CONCEPTO Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN TRASTORNOS

CONCEPTO Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN TRASTORNOS
HIPERCINÉTICOS.
P. Benjumea; Mª.D. Mojarro.
Universidad de Sevilla
Bajo la denominación de trastorno hipercinético se conoce a un grupo heterogéneo de la nosología
psiquiatrica caracterizado por hiperactividad, impulsividad y dificultad para sostener la atención. La
aludida heterogeneidad en las manifestaciones clínicas junto a una no muy bien definida etiología
viene provocando cambios sucesivos en la denominación y en los criterios para su diagnóstico.
Disfunción cerebral minima, reacción hipercinética, trastorno por déficit de atención o el más
reciente trastorno hipercinético constituyen distintas denominaciones para una misma entidad
clínica.
En las últimas décadas hay pocos trastornos en Psiquiatría y mas concretamente en la del niño y
adolescente que hayan cambiado de denominación tanto como los hoy en dia llamados Trastornos
Hipercineticos ,ello responde no a un simple capricho o moda en las distintas clasificaciones de los
trastornos mentales , mas bien habria que atribuirlo a la inconcreción de los criterios diagnósticos y
a las amplias subcategorías que quedan incluidas bajo una misma denominación nosológica.
Si bien historicamente las denominaciones que agrupaban al conjunto de síntomas que hoy
conocemos com Trastorno hipercinetico, cambiaban dependiendo de la etiopatogenia que se creia
causante del cuadro, los síntomas que lo integraban se mantenian constantes independientemente
de los autores que acuñara las denominaciónes.(Tabla I).
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Así, Bourneville en 1897 describe el "niño inestable" caracterizado por su intranquilidad y
destructuvidad, con gran sugestibilidad y con escasa capacidad para controlar los impulsos.
Posteriormente Still en 1902 es el primero que hace la descripción más exacta a lo que hoy
entendemos como Trastorno Hipercinético."niños con temperamento violento, desenfrenadamente
revoltosos, perversos, destructivos, con ausencia de respuesta a los castigos, frecuentemente
inquietos y molestos, mostrando movimientos casi coreiformes, con incapacidad para mantener la
atención, fracaso escolar, aún en ausencia de déficit intelectual y anomalias congénitas menores
como epicantus y paladar ojival".
Kahn y Cohen en 1934 acuñan el término "Síndrome de impulsividad orgánica" donde las
características psicopatológicas principales que presentaban los niños eran: hiperactividad,
impulsividad, conducta antisocial y labilidad emocional. Dentro de esta via organicista es de
destacar la designación de "Minimal Brain Damage" de Staruss y posteriormente "Minimal Brain
Dysfunction" de Clements y Peters (1962) considerándose este término para un grupo de niños
heterogéneos-amplia variedad de patología cerebral- siendo las 10 caracteristicas clínicas más
frecuentes citadas por orden de frecuencia :1. hiperactividad, 2.deterioro perceptivo
motor,3.labilidad emocional,4.déficit general en coordinación, 5.trastorno de atención,
6.impulsividad, 7.trastorno de memoria, 8.alteraciones de aprendizaje, 9.trastorno de lenguaje y
audición, 10.signos neurológicos menores y electroencefalograma irregular.
Autores más recientes, entre ellos Barkley y Taylor hacen sus aportaciones conceptuales
enriqueciendo la psicopatología del mismo (Tabla II).
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Barkley (1982) lo define como una significativa deficiencia respecto a la edad de atención, control
de impulsos y gobierno de la conducta. Para otros como Taylor (1986) el síntoma impulsividad
sería dejado aparte ya que existen una serie de ambigüedades en el término impulsividad, el cual
incluiría conducta antisocial y el control de la conducta, a su vez insolencia y actos antisociales.
