El juego como herramienta y apoyo psicológico en la adherencia

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El juego como herramienta y apoyo psicológico en la
adherencia terapéutica. El caso de una población hematooncológica del Instituto Nacional de Pediatría
Por María Guadalupe Hernández Arenas
Servicio de Escolaridad
1. Introducción
El juego, de acuerdo con Huizinga, funda lo humano en el hombre en el momento en
que éste ingresa en la lógica lúdica, que es al mismo tiempo su legislación. El juego, así,
es la actividad que produce lo humano, por la que éste mismo se define. Homo ludens,
concibe Huizinga al hombre en el texto de 1938 cuyo título es la definición de la que
parte. El hombre se define en tanto que juega, en tanto que está dentro de la lógica
legislativa que el juego distiende como su dominio. Sólo dentro del juego el hombre es,
como sólo puede serlo dentro de la ley.
Así, pues, el hombre es hombre porque juega; porque, para que el juego se
distienda, aquel debe renunciar a la voluntad egoísta y dar paso a una voluntad común, a
la voluntad de la comunidad, a la del juego mismo. Con la voluntad de la comunidad
que emerge, el hombre encuentra un lugar como participante, como función individual
de un proceso más complejo, más vasto, en cuya realización su actividad individual se
emparenta con la de la salud. Este es el contenido del juego como concepto, la creación
de una serie de funciones individuales que coparticipan en el mantenimiento de un
universo en el que aquellas son posibles.
La práctica lúdica, sin embargo, ha sido históricamente relegada a la infancia.
“El juego es cosa de niños”, se dice, “y no de hombres”. Pero la función que el juego
lleva a cabo en el universo de los niños no es distinta al que lleva a cabo en el “mundo
de los adultos”, ni se ve modificada, por tanto, su determinación. Así, el juego en la
infancia se empata del mismo modo con la salud. Y en términos del sentido común, el
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juego define la salud de aquellos que lo llevan a cabo o de aquellos que no acceden a él.
Decimos que un niño sano es aquel que juega, y que un niño enfermo es aquel que no lo
hace, como si viéramos en la presencia del juego la desaparición que en efecto se lleva a
cabo de todo el registro posible de la enfermedad. En este sentido, el juego, como eso
enteramente opuesto a la enfermedad, puede ser entendido también como una
terapéutica que parte del hecho de la cura de los enfermos; terapéutica cuya función es
la de transformar las realidades de la enfermedad mediante la transformación de la
enfermedad misma en juego.
La función terapéutica del juego, en el sentido anterior, ha encontrado un lugar
en el espacio hospitalario pediátrico con la apertura de espacios lúdicos. El espacio del
juego irrumpió el del hospital con la primera ludoteca hospitalaria que se articuló en
México, en el año de 2006, en el Instituto Nacional de Pediatría. Y los efectos del juego
como terapéutica que han sido observados en el hospital, con criterios médicos, han sido
pocos, pero significativos todos. En un estudio “piloto” llevado a cabo bajo mi autoría,
se encontraron diferenciales importantes en una muestra que representa en total
treintainueve infantes que padecen leucemia aguda linfoblástica (LAL), veintiuno de los
cuales no jugaron y dieciocho que sí lo hicieron. Con base en el acceso al juego, se
percibió una serie de variantes en cuanto a signos vitales se refiere, así como una serie
de variantes procedimentales que permitieron relacionar la actividad del juego con la
disminución de la angustia, y la disminución de la angustia y el stress con la
disminución de punciones venosas, en un promedio de hasta cincuenta por ciento.
¿El juego es, pues, capaz de curar la leucemia?
El acceso al juego, la realización terapéutica y transformadora que la tesis sobre
éste distendía como conclusión, proporcionaba indicios de operatividad. Los niños que
jugaron, recibieron una cantidad menor de punciones venosas, en comparación con
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aquellos que no jugaron; los signos vitales, la temperatura, la frecuencia respiratoria, la
frecuencia cardiaca, la presión sistólica y diastólica de los niños que sí jugaron,
mostraron una similitud mayor con los estándares médicos de normalidad, en
comparación con los niños que no jugaban. Con lo que se estableció una relación íntima
entre la cura que lleva a cabo el juego y la cura que busca la medicina pediátrica por
medio de tratamientos tales como la quimioterapia.
Así, se dedujo también la finalidad que comparten el juego y la medicina, a la
que se dirigen mediante caminos distintos: la cura de la enfermedad. ¿Podrían, por ello,
cooperar?, ¿podría darse el caso en el que el tratamiento de uno colaborara con el de la
otra? Con base en los efectos psicofisiológicos observables en las mediciones de los
signos vitales, que son también expresiones de los signos anímicos, la respuesta a las
preguntas anteriores se perfila hacia la afirmación, pues por medio del juego, por el
deslizamiento fundamental que realiza, con el que transforma a los enfermos en niños,
es posible producir un efecto que muchos han llamado adherencia terapéutica. Dicho
efecto, no susceptible de objetividad, goza sin embargo de un correlato mediante el cual
se establece la comprensión de la enfermedad y la de la necesidad del tratamiento.
