Anemia y hemorragia digestiva media
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Anemia ferropénica y hemorragia digestiva media Dra. Ximena Pazos Dra. Carolina Olano Anemia ferropénica Definición Prevalencia Clínica Etiologías Guías Diagnóstico Tratamiento Definiciones Anemia: disminución de la concentración normal de hemoglobina para la edad y sexo. Según la OMS valores menores a 13 gr/dl en hombres, 12 gr/dl en mujeres y menor a 11 gr/dl en embarazadas. Ferropenia: descenso del contenido total de hierro en el organismo y se evidencia por ferritina, sideremia e índice de saturación bajo con transferrina elevada. La ferritina es el test con mayor sensibilidad diagnóstica para la ferropenia. La anemia ferropénica se suele acompañar de microcitosis e hipocromía. (pero hasta un 40% no). Prevalencia La anemia ferropénica (AF) es la causa más frecuente de anemia vinculada a la patología digestiva, determinando el 4-13% de las consultas al gastroenterólogo. Prevalencia de AF en EEUU en mujeres pre menopáusicas es del 5%, en hombres y mujeres post menopáusicas es del 1-2% . La ferropenia sin anemia es mayor entre el 9-11% y 7% respectivamente. Clínica Las manifestaciones clínicas de la anemia dependen de su severidad, de la velocidad de instalación y del estado previo del paciente. Los síntomas incluyen cansancio, fatiga, irritabilidad, cefalea e intolerancia al ejercicio. Los de ferropenia son alopecia, atrofia de las papilas linguales, síndrome de Pummer- Vinson, pagofagia y hábito de pica. Etiología Pólipos o cáncer de colon, estómago esófago o intestino delgado, GIST, carcinoide. Ulcera péptica, esofagitis. Lesiones vinculadas al uso de AINES. Enfermedad inflamatoria intestinal. Parasitosis intestinal. Lesiones vasculares (angiodisplasias, Dieulafoy, estomago en sandía, HTP, etc.). Lesiones de Cameron Divertículo de Meckel. Enfermedad celiaca. Sobre crecimiento bacteriano. Enfermedad de whipple. Linfangiectasias. Gastrectomía parcial o total, atrofia gástrica. Resección o by pass intestinal. Etiología La causa mas frecuente es por pérdidas En hombres y mujeres post menopáusicas por pérdidas digestivas. En las mujeres pre menopáusicas por pérdidas de causa gineco obstétricas y/o digestivas. Etiología El sangrado digestivo puede ser visible u oculto, dependiendo de la velocidad y el volumen del sangrado. Sangrado digestivo oscuro: sangrado de origen desconocido persiste o recurre luego de VGC y VCC negativas. Sangrado digestivo oscuro y oculto: SDO que se manifiesta como anemia ferropénica con o sin SOMF +. Etiología Entre las patologías malignas como causa de SDO el cáncer de colon representa el 2-17%. El sitio mas frecuente de lesiones el esófago gastro duodenal, pero son más graves las de colon. Hasta en el 30 % hay asociación de lesiones altas y bajas. Guías diagnóstico Guías diagnóstico La enfermedad celíaca es la causa de la anemia en el 6-14% de estos pacientes. Importante biopsias duodeno (3-5 muestras). Si no se encuentra causa se recomienda biopsias gástricas para búsqueda de H pylori (ya que por varios mecanismos puede causar anemia). En el 2-10 % las pérdidas se topografían en el intestino delgado. Tratamiento De la etiología específica (endoscópico, quirúrgico, farmacológico u otros) De la anemia Depende de la severidad de la misma y el terreno del paciente . Transfusión de GR, hierro i/v, i/m 0 v/o. Hemorragia digestiva media Definición y concepto Clasificación Clínica Etiologías Diagnóstico Posibilidades terapéuticas Definición Es la hemorragia que topografía su origen entre la papila y la válvula íleo cecal. Clasificación Hemorragia digestiva media aparente (HDOA) Hemorragia digestiva media oculta (HDOO) Clínica HDMA: melenas o enterorragia con o sin repercusión hemodinámica HDMO: anemia por pérdidas c/s sangre oculta en materia fecal Etiología Lesiones vasculares Úlceras y erosiones (Enfermedades inflamatorias y autoinmunes/ Infecciones) Divertículos Tumores y pólipos Lesiones vasculares Angiodisplasias Lesiones de Dieulafoy Enteritis isquémica Flebectasias-Várices