Fallo hepático Agudo/Mars

TRATAMIENTO IHAG
• Medidas generales
• Tratamientos específicos (si procede)
• Tratamiento de las complicaciones
extrahepáticas
• Medidas de soporte hepático
artificial/bioartificial
• Trasplante hepático
IHAG.- MEDIDAS GENERALES
• Ingreso en una unidad para pacientes que requieran vigilancia
estricta
• Medidas terapéuticas inmediatas y únicas (STOP ANY DRUG!!):
– Aporte de glucosa hipertónica e.v.
– NAC si encefalopatía grado I-II
– Tratamiento encefalopatía estándar (no enemas). No estudios que
demuestren su eficacia
• Traslado urgente a un centro que disponga de trasplante hepático
• Cómo debe realizarse el traslado?
– Vehículo medicalizado
– Mantener glucosa hipertónica e.v. (y NAC si procede)
Por qué es tan importante enviar al paciente a un
centro de trasplante hepático?
 Existen medios para establecer el diagnóstico
etiológico
 Permite la aplicación de tratamientos específicos
dirigidos al hígado
 Permite evaluar e iniciar un posible TOH
Benhamou: En la IHAG, el hígado falla antes
de que aparezca la encefalopatía.
Wendon: Debe considerarse la encefalopatía
como un síntoma tardio de la IHAG.
Intravenous NAC Improves Spontaneous Survival
in Early Stage Non-Acetaminophen ALF
AASLD 2007
%
100
Supervivencia
Global
75
NS
50
70%
66%
25
0
Supervivencia Espontánea
(sin trasplante)
40%
Serie Global
n=173
NAC
Controles
p=0.02
NS
27%
Serie Global
n=173
52%
30%
EH I-II
n=114
NS
9%
22%
EH III-IV
n=59
CRITERIA FOR IMMEDIATE TRANSFER TO A LIVER UNIT
WITH OLT FACILITIES IN PATIENTS WIH ACUTE LIVER
DISEASE (NON-P) AND COAGULOPATHY WITHOUT HE
PT 30-50 %
- Children < 15 years
- Adults > 40 years and unfavorable etiology
- Fever > 38 ºC or uncommon etiology
- Postoperative
- Pregnancy
- ALD superimposed on chronic liver disease
- Comorbidities: diabetes mellitus, HIV infection,
previous cured cancer, malaria, severe ARF
- Hyperbilurrubinemia > 250 umol/L
PT < 30 %
- Any patient (especially if age > 40 years or
unfavorable etiology)
Bernuau et al, J Hepatol, 2009
IHAG.- MEDIDAS GENERALES
• Monitorización: dependiendo de estado del
paciente (ECG, T. Art no invasiva, Saturación
O2, diuresis...).
• Instrumentalización: id. (catéter central, catéter
arterial, sonda vesical, sonda gástrica, catéter a.
Pulmonar,..)
• Dieta: oral si encefalopatía I-II, enteral/parenteral
si encefalopatía más profunda.
• Profilaxis sangrado por LAMG estándar
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG
Parar cualquier fármaco !!!
 N-acetilcisteína (sobredosis de paracetamol)
 Provocar el parto (esteatosis aguda del embarazo)
 Corticoides (hepatitis autoinmune)
 Antídotos en la intoxicación por Amanita Phalloides
 Aciclovir si se sospecha infección por herpes virus
 Antivirales orales en la reactivación de una infección
crónica por VHB (e incluso en la primoinfección)
 D-penicilamina y recambio plasmático en la enfermedad
de Wilson
¡¡¡PRECOCIDAD FUNDAMENTAL !!!
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA IHAG
 Conseguir la estabilidad hemodinámica en el shock (como
causa de IHAG).
 QTA en caso de infiltración neoplásica masiva.
 TIPS precoz en el síndrome de Budd-Chiari agudo.
Restauración del
drenaje hepático
TIPS
Wilson’s disease with severe hepatic
insufficiency: beneficial effectes of EARLY
administration od D-penicillamine
• 17 casos analizados en París (1969-1999)
• Hasta 1979 no tratamiento con penicilamina; no
EH al ingreso. Todos exitus por IHAG
• Los 13 restantes:
– 2 ingresaron con EH y fueron trasplantados
– 11 sin EH. Todos recibieron D-penicilamina
• 10/11 sobrevieron sin trasplante, con una
hepatopatía compensada sin signos de insuf.
hepática
These results suggest the importance of early diagnosis of this form
of WD, and favour EARLY admnistration of D-Penicillamine which
could avoid the need for transplantation in most cases
CORTICOSTEROIDES EN LA IHAG
POR HEPATITIS AUTOINMUNE?
