Histerectomía abdominal - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

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Clases de Residentes 2011
Histerectomía abdominal
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
Rocío Margot, Ortega Torres.
15/Diciembre/2011
La histerectomía es la operación más realizada por el ginecólogo y el segundo
procedimiento quirúrgico mayor más común en los Estados Unidos después de
la cesárea. En nuestro medio la histerectomía sigue siendo la cirugía
ginecológica más frecuente, a pesar de haber descendido casi a un tercio tras
el advenimiento de la histeroscópia.
HISTORIA
Algunas referencias a la histerectomía se remontan al siglo V a. C., en la época
de Hipócrates. Los primeros intentos de extirpar el útero fueron por vía vaginal
por prolapso uterino o inversión uterina. Hacia el siglo XVI d. C, ya se habían
realizado varias histerectomías en países europeos tales como Italia, Alemania
y España. La histerectomía vaginal se realizó esporádicamente entre los siglos
XVII y XVIII.
Los primeros intentos de histerectomía abdominal se efectuaron por
leiomiomas confundidos con quistes de ovario. A comienzos del siglo XIX la
laparotomía por quistes de ovario seguía siendo considerada peligrosa a pesar
de los intentos iniciales exitosos de Mc Dowell en los Estados Unidos y de
Emiliami en Europa durante 1815. Washington L. Atlee, de Lancaster,
Pennsylvania, realizo la primera miomectomía abdominal exitosa en 1844.
La apertura del abdomen solía complicarse con una hemorragia post
operatoria, la que con frecuencia era fatal. El cirujano inglés A.M Heath, de
Manchester, ligó por primera vez las arterias uterinas a mediados del siglo XIX
pero pasarían casi 50 años hasta que su técnica se convirtiera en una práctica
común.
Dra.Ortega / Dr Carmona.
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Histerectomía abdominal
El éxito de la cirugía dependía del control de la hemorragia, la infección y el
dolor. Así las ligaduras se usaban para ocluir vasos sangrantes ya en el año
1090 y Ambroise Pare inventó las pinzas arteriales a mediados del siglo XVI.
Sin embargo en aquella época no había información sobre la fisiopatología de
la hemorragia, el shock y las transfusiones de sangre (comenzando su
disposición en el siglo XX). El austriaco Ignaz Semmelweiss reconoció la
importancia del control de la infección en su trabajo sobre la fiebre puerperal,
trabajo continuado por Joseph Lister (1860) y Luis Pasteur; también Roberth
Koch colaboró con sus notables descubrimientos. El norteamericano Crawford
W. Long usó por primera vez éter como analgésico en 1842 y el escocés Sir
James Y. Simpson inició el uso del cloroformo en la práctica obstétrica.
En 1864 el francés Koeberle introdujo su método la ligar el gran pedículo
vascular de la parte inferior del útero con un instrumento inventado por él
llamado “serrenoud” (cierranudos). Fue la técnica habitual para controlar el
sangrado asociado a la histerectomía durante los primeros años.
En 1878 W.A. Freud, de Alemania refinó la técnica de histerectomía usando
anestesia, una técnica antiséptica, la posición de Trendelemburg y una
ligadura alrededor de los ligamentos y los grandes vasos. Este cirujano
separaba la vejiga del útero y desinsertaba los ligamentos cardinales y
uterosacros; luego cerraba el peritoneo pelviano. En las primeras décadas del
siglo XX la histerectomía se convirtió en el tratamiento empleado con mayor
frecuencia para tratar enfermedades y síntomas ginecológicos. La ginecología
estaba en vías de desarrollarse como especialidad y los ginecólogos contaban
con poco más que la cirugía para ayudar a sus pacientes. Los estrógenos y la
progesterona no fueron descubiertos hasta fines de 1920 y comienzos de 1930.
En la práctica moderna de la ginecología el uso apropiado de estos
conocimientos y de las tecnologías diagnósticas modernas y avanzadas
permiten seleccionar opciones terapéuticas más correctas para enfermedades
médicas más complejas. Gracias al uso apropiado de las transfusiones de
sangre y los antibióticos, y los avances en las técnicas de anestesia, un
cirujano ginecólogo capaz puede realizar una histerectomía con bastante
facilidad con una tasa de mortalidad que fluctúa desde 1-2/1000 a 0%.
