Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Artículo especial La Catatonia. Una revisión fotográfica Catatonia. A photographic review Óscar Martínez Azumendi1* Resumen Se propone una revisión "visual" de la catatonia a través de las imágenes fotográficas en diferentes tratados y publicaciones psiquiátricas de finales del XIX a mediados del XX. Para ello proponemos 9 capítulos bien diferenciados entre si: 1) La Catatonia. Prolegómenos. 2) La ambición fisonómica. 3) La faz catatónica. 4) En la “Demencia Precoz”. 5) En algunos atlas de psicopatología. 6) Varios signos catatónicos. 7) En otros cuadros psiquiátricos. 8) Provocación experimental. 9) Como fenómeno de comportamiento. Cada uno de los apartados se acompañará de un importante número de imágenes fotográficas. Palabras claves: Catatonia, fotografía, síndromes motores, representación de la enfermedad mental, historia de la psiquiatría. Abstract We propose a “visual” review of the catatonia syndrome through photographic images in various textbooks and psychiatric publications from the late nineteenth to mid twentieth century. With this aim, the images will be grouped together in 9 distinct sections: 1) Introduction. 2) The physiognomic ambition. 3) The catatonic face. 4) In "Dementia praecox”. 5) In some atlas of psychopathology. 6) Various catatonic signs. 7) In other psychiatric disorders. 8) Experimental provocation. 9) As a behavioural phenomenon. Each of these sections will be accompanied by a large number of photographic images. Keywords: Catatonia, photography, motor syndromes, representation of mental illness, history of psychiatry. Recibido: 19/08/2010 – Aceptado: 06/10/2010 – Publicado: 18/07/2011 * Correspondencia: [email protected] 1 Psiquiatra. Hospital de Basurto – Osakidetza, Bilbao. Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148 © 2011 Martínez Azumendi O. 1 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Comparando con otras especialidades médicas, la posible asociación entre psiquiatría y fotografía no es tan evidente o previsible a priorii-ii. Por ejemplo, en casi todos los hospitales medianamente dotados existen servicios de reproducciones y fotografía, en los que si preguntamos la utilización que hacen de él sus respectivos departamentos de psiquiatría la respuesta más probable es que apenas lo hagan. Sin embargo esto no fue siempre así. La aparición de la fotografía resultó, a ojos de los psiquiatras de la época, el vehículo ideal tanto para ilustrar y divulgar los conceptos fisonómicos o psicopatológicos imperantes, como incluso para ser presentadas ellas mismas como prueba irrefutable de la veracidad de esas mismas teorías. El paso del tiempo ha demostrado que esos objetivos quedaron lejos de alcanzarse plenamente, aunque ese afán retratista nos ha legado una ingente cantidad de imágenes que, sobre todo en el caso de algunos cuadros clínicos en la actualidad poco frecuentes, nos permiten hacernos una idea aproximada de su presentación. Es el caso de la catatonia, cuadro clínico en el que intentaremos profundizar visualmente con una revisión en torno a su estudio y representación fotográfica desde diferentes encuadres. Para ello subdividiremos la presentación en los siguientes apartados: 1) Introducción. 2) La ambición fisonómica. 3) La faz catatónica. 4) En la “Demencia Precoz”. 5) En algunos atlas de psicopatología. 6) Varios signos catatónicos. 7) En otros cuadros psiquiátricos. 8) Provocación experimental. 9) Como fenómeno de comportamiento. 1) Introducción La palabra catatonia es un neologismo del S. XIX, construido a partir del griego katá κατά gr. 'hacia abajo' + ton(o)- τόνος gr. 'tensión' + -íā gr., y que al parecer nada tiene que ver con la palabra griega κατάτονος (vuelto hacia abajo). Y ya puestos en erudiciones académicas, un aviso que será curioso para algunos: aunque en el español hablado generalmente se utiliza indistintamente "catatonia" y "catatonía", el diccionario de la Real Academia Española registra exclusivamente la palabra "catatonia", sin tilde, es decir con conservación del diptongo –nia. No dejemos todavía el diccionario de nuestras manos y comprobaremos que el término viene definido como “Síndrome esquizofrénico, con rigidez muscular y estupor mental, algunas veces acompañado de una gran excitación”. Disculpemos en esta ocasión a los académicos, que si de palabras y etimologías saben mucho, de síntomas y semiologías no habrán de rendir cuentas necesariamente, ya que las causas etiológicas de la catatonia pueden ser muchas más 2 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 que la esquizofreniaiii, existiendo otras posibilidades causales muy variadas y diferentes entre si y que abordaremos en los apartados subsiguientes, todos ellos acompañados de