Malformaciones arterio-venosas Enteropatía portal Lesiones inflamatorias y autoinmunes Enteropatia por AINE Tuberculosis intestinal Enfermedad de Crohn Enteritis actínica Úlceras idiopáticas Enteritis eosinofílica Úlceras de la anastomosis Enfermedad de Behcet Amiloidosis Infecciones Enfermedad de Whipple. Strongiloidiasis Citomegalovirus Mycobacterium avium complex M. tuberculosis Blastomicosis Tumores y pólipos Pólipos inflamatorios, adenomas, hamartomas GIST, carcinoides Adenocarcinoma/linfoma MALT/ linfoma folicular/linfoma de células T Adenomioma, linfangioma, leiomiosarcoma. S. Cronkhite-Canada S.Gardner Lipoma Metástasis Hemangioma Divertículos Divertículos de Meckel Pseudodivertículos secundarios a tumores Pseudodivertículos secundarios a adherencias. Métodos diagnósticos Alto porcentaje de diagnósticos fuera del ID (17- 24%) Debe repetirse los estudios de VGC y VCC en buenas condiciones de preparación Probables etiologías: angiodisplasias, Dieulafoy, úlceras de Cameron, GAVE, neoplasma gástrico y CCR Métodos diagnósticos Videocápsula endoscópica (VCE) Enteroscopía por pulsión,enteroscopía de balón único, doble y en espiral Contraste, enteroclisis por TAC o RNM, centellograma con GR con 99TC Angiografía Centellograma con Pertenectato de Tc (Meckel) Enteroscopía intraoperatoria Video cápsula endoscópica Método de estudio del intestino delgado no invasivo Mejor que enteroscopía por pulsión, enteroclisis por TAC e igual a EDB en detectar lesiones sangrantes de i.delgado Su principal indicación es el estudio de la HDO Guía el acceso de estudios invasivos Video cápsula endoscópica Pequeño dispositivo de 26 x 11 mm, peso de 3,7 grs. Video cápsula endoscópica Video cápsula endoscópica Video cápsula endoscópica Utilidad diagnóstica : 38-91% CE negativas no predicen menores tasas de resangrado Second Look” en estudios sin hallazgos si HDOO a HDOA Diagnósticos perdidos: tumores Enteroscopía Enteroscopía por pulsión Enteroscopía de balon único Enteroscopía doble balón Enteroscopía en espiral Enteroscopía intraoperatoria Enteroscopía por pulsión Sistema en desuso. Mal tolerado. Sensibilidad entre el 38 y el 75 % Lesiones del intestino delgado proximal (50 a 100 cms desde el ángulo de Treitz Enteroscopía doble balón Utilidad diagnóstica 38-91% Nuevo diagnóstico en 44-80% Mejora los resultados en 60-70% Alto porcentaje de dg fuera del ID (24%) Ventajas: lavado y terapéutica Desventajas: sedación, consume tiempo y entrenamiento, riesgos. Enteroscopía intra operatoria Similar eficacia diagnóstica que la VCE pero es invasiva y con mayor porcentaje de complicaciones Se reserva para casos no resueltos Centellograma con GR marcados con Tc 99 Detecta sangrados mayores a 0,1-0,4 cm3/min Débil para detectar fuente de sangrado Su rol en HDM es todavía controvertido Enterograma y Enteroclisis por TAC o RNM Es necesaria sedación 46% hallazgos Lesiones murales o trasnsmurales Entero RNM vs CE / EDB: CE mejor en detectar lesiones en pacientes con HDM Entero RNM alternativa en caso de estenosis Angiografía Principal ventaja es su posibilidad terapéutica Detecta sangrado 0.5 y 1 cm3 /min Mayor eficacia en sangrado activo Estudio randomizado CE vs angiografía: CE mejor porcentaje dg y resultados comparables a largo plazo. Sangrado digestivo de origen oscuro Aparente Oculto Repetir endoscopia convencional Negativa y paciente clínicamente estable Video cápsula - En las primeras 24 hs Enteroscopia asistida por balón + Estratificación de riesgo y terapia sintomática + Negativa y paciente clínicamente inestable Tratamiento especifico + Recurre No otros estudios Repetir el algoritmo Angiograma - Terapéutica enteroscopía Métodos de inyección Suero fisiológico, Adrenalina, Esclerosantes (polidocanol al 1%, trombina, alcohol absoluto 98%, oleato de etanolamina al 5%), Cianocrilato Métodos de electrocoagulación Contacto: sondas de electrocoagulación No contacto: coagulación con argón plasma, laser Métodos mecánicos Ligadura con bandas, Clips metálicos, Endoloops o lazos hemostáticos Gracias !!!!!!!