INCIDENCIA
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico muy común. En los Estados
Unidos se realizan más de 500.000 histerectomías por año y se estima que a
1/3 de las mujeres de ese país se les habrá extirpado el útero antes de llegar a
los 65 años. Los costes anuales relacionados a la histerectomía exceden los
5.000.000.000 de dólares en ese país. En nuestro hospital en el año 2009, se
realizaron 279 histerectomías, 68% abdominales, 25% vaginales, 9% asistidas
Dra.Ortega / Dr Carmona.
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por laparoscópia.
COMPARACIÓN MUNDIAL DE LAS FRECUENCIAS DE EMPLEO DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS DE
HISTERECTOMÍA
EE.UU nacional
EE.UU California
EE.UU Minnesota
Inglaterra
Australia
Dinamarca
Finlandia
España (HVN)
ABDOMINAL (%)
63
71
44
75
40
80
58
68
VAGINAL (%)
29
25
56
23
45
14
18
25
LAPAROSCOPIA (%)
11
4
˂1
1,4
15
6
24
9
Esta variación de tasas de un lugar a otro se debe a varios factores incluidos
las expectativas de las pacientes y la disponibilidad de atención médica, pero
se relaciona principalmente con los patrones de práctica y de entrenamiento de
los cirujanos ginecólogos locales. Las alternativas a la histerectomía han
disminuido las tasas de esta operación en los últimos años. La hormonoterapia
sistemática ha sido efectiva para el tratamiento de la menorragia.
Los balones térmicos intrauterinos, las microondas y el instrumental eléctrico
son muy efectivos para los procedimientos ambulatorios de ablación
endometrial como alternativa a la histerectomía para el sangrado uterino
sintomático. Los leiomiomas actualmente pueden tratarse a través de
histeroscópia y también con una embolización transcateter de las arterias
uterinas. Además el ginecólogo actual puede elegir entre varias técnicas
distintas para realizar una operación. Aunque la histerectomía abdominal sigue
siendo el abordaje más empleado, ha habido un incremento de histerectomía
vaginal tanto como de laparoscopia.
INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA
ENFERMEDAD BENIGNA
Sangrado anormal
Leiomioma / Adenomiosis
Endometriosis
Prolapso de órganos pelvianos
Enfermedad pelviana inflamatoria
Dolor pelviano crónico
Trastornos relacionados con el embarazo
Dra.Ortega / Dr Carmona.
ENFERMEDAD MALIGNA
Neoplasia cervical intraepitelial
Cáncer cervical invasor
Hiperplasia endometrial atípica
Cáncer de endometrio
Cáncer de ovario
Cáncer de las trompas de Falopio
Tumores gestacionales trofoblásticos
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Histerectomía abdominal
Como ya se vio, actualmente hay una variedad de técnicas o tratamiento
quirúrgicos y no quirúrgicos para manejar muchos de los síntomas o trastornos
que en el pasado se trataban con la histerectomía.
Los Leiomiomas uterinos siguen siendo la indicación más común de la
histerectomía. En un estudio de más de 2.000.000 de histerectomías realizadas
en Estados Unidos en la década de los años 1990, Farquhar y Steiner
informaron por leiomiomas (40%), cáncer (12.6%), sangrado anormal (9.5%),
enfermedad pelviana inflamatoria (3.7%), prolapso uterino (3%). En contraste el
prolapso fue la indicación del 44% de las histerectomías vaginales, y los
miomas solo 17% en este caso. En su estudio la vía abdominal fue elegida en
el 63% de todas las histerectomías en los EE.UU en 1997, mientras que la vía
vaginal solo fue elegida el 23% de las veces y la laparoscópica represento el
9.9% del total.
Kovak ha demostrado que la histerectomía vaginal puede realizarse con
seguridad y eficacia en la mayoría de las pacientes, para la mayoría de las
indicaciones, y muchos otros estudios han demostrado que la morbilidad y los
costes en general son más bajos con la histerectomía vaginal comparada con
la abdominal. Sin embargo, los miomas grandes, la enfermedad pélvica
inflamatoria, el cáncer y la mayoría de las masas anexiales sospechosas aún
se abordan mejor por vía abdominal.
