indicadores neuropsicologicos en el diagnostico de demencias

INDICADORES NEUROPSICOLOGICOS
EN EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIAS FRONTO- TEMPORALES
VS DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
Los cambios Neuropsico16gicos distinguidos entre la Demencia Tipo Alzheimer (DTA) y la
Demencia Fronto- Temporal (DFT) han sido descritos, pero la verificaci6n empirica de las
caracteristicas cognoscitivas no existe. Se evaluaron neuropsico16gicamente a 43 pacientes con
diagn6stico de Demencia con Compromiso Frontal, 45 sujetos con Demencia Tipo Alzheimer
(GD4 0 GD5), algunos de ellos conconfirmaci6n diagn6stica por APOE 4, Y45 sujetos controles,
que acuden a la Clinica de Memoria del Hospital San Ignacio. Entre las pruebas aplicadas se
encuentran las que evaluan la fluidez verbal, memoria, funcionesvisuales atencionales, funciones
visuales-construccionales,
funciones abstractas, 3 pruebas de screening, asi como escalas
comportamentales y de depresi6n. Los resultados demostraron que las pruebas cuyas ejecuciones
fueron significativamente diferentes entre los pacientes con DTA y con DFT son: la prueba de
copia de la figura compleja rey, la prueba de fluidez fono16gica y la prueba de reconocimiento en
las pruebas de memoria. Los resultados de la presente investigaci6n permiten identificar la
importancia de los cambios comportamentales en las DFT, los cuales se caracterizaron por una
aparici6n de desordenes comportamentales
(anosognosia, adinamia y desinhibici6n; comportamientos estereotipados y perseverativos, alteraciones en eljuicio y en el sistema ejecutivo),
como sus primeros sintomas en las historia clinica. Por otra parte, la comparaci6n en las ejecuciones
entre los DFT y los DTA evidencian dificultades an6micas y franca disminuci6n en pruebas
donde intervenga un proceso ejecutivo activo en los pacientes con DFT. Por ultimo, es necesario
ampliar las muestras de las investigaciones, con el fin de generalizar especificamente los datos
encon.trados.
Palabras clave: Demencia Fronto- Temporal,
Neuropsicol6gica, Indicadores diagn6sticos.
Estudios recientes han evidenciado la presencia
de una demencia degenerativa especifica de los
l6bulos frontales, que difiere cllnicamente de los
sindromes de Alzheimer y Pick. La realidad cllnica
muestra que este tipo de demencias FrontoTemporales presentan sintomatologia parecida,
Demencia
tipo Alzheimer,
Evaluaci6n
principalmente en estadios avanzados, a la de otras
patologias tales como la Demencia Tipo Alzheimer,
la enfermedad de Parkinson y las demencias de los
cuerpos de Lewy, entre otras. Actualmente no
existen pruebas concretas y eficaces que permitan
diferenciar entre estas patologias, debido a que
existen muy pocos estudios que exploren las
funciones cognoscitivas.
I. Docente,
Universidad El Bosque, Psic6loga Pontificia Universidad Javeriana, Maestria en Neurologia, Directora de Tesis de
Grado.
2. Universidad El Bosque. Investigaci6n
elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n del titulo de psic6logas.
La evidencia mas clara proviene de un estudio
sobre demencias realizado en Suecia, en donde 158
pacientes fueron evaluados mediante estudios
psiquiatricos,
neuropsicologicos,
imagenes
cerebrales y electroencefalograma (Gustafson, L.;
Brun, A; y Risberg, L (1990) citado por Parks, R.;
Zec, R y Wilson, R., 1993). De los 158 pacientes,
el 45% tenia diagnostico de enfermedad de
Alzheimer (EA), el 19% de demencia vascular y
un 10% presentaba
una combinacion
de
enfermedad de Alzheimer y patologia cerebro
vascular. En el 10% de la muestra restante (16
casos), no se encontro evidencia neuropatologica
de la enfermedad de Pick 0 de la enfermedad de
Alzheimer, es decir, presencia de placas seniles 0
cuerpos neurofibrilares (Brun, A., 1990 citado por
Parks, R., Zec, R., Wilson, R., 1993). Este grupo
de pacientes fue encasillado bajo el rotulo de poseer
una demencia Fronto - Temporal (DFT) del tipo
de no Alzheimer. A nivel neuropatologico, los
pacientes exhibian perdida neuronal, gliosis y
espongiosis;
a su vez, todos presentaban
degeneracion a nivel de sustancia blanca y cortical;
estos cambios ocurrian en la region frontal en todos
los casos. Incluso en 3 de los 16 casos, la corteza
basal se encontraba implicada y las imagenes
cerebrales en nueve de los casos mostraron
disminucion de la irrigacion en las areas
prefrontales. Sin embargo, se observo una escasa
o ninguna implicacion de la corteza sensoromotora,
la corteza postcentral, la amigdala, el hipocampo y
el nueleo estriado y basal (Parks, R., Zec, R.,
Wilson, R., 1993).
