PHYSICIAN ORDERS

PHYSICIAN ORDERS
(If no check box appears by order, order will occur unless crossed off by physician)
NEONATAL PICC LINE ORDERSET
*Pharmacy Mnemonic - NEPIC
Allergies/ Adverse Reactions: _________________ NKA or _________________________________________________________
NURSING
1. Apply EMLA cream or ELA-Max cream to 1-2 potential insertion sites 30-45 minutes prior to planned time of insertion.
Lidocaine creams can only be used on infants > 37 weeks gestation.
2. Perform time out with consent in chart ( obtained by practitioner performing procedure).
3. X-ray for line placement; include chest and extremity with PICC line.
4. Flush line with 5 ml or larger syringe only (smaller syringe may generate excessive force and rupture catheter).
5. If no other fluids are ordered, infuse normal saline with 1 unit heparin/ml at 2 ml per hour. If other fluids are ordered
ensure heparin 0.5 unit/ml is added to the IV fluid.
6. Do not change PICC line dressing unless there is compromise to the transparent dressing or soiled.
7. Do not draw blood from PICC catheter or infuse blood products via PICC line.
8. Notify provider if signs of redness, swelling, leaking at site, or occlusion alarms.
Physician Signature
Date
NEONATAL PICC LINE ORDERSET
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Time
PICC LINE PARENT INFORMATION SHEET
Frequently Asked Questions
1. What is a PICC line? A PICC line is a "Peripherally Inserted Central Catheter".
2. Why does my baby/child need a PICC line? Babies may need a PICC line for IV medications, or IV fluids
when peripheral IVs become difficult to maintain.
3. How will my baby's/child's PICC line be put in place? A PICC line catheter is placed into a vein near the
skin and advanced into the bigger and deeper veins near the baby's/child's heart. This is done by placing a small
needle into the veins in your baby's/child's arm, and then slipping a small catheter through this needle. The
catheter is advanced through the needle into a small vein and then further into the larger veins near the baby's/
child's heart. Once the catheter is in place, the needle is removed and the only thing left in the baby/child is a
very soft catheter which will deliver the fluids and medications required by your baby/child. An x-ray is
always taken to make sure the catheter is in the right place.
4. Will this procedure hurt my baby/child? Most babies tolerate this procedure very well with little or no
discomfort. Numbing medicine can be applied to your baby's/child's skin and left in place the hour before the
procedure. This will make the skin numb. We often give babies a sweet solution to suck on prior to painful
procedures. Our goal is to minimize your baby's/child's discomfort.
5. Who will put in my baby's/child's PICC line? A pediatrician or neonatal nurse practitioner will put in the
line.
6. Can my baby/child have problems from a PICC line? Although they are rare, there are some risks associated
with the line. There is a slight risk of bleeding during insertion, clot formation, or rupture of the catheter. The
line may become dislodged from the vein. If this happens, the IV fluid will leak into the baby's/child's tissues
and cause breathing problems. The catheter may wind up in the baby's/child's heart, which is why an x-ray is
always taken after a PICC line is placed. If the catheter winds up in the heart, the catheter is pulled back a little
and another x-ray is taken to be sure it is in the correct place. Whenever there is a catheter in the body there is
always a risk of infection. Because the catheter is centrally located, the infection may be serious.
7. What are the advantages of a PICC line?
a) Allows delivery of fluids and medications to your baby/child that would be irritating to smaller veins.
b) PICC lines are less likely to become dislodged out of the vein than regular IVs, and can be left in place for
weeks at a time.
c) PICC lines drastically reduce the number of times your baby/child needs to be stuck for an IV, and may also
decrease his/her risk of infection from many IV sticks.
d) PICC lines are placed at the bedside and do not require the baby/child to go to the operating room.
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1. PROCEDURE AND ALTERNATIVES
I, __________________________, authorize Dr. _______________________________ to perform PICC Line
Insertion (Percutaneously Inserted Central Catheter) on ____________________________________________
________________________________________________________________________________________.
I understand the reason for the procedure is to provide venous access for fluid and/or medication
administration. Alternative to procedure is to continue using peripheral IV access with repeated IV starts.
2. RISKS
Although they are rare, there are risks associated with PICC line insertion. There is a slight risk of bleeding
during insertion, clot formation, or rupture of the catheter. The line may become dislodged from the vein. If
this happens, the IV fluid will leak into the baby's/child's tissues and may cause breathing problems. The
catheter may wind up in the baby's/child's heart, which is why an x-ray is always taken after a PICC line is
placed. The catheter will be repositioned as needed. Whenever there is a catheter in the body there is always
a risk of infection. Because the catheter is centrally located, the infection may be serious.
IF YOU HAVE QUESTIONS AS TO THE RISKS OR HAZARDS OF PICC LINE INSERTION FOR
YOUR CHILD, ASK YOUR CARE PROVIDER NOW BEFORE SIGNING THIS CONSENT FORM.
DO NOT SIGN UNLESS YOU HAVE READ AND THOROUGHLY UNDERSTAND THIS FORM.
___________________________________
(Parent/Guardian)
__________________________ ____________ _________
(Witness to signature)
(Date)
(Time)
3. PHYSICIAN DECLARATION
I have explained the contents of this document to the parent/guardian and have answered all of their questions
and, to the best of my knowledge, the parents have been adequately informed and have consented.
________________________________________________
(Physician's Signature)
(Date)
NEONATAL PICC LINE ORDER SET
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(Time)
HOJA DE INFORMACIÓN PARA LOS PADRES ACERCA DEL CCIP
(PICC, por sus siglas en inglés)
Preguntas Frecuentes
1. ¿Qué es un CCIP? Un CCIP es un "Catéter Central de Inserción Periférica".