ELECCION DEL ABORDAJE
Hoy hay muchos abordajes diferentes para la histerectomía, incluyendo la vía
abdominal, transvaginal y laparoscópica. Pueden seleccionarse combinaciones
de varias técnicas, como en el caso de la histerectomía vaginal con asistencia
laparoscópica. Aunque la histerectomía abdominal sigue siendo la más común
en todo el mundo, hay evidencia proveniente de varios estudios aleatorizados y
prospectivos que indican que la histerectomía vaginal tiene menos
complicaciones, una estadía hospitalaria más corta, una recuperación más
rápida y costes más bajos.
Entonces ¿Cuál es la candidata apropiada para una histerectomía abdominal?
La vía de abordaje más utilizada para la exploración en la mayoría de las
pacientes que tienen una neoplasia ginecológica es la abdominal. Aunque esto
indudablemente seguirá siendo verdad; para las pacientes que tengan cáncer
de ovario, que a menudo presentan metástasis extensas pelvianas o en el
abdomen superior, así como también en aquellas pacientes obesas con Ca de
endometrio, cada vez se usa más las técnicas laparoscópicas y las más
Dra.Ortega / Dr Carmona.
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Histerectomía abdominal
recientes técnicas de cirugía robótica incluido el cáncer de cérvix.
Otra indicación es el útero grande que no permite un abordaje vaginal seguro,
esto obviamente depende mucho de las habilidades y la experiencia del
cirujano porque hay varias maniobras que permiten extirpar un útero benigno
por vía vaginal. La forma y tamaño del estrecho inferior de la pelvis también
son factores clave. Aunque el grado de prolapso no es un factor absoluto, las
pacientes que tienen prolapso pequeño o limitado son más difíciles de operar
por vía vaginal. Los miomas cervicales o el agradamiento del cuello uterino por
cualquier razón pueden comprometer la exposición vaginal y hacer más difícil
la colocación de las pinzas laterales.
Una masa anexial desconocida, la endometriosis pélvica extensa y las
adherencias de cirugías previas o infecciones pélvicas también pueden ser
indicaciones para un abordaje abdominal a cielo abierto incluida la
histerectomía.
Una evaluación preoperatoria cuidadosa (que comience con una anamnesis
detallada y un buen examen físico y que cuando sea necesario incluya estudio
por imágenes como ecografía y/o tomografía computada de pelvis / abdomen),
en general permitirá al ginecólogo decidir cuál es el tipo de histerectomía
apropiada. Así mismo deben explicarse minuciosamente y analizarse dichas
opciones junto con el paciente.
Histerectomía subtotal o total para tratar enfermedades benignas
En casi todo el mundo la histerectomía abdominal suele incluir la extirpación
del cuello uterino. Hace 50 años la histerectomía subtotal llego a considerarse
un procedimiento sub óptimo reservados para los casos excepcionales en los
cuales preocupaba la pérdida de sangre o una distorsión anatómica limitaba la
extensión de la disección. Ahora surge cierta preocupación acerca de una
disminución de la calidad de la función sexual y una disfunción vesical después
de disecar el cuello uterino. Sin embargo varios estudios controlados
prospectivos recientes no han confirmado diferencias en la salud sexual, la
función intestinal o vesical o una mayor incidencia de prolapso vaginal después
de una histerectomía total simple en comparación con una subtotal. Lo único
que está claro e indiscutible es que la técnica es más fácil y con menor
morbilidad sobre todo en cérvix largos.
Se necesita más experiencia para saber si estas técnicas ofrecen alguna
ventaja y si la conservación del cuello uterino no genera problemas
relacionados con las neoplasias cervicales o con el sangrado del endocérvix y
el segmento uterino.
Dra.Ortega / Dr Carmona.
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Tratamiento de los ovarios normales
¿Se debe extirpar los ovarios en el momento de la histerectomía en caso de
enfermedades benignas?
Se prefiere usar el término ooforectomía profiláctica para referirse a la
extirpación de los ovarios clínicamente normales en el momento de la
histerectomía. No hay duda de que la ooforectomía bilateral reduce el riesgo de
cáncer de ovario y la necesidad de una operación futura por problemas
benignos ulteriores. Pero los ovarios siguen produciendo bajos niveles de
andrógenos aún después de la menopausia.
Claramente hay algunos beneficios significativos en la ooforectomía realizada
durante cualquier cirugía pelviana en mujeres con mutaciones conocidas en los
genes BRCA1, BRCA2, antecedentes familiares del cáncer de ovario o de
mama o mujeres con ascendencia judía de Europa oriental.