La edad promedio de inicio de los casos de
demencia Fronto - Temporal (DFT) fue de 56 afios,
con un promedio de evolucion hasta los 81 aiios.
El comienzo de la demencia en los 16 pacientes
estaba caracterizado por desinhibicion, juicio pobre,
insomnio y cambios emocionales que iban de la
euforia a la depresion 0 a la indiferencia. Los
episodios depresivos eran breves, con tendencia a
ser acompaiiados por agitacion (Gustafson,L 1990
citado por Parks, R., Zec, R., Wilson, R., 1993).
De esta forma, los cambios de personalidad se
inclinaban hacia un estado pseudopsicotico, mas
que pseudodepresivo. (Blumer, D., Benson, D.,
1975 citado por Parks, R., Zec, R., Wilson, R.,
1993).
En las siguientes etapas de la demencia,
generalmente los pacientes fueron descritos
emocionalmente como indiferentes y ap<iticosy, en
algunos casos, como hostiles. Seis de los pacientes
exhibieron episodios psicoticos de tipo paranoide,
con presencia de alucinaciones y en varios casos
acompaiiados de episodios violentos. Conductas
compulsivas extremas se evidenciaron en cuatro
casos, mientras que todos presentaron alteraciones
en ellenguaje. Estas alteraciones se caracterizaron
por deficit en la expresion, uso estereotipado de
frases, confabulaciones ocasionales y ecolalia.
Una segunda linea de estudio que evidencia la
presencia de una demencia especifica de tipo frontal
proviene de los estudios de Knopman, Mastri, Frey,
Sung y Rustang, en Minnesota, hacia 1990. Este
estudio analiza histologicamente el cerebro de 460
pacientes con diagnostico de demencia; de estos
pacientes, se encontraron 14 casos carentes de
histologia, que presentaban degeneracion cortical
en la corteza frontal y parietal. Sin embargo, a
diferencia del estudio de Suecia, lOde estos
pacientes presentaban degeneracion hipocampal.
Por otra parte, las evaluaciones neuropsicologicas
formales de 5 de los 14 pacientes mostraron que
los deficit en la memoria eran menores, en
comparacion con una muestra de pacientes con
Enfermedad de Alzheimer; a su vez, 4 pacientes
de los 5 presentaban deficit en las funciones
ejecutivas, en el Test de Seguimiento visual y el
test de fluidez visual.
Una tercera linea de estudio proviene de los
estudios de Neary, Snowden, Northen y Goulding,
entre 1988 y 1991 en Manchester. Durante un
periodo de 5 aiios, Neary y colaboradores
identificaron
26 casos de demencia con
presentaciones primordialmente frontales, siendo
confirmadas por tomografias en 15de los pacientes.
Neary nombro esta condie ion como demencia del
tipo dellobulo frontal y describio su presentacion
clinic a bajo los siguientes criterios: Cambios
tempranos de personalidad,
deficit social,
Electroencefalograma (EEG) normal, deficit en las
funciones espaciales y en la memoria (Parks, R.,
Zec, R., Wilson, R., 1993).
Estos estudios demuestran que las descripciones
de las alteraciones neuropsicologicas en pacientes
con Demencia Fronto- Temporal y pacientes con
Enfermedad de Alzheimer son escasas, cuyo
diagnostico temprano es dificil y confuso.
Por esta razon el proposito de la presente
investigacion es comparar el perfil cognoscitivo de
pacientes con Demencia Tipo Alzheimer, Demencia
Fronto- Temporal y Controles en la ejecucion de
pruebas neuropsicologicas, con el fin de identificar
los marcadores neuropsicologicos que permitan
apoyar el diagnostico diferencial entre estos
sindromes clinicos.
Se trata de una investigacion basada en un
disefio expofacto, realizando comparaciones entre
grupos independientes y en donde la variable de
seleccion de dicho disefio pertenece a uno de los
siguientes grupos:
• Grupo de pacientes con Demencia FrontoTemporal.
• Grupo de pacientes con Demencia Tipo
Alzheimer.
• Grupo de pacientes Controles.