sus correspondientes imágenes tomadas principalmente de publicaciones de época. Sin duda será una fascinante presentación visual, acompañada de un no menos sugestivo interrogante sobre los motivos de tan inexplicable fenomenología, que tampoco ha pasado desapercibida para el imaginario socio-cultural de nuestros días. Así llega a formar parte del acervo popular o inspira la producción de trabajos artísticos individuales. Descripción de la catatonia por un periodista, tras su visita al manicomio de Santa Isabel en Leganés (1928)iv. 3 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 "El Hombre Estatua". A la puerta del pabellón se nos ofrece un espectáculo de una sencillez escalofriante. Se trata, simplemente, de un hombre que permanece en pie de cara a la pared. A primera vista no tiene nada de particular; pero altera el ánimo observar unos segundos su rostro y la hierática actitud. Es un enfermo catatónico, llamado también "el hombre estatua". Se pasa las horas quieto y rígido, con una sensibilidad de granito. No se advierten en él el menor movimiento ni la más leve contracción de músculos. Su rigidez facial es pasmosa; los ojos, fijos en la pared, sin pestañear los párpados, dan la impresión de dos cuencas sin vida. En su semblante blanco e inexpresivo de momia no hay señales de vida. Este sujeto no tiene noción del tiempo. Es una mole de piedra, por la que pasan insensiblemente las horas. Su figura muda, inmóvil e indiferente, es la más aterradora de este jardín sombrío de almas enfermas. (Descripción de un periodista en Ciempozuelos en 1935. Foto de Otumbio)v. 2) La ambición fisonómica Hoy en día nos resulta más que evidente que las aspiraciones de aquellos primeros psiquiatras pioneros que utilizaron la fotografía, tanto como vehículo de estudio como prueba irrefutable de sus aprioris fisionómicos, no se cumplieron. De igual forma, las imágenes que nos legaron, más allá de las de algunos individuos de estrafalarias vestimentas o rictus inequívocamente risueños o melancólicos, poco nos aportan para un mejor reconocimiento de su diagnóstico. Las imágenes que han llegado hasta nosotros, sin desmerecer su valor como testimonio de una época y ofrecernos otras claves añadidas a la mera fisonomía (por ejemplo en la vestimenta, 4 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 presentación u otras circunstancias ambientales a su alrededor), poco añaden a las descripciones de los grandes cuadros psicopatológicos conocidos, no siendo tampoco esas caras patognomónicas de ninguno de ellos. Sin embargo, hay al menos dos diagnósticos de la psicopatología clásica en los que las imágenes fotográficas (y cinematográficas) que se conservan nos ayudan a entender mejor su descripción literaria en los textos de semiología psiquiátrica. Por una parte, están los diferentes cuadros histéricos, hoy prácticamente desaparecidos en su presentación clásica, magistralmente recogidos en la Iconographie Photographique de la Salpêtrière en tiempos de Charcot, Por otra, la catatonia. Un síndrome de características básicamente motoras, principalmente asociado a síntomas de inhibición, retardo motor e incluso inmovilidad persistente e inalterable, aunque en algunos pacientes pueden predominar la agitación y el frenesí incoercible. Descrita por Karl Kahlbaum en 1874 en una diversidad de diagnósticos clínicos previos, aunque fue Emil Kraepelin quien, en los albores del S. XX, focalizó en la catatonia como uno de los síntomas asociados a su concepto de “demencia precoz” (la actual esquizofrenia), con lo que el síndrome quedó especialmente ligado a la psicopatología como parte de los trastornos psicóticos y afectivos. En los primeros años tras la aparición de la fotografía, se necesitaban exposiciones con tiempos muy dilatados que obligaban a mantenerse bien quieto a quien quisiera salir bien en la foto. Una actitud difícil de pedir a la gran mayoría de inquietos y díscolos pacientes, algunos de los cuales incluso requería de personal auxiliar a su lado para inmovilizarle mientras “posaba”. Esta era una práctica relativamente socorrida, tal y como se conserva en la iconografía psiquiátrica de época, consiguiendo la mayoría de las veces que nuestra atención se dirija más a la propia violencia de la sujeción que a las características faciales del individuo, supuestamente el objeto de la imagen. La velocidad de exposición se acortaba igualmente fotografiando con la mayor cantidad de luz ambiental posible, de ahí el gran número de imágenes conservadas de pacientes retratados en exteriores, a pleno sol. Otra posibilidad era la utilización de luz artificial quemando sales de magnesio lo que, además de encarecer el producto, no se aconsejaba al no recoger fielmente el tamaño pupilar (algo que tenía un valor