Para poder describir la "hiperactividad" como síntoma integrante del síndrome Hipercinético hay
que tener en cuenta algunos conceptos terminológicos ya que la palabra usada para describir e
identificar hiperactividad en niños es abusivamente empleada. Así hiperactividad puede referirse a
conducta o temperamento, tipo de desviación, síndrome, enfermedad o tambien puede ser aplicada
a agresividad, conducta antisocial , impulso descuidado y pobre concentración (Taylor, 1986)).
Debido a esta confusión, entendemos del mismo modo que Taylor(1986) que es interesante e
imprescindible distinguir o diferenciar 3 terminos:sobreactividad, hiperactividad e
hipercinesia.(Tabla III).
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Sobreactividad sería entendida como una excesiva cantidad de movimiento, la cual puede estar
desencadenada por múltiples causas y pertenecer como síntoma a diversos cuadros
psicopatológicos. Por otra parte, un niños sobreactivo puede tener gran habilidad para
concentrarse por largos periodos de tiempo, cuando lo necesita (Taylor, 1986). Respecto al termino
"Hiperactividad" éste es referido más bien a un estilo de conducta que a un acto individual. La
conducta hiperactiva es desorganizada y caótica y ésta puede aparecer tempranamente debido a
cualidades personales del niño. Este fracaso cardinal es la combinación de inquietud e inatención
en un grado inapropiado para la edad del niño.
Hipercinesia, en cambio, sería usada (Taylor, 1986) como síndrome psiquiatrico cuyos rasgos
esenciales serían inquietud e inatención. Hiperactividad sería el modo de clasificar una conducta,
mientras que síndrome Hipercinético englobaría junto a la hiperactividad e inatención otras
variables clínicas dependientes e independientes de las anteriores.
Retomando el síntoma "hiperactividad", como integrante del síndrome hipercinético, es interesante
el abordaje del mismo a dos niveles, por un lado la cualidad y cantidad de dicha hiperactividad y
por otro la variabilidad de la misma dependiendo de las situaciones delimitándose a partir de ésta
última los terminos Hipercinesia Situacional (en un solo ámbito) e Hipercinesia Generalizada (más
de una situación). Esta diferenciación es importante porque existen diferencias entre ambos grupos
en características clínicas, tanto en síntomas del cuadro como asociados, pronósticos,
rendimientos cognitivos, etc. Si bien, el D.S.M. III y D.S.M. III-R no contemplaban el que se
presentaran los síntomas en más de un ámbito, el D.S.M. IV recoge en sus criterios, al igual que la
C.I.E.-10, que esten presentes los ?sintomas en más de una situación, por lo que los niños que
ahora se incluyen es estos criterios todos deben pertenecer al grupo de Hipercinesia Generalizada.
En este sentido los criterios se han vuelto más restrictivos.
Uno de los grandes problemas en la práctica clínica y en los diseños de investigación psiquiatricos
es la ausencia de un lenguaje comun en cuanto a la definición de "casos", criterios diagnósticos y
clasificaciones. Conocidos y criticados ámplia y abiertamente dicho problema son muchos los
intentos por parte de los investigadores para solventar, en lo máximo posible, esta falla; así la
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ausencia de un "lenguaje común" en definición de "casos", criterios diagnóstico y clasificaciones es
paliado, de algún modo, al utilizarse criterios diagnósticos taxonómicos establecidos, como los
desarrollados por la asociación de psiquiatras Americanos mediante la D.S.M. en sus distintas
versiones o la clasificación internacional de las enfermedades establecida por La O.M.S. (CIE, 9,
10) mediante ellos se puede llegar en teoria aun lenguaje común en definición de síndromes y en
su jerarquización.
(Tabla IV)La Organización Mundial de la Salud, en la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (C.I.E.-8), incluye el "Síndrome Hipercinético de la Infancia" como categoría
diagnóstica. El Manual Diagnostico y Estadístico de los trastornos mentales (D.S.M. II) incluye a su
vez y dentro de los "trastornos de conducta de la infancia y adolescencia", la "Reacción
Hipercinética de la infancia (o adolescencia)", describiendo un síndrome con manifestaciones de
conducta como "sobreactividad, inquietud, distraibilidad y corta atención mantenida". Las dos
aportaciones nosológicas "Síndrome hipercinético o reacción hipercinética dan un fuerte apoyo al
abandono de la dicotomía etiología-nosología, pasando a ser los síntomas psicopatológicos los que
mayor peso tienen a la hora de denominar nosológicamente el cuadro.