Se evaluaron un total de 133 sujetos
seleccionados de aquellos que acuden a la consulta
de la clinica de memoria del Hospital San Ignacio,
los cuales fueron asignados a tres grupos, un grupo
control, un grupo de pacientes con Demencias
Fronto- Temporales (DFT) y un grupo de pacientes
con Demencia Tipo Alzheimer (DTA). Asi, se
asignaron 43 Pacientes con diagnostico de
Demencia en los que por historia clinica y consenso
de evaluadores, se remitieron al protocolo de
evaluacion frontal; 45 sujetos diagnosticados en la
Clinica de Memoria como DTA, GDS4 0 GDS5,
algunos de ellos con confirmacion diagnostica por
APOE 4, y 45 sujetos controles sanos, habitantes
de la ciudad de Bogota, apareados por edad y
escolaridad con los pacientes. Fueron excluidos
todos aquellos sujetos con alteraciones psiquiatricas, tales como depresion, debido a su similitud
en los cambios comportamentales y cognoscitivos
con la Demencia Fronto- Temporal, en sus primeras
etapas; asi como pacientes que presentaran una
dificultad auditiva 0 visual que impidiera la
realizacion de las pruebas. Todos los pacientes
fueron evaluados por un equipo interdisciplinario
compuesto por psiquiatria, neuropsicologia,
neurologia, geriatria y medicina intema.
Se utilizo el Protocolo de la Clinica de Memoria
del Hospital San Ignacio; este protocolo no ha sido
estandarizado en la poblacion colombiana, pero se
cuentan con datos normativos establecidos por la
aplicacion del protocolo a 260 sujetos control y 600
sujetos con diagnostico de demencia tipo
Alzheimer, de esta manera se han determinado
puntos de corte y con los cuales se pueden
establecer comparaciones confiables.
Pruebas de Screening
• Mini-Mental:
es un instrumento para la
cuantificacion
objetiva del rendimiento
cognoscitivo, con el que se evaluan aspectos
relevantes de la funcion intelectiva, tales como
la orientacion en tiempo y espacio, la memoria
de fijacion y reciente, la atencion y el calculo, el
lenguaje y la construccion visoespacial.
• Escala de Trastomos de memoria (QSM): Esta
prueba consta de 15 items, cada item tiene un
sistema de calificacion de 0 a 3, en donde 0
equivale a la respuesta de Nunca, 1 a rara vez, 2
corresponde a la respuesta de a veces y 3 a casi
siempre. El puntaje maximo de la prueba es 45
puntos, 10 cual evidencia compromiso severo de
las funciones amnesicas.
Prueba de Lenguaje
• Test de fluidez verbal: Se analiza el numero de
perseveraciones, contaminaciones e intrusiones
que pueda emitir el sujeto, al igual que el grado
de fluidez dellenguaje.
Prueba de Memoria Verbal
• Prueba de Grober: El reconocimiento se estudia
con los 16 items originales y 16 distractores,
anotando los fenomenos patologicos de
perseveracion e intrusion.
Denominacion
Consiste en una prueba viso-verbal que evalua
basicamente la produccion dellenguaje. se analizan
tambien las intrusiones, parafasias semanticas y
fonologicas, aprosodia, presencia de circunloquios,
anartria, ecolalia, lenguaje logorreico, neologismos,
etc.
• La Prueba del Trail-Making Test (TMT), se ha
convertido en una medida muy utilizada para
medir las funciones ejecutivas, habilidades
conceptuales visuales y visomotoras.
Test de Fluidez visual
• Esta prueba consiste en hacer que el paciente
con 4 !ineas realice la mayor cantidad posible
de figuras en un minuto, estas figuras pueden
ser geometricas existentes 0 figuras inventadas.
Funciones Abstractas
• Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Test
desarrollado para proveer una medida a la
habilidad de identificar categorias abstractas, con
el fin de evaluar la capacidad de cambios
cognoscitivos, principalmente en 10 que tiene que
ver con las operaciones dellobulo frontal.
Abstraccion Verbal
• Incluye la Prueba de Refranes y semejanzas
Test de Matrices Progresivamente Coloreadas
de Raven (Raven, 1960, Court and Raven, 1976;
citados por Lezak, M 1995).
Escala de Columbia
• Analiza basicamente la presencia de delirios,
alucinaciones, ilusiones, trastomos de conducta,
depresion y cambios en los habitos alimenticios
y en el sueno.
Funciones Visuales-Construccionales
• Copia de la figura de Rey Figura de rey
(Osterrieth, 1994 citado por Lezak 1995).
• Knox Cube Test (KCT): La realizacion de este
test permite la medicion de la atencion visoespacial (Bornstein, 1983, citado por Lezak,
1995). Asi mismo, esta prueba requiere de
velocidad y habilidadesmotoras.
Inventario Comportamental-Frontal
• Esta escala fue realizada por Kertesz y Munoz
(1998) citado por Lezak, M (1995), y evalua los
cambios comportamentales en los pacientes; habitualmente se Ie aplica a la familia del paciente
o al cuidador, quienes debido a su cercania con
el paciente conocen especificamente las alteraciones a nivel comportamental que tiene el
paciente.
Habilidades Visuales y Atencionales
• Prueba de Digito-Simbolo (Smith 1982 citado
por Lezak, M 1995). Este test es una
modificacion de la prueba Wechsler,
Geriatric Depression Scale (Yesavage)
• Se analiza la satisfaccion que siente con respecto
a la vida, su interes en las actividades cotidianas,
el estado de animo, etc.