Pero, ¿cómo establecer las relaciones entre el juego y el efecto de la adherencia
terapéutica?, ¿cómo lograr que el juego sirva a una finalidad médica que él mismo ha
satisfecho ya? En parte, esta es la cuestión que motivó la investigación llevada a cabo
en 2011, de cuyo trabajo el presente ensayo es la última expresión. ¿Cómo hacer del
juego una herramienta y un apoyo, es decir, un medio y no un fin en sí mismo, mediante
el cual la medicina pediátrica impone sobre aquel su método y su procedimiento? La
cuestión no es solamente teórica, sino práctica; implica un cuestionamiento hondo del
modo con el que entendemos el juego y un posicionamiento ético ante sus efectos
terapéuticos, a partir de los cuales se muestra de modo claro la diferencia entre el juego
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y la medicina. Y esa diferencia entre ambos, diferencia procedimental, como se dijo, es
en última instancia el fondo del problema. Mientras que el juego instaura la humanidad
en los participantes, en los jugadores a través de los cuales él mismo es, la medicina
reinscribe sobre éstos la concepción de enfermedad que pretende despejar con su cura.
Mientras el juego cura como condición de acceso, la medicina accede a la cura a través
de la condición de la enfermedad. Diríamos que el juego comienza donde la medicina
acaba. ¿Cómo hacer, por tanto, que ese momento que parece un distanciamiento sea, al
contrario, un encuentro, un vértice en donde juego y medicina asuman el acuerdo que
hace posible la identidad de sus finalidades?
2. Objetivos
En primera instancia, el objetivo general es establecer las condiciones que hacen posible
la presencia del juego en un espacio hospitalario para observar los efectos terapéuticos
que aquel distiende como correlato de la cura médica. Ante esos efectos, de cuya
presencia los diferenciales de los fenómenos psicofisiológicos en niños que sí juegan
son una evidencia, plantear de qué modo es posible, a su vez, la colaboración entre la
terapéutica lúdica y la médica, tras reconocer la identidad en la cura de ambas
finalidades. En cualquier caso, nos dirigimos hacia la pregunta que parte de la presencia
del juego en el hospital hacia la posibilidad de la producción del efecto llamado
adherencia terapéutica.
En segundo lugar, y como objetivo específico, se suscribe la necesidad de
considerar la función del juego en un espacio hospitalario, con base en la observación
de los efectos objetivos entendidos como efectos psicofisiológicos. ¿Cómo
entenderlos?, ¿qué deducir de ellos?
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En tercer lugar, con base en la objetividad de aquellos efectos psicofisiológicos y
en las implicaciones teóricas que de ellos se deducen, se dirigirá la cuestión hacia el
planteamiento de la pertinencia y de la necesidad del juego en el contexto pediátrico del
hospital, al tiempo que dicho planteamiento suscribirá el modo mediante el cual
aquellas condiciones son las del juego mismo.
3. ¿Por qué es necesaria una ludoteca en el hospital?: el estado de la cuestión
La historia de la Ludoteca es reciente; fue donada al Instituto Nacional de Pediatría por
la Corporación Interamericana de Entretenimiento (CIE) y la Asociación de Ludotecas y
Ludotecarios A. C. en el 2006.
Pero, ¿por qué está una Ludoteca dentro de un hospital? En primera instancia,
porque es necesario, y la necesidad está fundada en la característica del hospital mismo:
éste es un hospital pediátrico. Por tanto, la población que atiende cumple con tener
edades que van de los cero a los dieciocho años, y es esta misma población la que asiste
al hospital con el fin de curarse. En segundo lugar, es necesario reconocer que el modo
de entender las poblaciones hospitalarias por parte de las instituciones es uno
institucional, es decir, un modo que no precisamente podría ser definido como humano
por superponerse a éste en un sentido de universalidad. Así, la Ludoteca encuentra una
razón ética de estar dentro de un hospital: en ella, a través del juego, el enfermo y la
enfermedad son atributos que se pierden para dejar paso a la realidad más contundente,
que es la del reconocimiento de la niñez y de la humanidad de quienes están allí por
necesidad. Mediante el juego, los niños dejan de ser enfermos para transformarse en
niños que juegan. El juego, por tanto, cura, y esa es la función que aquí es importante.
Para abordar el juego se tomaron cuatro definiciones de autores distintos. La
primera pertenece a Aberasturi, quien para definir el juego retoma nociones de la teoría
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psicoanalítica de Freud. Para Aberasturi, el juego es un mecanismo psicológico
mediante el cual el niño expresa o exterioriza sus miedos, sus angustias y las cosas que
para él son problemáticas; el juego, aquí, tiene una función de dominio, de aprendizaje y
de adaptación. Desde la perspectiva de Freud, dice Aberasturi, el niño no sólo juega
para repetir situaciones placenteras, sino para elaborar aquellas situaciones que para él
fueron penosas o dolorosas.
La segunda definición fue tomada de Schaeffer, quien a su vez la toma de
Erickson, y que consiste en entender el juego como un modo de sincronizar los procesos
corporales y sociales en el interior de quienes llevan a cabo el juego. Para Erickson, el
juego establece una relación con el trabajo que, aunque se diferencia de éste por no
tener el juego una finalidad que no sea él mismo, contribuye a la realización de los
objetivos del trabajo.
La tercera definición fue tomada de West, y está inspirada en Nickerson, y
consiste en atribuir al juego la naturalidad de un proceso de expresión, de la
experimentación y del aprendizaje. Para West, un medio lúdico facilita la comunicación
del niño en cualquier caso, y el juego, para este autor, permite la liberación catártica de
sentimientos y frustraciones, y la experiencia de juego es entendida como renovadora,
saludable y constructiva para la historia del niño.