específico en algunos síndromes) e incluso para fotógrafos compasivos como Sommer, una práctica a evitar para no asustar a enfermos aprensivos (pequeña detonación, fogonazo y humareda final)vi. Los grandes cuadros catatónicos, tuvieron que ser entonces la delicia de los primeros fotógrafos. Precisamente por la inmovilidad clínica del sujeto a retratar, sobre todo en los espectaculares cuadros catalépticos en los que el individuo se mantenía en inusitadas posturas por largos periodos de tiempo, se hacía innecesario el familiar “¡atención al pajarito!” para mantenerle atento e inmóvil. Y además, a esa mayor facilidad técnica para el retrato, se añadía la espectacularidad visual de muchas de las posturas adoptadas. La aparición de tratamientos más eficaces hizo que los grandes y llamativos cuadros catatónicos, mantenidos por largos períodos de tiempo en personas institucionalizadas y diagnosticadas generalmente de esquizofrenia, hayan ido desapareciendo de nuestra experiencia profesional. La conservación de las imágenes a las que nos referimos reviste entonces un especial valor testimonial de tipo clínico. Como anunciábamos en la introducción, haremos ahora un recorrido por algunas de esas imágenes, tomadas al azar de diferentes libros de época reflejo, la mayoría de las veces, de aquellos nada infrecuentes cuadros catatónicos. Pero antes de empezar hemos de prevenir sobre los poco que nos dice del estado clínicopsicopatológico una simple imagen de la cara del paciente catatónico, es decir de su fisonomía. La fisiognomía y frenología fueron ciencias basadas en el estudio de la apariencia externa de una 5 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 persona, sobre todo su cara y cráneo, buscando así el conocimiento de su carácter o personalidad. Gozaron de gran predicamento en los siglos XVIII y XIX, pero también ha habido en el siglo XX quien se ha interesado en retratar los rostros de pacientes catatónicos y computar cuidadosamente sus diversas características craneométricas, sorprendentemente incluso en fechas relativamente recientesvii. Como veremos a continuaciónviii, y a diferencia de otros estados clínicos como la melancolía o la eufórica maníaca, un empeño fotográfico de escasa utilidad práctica si solo retratamos la cara sin incluir otras partes del cuerpo (a excepción posiblemente de aquellos casos que presenten ciertos manierismos o el signo de la contractura labial conocido como Schnauzkrapf que presentaremos en un apartado posterior). Catatonia. Institutriz. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17). 6 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Esquizofrenia (Catatonia). Esposa de un carpintero. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17). Catatonia. Señorita de compañía. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17). 7 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Catatonia. Agricultor. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17). Catatonia. Pintor decorador. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17). La mirada y brazos sobre las piernas transmiten inmovilidad, pero aún así podría tratarse simplemente una postura adoptada para no moverse durante la instantánea. Catatonia. Jornalero. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17). En este caso, la inclusión de manos y antebrazo en una postura extraña, junto a la mirada perdida, consigue transmitir una mayor sensación de inmovilidad cataléptica. 8 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 St. R. (52) Catatonia en imbecilidad. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967). La. E. (53) Esquizofrenia injertada (catatonia) en debilidad mental congénita. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967). 9 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 We.R. (54) Catatonia residual. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967). Bu. H. (55). Esquizofrenia injertada (catatonia) en imbecilidad. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967). Wa. H. (56). Esquizofrenia crónica con evolución predominantemente catatónico-estuporosa. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967). 10 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Características cráneo y antropométricas de los anteriores casos. Del atlas de Gerhard Mall (1967). 3) La faz catatónica Si en el apartado anterior nos referíamos a la aparente futilidad del propósito fisonómico a la hora de reconocer inequívocamente a un paciente catatónico, ahora abordaremos sin embargo algunos de los signos que la catatonia imprime (o se ha pretendo que lo hacía) en la fisonomía facial de esos enfermos. Para Barukix, gran estudioso de la catatonia experimental, la facies de estos enfermos merece un especial detenimiento en su descripción. Para él, la cara aparecería “especialmente contraída, flexionada sobre el tronco, con el mentón tocando el esternón, a veces sobre la línea media, otras veces rotada, ocasionalmente proyectada hacia adelante como con el cuello estirado…”. 