Un viraje en el concepto aparece a partir de los trabajos de distintos grupos de investigadores,
siendo Douglas en 1972 quien focaliza los problemas atencionales de estos niños, llevando a
establecer un nuevo criterio diagnóstico central: "el déficit atencional". Este concepto es recogido
por la modificación clínica de la novena revisión C.I.E.-9 (1978). Por su parte el D.S.M. III (1980)
resalta más abiertamente el déficit atencional y el, hasta ahora denominado , síndrome
hipercinético se cataloga como "Trastorno atencional", incluyéndose tres dimensiones de síntomas
psicopatológicos: déficit atencional, impulsividad e hiperactividad y delimitando dentro de los
subgrupos la posible ausencia de hiperactividad. Queda de este modo el trastorno atencional
dividido en: con hiperactividad; sin hiperactividad y residual.
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Esta multidimensionalidad de áreas psicopatológicas es suprimida en la revisión del DSM III de
1988, aplicándosele al trastorno una deficición unidimensional. Así dentro de los "Trastornos de
conducta perturbadora", señala el "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad". La
categoría de "trastorno por déficit de atención sin hiperactividad" se relega a un segundo plano bajo
la denominación de "Trastorno por déficit de atención indiferenciado".
En el D.S.M. IV denomina "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad", dividiendo en dos
apartados los criterios para su diagnóstico: A1)Inatención y A2) Hiperactividad-impulsividad,
resultando tres subtipos:tipo con predominio de déficit de atención si cumple el criterio A1 y no el
A2, predominantemente tipo hiperactivo-impulsivo si cumple el criterio A2 pero no el A1 y Tipo
combinado si cumple ambos criterios. El DSM IV vuelve a considerar dos dimensiones.
La C.I.E.-10, por su parte, dentro del apartado F.90 "Trastornos Hipercinéticos" incluye :"trastornos
de la actividad y la atención", Trastorno hipercinetico disocial", "Otros trastornos Hipercinéticos" y,
"Trastornos hipercinético sin especificación. Una de las mejores aportaciones de estos criterios es
la inclusión del grupo mixto (hipercinésia y disocial), asi como señalar rasgos asociados que
apoyan el diagnóstico aunque no sean suficientes ni necesarios para el mismo.
Analizando los distintos criterios de las distintas clasificaciones en primer lugar entendemos que la
"ausencia de un lenguaje comun" no sólo no se ha conseguido con la aplicación de los mismos,
sino más bien, todo lo contrario.
El cambio de dimensiones en DSM en las distintas versiones y la supremacía de unas sobre otras
conllevan grandes problemas en todos los ambitos. El DSM III permite la existencia de niños que
no manifiesten hiperactividad (déficit atencional sin hiperactividad) y el DSM IV contempla la
posibilidad de un trastorno por déficit de atención puro, por un lado y otro trastorno donde
predomina la hiperactividad -impulsividad sin déficit de atención.
Existen diferencias según los subtipos en manifestaciones clínicas, distribución según el sexo,
edad, rendimientos cognitivos, psicopatología asociada, cuadros comorbidos , y mecanismos
etiopatogénicos e intervenciones terapeuticas. Entonces, ¿estamos hablando de un mismo
síndrome o síndromes distintos?.
La C.I.E.-10 por su parte al mantener las tres dimensiones se muestra fiel a la conceptualización
clásica del trastorno, siendo solo el tipo combinado del DSM IV equiparable al trastorno
hipercinético de la OMS.