En un análisis del Cancer and Steroid Hormone Study de los CDC realizado por
Irwin y cols., que incluyó mujeres entre 20-54 años, se halló una reducción del
40% del riesgo de presentar cáncer de ovario en mujeres sometidas a
histerectomía aún con conservación de los ovarios unilateral o bilateral. Hasta
10 años después de la cirugía se observó cierta protección (RR=0.6), pero
esta desapareció después de las 2 décadas. Las razones de esta reducción del
riesgo se desconocen, pero es posible que se relacione con el hecho de que se
puedan examinar los ovarios macroscópicamente durante la intervención, la
reducción del flujo sanguíneo hacia el ovario, y de la esteroidogenesis después
de la histerectomía, asi como la protección de los ovarios contra la migración
transtubarica de potenciales carcinógenos que ingresan a través de la vagina.
Parece razonable analizar la posibilidad de efectuar una ooforectomía antes de
programar la histerectomía por una enfermedad benigna en mujeres mayores
de 45 años. Sin embargo se debe aclarar que la ooforectomía tiene algunas
desventajas definidas especialmente si la paciente no desea o no puede recibir
tratamiento de reemplazo hormonal. Cada paciente tiene sus propias ideas y
experiencias y el cirujano debe de tratar de asesorar a esa paciente para que
se sienta satisfecha con la decisión que tome al respecto de la ooforectomía.
PREPARACIÓN PARA LA HISTERECTOMIA
Se recomienda un examen físico completo para estar seguros que la paciente
tolerará la anestesia y la cirugía mayor sin complicaciones.
Si bien en los últimos años se ha cuestionado la utilidad de la preparación
intestinal, los autores lo recomiendan, se prefiere evacuar el colon antes de la
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cirugía pelviana para facilitar la exposición y reducir la lesión del intestino
causada la separación y el empaquetamiento intestinal. Sólo se indica
preparación mecánica o antibiótica del intestino cuando existe la posibilidad de
una cirugía intestinal.
El riesgo de infección disminuye si se usan antibióticos por vía intravenosa de
rutina inmediatamente antes de la inducción anestésica, suelen usarse
cefalosporinas de primera o segunda generación, como la cefazolina o la
cefoxitina. Los estudios no han demostrado que los antibióticos en el post
operatorio tengan algún beneficio.
Si es necesario recortar el vello pubiano o vulvar se lo debe hacer con
rasuradora eléctrica o con tijeras en lugar de afeitarlo (ya que se ha
demostrado que esto aumenta el riesgo de infección de la herida y de celulitis).
HISTERECTOMIA TOTAL POR VÍA ABDOMINAL TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica fue publicada por primera vez en 1929 por Edward H.
Richardson con la que se entrenaron miles de cirujanos ginecólogos a lo largo
de los años.
Aunque es importante aprender una técnica básica para la histerectomía
abdominal convencional, todos los cirujanos deben interesarse en técnicas
nuevas y diferentes o en modificaciones que puedan usarse toda vez que sea
apropiado. A continuación describiré la técnica básica para la histerectomía
abdominal y varias modificaciones.
Colocación en posición
Se conduce a la paciente en quirófano y se coloca en la mesa de operaciones
en decúbito dorsal. Se desinfecta la vagina y la región perineal con soluciones
antisépticas, se introduce una sonda Foley. Algunos cirujanos prefieren colocar
las piernas de la paciente sobre estribos universales de Allen bajos y un poco
separadas. Esto permite que el ayudante se pare entre las piernas y tenga un
acceso rápido a la vagina para examinarla o manipularla.
Luego se desinfecta el abdomen desde la cara anterior de los muslos hasta el
apéndice xifoides y se colocan los campos estériles. En la mayoría de los
casos es posible realizar la histerectomía abdominal por enfermedad benigna a
través de una incisión transversal infraumbilical; la mayoría de los ginecólogos
prefiere una incisión tipo Pfannenstiel, que es estéticamente atractiva y
resistente. Si es necesaria una exposición mayor se puede usar una incisión de
Cherney o Maylard, pero en general se usa una incisión mediana si existe una
enfermedad maligna o puede llegar a necesitarse la exposición de la parte
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superior del abdomen.