La cuarta definición fue tomada de la misma autora, pero inspirada en
Oaklander. Según Oaklander, el juego es un modo de poner a prueba el mundo, tanto
como un simulacro de las vivencias sociales futuras, mismas que en el juego encuentran
un antecedente evidente. En este sentido, el juego presenta el inicio de un proceso social
en el que tienen lugar los contenidos del entorno que enmarca la experiencia lúdica de
los niños en cada caso. Por tanto, el juego gana un estatuto de seriedad cuyo propósito
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es el desarrollo mental, físico y social de aquellos que pertenecen a las generaciones por
venir.
Con base en las definiciones sobre el juego, el trabajo en el espacio lúdico
también se funda en cuatro teorías del juego, es decir, en cuatro formas en las que éste
se despliega como tal. La primera de ellas es la de la Teoría sobrante, inspirada en las
ideas de Spencer. Millar, en 1972, sobre la línea de Spencer, afirma que sólo los
individuos que pertenecen a especies superiores destinan tiempo a la actividad lúdica; es
decir, que no invierten la totalidad del tiempo en la satisfacción de sus necesidades
básicas.
La segunda teoría es la que Millar nombra de la Relajación, teoría del pensador
alemán del siglo XVII llamado Lazarus, quien comparó el juego con el trabajo y con el
ocio. Su consideración sobre el juego es de funcionalidad respecto del trabajo; es decir,
que el juego, según él, sirve para restaurar las energías de aquellos que tienen que
trabajar debido a que el juego no representa un gasto energético por ser un sistema que
relaja a los seres humanos.
La tercera teoría es la de la Recapitulación, sostenida por Hall y expuesta
también por Millar, refiere que el desarrollo de la actividad humana parte de las leyes
biogenéticas y cree que el ser humano está determinado por las etapas evolutivas de la
especie en su proyecto histórico. Según Hall, el juego está fijado por la misma historia
del hombre. Por ello, el niño invoca cada vez en su ejercicio lúdico lo que los
antecesores históricos vivieron y esas experiencias pasadas aparecen como los
contenidos del juego mismo. El juego con el agua, por ejemplo, para Hall, debe tener
una relación con las experiencias agradables de los antepasados. Treparse a los árboles
y colgarse de las ramas, por ejemplo, es remitido por el autor a la experiencia de los
primates.
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Y, por último, la teoría de la práctica o del pre-ejercicio. Millar expone la
perspectiva de Karl Gross, cuyas afirmaciones sobre el juego tienen lugar en dos obras
distintas: El juego de los animales, de 1896, y El juego del hombre, de 1899. Gross
sostiene que el juego no es más que una expresión de carácter instintivo, que su función
principal es la de ejercitar y desarrollar las capacidades necesarias para enfrentar
exitosamente las situaciones de la adultez humana. Así, el papel del juego es solamente
preparatorio para las actividades posteriores, mismas que encuentran en el juego su
origen.
Sobre la base de las teorías anteriores, ofrecidas por Millar en su libro
Psicología del juego infantil, las afirmaciones de lo que el juego es encuentran en
algunos casos su fundamento. Para el presente trabajo, se reconoce que el juego tiene
una motivación social, y que en él está la tarea de sostener las sociedades a través de la
reproducción de valores históricos concretos. Así, el juego es, para nosotros, el
encargado de introducir en los niños la ley, y éstos se rigen por ella durante el ejercicio
del juego para definir con su práctica el juego mismo. Sin leyes, sin normas y sin
condiciones, el juego no podría ser juego, y son aquellas las que lo determinan como tal.
Se clasificó el juego según los criterios de Chateau y de Wallon, quienes
coinciden en remitir el juego a la historia evolutiva del hombre. Chateau sostiene que
durante la infancia de hombres y primates la capacidad plástica del cerebro se desarrolla
con base en las actividades del juego. En ésta se prueba, se experimenta o se imita a
modo de entrenamiento para ingresar a las actividades sociales de la cultura. Henri
Wallon hace una distinción psicológica, divide el juego en cuatro tipos y los hace
corresponder con las edades de los niños: el primero es el juego funcional y contiene
todas aquellas actividades guiadas por las leyes del efecto, movimientos elementales y
simples en la vida del niño (por ejemplo: mover los dedos, tocarse los pies, alcanzar un
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objeto, realizar sonidos, y todas las actividades con las que se realiza el
autoconocimiento). El segundo tipo de juego es el de ficción, mismo que se lleva a cabo
con los códigos sociales establecidos por un grupo específico en un momento histórico
concreto; el juego reproduce los escenarios de la sociedad y los representa para
aprenderlos (por ejemplo: jugar a conformar una pareja, una familia, una labor). El
tercer tipo lo conforman los juegos de adquisición; juegos que les permiten a los niños
comprender la pertenencia a un grupo, la identificación con éste, y la necesidad de
reconocimiento. Finalmente, el cuarto tipo lo constituyen los juegos de fabricación, esos
que realizarán una síntesis de las etapas anteriores del juego y que las combinarán en
nuevos objetivos para transformar en objetos cada vez más complejos los objetos del
juego: la imitación que los niños establecen con un personaje o con una persona
admirada, por ejemplo, permite al niño enfrentar el mundo de un modo socialmente
aceptable por ejercer sus acciones en conformidad con el personaje. Más tarde, la
imitación será transformada en una personalidad propia, compuesta desde luego por
algunos elementos pertenecientes a cada una de las identificaciones que la persona llevó
a cabo en su infancia.