Se evaluaron en total 133 sujetos (43 DFT, 45
Controles y 45 DTA), de esta muestra 40 de los
sujetos (30,1 %), eran del sexo masculino y 93
sujetos eran del sexo femenino (69,9%). Las edades
promedio de los tres gropos fueron similares, en el
grupo control el promedio de edad era 75 arios,
mientas que en el grupo con Demencia tipo
Alzheimer era de 72 arios y en el grupo con
demencia Fronto- Temporal era de 73 mos.
Respecto al nivel educativo de los sujetos, solo
uno no habia curs ado educacion formal, pero si
sabia leer y escribir; respecto a los otros sujetos 37
(27,8%), habia cursado la primaria, 46 (34,6%),
habia curs ado hasta la secundaria, 45 (33,8%),
habia recibido educacion universitaria y 4 (3%),
habia realizado otros estudios despues de la
universidad, como especializaciones y Posgrados.
A continuacion se describen las ejecuciones en cada
una de las pruebas que evaluan las diferentes areas.
Pruebas de Screening:
• Examen del Estado mental minimo (MMSE):
Los controles obtuvieron un promedio en sus
ejecuciones de 26,53 puntos de los 30 posibles,
y sus puntajes variaban 1,53 desviaciones
estandar (ds) por encima 0 por debajo este
promedio; respecto al grupo con Demencia Tipo
Alzheimer (DTA), los resultados en las
ejecuciones estuvieron bajo un promedio de
21,09 puntos, con una variac ion de 4,74 puntos;
por ultimo, el grupo de pacientes con Demencia
Fronto-Temporal (DFT), sus puntajes estuvieron
en promedio 22 puntos, variando estos puntajes
4,32 desviaciones estandar. Es importante
resaltar que los puntajes tanto de pacientes con
EA como de pacientes DFT, estuvieron por
debajo del punto de corte, el cual es de 24 puntos.
• Queja Subjetiva de Memoria (QSM): los controles
obtuvieron un puntaje promedio de 16 puntos,
difiriendo este puntaje en 7,83 desviaciones es-
tandar, respecto al gropo de pacientes con DTA,
los cuales obtuvieron un promedio en sus puntajes de 22,44 puntos (ds 11,05)y los pacientes frontales obtuvieron un puntaje promedio de 20,79
puntos, (ds 11,85). Con respecto a estos resultados, es importante tener en cuenta que el punto
de corte para la QSM es de 14 .
Pruebas de Lenguaje
• Pruebas de evocacion categorial: A nivel
semantico, los sujetos controles obtuvieron un
puntaje promedio de 13,64 puntos, con una
variacion en estos puntajes de 3.88 ds, por otra
parte los pacientes DTA obtuvieron un puntaje
promedio de 8,90 puntos, con una desviaci6n
estandar de 3,28 puntos, y los DFT obtuvieron
un puntaje promedio de 8,65 puntos, con una
desviaci6n estandar de 3,58.
A nivel fonol6gico, los controles obtuvieron un
puntaje promedio de 9,64 puntos, variando en
4,47 ds; los pacientes con DTA, obtuvieron un
puntaje promedio de 7,66 puntos con una
desviacion estandar de 4,56 puntos; los pacientes
con DFT, obtuvieron un puntaje promedio de
4,35 puntos con una desviaci6n estandar de 3,33
puntos.
• Prueba de denominacion: En la prueba de
denominacion, los DFT obtuvieron un promedio
de 32 de un total de 64 laminas.
Memoria
• Los resultados en la prueba de memoria realizada
(Grober y Bushke) se observan en la tabla 1.
En la comparacion
de la producci6n de
fenomenos patologicos se observa que los
pacientes con DFT presentan mayor numero de
intrusiones y falsos reconocimientos que los
pacientes con DTA y controles.
Prueba de hechos remotos y recientes: los
promedios obtenidos por los DFT (4.03 con ds
de 12.31) y los DTA(4.26 ds 2.43) se comportan
de manera muy similar.
Funciones prtixico construccionales
• Prueba de ensamblaje de cubos: los controles
lograron copiar 3 de los cuatro modelos
propuestos, mientras que los DTAy los DFT solo
realizaron correctamente dos de los disefios.