Datos epidemiológicos
Las mismas dificultades metodológicas que aparecen en epidemiología psiquiatrica general son
puestas de manifiesto, con algunas matizaciones, en los estudios de prevalencia especificos de los
trastornos hipercinéticos. En esos estudios las tasas de prevalencia varian ampliamente de unos
paises a otros y dentro de un mismo pais dependiendo de los trabajos, ya sean las tasas sacadas
de estudios generales o especificos del trastorno en si. Para Scahill (2000) en una revisión de 19
estudios las tasas varian del 2% al 17% , cifras más bajas del 0,9% son señaladas por Costello
(2003) (Tabla V).
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La gran variabilidad en tasas probablemente sean reflejo de la diversidad de diseños
metodológicos empleados en los estudios. Las diferencias metodológicas podemos centrarlas en
tres grandes bloques (Tabla VI):
1.-Diferencias en criterios diagnosticos empleados.
2.-Utilización de diferentes métodos de recogida de información:cuestionarios, entrevistas
psiquiatricas, observaciones directas, etc así como el empleo de fuentes de información
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diferentes:padres, profesores, médicos, etc. Y
3.-Diferencias en las características de las muestras: edad, sexo, ámbito, etc.
Respecto al primer punto DIFERENCIAS EN CRITERIOS DIAGNOSTICOS, ya clásicamente, aun
sin la utilización de criterios diagnosticos internacionales la falta de unanimidad en cuanto a
sintomatología integrante del síndrome es manifiesta, de modo que no todos los autores utilizan los
mismos síntomas para definir el trastorno. Mientras muchos valoran atención mantenida e
hiperactividad como síntomas esenciales o nucleares otros estudios utilizan síntomas como baja
tolerancia a las frustraciones, irritabilidad, temperamento explosivo y pobre relación con sus
semejantes, síntomas que pueden medir un desorden de conducta general más que trastorno por
déficit atencional específicamente (Werner, et al, 1968; Trites et al, 1979).
Para Taylor (1986) la utilización de distintos criterios diagnósticos es uno de los puntos en los que
se apoya para explicar las diferencias de prevalencia entre paises, sobre todo teniendo en cuenta
el solapamiento psicopatológico entre Trastornos Hipercinéticos y de Trastorno Disocial.
Igualmente para Sandberg et al (1980) al estudiar 226 niños de 5-9 años, el 50% de niños
hiperactivos tambien tenian trastornos de conducta.
Igualmente Taylor (1986) aplicando ambos criterios, DSM III y CIE-9 a 64 niños de 6 a 10 años, con
problemas de conducta tales como agresividad , robo, hurto e hiperactividad. Según la C.I.E.-9 el
40% de los niños presentarían trastornos de conducta y sólo 7 serian diagnosticados como
hipercineticos. En cambio según los criterios de la DSM III 34 casos eran diagnosticados con
trastorno por déficit de atención con hiperactividad . Niños americanos hiperactivos e ingleses con
trastornos de conducta obtienen puntuaciones similares en la escala de Conners (Taylor, 1986).
Ambos grupos responden a medicación estimulante (Taylor, 1987).
Los cambios en criterios diagnosticos acarrean la amplitud en las tasas de prevalencia. Dos
estudios claramente ponen de manifiesto un aumento significativo de prevalencia de unos criterios
a otros, por ejemplo de DSM III a DSM III-R a DSM IV. (American Psychiatric Association,
1980,87,94) cuando los criterios de diferentes versiones eran aplicados a los mismos datos. .Así
Baumgnertel et al (1995) estudiando niños en un colegio elemental alemán encuentra prevalencias
del 9,6% (DSM III) que aumentan al aplicar el DSM III _R (10,9%) y continuan aumentando cuando
se aplican criterios DSM IV (17,8%) (Table VII).
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Igualmente para Wolraich (1996) las tasas varian del 7,3% con DSM III-R al 11,4% con DSM IV.
Del mismo modo la utilización de criterios DSM IV hace que existan diferencias entre los distintos
subtipos . Graetz (2001) encuentra que las tasas más altas corresponden al subtipo inatento
(3,7%), siendo para el subtipo hiperactivo-impulsivo y combinado más bajas de 1,9%
respectivamente. Para Rohde (1999), sin embargo, las más altas recaen el el tipo combinado
(52,2%) seguido del inatento (34,8%) e hiperactivo-impulsivo (13%), si bien este trabajo esta sujeto
a una variable como la edad, ya que se realizo en adolescentes.