Tanto las definiciones del juego como las teorías y las clasificaciones han sido
tomadas en cuenta con la finalidad de comprender de modo teórico las actividades que
se llevan a cabo cotidianamente en el espacio ludotecario. Dicho espacio, del cual se
obtuvieron los datos durante cuatro años y con los cuales se presentan los resultados
cuantitativos de la conclusión, tiene un procedimiento específico, se rige por una
normatividad propia que legisla las actividades del juego, siempre de modo atento a las
necesidades de los niños que asisten a la Ludoteca. En ésta se llevan a cabo actividades
de acuerdo con un procedimiento protocolar y clínico. Primero se invita a los niños que
esperan su tratamiento a participar en el juego. Se establece la comunicación educador-
10
niño, y se busca una interacción que posibilite el trabajo. Se le informa de la Ludoteca,
de sus materiales y condiciones, tanto como de la función del juego. Se le invita a jugar,
y se le informa que puede asistir a la Ludoteca en el momento en que lo decida o lo
quiera. Cuando asisten, se proporciona al niño el material de juego que él mismo elige
de entre el material existente; se le dedica tiempo necesario para que la actividad lúdica
se lleve a cabo. Cuando los niños deciden dejar de jugar se recibe el material didáctico
para guardarlo y, en el caso en el que el niño decida realizar otra actividad, se retoma el
mismo procedimiento desde el inicio.
4. Procedimiento lúdico de adaptación al medio hospitalario
En el espacio de la Ludoteca también tienen lugar procesos de adaptación al
medio hospitalario que realizan los niños, tanto como sus padres. Cuando un niño llega
por primera vez a la Ludoteca, se le explica sobre el material, sobre su accesibilidad y
sobre el juego. Asimismo, se comienza un proceso de diálogo, de presentación con otros
niños y, así, un proceso mayor de socialización. La Ludoteca, además de ser el espacio
del juego, es también el espacio donde los niños conocen a otros niños, platican sobre
sus enfermedades y tratamientos, y donde, a través del juego, éstos adquieren una
dimensión también lúdica.
Para obtener los datos que presento como conclusión se construyeron dos
grupos, un grupo control y otro experimental. Los criterios que se establecieron para
diferenciar un grupo de otro fueron la ausencia y la presencia del juego. El primer grupo
lo conforman 21 niños, el segundo, 18. En total, 39 niños. Los datos se obtuvieron de
los reportes que realizan las enfermeras sobre los signos vitales de cada uno de los niños
que asisten a tratamientos o procedimientos, a quimioterapias, aspirado de médula ósea
o punción lumbar. El tiempo durante el cual se recabaron los datos va de noviembre de
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2006 a noviembre de 2010, y para aquellos del grupo experimental, de abril a julio del
2011. En ningún caso los niños supieron de su pertenencia a alguno de los grupos, pues
el tratamiento lúdico que se les ofreció forma parte de una actividad diaria que en
mucho rebasa la obtención de datos.
5. Efectos psicofisiológicos del juego
De noviembre de 2006 a noviembre de 2010, la Ludoteca atendió a un total de
1284 niños en 6648 visitas, en cada una de las cuales se les ofrecieron al menos dos
actividades a cada uno de los niños. La población total está dividida en cinco apartados,
cada uno de los cuales representa un servicio al cual asisten, y de los que depende el
tratamiento médico. Un 54.44% de la población (699 niños) pertenece al servicio de
Hematología; 21. 73% (279 niños) del servicio de Oncología; 2.57% (33 niños) del
servicio de Inmunología; 2.96% (38 niños) van por causas diversas; y un 18.30% (235
niños) lo conforman los hermanos, primos o amigos que asisten como acompañantes de
aquellos niños que van a tratamiento médico. Los rangos de las edades que conforman
la población van de 1 a 4 años (300 niños); de 5 a 9 (590 niños); de 10 a 14 (310 niños);
y de 15 o más (84 niños). De la misma totalidad, un 52.10% (668 niños) pertenece al
género masculino, y un 47.89% (616 niñas) al femenino.
En función de la presencia o de la ausencia del juego, se contabilizó la cantidad
de punciones venosas que recibieron los niños que jugaron y los que no jugaron. Es
necesario mencionar que en ningún caso se aplicó anestesia local para llevar a cabo las
punciones venosas. Se encontró que los niños que no jugaron recibieron, en promedio,
el doble de punciones que aquellos que sí jugaron. En promedio, los niños que no
jugaron recibieron 2.2 punciones, mientras que los que sí jugaron recibieron en
promedio 1.2 punciones.
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Los signos vitales que fueron tomados en cuenta fueron la temperatura, la
frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistólica y diastólica.
Los resultados de la temperatura de los niños que jugaron fue en promedio de
36.5ºC, mientras que la de los que no jugaron fue en promedio de 35.7º C. Los
resultados permiten afirmar que aquellos niños que no jugaron tuvieron 0.8 grados
centígrados menos, lo que permite ubicar el promedio de su temperatura en los rangos
de la hipotermia, que se define por una temperatura menor a 36.2 grados centígrados.
La frecuencia respiratoria, es decir, la cantidad de respiraciones por minuto de
los niños que sí jugaron fue de 24.1, mientras que la de los que no jugaron fue de 23.0.