11 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Rostro contraído. Palidez terrosa, labios sin color. “Una palidez sui generis, sin equivalente médico, nada parecido al de las grandes anemias ni al tinte de la clorosis”. 12 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Faz de muerto. “Aspecto hierático”. Amimia, sin la viveza expresiva ocular del Parkinson (enfermo de la imagen). Aspecto apagado, muerto. Con diferencias psicomotrices (en la contractura) entre diferentes partes del rostro. 13 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Variabilidad de actitud. Otro caso de catatonia con diferencias en el grado de contractura muscular observable en la cara, por ejemplo entre frente y mentón y parte media de la cara. Un tipo de contractura facial, especial y característicamente pronunciada a nivel peribucal, constituye uno de los signos clásicamente asociados a la catatonia, habiendo recibido el nombre de Schnauzkrapf (hocico o morro catatónico). El “espasmo del hocico”, término acuñado por Kahlbaum, hace referencia a una postura característica de los labios que permanecen proyectados hacia afuera, secundaria a la tensión muscular incrementada alrededor boca y que fue descrita en los enfermos de demencia precoz, especialmente los catatónicos. Una mueca por la que parecerían estar haciendo pucheros. Para Bleuler, esta mueca podría estar relacionada con la protrusión de los labios observable en los chimpancés cuando quieren expresar insatisfacciónx. Para algunos psicoanalistas, esa 14 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 especie de beso exagerado, pudiera basarse en las huellas de memoria conservadas desde la primera infancia y deseos fantaseados de ser amamantado. Mientras que para algunos podría encuadrarse entre los “manierismos” (estereotipia de la expresión facial)xi, para otros autores posteriores no sería así por su falta de significación social. Más recientemente, ha sido observado también como efecto secundario a los tratamientos neurolépticosxii-xiii, pudiendo incluirse entonces dentro de los trastornos del movimiento. Bumke. Imagen de la 5ª edición (1942), sin poder precisar la edición en que se publicó por primera vezxiv-xv. 15 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Vallejo Nágera, 1944xvi. Refiriéndose al estado afectivo del paciente con esquizofrenia escribe: "Al perderse el contacto con el mundo externo, este ya no interesa (indiferencia afectiva), o se desprecia, desprecio que tiene su expresión en morro catatónico, que muchas veces persiste años, para desaparecer cuando cambia la actitud afectiva del enfermo". Para Vallejo Nágera, el hociquito catatónico sería una especie de mueca estereotipada que se interpretaba como signo de desprecio del medio ambiente, tratándose para él realmente de una estereotipia volitiva. 4) En la “Demencia Precoz” Ya al principio de esta revisión fotográfica de la catatonia apuntábamos que las causas de un cuadro catatónico pueden ser otras muchas más que la esquizofrenia, con etiologías muy variadas que retomaremos más adelante. Pero, como desde los tiempos de Kraepelin es la 16 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 esquizofrenia la que indefectiblemente se asocia con la catatonia, no nos extrañaremos de encontrar un gran número de fotografías relacionadas con la “demencia precoz (esquizofrenia) catatónica”, en los diferentes tratados de psiquiatría y atlas de psicopatología. Esas imágenes la mayor parte de las veces poco nos ayudarán a imaginarnos la clínica del paciente retratado, pero seguro que en otros muchos casos nos darán una idea más plástica de lo que pudieron llamar la atención estos sorprendentes cuadros en las instituciones psiquiátricas de su época. Kaspar D. aus W., 29 años. Catatonia. Sommer, 18996. Enferma catatónica con el Dr. Juan Peón del Valle (padre), en el Hospital de La Canoa (México, 1906)xvii. 17 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Paciente. Paul Kemmler, ca. 1914/15xviii. Kraepelinxix-xx-xxi. Grupo de pacientes catatónicos. La enérgica personalidad de Kraepelin le llevó incluso a no contentarse con imágenes de un único paciente, retratando diversas condiciones clínicas en forma de grupos, lo que además de añadir riqueza descriptiva e intensidad dramática genera composiciones de inesperadas características teatrales. De la foto él mismo dice: El notable cuadro presentado por la catalepsia se ilustra con varios ejemplos en la lámina. Los pacientes se pusieron en esas extraordinarias posturas y permanecieron así sin moverse, mientras eran fotografiados como grupo. En algunos se podía detectar una sonrisa socarrona, mientras que otros permanecían completamente serios. De estos pacientes solo E estaba considerablemente demente, mientras que A, B y C estaban 18 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 todavía en el inicio de su enfermedad. Todos ellos habían tenido remisiones con la excepción de D. En B la remisión continúa todavía y E ha tenido una segunda mejoría. Kraepelin. Tensión muscular del estupor catatónico. Obsérvense los labios del paciente, una característica a la que nos referimos más arriba. 