• 16 pacientes, edad 36.6 años, 14 mujeres
• AH tipo I = 13, tipo II= 3
• En 12 corticoterapia (en 4 no se inició por curso
muy rápido)
• Trasplante urgente en 13 (10 tratados con
esteroides). En los no trasplantados que
recibieron corticosteroides mejoría en uno.
• COMPLICACIONES SÉPTICAS GRAVES: 2 sepsis
por gram -, aspegilosis en 1
• Mortalidad: no diferente entre tratados y no
tratados( 9/13 vs. 3/4)
‘Corticoid therapy is of litle benefit in severe and fulminant forms of
AIH; it may favor septic complications and should not delay LT’
LAMIVUDINA EN LA IHAG POR VHB.
ESTUDIO JAPONÉS
• Estudio retrospectivo
• 33 casos con IHAG,
no trasplantados
• Lamivudina (LAM) en
10 casos.
• Supervivencia 70 %
(LAM) vs 26 % (cont.)
• Muerte relacionada
con edad > 45 a, SIRS
y no LAM
Miyake et al, Inter Med 2008
LAMIVUDINA EN LA IHAG POR VHB.
ESTUDIO EUROPEO
• Estudio multicéntrico
• 17 casos con ‘severe
acute’ or FHF
• Lamivudina 100-150
mg/dia
• Comparación con
controles históricos
• 14/17 (82.4 %)
sobrevivieron sin
trasplante (20 % en
controles)
Tillmann HL et al, J Viral Hepatitis 2006
MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE
TO FULMINANT HEPATITIS B: TO TREAT
OR NOT TO TREAT OR WHEN TO TREAT?
Tillmann HL et al, Liver Int, 2012
..... Thus, in the absence of solid evidence based data,
the hepatologists could treat their patients with severe
acute hepatitis B with lamivudine or the most potent
antivirals entecavir or tenofovir
COMPLICACIONES EXTRAHEPÁTICAS DE LA IHAG
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia circulatoria
Alteraciones metabólicas
Coagulopatía
SIRS / Sepsis (bacteriana y/o
fúngica)
Hipertensión intracraneana
IHAG. INSUFICIENCIA RENAL
• Renal failure is a prevalent complication
in ALF and is associated with poor
prognosis.
• Diagnosis is established on the basis of
serum creatinine levels.
• CCVHDF as the main treatment.
• Potential role of IV terlipresin (infusion) to
improve systemic hemodynamics.
SIRS / SEPSIS EN LA IHAG
 SIRS ± infección
mal pronóstico (Rolando, Vaquero). Se
relaciona con la inmunoparesia (por desequilibrio de
citoquinas pro y anti-inflamatorias), y otros mecanismos.
 Los microorganismos responsables suelen ser:
• de 0 a 4 días: Gram positivos
• 1ª semana: Gram negativos
• > 2ª semana: Hongos
 Estrategias de prevención:
• 1º: Buscar la colonización por patógenos resistentes
• 2º: Revisar todos los cultivos previos
• 3º: Decontaminación intestinal?
• 4º: Iniciar profilaxis antibiótica ± tratamiento específico
Fracaso circulatorio:
• Circulación hiperdinámica por vasodilatación
• Etiología multifactorial : ON? Insuficiencia suprarenal?
• Tratamiento: fármacos vasoactivos, hidrocortisona, NAC?
Alteraciones metabólicas:
• Control estricto de la glucemia (no sueros hipotónicos)
• Nutrir al paciente
• Corregir sodio, fosfato, magnesio, potasio
Coagulopatía:
• La corrección de las anomalías debe RESTRINGIRSE
a pacientes con hemorragia masiva o maniobras invasivas.
• Evitar tratamientos innecesarios (riesgo de hipervolemia,
CID o errores en la decisión del trasplante)
EDEMA CEREBRAL EN LA IHAG
OBJETIVOS: PIC<20 mmHg; PPC50 mmHg; SaO2>95%
Permeabilidad
Barrera HE
Presión osmótica
Evitar hiperglicemia,
hiponatremia, fiebre
Reducir la amoniemia
Terapia hiperosmolar
Fenitoína??
Presión hidrostática
NAC i.v.??
Indometacina ?