En ninguno de los casos la frecuencia cardiaca es normal, pues la normalidad de dicha
frecuencia según este rango de edad es de 16 a 20 respiraciones por minuto. Sin
embargo, no se puede sostener una supuesta normalidad respecto de los signos vitales
de ninguno de los niños que conforman los dos grupos debido a que son organismos
afectados
innegablemente
por
las
enfermedades
y
por
los
tratamientos
quimioterapéuticos. La frecuencia cardiaca de los niños que sí jugaron fue en promedio
de 100.72 latidos por minuto, cantidad que entra en la normalidad de la frecuencia
cardiaca de niños pertenecientes a este rango de edad. La de los niños que no jugaron
fue en promedio de 99.48 latidos por minuto, cantidad que pertenece también a los
rangos de normalidad, aunque la diferencia en cada caso refiere una disminución de
latidos por minuto debido al miedo al proceso doloroso.
La presión arterial de los niños que sí jugaron fue en promedio de 99.7, mientras
que la de los que no jugaron fue en promedio de 102.0. La diferencia mínima entre los
dos grupos es equivalente a las intensidades de la tensión con las que se enfrentaron al
procedimiento, es decir, a la cantidad de atención que invirtieron en el dolor o en el
juego.
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6. Gráficas de los resultados obtenidos mediante la confrontación de los grupos que se
diferencian por la presencia y la ausencia del juego
ANÁLISIS DE LA PROBLACIÓN ASISTENTE A LA LUDOTECA DEL INP
CLASIFICACIÓN DE NIÑOS ATENDIDOS EN LUDOTECA EN EL PERIODO DE NOV 2006 A DIC DE 2010
EDAD
1a4
5a9
10 a 14
15 ò mas
TOTALES
HEMATOLÓGICO
NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DE 2006
INMUNOLÓGICO
ONCOLÓGICO
OTROS PADECIMIENTOS
ACOMPAÑANTES
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
3
16
7
1
27
4
11
3
3
21
7
27
10
4
48
2
0
3
0
5
3
3
1
1
8
5
3
4
1
13
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
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7
5
1
21
3
11
5
1
20
11
18
10
2
41
23
48
24
7
102
2007
EDAD
1a4
5a9
10 a 14
15 ò mas
TOTALES
HEMATOLÓGICO
ONCOLÓGICO
INMUNOLÓGICO
OTROS PADECIMIENTOS
ACOMPAÑANTES
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
22
70
54
9
155
19
78
36
11
144
41
148
90
20
299
13
10
15
2
40
12
14
9
1
36
25
24
24
3
76
0
1
0
1
2
0
6
1
3
10
0
7
1
4
12
1
3
1
0
5
0
1
1
3
5
1
4
2
3
10
13
5
3
0
21
7
16
7
0
30
20
21
10
0
51
87
204
127
30
448
2008
EDAD
1a4
5a9
10 a 14
15 ò mas
TOTALES
HEMATOLÓGICO
INMUNOLÓGICO
OTROS PADECIMIENTOS
ACOMPAÑANTES
TOTAL
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
15
36
14
9
74
13
26
11
4
54
28
62
25
13
128
8
12
5
5
8
13
1
27
13
20
18
1
52
0
0
1
0
1
0
1
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4
8
0
1
4
4
9
1
4
0
0
5
1
1
2
1
5
2
5
2
1
10
9
11
6
1
27
4
12
9
1
26
13
23
15
2
53
EDAD
1a4
5a9
10 a 14
15 ò mas
TOTALES
ONCOLÓGICO
MASCULINO
25
HEMATOLÓGICO
2009
INMUNOLÓGICO
ONCOLÓGICO
OTROS PADECIMIENTOS
ACOMPAÑANTES
56
111
64
21
252
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
21
29
15
6
71
13
15
8
4
40
34
44
23
10
111
11
12
9
2
34
15
9
4
4
32
26
21
13
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66
0
2
2
0
4
1
1
2
0
4
1
3
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0
8
1
1
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0
3
0
2
1
0
3
1
3
2
0
6
9
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3
0
19
5
14
6
0
25
14
21
9
0
44
76
92
51
16
235
2010
EDAD
1a4
5a9
10 a 14
15 ò mas
TOTALES
GRAN TOTAL
PORCENTAJES
DE LA
PROBLACIÓN
ATENDIDA
HEMATOLÓGICO
ONCOLÓGICO
INMUNOLÓGICO
OTROS PADECIMIENTOS
ACOMPAÑANTES
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
M
19
33
14
6
72
F
3
27
10
1
41
TOTAL
22
60
24
7
113
M
7
16
6
F
8
27
7
1
43
TOTAL
15
43
13
1
72
M
0
0
0
0
0
F
0
1
3
0
4
TOTAL
0
1
3
0
4
M
2
5
0
0
7
F
TOTAL
2
7
2
1
12
M
10
11
1
0
22
F
10
9
5
0
24
TOTAL
20
20
6