Una vez abierto el abdomen se evalúa con cuidado la enfermedad pelviana y
se explora la cavidad abdominal examinándose el apéndice, el hígado, la
vesicula biliar, el estómago, el bazo, el diafragma y el epiplón. Se deben palpar
los ganglios linfáticos retroperitoneales en las áreas pelviana y paraaortica. Si
fuera necesaria una muestra para citología de la cavidad abdominal, se debe
tomar antes de la exploración. Después de haber explorado el abdomen se
solicita la colocación de la paciente en una posición de Trendelenburg leve, se
coloca un separador autoestático (se han diseñado varios separadores, los
más frecuentes son el de Balfour indicado claramente en cirugía pelvica, similar
al Gosset pero más rígido y fuerte incorpora una valva suprapúbica, el retractór
circular elástico Mobius® que permite una buena exposición a traumática de la
zona pélvica a través de una incisión relativamente pequeña; en pacientes
obesas es muy útil el separador Bookwalter o un Omnitrack con sus multiples
opciones de ramas y sus posiciones variables, éstos e atornillan a la mesa y
proporcionan una excelente separación en casi todas las posiciones). Se
empaqueta el intestino en la parte superior con gasas grandes de laparotomía
para permitir una buena exposición de la pelvis, si precisa se liberaran
adherencias del intestino o el sigma para favorecer la movilización del intestino
fuera del campo quirúrgico.
Primero se separa el ciego y el colon sigmoides con 2 compresas y se coloca
una tercera compresa enrollada o plegada en el centro detrás del separador
superior para que el intestino delgado se mantenga detrás de él.
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Histerectomía
El operador suele colocarse en el lado izquierdo de la paciente, de manera que
el cirujano diestro pueda usar su mano derecha dentro de la pelvis. El primer
ayudante se ubica al lado
opuesto.
Elevación del útero colocando 2
pinzas a traumáticas en cada
cuerno de forma que atraviesen
los
ligamentos
anchos,
aportando tracción y evitando el
sangrado retrogrado.
Ligadura
o
sección
de
ligamento redondo. Se separa
el útero hacia el lado izquierdo
de la paciente y se tensa el ligamento redondo derecho. Con la porción
proximal sujeta por la pinza de ligamento ancho, la porción distal del ligamento
redondo se liga con una sutura o simplemente se hace un sellado de los vasos
con Ligasure. La porción distal puede agarrarse con pinzas y se corta el
ligamento redondo para poder separar las hojas anterior y posterior del
ligamento ancho. La hoja anterior del ligamento ancho se corta con tijeras de
Metzembaum o con bisturí eléctrico, a lo largo de plica vesicouterina,
separando la reflexión del peritoneo en la vejiga y el segmento uterino inferior.
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Identificación del uréter, extendiendo la incisión cranealmente sobre la hoja
posterior del ligamento ancho se entra en el retroperitoneo. Con el dedo índice
o la parte posterior de la pinza de tejidos el cirujano abre con delicadeza el
tejido areolar laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre
la superficie interna del músculo psoas. En la mayoría de los casos se puede
identificar la arteria con mucha facilidad y se utiliza disección roma para
exponerla en dirección superior hasta la altura de la bifurcación de la arteria
iliaca común. El uréter siempre cruza el reborde del estrecho superior de la
pelvis en esta región y debe identificarse fácilmente en la parte interna de la
hoja medial del peritoneo en este punto. La arteria iliaca interna o hipogástrica
se introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al uréter y también
debe identificarse.
Ligadura de los ligamentos uteroovaricos e infundibulopélvicos.
• Si se van a mantener los ovarios, el útero debe traccionarse hacia la
sínfisis del pubis y desviarlo hacia un lado, tensando el ligamento
infundibulopélvico, la trompa y el ovario contralaterales. Bajo
visualización directa del uréter, se crea una ventana en el peritoneo de
la hoja posterior del ligamento ancho, por debajo del ligamento
uteroovarico y de la trompa de Falopio. Se pinzan la trompa y el
ligamento uteroovarico de cada lado con una pinza curva de Heaney o
de Bellantine, se corta y se liga con una ligadura simple y con otra por
transfixión O bien sellado con Ligasure. La pinza medial del cuerno
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uterino debe controlar el sangrado retrogrado. Si no fuese así se debe
recolocar la pinza para conseguirlo.