Tabla 1
Resultados comparativos obtenidos en la prueba Grober y Bushke
CONTROLES
OFT
OTA
MCP
22.31
(ds 8.91)
10.55
(ds 7.29)
9
(ds 6)
MCP Clave
39.40
(ds 8.45)
23.90
(ds 12.80)
23
(ds 12.69)
MLP
8.57
(ds3.38)
4.28
(ds 3)
3.7
(ds 3.17)
MLP Clave
13.60
(ds 3.03)
8.30
(ds 4.11)
7.85
(ds 4.38)
Reconocimiento
14.91
(ds 1.84)
13.95
(ds 4.88)
11.86
(ds 3.75)
Intrusiones
14.91
(ds 1.84)
18.56
(ds 13.85)
13.46
(ds 9.90)
Falsos Positivos
1.71
(ds 1..50}
9.11
(ds 8.53)
4.83
(ds 4.24)
Funciones abstractas
• Wisconsin Card Sorting Test (WCST): en estas
prueba los controles obtuvieron un promedio de
3 categorias, con un promedio 21 respuestas
correctas y 12 respuestas perseverativas en la
prueba; respecto a los pacientes Alzheimer, estos
obtuvieron un promedio de 2 categorias, con 17
respuestas
correctas
y 18 respuestas
perseverativas.
Los pacientes con DFT
obtuvieron un numero promedio total de 20
respuestas correct as de las 48 posibles y un total
en promedio de 17 respuestas perseverativas.
Para realizar una evaluaci6n mas detallada de
las funciones ejecutivas en los pacientes con DFT,
se realizaron pruebas que no fueron aplicadas a los
demas pacientes debido a que dichas pruebas
pretenden determinar el grado real de compromiso
frontal en los pacientes que ya han sido
diagnosticados con Demencia Fronto- Temporal;
estas pruebas son: Interpretaci6n de refranes y
semejanzas, en donde en refranes obtuvieron un
promedio de 2 puntos de un maximo de 10; para
las semejanzas, un promedio de 5 puntos de un total
de 10 y en fluidez visual, los sujetos en promedio
realizaron una figura. En la prueba de matrices
progresivas de Raven, los sujetos obtuvieron un
puntaje promedio de 12 puntos, de un total de 36,
con una mejor ejecuci6n en la escala A, dado su
bajo nivel de complejidad.
Finalmente, a los sujetos con DFT, se les aplic6
tres escalas comportamentales,
el Kerstez
(inventario Comportamental Frontal) y las escalas
de Hamilton, escala de depresion Geriatrica de
Yesavage y la Escala psiquiatrica de Columbia.
En la escala de Kerstez, los pacientes con DFT
obtuvieron un total de 23 puntos, que indica rasgos
comportamentales significativos por otra parte, en
la escala Hamilton los sujetos obtuvieron un puntaje
promedio de 7 puntos, no indicativo de depresion
yen la escala de Columbia los pacientes con DFT
obtuvieron un puntaje promedio de 6 puntos con
presencia de delirios, alucinaciones y trastomos de
la conducta principalmente.
Respecto a la escala del Yesavage, la cual se
comparo entre los pacientes con EA y los pacientes
con DFT, los primeros obtuvieron un puntaje de 6
puntos, mientras que los pacientes con DFT
obtuvieron un puntaje de 4.49 puntos, indicando
asi un puntaje por debajo de 10 establecido para el
diagnostico de Depresion.
A partir de los resultados obtenidos, se contrastan
los hallazgos encontrados en la literatura y los
resultados de las pruebas realizadas.
Una vez realizado el analisis descriptivo de cada
uno de los grupos, se analizaran los resultados
obtenidos a partir de la realizacion de la prueba t
de student, con 10 cual se quiere comprobar con un
grado de confianza del 95%, la existencia de
diferencias significativas en la ejecucion de los
pacientes con Demencias Fronto- Temporales y
pacientes con Demencia Tipo Alzheimer, en las
pruebas que evaluan lenguaje, memoria, funciones
viso-constuccionales, viso-espaciales, habilidades
visuales y atencionales,
e insight. Lo cual
evidenciaria la eficacia de algunas pruebas para
discriminar en los inicios tempranos cada una de
estas patologias.
Los resultados obtenidos muestran con un grado
de confianza del 95% que existen diferencias
significativas en la media de las ejecuciones entre
los pacientes Fronto-Temporales y los pacientes con
Demencia Tipo Alzheimer en las pruebas de fluidez
fonologica, ya que el p-valor asociado al estadistico
de contraste ("2 tail sig=.OOO)es menor a 0.05, al
igual que en la copia de la figura compleja de rey
(habilidades Viso-espaciales) ("2 tail Sig= .004) Y
en el nivel de reconocimiento de la prueba de
memoria aplicada, (2 tail sig= .043).
La corteza prefrontal juega un papel importante
en el comportamiento social y cognoscitivo
humano, los pacientes evaluados se caracterizaron
por una historia cognoscitiva y comportamental que
determina su inhabilidad para desempeiiarse en la
vida cotidiana, debido a una enfermedad cronica
degenerativa, producto de un daiio en la corteza
frontal. La mayoria de las familias referia cambios
en la personalidad del paciente, descuido de la
apariencia personal, labilidad emocional,
comportamiento social inadecuado, disminucion
del interes por realizar actividades que antes
efectuaban, patrones de lenguaje perseverativos,
distraccion y problemas para emitir juicios y
planear. Estos hallazgos concuerdan con 10
encontrado en la literatura, confirmando asi los
criterios
diagnosticos
existentes
a nivel
comportamental.