Con respecto al 2º punto UTILIZACIÓN DE DIFERENTES METODOS DE RECOGIDA DE
INFORMACION:cuestionarios, entrevistas clínicas observacione directa, etc.Y FUENTES de
información diferentes: padres, profesores, médicos, etc. Y dependiendo de la utilización de las
mismas las tasas varian ampliamente. Así en el estudio epidemiologico en doble fase realizado por
nosostros (Benjumea, 1993) (Tabla VIII) las tasas de prevalencia varian del 4% al 20%
dependiendo de que los informantes sean padres y/o profesores y de que se utilicen cuestionarios
(Conners de padres y profesores) y/o entrevista psiquiatrica semiestructurada (P.A.C.S.-Parental
account of children?s symptoms, Taylor, 1986)
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Claramente el tipo de informante y las medidas utilizadas pueden tener influencia en las tasas;
teniendo en cuenta que según los criterios internacionales en vigor D.S.M.IV y C.I.E.-10 se requiere
que los síntomas estén presentes en más de una situación es imprescindible la información de
padres y profesores, sin embargo la concordancia entre los mismos es modesta.
Para Mitsis (2000) (Tabla IX) la concordancia entre padres y profesores es modesta tanto con
entrevista psiquiatrica como con diagnóstico categorial e igualmente para los distintos subtipos. En
su trabajo con 74 niños en el ambito clínico y con valoración de entrevista psiquiatrica cuando se
analizaban criterios del subtipo combinado (DSM IV) de los 53 niños que cumplian criterios según
sus padres o profesores sólo en 17 (31%) existia concordancia entre ambos. Más baja aún era
para el subtipo inatento ya que de 20 niños que cumplian criterios para este subtipo sólo en 2
(10%) estan de acuerdo ambos informantes. Menor es la concordancia para el subtipo
hiperactivo-impulsivo ya que de los 24 niños señalados por padres o profesores en sólo 1 (4.16%)
hay acuerdo entre ambos. Cuando la información de padres y profesores es combinada, las tasas
del tipo combinado se incrementan, mientras que las de los otros subtipos disminuyen, por lo tanto,
el diagnostico del subtipo inatento e hiperactivo-impulsivo basado en un solo informante (padres o
profesores) probablemente sea inadecuada, en contraste el subtipo combinado diagnosticado por
un solo informante puede ser correcta.
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Sin embargo, al analizar la concordancia entre síntomas tanto en casa como en el colegio ,por
padres y profesores es bastante mejor (r=0,42) , siendo para el grupo inatento más baja (r=0,30).
Para Wolraich (1996) solamente 1/4 parte de los niños son reconocidos por los profesores de tener
el diagnostico según DSM IV. Esta proporción era más baja para niños del subtipo
hiperactivo-impulsivo (11%) y más alta para el tipo combinado (35%). Igualmente más baja para
chicas que chicos. A nuestro entender tiene mucho peso en este punto la Comorbilidad del cuadro
y los problemas de aprendizaje asociados.a cada subtipo.
Respecto al tercer punto DIFERENCIAS EN CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA, las
principales se centran en rangos de edad incluidos en los estudios, el sexo, la pertenencia a un
ambito urbano/rural y la procedencia de la población a estudio: clínica, general, etc (Tabla X).
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Diferencias en cuanto a edad.
Para Costello (2003) las tasas varian descendiendo del 2,2% a la edad de 9-10 años al 0,3% a la
de 16 años. Igualmente Yun-Cun (1985) observa un pico a la edad de 9 años. Esta disminución de
las cifras en la adolescencia estaría en consonancia con las cifras aportadas en población adulta
del 0,3% (Shaffer,1994)(Tabla XI).