• Si se van a extirpar los ovarios, la incisión peritoneal se amplía
extendiéndose cranealmente hacia el infundíbulo pélvico y caudalmente
hacia la arteria uterina. Esta incisión permite la exposición de la arteria
uterina, del ligamento infundíbulo pélvico y del uréter. De esta forma el
uréter se aleja de los vasos uterinos y del ligamento infundíbulo pélvico.
Se coloca una pinza curva de Heaney o de Bellantine lateral al ovario,
teniendo en cuenta de que todo el ovario este incluido en la pieza
quirúrgica. Se corta el ligamento infundíbulo pélvico de cada lado y se
coloca una ligadura doble. Alternativamente, se pueden pasar ligaduras
simples alrededor del ligamento infundíbulo pélvico, dos proximales y
una distal, antes de cortar el ligamento. La trompa y el ovario se pueden
dejar en la parte posterior de la pelvis si la exposición es adecuada o se
puede cubrir con delicadeza con compresas para dejarlos en la gotera
parietocólica, con cuidado de no comprometer la irrigación sanguínea.
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Movilización de la vejiga. Con la punta de las tijeras Metzenbaum dirigidas
hacia el útero, y con pequeños cortes, se separa la vejiga del segmento uterino
inferior y del cuello del útero, también se puede utilizar el bisturí eléctrico, en
esta parte debe evitarse bajar la vejiga con torunda por el sangrado, existe un
plano a vascular entre el segmento uterino inferior y la vejiga que luego sí que
permitirá esta disección. La disección debe llevarse a cabo sobre el cuello
uterino, para evitar el sangrado y la lesión de los uréteres. La disección roma
de la vejiga puede lograrse con facilidad tomando el útero y el segmento
uterino inferior entre ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o
los 2 primeros dedos para desplegar la vejiga, como se ilustra en el artículo
clásico de Richardson.
Ligadura de los vasos uterinos. El útero se tracciona cranealmente y se desvía
a un lado de la pelvis, estirando los ligamentos inferiores. Se diseca o pela la
vascularización uterina quitando cualquier tejido laxo restante y se coloca una
pinza curva de L.Faure perpendicular a la arteria uterina, en la unión del cuello
con el cuerpo uterino se deben tener cuidado y colocar la Punta de la pinza
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adyacente al útero en este estrechamiento anatómico. Entonces se cortan y se
ligan los vasos. La ligadura de la uterina con Ligasure es peligrosa porque el
dispositivo tiene tendencia a resbalar y puede quedar un fragmento sin ligar por
lo que se prefiere la pinza y la ligadura doble. Se repite el mismo procedimiento
en el lado opuesto.
Incisión de peritoneo posterior. Si se va a separar el recto de la cara posterior
del cuello del útero, debe abrirse el peritoneo posterior entre los ligamentos
uterosacros, justo debajo del cuello del útero. En esta zona hay un plano
relativamente a vascular que permite separar el recto del campo quirúrgico en
dirección caudal, se puede colocar una esponja para controlar el rezumamiento
venoso que aparece a veces.
Ligadura del ligamento cadinal. El ligamento cardinal se separa colocando una
pinza de Heaney recta, medial al pedículo vascular uterino, a una distancia de
2 ó 3 cm paralelo al útero. Entonces se corta el ligamento y el pedículo se liga
por transfixión. Este paso se repite a cada lado hasta que se alcanza la unión
entre el cuello y la vagina.
Extirpación del útero. Se tracciona el útero hacia arriba y se palpa la punta del
cuello del útero. Se coloca una pinza curva de Heaney a cada lado, incluyendo
los ligamentos uterosacros y la vagina superior, justo por debajo del cuello del
útero. Debe tenerse cuidado de no acortar excesivamente la vagina. El útero se
separa unas tijeras curvas fuertes.
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Cierre de la colpotomía. Se han descrito diversas técnicas para el cierre de la
colpotomía. Se puede realizar una sutura en ocho con material reabsorbible del
2/0 entre las puntas de las pinzas, esta sutura se utiliza tanto para la tracción
como para la hemostasia. También se pueden poner suturas en las puntas de
cada pinza, y los pedículos se suturarán con un punto de Heaney, incorporando
así en los ángulos de la vagina, los ligamentos uterosacros y cardinal. También
se puede dejar abierta la colpotomia para que cierre por segunda intención. Si
se utiliza este método, se colocará una sutura continua cerrada para hacer
hemostasia a lo largo del reborde vaginal.