La mayoria de los pacientes tienen en comun la
aparicion de desordenes comportamentales como
su primer sintoma, en la vida cotidiana mostraban
en diferentes grados una reduccion de su habilidad
para interactuar adecuadamente con su ambiente.
Sin embargo, los pacientes con DFT parcialmente
eran conscientes de sus dificultades, como se puede
apreciar en las ejecuciones de la Escala de Queja
Subjetiva de memoria.
En razon al objeto de la presente investigacion
se analizan las ejecuciones de los pacientes con
Demencia Fronto- Temporal y Demencia Tipo
Alzheimer
y Controles.
Las pruebas
neuropsicologicas que mostraron diferencias
significativas entre estos grupos fueron la fluidez
verbal, las habilidades praxico-construccionales y
el reconocimiento en las pruebas de memoria,
hallazgos que confirman 10 descrito por Allegry,
R,. Harris, P., Feldman, M,. 1998; Frisoni, G,
Pizzolato, G. 1994 y Pastier, F, Lebert, F. 1995, en
sus investigaciones.
Por otra parte es importante describir los
hallazgos encontrados en cada una de las pruebas
realizadas. En la prueba del Estado Mental Minimo,
los pacientes con demencia Fronto- Temporal
puntuaron por debajo del punto de corte, denotando
asi, deterioro cognoscitivo, este mismo desempefio
fue observado en los pacientes con DTA. Estos
err ores estan relacionados directamente con la
orientacion
espacio temporal,
la praxis
construccional. Y la evocacion de los elementos
presentados. En esta misma prueba los pacientes
con Enfermedad de Alzheimer presentan dificultad
para evocar las palabras tras una interferencia. Estos
hallazgos son contrastados con los hallados por
Pfeffer, A. y Luczywek, E. (1999), quien argumenta
que la memoria en pacientes con DFT es variable e
idiosincratica,
presentando
problemas
especificamente
en la organizacion y en la
retroalimentacion de la informacion. Neary, D. y
Snowden, J. (1996), afirma que los deficits frontales
afectan la memoria, principalmente a traves de una
pobre organizacion y una inhabilidad para utilizar
estrategias efectivas y susceptibilidad
a la
interferencia.
El deterioro en la fluidez verbal es una de las
caracteristicas clasicas de las disfunciones del
lobulo frontal, especificamente del cortex prefrontal
izquierdo (Blumen y Benson., 1983 citados por
Parks, R. Zec, R., Wilson, R. 1993). En la muestra
evaluada en la presente investigacion,
se
evidenciaron diferencias significativas entre los
pacientes con DFT y DTA en las pruebas que
evaluaban fluidez verbal, presentando especial
dificultad en el reconocimiento de palabras con un
componente
fonologico
acompafiadas
de
perseveraciones e intrusiones, como fenomenos
patologicos. Ellenguaje en los DFT se caracteriza
por una reduccion progresiva del habla, por la
presentacion de perseveraciones, estereotipias,
ecolalia, y en los illtimos estadios mutismo (Pfeffer,
A. y Luczywek, E. (1999). Los resultados de este
estudio evidencian dificultades anomicas y franca
disminucion en pruebas que exigen realizar un
proceso activo ejecutivo mas complejo. Si se
compara esta ejecucion con los pacientes DTA, los
pacientes DFT mostraron un desempefio mas pobre;
siendo este significativamente diferente. Los
deficits en fluidez verbal han sido comilnmente
reportados como un deterioro tanto en la Demencia
cortical como en la Subcortical. Los resultados
estadisticos revelan que las tareas de fluidez verbal
son iltiles en la medicion cognoscitiva ya que
arrojan diferencias significativas, que permiten
reconocer la prueba de fluidez verbal como una
prueba sensible en la evaluacion de las diferencias
entre las DFT y DTA.
En cuanto a la memoria, los pacientes frontales
presentan dificultad en la evocacion de las palabras
acompafiadas por falsos reconocimientos, 10 que
indica que no haya una consciencia clara de las
respuestas positivas, y por el contrario se tienda ha
identificar la totalidad de las palabras presentadas
como acertadas. Los pacientes con Demencia Tipo
Alzheimer presentan defectos en las pruebas de
memoria a corto y largo plazo, y contrario a los
hallazgos encontrados por Quijano Del Ser (1997),
las claves facilitadoras mejoran la ejecucion tanto
en los pacientes con DTA como los DFT. La
caracteristica mas peculiar de la DTA es la
alteracion de la memoria, ademas de la presencia
de un gran nilmero de intrusiones. Los pacientes
con DTA presentan dificultades en la adquisicion
y consolidacion, debido a la incapacidad para
codificar adecuadamente. En este sentido,Allegry,
R., Harris, P y Feldman, M. (1998), encontro en su
estudio que los fallos en la codificacion son debidos
a que la informacion no es transferida de la memoria
a corto plazo a la memoria a largo plazo,
produciendose una "patente amnesica".