Cabezal incorporado 30º
Sedación / Analgesia
Normotensión
Hipotermia moderada
Hiperventilación
MONITORIZACIÓN DE LA PIC
Eficacia y complicaciones
Supervivencia post TOH
Sin sensor de PIC
Maniobras terapéuticas
Con sensor de PIC
Complicaciones: Hemorragias en 10% de los casos (6/58). 5/6 con
sensores subdurales o intraparenquimatosos.
Vaquero, Liver Transpl 2005
Efectos de la hipotermia
moderada (32ºC) sobre la PIC
en pacientes con hipertensión
intracraneal no controlada
Jalan, Gastroenterology 2004
Mecanismos de actuación de la hipotermia sobre la HI
Vaquero, J Hepatol 2007
Soporte hepático extracorpóreo
Sistemas detoxificación
Hemodiálisis
Hemofiltración
Plasmaféresis
Perfusión resinas
Perfusión carbón
Diálisis con albúmina
Sistemas de soporte
bioartificial
CLÍNIC
BARCELONA
RECAMBIO PLASMÁTICO DE ALTO VOLUMEN EN LA IHAG
Sistema MARS
Bomba sangre
Dializador
bajo flujo
Dializado
con bicarbonato
Columnas adsorción
módulo
MARS
bomba albúmina
circuito sanguíneo
circuito albúmina
diálisis
CLÍNIC
BARCELONA
Diálisis con Albúmina en la IHAG
(Hepatitis Fulminante)
• Existen numerosos estudios no controlados realizados
en pacientes con IHAG que muestran que el
tratamiento con MARS®:
 Mejoría de la encefalopatía hepática
 Aumento de la presión arterial media
 Reducción del edema cerebral y de la hipertensión
endocraneana
 Aumento de la perfusión sanguínea cerebral
 Reducción de ciertas citoquinas que aumentan en la IHAG:
 TNF-alfa, Interleukina 6, interleukina ß
• Mejoría de la supervivencia en casos de IHAG por
Amanita Phalloides o por otros tóxicos
Schmidt LE et al, Scand J Gastroenterol. 2004;39(10):974-80.
Schmidt LE et al, Liver Transpl 2003;9(3):290-7.
Auth MKet al, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):54-9.
Abraham RB etal, Transplant Proc 2001;33(6):2897-9.
Awad SS et a l, ASAI O J 1999;45(1):47-9.
Schmidt LE et al, Liver Transpl 2001 ;7(8):709-12.
Diálisis con Albúmina en la IHAG.
Experiencia finlandesa
• 113 casos tratados (2001-2007). Comparados con
serie histórica (47 pacientes, 1995-2001)
• Supervivencia con Tx: 94 % vs. 77 % (p= 0.06)
• Supervivencia sin Tx: 66 % vs. 40 % (p= 0.03)
• Claras diferencias según etiología: 36 % pacientes de
etiología desconocida del grupo MARS requirieron Tx
urgente, en contraste con el 100 % del grupo control
• El tratamiento con MARS posibilita ganar tiempo
extra de espera para el Tx urgente
Kantola et al, Tranpl. Int. 2008
Koivusalo et al. Ther. Apher. Dial. 2009
MARS in Hyperacute ALF
MAP
15
600
p < 0.0001
MAP change in mmHg
SVRI change in dyn s/cmE5/mE2
SVRI
400
200
p = 0.004
0
-200
p < 0.0001
10
5
N.S.
0
-5
0
1
2
3
4
5
6
7
0
Time in hours
Hypothermia
1
2
3
4
Time in hours
MARS
Schmidt et al., Liver Transplantation 2003;9:290-297
5
6
7
MARS in Hyperacute ALF
Cardiac index
Heart rate
10
Heart rate change in beats/min
CI change in L/min/mE2
0,2
0
p = 0.03
-0,2
-0,4
-0,6
p = 0.0007
-0,8
-1
0
1
2
3
4
5
6
5
N.S.
