes desde un punto de vista clínico, que han resultado significativos estadísticamente.
1. No existen grandes diferencias en la frecuencia de
percepción de necesidad de usar las asociaciones, ni en
la frecuencia de uso de las mismas, en relación con:
– La procedencia de la encuesta.
– Los años de experiencia profesional.
– Ser médicos en formación o especialistas.
– Trabajar en ámbito de trabajo hospitalario o extrahospitalario.
– Ejercer en el ámbito público o privado.
– El número de pacientes tratados.
– La comunidad autónoma de procedencia.
2. Se observan diferencias estadísticamente significativas en los motivos de uso de las asociaciones de AD
(vencer resistencias, rapidez de acción, aumentar eficacia y evitar efectos adversos) en relación con todos los
parámetros anteriores, pero la mayoría no comportan
una gran relevancia clínica, y todas concuerdan con la
elevada utilización de las asociaciones de AD para todos
los fines señalados.
3. Se observa que a mayor grado de utilización de las
asociaciones de AD se suscita un mayor interés en las
mismas, y viceversa, así como más utilización para todos los fines concretos señalados anteriormente.
4. No se observan grandes diferencias en el grado
de acuerdo con el uso de asociaciones de AD en función de los parámetros anteriormente referidos, aunque sí se muestran más de acuerdo con ellas los residentes de psiquiatría y los psiquiatras que trabajan en
hospitales generales.
DISCUSIÓN
De acuerdo con los resultados obtenidos, y a expensas
de análisis inferenciales pormenorizados, las conclusiones más significativas son las siguientes:
– La gran mayoría de los psiquiatras españoles (89%)
está de acuerdo con que muchas depresiones no responden a un solo AD.
– En esos casos, la potenciación de la respuesta asociando otro AD es la primera de las opciones que eligen
(58%) seguida por el cambio a otro AD (42%).
– Según sus opiniones, el 27% de los pacientes precisará la asociación de un segundo AD.
– Utilizan esta estrategia en la práctica en el 28% de
los casos tratados.
– En teoría, los motivos por los que se debería asociar
un segundo AD son:
• Conseguir mayor eficacia (87%).
• Salvar la resistencia al primer AD (32%).
• Conseguir mayor rapidez de acción (26%).
• Aliviar/evitar efectos secundarios (22%).
– En la práctica, los psiquiatras utilizan las asociaciones de AD para:
• Proporcionar mayor eficacia (57%) .
• Salvar la resistencia al primer AD (27%).
• Aportar mayor rapidez de acción (21%).
• Aliviar/evitar ES (17%).
– Respecto al momento en que instauran la asociación, la respuesta más frecuente (50-82%) es tras esperar el tiempo de latencia del efecto AD.
– Entre el 22 y el 36% de los casos se instauran inicialmente para lograr mayor rapidez de acción o aliviar
ES.
– En el 97% de los casos se tiene en cuenta el perfil
farmacológico al asociar el segundo AD, sobre todo para lograr una potenciación noradrenérgica de la seroninérgica previa.
• El 86% de los psiquiatras valora el perfil farmacológico del segundo AD para evitar efectos adversos colinérgicos o serotoninérgicos.
– Entre las asociaciones que los psiquiatras escogen
de forma preferente destaca la de ISRS + mirtazapina,
tanto para lograr más eficacia (21%) como para aliviar
efectos adversos (32%), para salvar la resistencia al primer AD (20%).
– La mayoría de los encuestados (73%) está de acuerdo con que mirtazapina es uno de los fármacos más empleados en las asociaciones de AD, lo cual se explica
por su efecto ansiolítico y reparador del sueño (80%), su
mecanismo de acción dual (65%), su bajo perfil de interacciones (56%), su rapidez de acción (45%) y por no
originar los efectos adversos característicos de los ISRS
(39%).
Psiq Biol 2002;9(5):184-90
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De la Gándara J, et al. Asociaciones de antidepresivos: resultados de una encuesta de opinión de psiquiatras españoles
– Por último, el grado de interés que tienen los psiquiatras en profundizar en el conocimiento de las asociaciones de AD es muy elevado (media de 4 puntos en
una escala de 5 como máximo).
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