Los pacientes con DFT obtuvieron resultados tan
pobres como los pacientes con DTA en el recuerdo
libre de las palabras,
pero mejoraban
significativamente cuando se les daba una ayuda de
tipo semantico. Este hallazgo podria estar explicado
por el hecho que los pacientes con DFT tienen
dificultad en la recuperacion de la informacion, sin
embargo, la adquisicion y la consolidacion estan
medianamente conservadas, ya que el sujeto·a pesar
de no recordar espontaneamente, cuando se Iebrinda
ayuda mediante una clave, es capaz de acceder a la
informacion memorizada previamente.
Estos resultados compartirian caracteristicas de
compromiso subcortical, en donde se afirma que
la dificultad en la recuperacion es debida a la
inhabilidad del sistema de memoria para localizar
el trazo nmesico, refiriendose a estos como olvido
en lugar de amnesia Allegry, R., Harris, P y
Feldman, M. (1998). La produccion de fenomenos
patologicos (intrusiones y falsos reconocimientos)
fue significativamente mayor en los pacientes con
DFT.
En cuanto alas
habilidades
praxicoconstruccionales, en la copia de la figura compleja
de Rey se ha evidenciando una tendencia de los
pacientes con daiio en ellobulo frontal a perseverar,
confabular, personalizar 0 distorsionar el disefio
inicial, tanto en la copia como en el recuerdo de dicha
figura (Le Gall, 1990 citado por Lezak, M. 1995),
10 cual ha contribuido en la distincion de pacientes
con dafiotemporal derecho e izquierdo,en el presente
estudio se encontraron diferencias significativas en
las ejecuciones de ambos grupos, mostrando errores
en la organizacion de las tares construccionales y de
dibujo, especificamente los puntajes de los pacientes
con DFT estuvieron por debajo del puntaje esperado.
Esta ejecuci6n relativamente pobre en la muestra
actual, puede deberse al compromiso de las funciones frontales que estan directamenterelacionadas con
la planeacion y organizacion. Estos mismos resultados fueron encontrados por Lezak (1983), citado por
Pachana, N. y Miller, B. y Cumminigs, 1. (1996).
La prueba de ensamblaje de cubos es otra de las
tareas que miden las habilidades construccionales.
En esta prueba, las ejecuciones entre los grupos DFT
y DTA fueron pobres; sin embargo, los pacientes
con DFT en contraste con los pacientes con DTA
presentan dificultades en orientaciones espaciales,
especificamente en la organizacion de las figuras,
evidenciando una incapacidad para elaborar y
adecuar correctamente las funciones motoras. Este
resultado es similar al hallado por Parks, R., Zec, R.
y Wilson. R. (1993), quienes encontraron que un
dafio en los lobulos frontales genera dificultad para
orientarse en nivel espacial.
Una de las pruebas que mide las funciones
ejecutivas es el test tarjetas de clasificacion de
Wisconsin, sin embargo, los puntajes obtenidos por
los dos grupos no mostraron diferencias
significativas. A diferencia de los controles, los
pacientes frontales tienden a cometer mas errores
perseverativos y asi mismo, logran el menor
numero de categorias. Sin embargo, estos hallazgos
no son muy confiables, debido a que en trabajos
anteriores con esta prueba, los resultados han sido
poco significativos y especificos.
En cuanto a la praxis gestual, se evidencio que no
existe un compromiso severo a nivel motor en la
muestra de pacientes evaluados, resultado que
concuerda con el de Pfeffer, quien encontro que
las habilidades praxicas y perceptuales se
encuentran medianamente preservadas en el
transcurso de la enfermedad.
En la ejecucion de la prueba del digito
simbolo, se evidenciaron
problemas en la
muestra de pacientes con DFT, debido a la
dificultad que presentan para focalizar la
atencion, olvidando la asociacion numerosimbolo. En este sentido, se observo que los
pacientes con DFT presentan dificultades para
ser evaluados psicologicamente debido a fall as
en la motivacion e inhabilidad para mantener las
reglas. En esta misma linea, Lindau, M. y
Almkvist, O. (1998), encontro que la atencion y
la concentracion de los pacientes estaban muy
deterioradas a pesar de que estas funciones
tienden a preservarse mejor en pacientes con
DFT que en pacientes con DTA, indicando asi
que el lobulo frontal juega un papel crucial en
las funciones atencionales. Un resultado similar
fue encontrado por Knopman, D. (1998), quien
afirmaba que el deterioro en los lobulos frontales
y las estructuras subcorticales genera inhabilidad
para focalizar y cambiar la atencion.