2. ¿Por qué mi bebé/niño necesita un CCIP? Los bebés/niños pueden necesitar un CCIP para los medicamentos
o líquidos intravenosos cuando las intravenosas periféricas son difíciles de mantener.
3. ¿Cómo se colocará el CCIP de mi bebé/niño? Un catéter de CCIP se coloca en una vena cercana a la piel y se
dirige hasta las venas más grandes y profundas cercanas al corazón del bebé/niño. Esto se hace colocando una
aguja pequeña dentro de las venas del brazo de su bebé/niño y luego deslizando un catéter pequeño a través de
esta aguja. El catéter se dirige a través de la aguja dentro de una vena pequeña y posteriormente dentro de las
venas más grandes cercanas al corazón del bebé/niño. Una vez que el catéter está colocado en su lugar, se saca la
aguja y lo único que queda en el bebé/niño es un catéter muy suave que suministrará los líquidos y medicinas que
su bebé/niño requiera. Siempre se toman Rayos X para asegurarse de que el catéter se encuentra localizado en el
lugar correcto.
4. ¿Este procedimiento le hará daño a mi bebé/niño? La mayoría de los bebés/niños toleran muy bien este
procedimiento, sin molestia o con una ligera molestia. Se puede aplicar una medicina que adormezca la piel del
bebé/niño y dejarla ahí, una hora antes del procedimiento. Generalmente le damos a los bebés/niños una solución
dulce para que la chupe antes del procedimiento. Nuestro objetivo es minimizar la molestia de su bebé/niño.
5. ¿Quien le colocará el CCIP a mi bebé/niño? Un pediatra o una enfermera neonatal profesional lo colocará.
6. ¿Puede que mi bebé/niño tenga problemas con un CCIP? Aunque son raros, existen algunos peligros
asociados con el CCIP. Existe un pequeño riesgo de sangrado durante la inserción, de formación de un coágulo
o de la ruptura del catéter. El CCIP se puede salir de la vena. Si esto sucede, el líquido intravenoso goteará en
los tejidos del bebé/niño y podría causar problemas de respiración. El catéter puede moverse y ubicarse en el
corazón del bebé/niño, es por esto que siempre se toman Rayos X después de que se coloca el CCIP. Si el catéter
se localiza en el corazón del bebé/niño, el catéter es movido un poco hacia atrás, y se toman Rayos X para
asegurarse de que se encuentra ubicado correctamente. Siempre que haya un catéter en el cuerpo hay peligro de
infección. Debido a que el catéter está ubicado centralmente, la infección podría ser seria.
7. ¿Cuáles son las ventajas de un CCIP?
a) Permite el suministro de líquidos y medicamentos al bebé/niño, que de hacerlo en venas más pequeñas podría
causar irritación.
b) Los CCIPs tienen menor probabilidad de salirse de la vena que las intravenosas regulares, y se pueden dejar
colocados durante semanas.
c) Los CCIPs reducen drásticamente el número de veces que su bebé/niño necesita ser pinchado para una
intervención intravenosa, y también puede disminuir el riesgo de infección debido a muchos pinchazos para
las intravenosas.
d) Los CCIPs se colocan en el cuarto de dormitorio, y no es necesario que el bebé/niño tenga que ir a la sala de
operaciones.
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1. PROCEDIMIENTO Y ALTERNATIVAS
Yo, __________________________, autorizo al Dr. or Dra. _______________________________ para que
lleve a cabo la colocación del CCIP "Catéter Central de Inserción Periférica" (PICC, por sus siglas en inglés) en
________________________________________________________________________________________.
Comprendo que la razón del procedimiento es proveer acceso venoso para la administración de líquidos y
medicamentos. La otra alternativa al procedimiento, es continuar usando el acceso intravenoso periférico con
reanudaciones intravenosas repetitivas
2. RIESGOS
Aunque son raros, existen algunos peligros asociados con el CCIP. Existe un pequeño riesgo de sangrado
durante la inserción, de formación de un coágulo o de la ruptura del catéter. El CCIP se puede salir de la vena.
Si esto sucede, el líquido intravenoso goteará en los tejidos del bebé/niño y podría causar problemas de
respiración. El catéter puede moverse y ubicarse en el corazón del bebé/niño, es por esto que siempre se toman
Rayos X después de que se coloca el CCIP. Si el catéter se localiza en el corazón del bebé/niño, el catéter es
movido un poco hacia atrás y se toman Rayos X para asegurarse de que se encuentra ubicado correctamente.
Siempre que haya un catéter en el cuerpo, hay peligro de infección. Debido a que el catéter está ubicado
centralmente, la infección podría ser seria.
SI USTED TIENE PREGUNTAS CON RESPECTO A LOS PELIGROS O RIESGOS DE LA INSERCIÓN DE
UN CCIP EN SU NIÑO O NIÑA, PREGÚNTELE A SU PROVEEDOR DE SERVICIOS MÉDICOS AHORA,
ANTES DE FIRMAR ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO. NO FIRME A MENOS QUE
HAYA LEÍDO Y COMPRENDIDO COMPLETAMENTE ESTE FORMULARIO.
___________________________________ __________________________ ____________ _________
(Padre o Tutor)
(Testigo de la firma)
(Fecha)
(Hora)
3. DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Le he explicado el contenido de este documento al padre o tutor y he respondido a todas sus preguntas, y a mi leal
saber y entender, los padres han sido informados adecuadamente y han consentido.
________________________________________________
(Firma del Médico)
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(Fecha)
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(Hora)