0
-5
-10
-15
-20
-25
7
0
Time in hours
Hypothermia
p < 0.0001
1
2
3
4
Time in hours
MARS
Schmidt et al., Liver Transplantation 2003;9:290-297
5
6
7
Results of CoPrimary endpoint
Transplant free survival / Etiology (ITT analysis)
Non Paracetamol
Paracetamol
85.0%
68.5%
Saliba 2008
Predictive factors of survival free of
transplantation
Results of the multivariate analysis
RR
IC95
p
MELD score < 40
7.6
2.2 - 26.2
0.001
Treatment with
MARS® ≥ 3 sessions
6.3
1.4 - 27.4
0.01
3.2
1.3 - 8.2
0.01
Fibrinogen
(normal or high)
Saliba 2009
MARS EN LA IHAG. EXPERIENCIAS RECIENTES
• El 38 % de pacientes con indicación de trasplante urgente
tratados con MARS se recuperaron sin trasplante (información
Dra. Laura Cisneros, Monterrey, México) (t. espera medio: 7 d)
• Experiencia en París (Saliba et al, AASLD 2013)
–
–
–
–
–
–
72 pacientes con indicación de trasplante
64 % tratados con MARS
Trasplante realizado en sólo el 44 %
Supervivencia con trasplante 87.5 %, sin trasplante 70 %
Factor predictivo de trasplante: lactato sérico más elevado
Con MARS descendieron significativamente los niveles de amonio y
bilirrubina. Aumentó el Factor V. Plaquetopenia, único efecrto
secundario.
– Tiempo de espera hasta disponer del nuevo órgano: 1.42 días
-High lactates level at admission was the main predictive factor of severity of
ALF and the need for LT.
-Optimal medical management combining MARS® treatment reduced the
need for LT with an optimal survival.
Meta-analysis in acute liver
failure
ELS: Extracorporeal Liver Support
SMT: Standard Medical Treatment
Stutchfield B et al, British Journal of Surgery, 2011
MARS EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE CON
CON CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE
EXPERIENCIA HOSPITAL CLÍNIC
Característica
Sexo (H/M)
Edad (años) (mediana y
límites)
Etiología:
• VHB
• Tóxica
• Farmacológica
• Disfunción primaria
postTOH
• Post-hepatectomía
Contraindicaciones al TOH*:
• Enfermedades
concomitantes
• Necrosis tubular aguda
• Infecciones activas
n=10
9/1
54 (32-66)
2
2
2
1
3
5
2
3
Característica
Edad*
Tipo (fulminante/subaguda) (n)
Bilirrubina máxima (mg/dL)*
INR máximo*
Encefalopatía al ingreso
(si/no) (n)
Etiología (n):
• Vírica
• Tóxica
• Farmacológica
• Posthepatectomía
• Otros
Tipo contraindicación (n):
• Enfermedad concomitante
• Situación actual
Sesiones de MARS*
Vivos (n=5)
Muertos (n=5) p
60±7
44±10
0.02
3/2
4/1
0.49
27.4±22.5
24.6±7.6
0.80
2.5±1.4
4.2±1.9
0.19
0/5
4/1
0.01
0.25
0
0
1
2
0
2
2
1
1
1
0.53
3
2
5±1.4
2
3
2.8±1.1
0.02
Soporte hepático extracorpóreo modular
Necesidades
Síntesis, Regulación, Desintoxicación
Concepto
Sistema con tres módulos distintos
Celular: células hepáticas
Desintoxicador: adsorbentes
Dializador
Síntesis
Regulación
Desintoxicación
CLÍNIC
BARCELONA
Tratamiento de la hepatitis fulminante
Ingreso en UCI en centro con trasplante hepático
Medidas generales
•Monitorización intensiva hemodinámica, neurológica,
renal, respiratoria, metabólica y del grado de
coagulopatía
•Supresión de todos los fármacos de base
•NAC en encefalopatía hepática grado I-II
•Profilaxis antibiótica y antifúngica
Medidas específicas según etiología
•NAC en intoxicación por paracetamol
•Penicilina G y silibinina en intoxicación por A. phalloides
•Inducción del parto en esteatosis aguda del embarazo
•TIPS en Budd-Chiari hiperagudo
•Esteroides en hepatitis autoinmune
•Recambio plasmático en enfermedad de Wilson
Tratamiento complicaciones extrahepáticas
•Edema cerebral: intubación en encefalopatía grado III-IV. Valorar sensor de PIC
•Noradrenalina si inestabilidad hemodinámica
•Técnicas continuas de soporte renal si fracaso renal
•Ventilación mecánica con PEEP bajas en paciente intubado
•Β-lactámico+azol E.V. si sospecha de infección
•Glucosado hipertónico
Si
Indicación de trasplante hepático urgente
y ausencia de contraindicaciones?
Alerta cero
Inclusión en lista de trasplante urgente
No
Tratamiento convencional
Técnicas de soporte hepático artificial?
In ALF,
-Work quickly
-Stay paranoid
-Expect the worst
Lee, Postgraduate Course, AASLD 2009