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Para Szatmari (1989) las variaciones según la edad están tambien sujetas a la variable sexo ya se
manifiesta la disminución pero sólo en varones.
La edad igualmente influye en el subtipo señalado , para Graetz (2001) en el rango de edad de
6-12 años el subtipo (según DSM IV) más frecuente es el hiperactivo-impulsivo (76,5%) seguido
muy cercanamente del combinado (76,1%) y el menor el inatento (69,2%), en cambio en el rango
de edad de 13-17 años el subtipo más frecuente es el inatento (30,8%) seguido del combinado
(23,9%) y del Hiperactivo-impulsivo (23,5%) (Tabla XII)
La edad afecta claramente a la prevalencia del trastorno ya que el número y severidad de los
síntomas declina con la edad y la tipologia , los síntomas predominantes estas sujetos tambien a
esta variable. Por ello no es extraño que se reduzcan las prevalencias en adolescentes y adultos ya
que los criterios no estan adaptados a estas edades, al igual que sucede en preescolares.
Diferencias en cuanto al sexo
Los varones son diagnosticados de Trastorno hipercinetico en una proporción mucho mayor que
las hembras. Dicha proporción varia de unos autores a otros; Para Yun-cun (1985) la proporción es
de 7:1 varones por mujeres. Para Costello (2001) y Szatmari (1989) la proporción es de 5:1. Menor
proporción es señalada por Graetz (2001) 2:1.(Tabla XIII).
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Estas proporciones se elevan al dividir los grupos en "hipercinesia situacional" e "hipercinesia
generalizada", no apareciendo entre las niñas ningun caso de "hipercinesia generalizada" y
presentándolo el 20% aproximadamente de los niños (Szatmari, 1989).
Estas diferencias se han mantenido en las distintas revisiones del D.S.M. y C.I.E. e igualmente se
manifiestan en los distintos subtipos del DSM IV. (Graetz;2001).
Para Baumgaertel (1995) los chicos estan sobrerepresentados 5:1 en el subtipo
hiperactivo-impulsivo a 2:1 en el subtipo inatento. En todas las categorías diagnosticas se mantiene
la prevalencia de los chicos aunque siguiendo criterios de DSM III aparece un aumento para las
chicas en el grupo sin hiperactividad (27%) y en el con hiperactividad (32%) (Tabla XIV).
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Igualmente Wolraich (1996) encuentra una predominancia de chicos de 4:1 para el subtipo
hiperactivo-impulsivo a 2:1 para el subtipo inatento.
La ratio es más baja para Gadow (2000) ya que en el subtipo combinado es de 2,6:1; en subtipo
hiperactivo-impulsivo es 2,4:1 y en el inatento 1,9:1.
Dichas diferencias no son de extrañar ya que incluso en población normal, mediante cuestionarios,
los niños presentan mayores puntuaciones en las subescalas que valoran problemas de conducta,
inatención e hiperactividad, mientras que las niñas tienen puntuaciones más altas en
ansiedad-tensión (luk, 1988). Estas diferencias parecen estar tambien influenciadas por la edad ya
que para Rohde (1999) en adolescente la ratio se iguala a 1:1 (47,8%, 52,2%). La ratio es más baja
que la señalada por otros estudios epidemiológicos por distintas razones, entre ellas porque la
mayoria de los estudios están realizados en muestras de edades inferiores. Para Gabú y Carlson
(1997) la prevalencia de chicas se mantiene relativamente constante en adolescentes, mientras
que los chicos pueden disminuir en este periodo. Por nuestra parte debe de considerarse que la
expresión sintomatológica de niños y niñas es distinta , los problemas asociados, asi como las
comorbilidades difieren y todo ello matiza las diferencias en tasas. Por ello , al igual que los
criterios deberían adaptarse según la edad tambien deberían de hacerlo según el sexo.
Según Taylor (1986) las razones que explicarían las diferencias de prevalencia respecto al sexo
están centradas en tres áreas principalmente:
1.-Percepción y reacciones de los adultos ante el cuadro. 2.-Vulnerabilidad ante el estrés.