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Cierre
Después de irrigar la pelvis con abundante cantidad de solución fisiológica tibia
se examinan los pedículos de forma minuciosa para asegurar la hemostasia.
Verificar la integridad de los uréteres, la vejiga y los grandes vasos. Los sitios
más comunes de lesión de los uréteres en la histerectomía abdominal son los
ligamentos infundíbulo pélvicos, donde se ligan los vasos ováricos, el área de
la ligadura de las arterias uterinas y la base de la vejiga. No se vuelve a
peritonizar la pelvis pero se coloca el colon sigmoides sobre el manguito
vaginal y así reducir el riego de adherencias. Se retiran las compresas y los
separadores, se vuelve a comprobar la hemostasia en el abdomen y se coloca
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el epiplón en la parte anterior. Se cierra el peritoneo anterior con material de
sutura de reabsorción lenta. El tipo de cierre de la aponeurosis depende el
riesgo de infección y de riesgos de eventración de la paciente. Pudiendo
utilizarse una sutura de reabsorción lenta monofilamento, como el PDS®
(Ethicon) montado en una guja redonda grande. Si existe riesgo de dehiscencia
secundaria a infección u obesidad se pueden usar puntos separados o una
técnica de cierre en masa. La piel puede cerrarse con sutura sub dérmica de
material reabsorbible o con grapas.
HISTERECTOMIA SUBTOTAL POR VIA ABDOMINAL
O supracervical, es similar a la histerectomía abdominal descrita hasta el
momento del pinzamiento y la ligadura de los vasos uterinos. En ese momento
debe confirmarse que la vejiga y el recto se hayan despegado lo suficiente
como para poder observar con claridad las caras anterior y posterior del cuello
uterino. Se tracciona el útero fuera de la pelvis y se utiliza el electrobisturi para
seccionar el cuello por delante a la altura de los vasos uterinos ligados. Se
emplea una incisión en forma de “V” superficial tanto por delante como por
detrás hasta que se libere el fondo uterino. Se dispone el electrocauterio en
modo de coagulación, con lo cual la hemostasia suele ser excelente, luego se
realizan varios puntos en equis amplios con una aguja grande para cerrar la
parte superior del endocervix con el modo hemostático Se comprueba el
sangrado en la parte superior del cuello uterino y se puede utilizar el peritoneo
vesical para cubrir ese muñón cervical con el fin de disminuir el riesgo de
formación de adherencias.
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Histerectomía abdominal
CUIDADOS POST OPERATORIOS
Varios estudios en los últimos años han indicado que la alimentación precoz
después de la histerectomía es segura y de hecho facilita el alta temprana. En
muchos casos las pacientes pueden tolerar la comida solida el primer día del
post operatorio. Sin embargo se debe tener en cuenta las maniobras
particulares realizadas en la paciente y ser conservador con la indicación de la
dieta si se preveé un ilio postoperatorio. El alta hospitalaria se dará siempre
que la paciente tenga buenos ruidos intestinales, tolere la comida sólida y no
este distendida.
En la mayoría de las pacientes se deja la sonda Foley colocada durante la
noche después de la histerectomía abdominal, aunque se ha demostrado que
en la mayoría de veces no es necesario disponiendo de un buen personal de
enfermería. En pacientes con lesión vesical o analgesia peridural continua para
aliviar el dolor después de la operación, se puede indicar el uso más apropiado
de la sonda.
En cuanto a la actividad se recomienda la deambulación temprana ya que
disminuye la incidencia de tromboflebitis y neumonías. Al alta se debe indicar
evitar esfuerzos físicos durante 6 semanas, para minimizar el estrés sobre la
fascia y permitir la cicatrización completa. No se recomienda el coito hasta 6
semanas después de la cirugía.
La duración de la internación postoperatoria ha disminuido notablemente en los
últimos 20 años, la mayoría de las pacientes son dadas de alta al cabo de 3 o 4
días. Esta tendencia a la internación más breve requiere una mejor educación
de la paciente y un ambiente en casa adecuado donde pueda recuperarse en
forma cómoda y segura.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
SANGRADO
Hemorragia
Transfusión
INFECCIÓN
Fiebre inexplicable
Sitio operatorio
Herida
Pelvis
Dra.Ortega / Dr Carmona.