0
46
29
2
2
1
5
399
300
699
133
146
279
7
26
33
20
18
38
110
125
235
31.07%
23.36%
54.44%
10.36%
11.37%
21.73%
0.55%
2.02%
2.57%
1.56%
1.40%
2.96%
8.57%
9.74%
18.30%
59
131
48
9
247
1284
POBLACIÓN ASISTENTE A LA LUDOTECA DEL INP, CLASIFICADA POR
GÉNERO
ATENCIÓN TOTAL DE LA LUDOTECA DE NOVIEMBRE DE 2006 A DICIEMBRE DE 2010
EDAD
1a4
5a9
10 a 14
15 ò mas
TOTALES
HEMATOLÓGICO
M
80
184
104
31
399
F
52
157
68
23
300
ONCOLÓGICO
TOTAL
132
341
172
54
699
CANT
MASCULINO 669
FEMENINO 615
TOTAL 1284
PACIENTES ATENDIDOS POR GENERO
M
41
50
38
4
133
%
52.10%
47.90%
F
43
61
34
8
146
INMUNOLÓGICO
TOTAL
84
111
72
12
279
M
0
3
3
1
7
F
1
9
9
7
26
OTROS PADECIMIENTOS
TOTAL
1
12
12
8
33
M
5
13
2
0
20
F
1
6
6
5
18
TOTAL
6
19
8
5
38
ACOMPAÑANTES
M
49
41
18
2
110
F
29
62
32
2
125
TOTAL
78
103
50
4
235
TOTAL
%
301
586
314
83
1284
23.44%
45.64%
24.45%
6.46%
14
Gráfica 1. Cantidad de punciones venosas recibidas
PIQUETES
PIQUETES NIÑOS QUE NO
JUGARON
PIQUETES NIÑOS QUE SI
JUGARON
PACIENTES
NIÑO
PIQUETES NIÑOS
QUE NO
JUGARON
PIQUETES NIÑOS
QUE SI JUGARON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3
3
2
1
2
5
4
2
2
1
1
2
3
3
2
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
21 PROMEDIO
2
2.2
1.2
Fuente: Elaboración propia con base a datos del Hospital del Instituto Nacional de Pediatría 2011, servicio AQUA.
Gráfica 2. Temperatura
38.0
37.5
37.0
TEMPERATURA
36.5
36.0
35.5
TEMPERATURA NIÑOS QUE NO JUGARON
TEMPERATURA NIÑOS QUE SI JUGARON
35.0
34.5
34.0
33.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PACIENTES
NIÑO
TEMPERATURA
NIÑOS QUE NO
JUGARON
TEMPERATURA
NIÑOS QUE SI
JUGARON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 PROMEDIO
35.5 35.0 36.5 35.5 35.8 35.5 35.8 35.9 35.5 35.5 35.7 35.8 36.0 35.3 35.0 35.2 36.0 36.2 36.5 35.0 35.5
35.7
36.4 36.3 36.7 36.8 37.4 36.2 36.4 36.3 36.3 36.0 36.0 36.6 36.3 36.2 36.7 36.0 36.8 36.8
36.5
Fuente: Elaboración propia con base a datos del Hospital del Instituto Nacional de Pediatría 2011, servicio AQUA.
15
Gráfica 3. Frecuencia respiratoria
FRECUENCIA RESPIRATORIA
35
30
25
20
FRECUENCIA RESPIRATORIA NIÑOS QUE NO
JUGARON
15
FRECUENCIA RESPIRATORIA NIÑOS QUE SI
JUGARON
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PACIENTES
PACIENTE
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
NIÑOS QUE NO
JUGARON
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
NIÑOS QUE SI
JUGARON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 PROMEDIO
24
20
24
28
23
30
16
28
20
24
24
26
25
23
18
22
20
20
24
20
24
20
30
24
32
22
24
26
20
30
22
20
22
24
22
24
24
24
24
23.0
24.1
Gráfica 4. Frecuencia cardiaca
FRECUENCIA CARDIACA
160
140
120
100
80
FRECUENCIA CARDIACA NIÑOS QUE NO
JUGARON
60
FRECUENCIA CARDIACA NIÑOS QUE SI
JUGARON
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PACIENTE
PACIENTE
FRECUENCIA
CARDIACA
NIÑOS QUE NO
JUGARON
FRECUENCIA
CARDIACA
NIÑOS QUE SI
JUGARON
1
2
95
88
92 102
3
4
5
88 104
88
85
6
7
8
90 100
93
88 120 112 120
9
10
11
12
13
16
17
18
88 105 100
78
87 152 108 117
92
96 104
72 102 104 120
98 100
14
91
15
95
Fuente: Elaboración propia con base a datos del Hospital del Instituto Nacional de Pediatría 2011, servicio AQUA.
94 110 108
19
20
21 PROMEDIO
88 128
99.5
100.7
16
Gráfica 5. Presión sistólica
140
PRESIÓN SISTÓLICA
120
100
80
60
PRESIÓN SISTÓLICA NIÑOS QUE NO JUGARON
40
PRESIÓN SISTÓLICA NIÑOS QUE SI JUGARON
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PACIENTE
PACIENTE
PRESIÓN
SISTÓLICA NIÑOS
QUE NO
JUGARON
PRESIÓN
SISTÓLICA NIÑOS
QUE SI JUGARON
1
2
3
4
5
6
7
8
111 104
97
93
90
86
99
91
110
96 119 102
85
98 102 118
9
10
95 122
85
11
12
13
14
15
16
17
99 101 114 123 100 111 108
93 119
90
90
94
97 105 100
18
19
99 103
20
21 PROMEDIO
92 104
91
102.0
99.7
Fuente: Elaboración propia con base a datos del Hospital del Instituto Nacional de Pediatría 2011, servicio AQUA.