3.-Diferencias físicas, a nivel preincipalmente hormonal y de maduración del S.N.C.
Sin olvidar estos argumentos, por nuestra parte creemos que las grandes diferencias en cuanto al
sexo probablemente partan de la expresión sintomatológica de niños y niñas es distinta, los
problemas asociados así como los cuadros comorbidos difieren. Así las niñas presentan menos
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problemas de conducta como agresividad asociada al cuadro, que hace que los varones sean
mejor o al menos más fácilmente percibidos por padres y profesores; igualmente la hiperactividad
en las niñas suele ser menor. Todo esto matiza las diferencias en tasas. Por ello, al igual que los
criterios deberían adaptarse según la edad tambien deberían de hacerlo según el sexo.
Diferencias en medio rural y urbano.
Si bien para algunos este factor no influye sobre las tasas, otros como Yu-cun (1985) encuentra
porcentajes más bajos en zonas urbanas (3,1%). Siendo las de areas semiurbanas (7,8%) y
montañosas (7,0%) equiparables. Contrariamente a ellos Szatmari (1989) encuentran mayores
tasas en áreas urbanas (7,0%) que en áreas rurales (4,6%). Igualmente para Baumgaertel (1995)
tanto siguiendo criterios DSM III-R como DSM IV y aún incluyendo todos los subtipos de éste último
las tasas son significativamente superiores (p<0,01) en áreas urbanas que rurales.
Diferencias entre población clínica y población escolar.
Las diferencias encontradas entre ambas poblaciones son claras y es imposible o por lo menos
erróneo establecer equiparación. En población clínica existe una visión muy parcial de la patología
psiquiatrica ya que la accesibilidad a los servicios depende aparte de factores psicopatologicos , de
variables socioculturales, facilidad de acceso al centro sanitario, modo de vida, etc. La incidencia
tan marcada que estos factores ejercen sobre el hecho del establecimiento de "contacto
psiquiatrico" por parte del individuo, justifica la opinión de que este tipo de estudios denominados
"de población bajo control psiquiatrico" no es la idónea para la obtención de datos sobre
prevalencia de un determinado cuadro siendo mas aceptables los estudios comunitario. No es de
extrañar por ello las grandes diferencias encontradas en tasas entre ambos tipos de estudios.
Una de las variables que diferencian claramente a ambos poblaciones :clinicas y comunitaria son
las diferencias psicopatológicas. En el estudio realizado por nosostros en Sevilla (Mojarro,1990)
(Tabla XV) existen diferencias en todas las áreas psicopatológicas de la entrevista psiquiatrica
PACS , tanto en las subescalas de hipercinesia y conducta como en la emocional , al igual en casi
todos los items de cada subescala. Por lo tanto el criterio de gravedad claramente demarca la
búsqueda de ayuda sanitaria aun teniendo en cuenta que otros factores pueden influir, pensamos
que esa gravedad es la principal causa de asistencia en nuestro medio.
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Conclusiones
1.-El Trastorno por Déficit de Atención (DSM IV) no es equiparable al Trastorno Hipercinético
(CIE-10).
2.-Solo el subtipo Combinado (DSM IV) es similar al Trastorno Hipercinetico (CIE-10).
3.-Ambos presentan características clínicas parecidas a los trastornos descritos historicamente.
4.-Los otros subtipos 8Inatento e Hiperactivo-Impulsivo) probablemente pertenezcan a categorías
diagnósticas diferentes.
5.-Los rangos tan amplios en tasas epidemiologicas son consecuencia de la disparidad de criterios
diagnósticos.
6.-Otras variables como instrumentos, fuentes y características de la muestra matizan las tasas
reales.
7.-Se hace necesario que los criterios tengan en cuenta las variables edad y sexo.
La falta de un consenso ante la disparidad de criterios diagnósticos y tipología influye
negativamente tanto sobre la investigación como sobre la definición clínica de la patología
Hipercinetica.
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