ABDOMINAL
VAGINAL
VAGINAL ASISTIDA
POR LPS
1-2%
2-12%
1-5%
2-8,3%
1%
1,58%
10-20%
6,6-24,7%
4-8%
3,2-10%
5-8%
3,9-10%
ND
3,9-10%
2,14%
0,54%
ND
1,27%
8
Clases de Residentes 2011
Aparato urinario
Neumonía
LESIONES
Vejiga
Intestino
Uréter
Fístula vesico vaginal
Lesiones por los
trocares.
Histerectomía abdominal
1,1-2,6%
0,4-2,6%
1,7-5%
0,29-2%
0,81%
0,11%
1-2%
0,1-1%
0,1-0,5%
0,1-0,2%
-
0,5-1,5%
0,1-0,8%
0,05-0,1%
0,1-0,2%
-
1%
0,1-1%
0,19%
0,22%
0,5%
Gambone y cols. y Brown y Frazer informaron tasas de reoperación de 4 y
4.3% respectivamente. Las complicaciones más frecuentes fueron: infecciones,
hemorragias y lesiones de los órganos adyacentes. El buen entrenamiento
quirúrgico, la apropiada selección de las pacientes, el conocimiento de la
anatomía y el buen juicio quirúrgico (habilidades y límites personales) son
claves para minimizar las complicaciones. Se han demostrado en forma
concluyente que varios factores (por ejemplo el aumento de la edad, las
enfermedades médicas, la obesidad y las neoplasias) se relacionan con un
mayor riesgo de complicaciones de la histerectomía. Aunque estas entidades
están fuera del control del cirujano se debe hacer todo el esfuerzo posible para
que la paciente llegue a la cirugía en el mejor estado que se pueda lograr.
CONCLUSIONES:
-
-
-
La histerectomía es una de las operaciones mayores más frecuentes, las
indicaciones más comunes son: leiomiomas, endometriosis, sangrado
uterino anormal y neoplasias. Hay muchas técnicas para realizar una
histerectomía que incluyen las vías abdominal, vaginal, laparoscópica y
asistida por laparoscopia y las formas total y subtotal. Antes de la
operación el cirujano debe discutir la indicación, otras opciones
terapéuticas, la elección del abordaje, los riegos y las potenciales
complicaciones.
Varios estudios aleatorizados prospectivos han demostrado que después
de la histerectomía abdominal se alcanza la misma o hasta una mejor
función sexual, funciones urinaria e intestinal similares y el mismo sostén
pelviano que con la histerectomía supracervical.
Los antibióticos profilácticos administrados una hora antes de la incisión
reducen significativamente el riesgo de infección del sitio quirúrgico. No
hay ventajas en continuar con los antibióticos después de la cirugía en
una paciente no infectada.
Dra.Ortega / Dr Carmona.
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Clases de Residentes 2011
-
-
Histerectomía abdominal
El cirujano y el equipo quirúrgico deben enfocarse completamente en la
operación. La buena preparación preoperatoria, una cuidadosa técnica
quirúrgica, el buen juicio intraoperatorio y el atento seguimiento post
operatorio por un equipo interactivo produce buenos resultados.
La técnica quirúrgica de Richardson modificada descrita en esta clase
ha resultado bastante efectiva para varios autores, pero cada cirujano
debe familiarizarse con algunas variaciones que se adecuen a la
anatomía o la patología de cada paciente en particular.
BIBLIOGRAFIA
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Barcelona (España). Lippincott Williams ɤ Wilkins.
2. Michael S. Baggish, MD. Mickey M Karram, MD. Atlas de anatomía de la
pelvis y cirugía ginecológica. 2ª edición. Buenos Aires. Medica
Panamericana 2009.
3. Rock, J. Jones III, H. Te Linde Ginecología quirúrgica. 10ª edición.
Madrid. Panamericana 2011.
4. Bajo Arenas, Lailla Vicens, Xercavins Montosa. Fundamentos de
Ginecología. 1ª edición. España. Panamericana 2009.
5. Nieboer T, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, Van
Voorst S, Willem J Mol B, Kirsten B. Abordajes quirúrgicos de la
histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas. Biblioteca
Cochrane plus 2011 Nº1 ISSN 17459990.
Dra.Ortega / Dr Carmona.
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