Gráfica 6. Presión diastólica
90
PRESIÓN DISATÓLICA
80
70
60
50
40
PRESIÓN DIASTÓLICA NIÑOS QUE NO JUGARON
30
PRESIÓN DIASTÓLICA NIÑOS QUE SI JUGARON
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PACIENTES
PACIENTE
PRESIÓN
DIASTÓLICA
NIÑOS QUE NO
JUGARON
PRESIÓN
DIASTÓLICA
NIÑOS QUE SI
JUGARON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 PROMEDIO
69
54
52
57
44
48
64
52
51
76
65
61
70
71
69
70
60
61
68
50
74
60
51
57
81
64
55
67
79
51
58
61
70
70
61
59
67
70
52
Fuente: Elaboración propia con base a datos del Hospital del Instituto Nacional de Pediatría 2011, servicio AQUA.
61.2
62.9
17
Resultados de niños sin juego
Cuadro 1. Perfil de pacientes pediátricos que no jugaron, año 2011 (sin repetir nombres)
Paciente
Edad
Niño 1
5
Niño 2
5
Niño 3
7
Niño 4
5
Niño 5
6
Niño 6
5
Niño 7
8
Niño 8
5
Niño 9
7
Niño 10
7
Niño 11
7
Niño 12
7
Niño 13
7
Niño 14
6
Niño 15
6
Niño 16
7
Niño 17
6
Niño 18
6
Niño 19
8
Niño 20
5
Niño 21
8
Promedio de 6.33 años
variables
de edad
Género Diagnóstico Servicio
F
M
M
M
F
M
F
F
F
M
F
M
F
M
M
M
M
F
M
M
F
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
LAL
L.DE HOD.
LAL
Astrocitoma
LAL
LAL
LAL
LAL
Hemato
Hemato
Hemato
Oncología
Hemato
Hemato
Hemato
Oncología
Oncología
Hemato
Hemato
Hemato
Hemato
Hemato
Oncología
Hemato
Oncología
Hemato
Hemato
Hemato
Hemato
Origen
Edo de Méx
DF
DF
Edo de Méx
Edo de Méx
Morelos
Puebla
Edo de Méx
No sabe
Edo de Méx
No sabe
No sabe
Hidalgo
Edo de Méx
DF
Edo de Méx
Edo de Méx
DF
Edo de Méx
DF
Edo de Méx
Signos vitales
Nivel de
Duración de la
Número
Grado de
Anestesia
Frecuencia Frecuencia
escolaridad
enfermedad Jugó
de Temperatura
escolaridad
local
respiratoria cardiaca
(° escolar)
(años)
piquetes
°C
(por minuto) (por minuto)
0
No asiste
0.00
No
No
3
35.5
24
95
3
Kínder
2.00
No
No
3
35.0
20
88
1
Primaria
1.11
No
No
2
36.5
24
88
3
Kínder
2.60
No
No
1
35.5
28
104
0
No asiste
0.10
No
No
2
35.8
23
88
1
Kínder
2.60
No
No
5
35.5
30
90
0
No asiste
0.60
No
No
4
35.8
16
100
0
No asiste
0.00
No
No
2
35.9
28
93
0
No asiste
0.80
No
No
2
35.5
20
88
0
No asiste
2.00
No
No
1
35.5
24
105
0
No asiste
2.60
No
No
1
35.7
24
100
0
No asiste
0.01
No
No
2
35.8
26
78
2
Primaria
2.00
No
No
3
36.
25
87
0
No asiste
0.08
No
No
3
35.3
23
152
0
No asiste
0.20
No
No
2
35.
18
108
2
Primaria
5.00
No
No
2
35.2
22
117
1
Primaria
0.03
No
No
1
36.
20
92
1
Primaria
1.00
No
No
2
36.2
20
96
2
Primaria
0.09
No
No
1
36.5
24
104
3
Kínder
3.60
No
No
2
35.0
20
88
0
No asiste
0.00
No
No
2
35.5
24
128
0.90° de
1.26 años de
2.19
23.00 por 99.48 por
35.8°C
escolaridad
enfermedad
piquetes
minuto
minuto
Tensión
arterial
(T/A)
111/69
104/54
97/52
93/57
90/44
86/48
99/64
91/52
95/51
122/76
99/65
101/61
114/70
123/71
100/69
111/70
108/60
99/61
103/68
92/50
104/74
Fecha
04-05-11
12-07-11
11-05-11
27-04-11
03-05-11
23-06-11
29-04-11
09-05-11
30-06-11
30-04-11
02-07-11
05-07-11
27-04-11
04-05-11
06-07-11
06-07-11
09-05-11
29-04-11
21-04-11
04-07-11
09-05-11
Fuente: Elaboración propia con base a datos del Hospital del Instituto Nacional de Pediatría 2011
Resultados de niños con juego
Paciente
Edad
Tensión
arterial
(T/A)
110/60
85/51
96/57
119/81
102/64
98/55
28-06-11
16-05-11
18-05-11
24-06-11
22-06-11
10-05-11
Oncología
Hemato
Oncología
Hemato
Hemato
Hemato
Hemato
Hemato
Hemato
Oncología
Michoacán
DF
Edo de Méx
Chiapas
DF
Edo de Méx
DF
Puebla
DF
DF
102/67
118/69
85/51
93/58
119/71
90/70
90/70
94/61
97/59
105/67
14-07-11
05-07-11
16-05-11
03-06-11
20-06-11
12-07-11
03-08-11
01-08-11
19-05-11
22-06-11
Género Diagnóstico Servicio
Niño 1
Niño 2
Niño 3
Niño 4
Niño 5
Niño 6
6
6
5
7
6
9
M
M
F
M
M
M
Niño 7
Niño 8
Niño 9
Niño 10
Niño 11
Niño 12
Niño 13
Niño 14
Niño 15
Niño 16
5
6
6
7
7
5
7
8
7
6
F
M
M
M
M
F
M
F
M
M
Niño 17
7
Niño 18
6
Promedio de 6.44 años
variables
de edad
Hemato
Oncología
Hemato
Oncología
Hemato
Oncología
Cuadro 2. Perfil de pacientes pediátricos que si jugaron, año 2011 (sin repetir nombres)
Duración de
Signos vitales
Nivel de
Grado
Número