Respecto ala prueba de seguimiento visual TMT,
las ejecuciones entre los grupos con DFT y DTA
fueron muy similares en sus puntajes, sin embargo,
en los pacientes con DTA los principales errores se
relacionaron con deficits viso-espaciales, los cuales
se desarrollan en los estadios tardios de la
enfermedad. Asi mismo, la ejecucion de los
pacientes con DFT se caracterizo
por la
presentacion de elTores en la ejecucion, perdida de
secuenciacion, dificultades en las funciones
atencionales y de planeacion. Estos resultados se
diferencian de los obtenidos por Lezak, (1983),
citado por Pachana, N. y Miller, B. y Cumminigs,
J. (1996), quienes afirman que el TMT es una
prueba especia1mente sensible en la diferenciacion
entre pacientes con DTA y DFT.
En cuanto alas pruebas de semejanzas, refranes
y fluidez visual, que son especialmente disefiadas
para evaluar capacidad de abstraccion, flexibi1idad
e interpretacion de material verbal, los pacientes
DFT obtuvieron puntajes muy bajos; denotando asi,
compromiso a nivel frontal, visualizandose ademas
una influencia del nivel educativo, ya que esta
muestra estaba representada en su mayoria por el
nivel educativo 1 y el nivel educativo 2.
Infortunadamente, no se cuenta con datos de la
muestra de DTA para contrastar los resultados, 10
cual supone que la ejecucion de estos debe ser mejor
que la de los pacientes con DFT. Con respecto a la
prueba de Matrices Progresivas de Raven, se ha
encontrado que debido alas caracteristicas de cada
una de las partes 0 bloques que integran la prueba,
la parte A es mas significativa para diagnosticar
1esiones a nivel del hemisferio derecho, mientras
que los otros dos bloques 0 partes de la prueba se
utilizan mejor para identificar lesiones del
hemisferio izquierdo (Lezak, M 1995). Enla
muestra los pacientes obtuvieron puntuaciones muy
bajas, confirmando la dificultad que presentan para
la realizacion de estas pruebas abstractas.
A partir de 1aevaluacion realizada a los pacientes
con DFT, pTA Ylos contro1es se pudo establecer,
que los criterios de diferenciacion entre los
sindromes
abarcan,
no
solo
rasgos
comportamentales, sino que estos incluyen cambios
a nivel cognoscitivo que pueden ser medidos por
pruebas neuropsico1ogicas.
En terminos generales, 10s marcadores
neuropsicologicos encontrados en el analisis de la
ejecucion de 10spacientes con DFT y DTA en las
pruebas neuropsicologicas aplicadas, apoyan el
diagnostico diferencial entre los sindromes,
presentandose en la mayoria de los pacientes con
Demencia Fronto- Temporal, sintomas tempranos
caracterizados por cambios en la personalidad,
dificultades en las funciones viso-construccionales,
lenguaje estereotipado, perseveraciones, niveles
bajos de fluidez verbal, fallas en e1reconocimiento,
y funciones viso-espaciales y funciones motoras
preservadas. A diferencia de los pacientes con
Demencia Tipo Alzheimer, que presentan amnesia,
funciones viso-espaciales
muy defectuosas,
anomia, circunloquios y afasia, apraxia, sin
alteraciones a nivel comportamental.
Es de vital importancia la buena realizacion de
la historia clinica y la entrevista a familiares, encamimindola primordialmente a la identificacion de
cambios comportamentales en las etapas iniciales,
apoyando asi la sintomatologia descrita para cada
uno de los sindromes. Para tal fin, se debe ampliar
la muestra a estudiar, permitiendo de esta manera
generalizar especificamente los datos encontrados.
Como ha que dado claro en la presente
investigaci6n, el diagn6stico de las demencias
Fronto- Temporales se debe realizar en el contexto
de la interdisciplinariedad y debe ser seguido de
manera longitudinal,
apoyandose
ademas en
tecnicas de neuroimagen
como la resonancia
magnetica (RMN) y el SPECT cerebral.
Con el fm de incrementar la calidad del cuidado de
los pacientes con DFT, es importante entrenar a los
familiares en las caracteristicas y sintomas propios
que aparecen en el transcurso de la enfermedad. Asi
mismo, los familiares deben estar dispuestos a cambiar
sus patrones de comunicaci6n, con el fin de sobrellevar
los problemas 0 las dificultades atencionales, las
dificultades a nivel conductual, asi como los deficits
en memoria y en el nivel de conciencia. Los problemas
de comunicaci6n se caracterizan por la presencia de
la impulsividad y la compulsividad. Por otro lado, la
exhibici6n de conductas bizarras debe requerir una
flexibidad y tolerancia de parte de los familiares.
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