Anestesia
la
Frecuencia
Frecuencia
Origen escolaridad
de
Jugó
de Temperatura
local
enfermedad
respiratoria
cardiaca
(° escolar) escolaridad
piquetes
(° C)
(años)
(por minuto) (por minuto)
DF
3
Kínder
2.4
Si
No
1
36.4
20
92
Hidalgo
0
No asiste
3
Si
No
1
36.3
30
102
Edo de Méx
3
Kínder
0.8
Si
No
1
36.7
24
85
Edo de Méx
0
No asiste
0.14
Si
No
1
36.8
32
88
Puebla
3
Kínder
6
Si
No
1
37.4
22
120
Edo de Méx
0
No asiste
0.11
Si
No
1
36.2
24
112
F
F
LAL
LAL
LAL
L.DE HOD.
DEF. DE CEL
LAL
RETINOBLAS
TOMA
LAL
LAL
LAL
HEMOFILIA
LAL
LAL
LAL
LAL
LAM
LINF. DE
HOD.
LAL
Oncología DF
Oncología Edo de Méx
Fuente: Elaboración propia con base a datos del Hospital del Instituto Nacional de Pediatría 2011
3
0
0
0
0
0
0
0
0
3
Kínder
No asiste
No asiste
No asiste
No asiste
No asiste
No asiste
No asiste
No asiste
Kínder
0
No asiste
3
Kínder
1 ° de
escolaridad
0.09
2.5
3
0.06
7
0.6
1
0.08
0.7
2
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
36.4
36.3
36.3
36.
36.
36.6
36.3
36.2
36.7
36.
26
20
30
22
20
22
24
22
24
24
120
72
102
104
120
98
100
91
95
94
0.02
2.6
1.78 años de
enfermedad
Si
Si
No
No
2
1
1.22
piquetes
36.8
36.80
24
24
24.11 por
minuto
110
108
100.72 por
minuto
36.8°C
Fecha
100/70 06-06-11
91/52 28-06-11
18
7. La función del juego, a modo de conclusión
El juego cura, esa es su función primera. En la medida en que un niño ingresa en el
espacio del juego, justamente porque el juego se impone como ley, fuera de la cual nada
es, el niño se despoja de su historia particular, con la cual también se despoja de sus
padecimientos. La cura que el juego realiza es particular, pues aparece ésta como
condición de ingreso, como condición, también, de pertenencia, de igualdad y de
compromiso. En este sentido, el juego inicia con la cura, parte de ella como si fuera su
propio principio. Y consiste en una transformación fundamental: el juego restituye la
humanidad perdida por la condición de la enfermedad. Transforma el ser enfermo en ser
humano, y con ello da pie a una serie de transformaciones subsiguientes; cuyo origen
comparten todas en el hecho de la cura, es decir, en el ejercicio del juego.
Con base en los resultados obtenidos, la presencia o la ausencia del juego es
determinante. La diferencia entre los datos de uno y otro grupo es importante en un
nivel clínico por ser, en última instancia, una diferencia de dolor, de angustia, de miedo
y de stress. Aunque he querido presentar los resultados obtenidos para demostrar que el
juego en efecto tiene una función que transforma los signos vitales de los niños
haciéndolos más óptimos, no defiendo que la función del juego pueda ser mensurada
por esta vía. Sin embargo, sí por la vía clínica, por la vía del trabajo diario, por la vía
que está compuesta por la experiencia de la transformación del miedo en tranquilidad,
de la desesperación en esperanza y de la angustia en comprensión. A través del juego,
los niños logran entenderse a sí mismos como niños, en contra de todos los que insisten
en entenderlos como enfermos; en contra de familiares, compañeros y maestros,
médicos e instituciones.
Sostengo que el juego puede lograr en los niños el efecto de la adherencia
terapéutica, y, en un contexto hospitalario, dicho efecto constituye también el objetivo
19
del trabajo clínico cotidiano. La adherencia terapéutica es efecto también de una
transformación psicológica fundamental: la transformación del enfermo en un ser
humano, del enfermo en un niño que juega.
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22
Índice
1. Introducción
1
2. Objetivos
4
3. ¿Por qué es necesaria una
ludoteca en un hospital?: el
estado de la cuestión
5
4. Procedimiento lúdico de
adaptación al medio hospitalario
10
5. Efectos psicofisiológicos del
juego
11
6. Gráficas de los resultados
obtenidos mediante la confrontación
de los grupos que se diferencian por
la presencia y ausencia del juego
13
7. La función del juego, a modo de
conclusión
18
8. Bibliografía
19