19 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Kraepelin. Tensión muscular del estupor catatónico. Kraepelin. Flexibilidad cérea en el estupor catatónico. 20 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Catatonia. Sommer, 1911. Vista estereoscópicaxxii. Demencia precoz catatónica. Manicomio Provincial de Zaragoza. Gimeno Riera, 1911xxiii. Ziveri, 1920xxiv. 21 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Dide - Guiraud, 1922xxv. 22 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 23 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Julio Camino Galicia, ca. 1924xxvi. La última imagen fue también reproducida por Vallejo Nágera en su tratado de Psiquiatría16 con el pie de foto: “Estupor catatónico. Estereotropismo en un esquizofrénico”. Levy-Valensi, 1926xxvii. 24 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Ataque catatónico. Bumke14. La imagen anterior completa según se publicó en la edición española de 194615. 25 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Pseudoflexibilidad cerea (o pseudocatalepsia) depende más bien de la obediencia automática, ya que el sujeto adopta espontaneamente actitudes catatónicas, adelantándose a los deseos del observador, quizás suponiendo que ha recibido órdenes en este sentido. Posturas bizarras mantenidas en la esquizofrenia. 26 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Bumke, posturas estereotipadas en catatonia. Bumke fue el sucesor de Kraepelin en la Cátedra de Munich a partir de 1924. Parece que de su antecesor no solo tomo el relevo académico, sino también la afición a las composiciones grupales. Las imágenes son de la 5ª edición (1942) de su Lehrbuch, sin poder precisar la edición en que fueron publicadas por primera vez. 27 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Vallejo Nágera, 194416. 28 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Baruk, 1950xxviii. Karl Leonhard es reconocido por sus esfuerzos para una clasificación nosológica de los grandes cuadros psiquiátricos, incluidos varios subtipos de la esquizofrenia catatónicaxxix. Por una parte, la catatonia periódica, dentro de lo que denomina esquizofrenias asistemáticas. Por otra parte, en las esquizofrenias sistemáticas, describe la catatonia paracinética, manierística, procinética, negativista, parafémica y la hipofémica. 29 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Kart Leonhardxxx. Diversas formas de presentación catatónica, según su clasificación. 30 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Sluchevskyxxxi. 5) En algunos atlas de psicopatología A partir del S. XIX se publicaron un dilatado número de tratados de psicopatología que, además de buscar la diseminación de las ideas y planteamientos descriptivos y clasificatorios de las enfermedades mentales por parte de sus autores, su principal objetivo era sin duda el pedagógico. El abaratamiento de los medios de impresión de reproducciones fotográficas hizo que también vieran la luz diversas publicaciones cuyo principal interés era precisamente apoyarse en esas ayudas visuales. Siguiendo con nuestra galería de pacientes catatónicos, en esta ocasión los buscaremos precisamente en alguna de esas publicaciones que dieron en llamarse “atlas” en referencia al predominio de láminas ilustradas entre sus páginas. Vitige Tirelli, junto a Augusto Tebaldi, fue uno de los principales entusiastas de la fotografía psiquiátrica italiana de épocas pretéritasxxxii, aunque muchas de las imágenes que atesoró quedaron inéditas. Una gran cantidad de ellas fueron rescatadas del archivo familiar por su nieto hace escasas décadas y publicadas en una colección de Estudios de Historia de la Medicinaxxxiii. Se trata de un extenso atlas de psicopatología y antropología criminal a través de fotografías realizadas, entre 1890 y 1910, de los pacientes hospitalizados, al que se añaden algunos ejemplos de reproducciones grafológicas y de microfotografías, así como unas cuantas imágenes ambientales del manicomio las cuales ya habían sido publicadas en 1928 en el libro conmemorativo del segundo centenario del Regio Manicomio di Torinoxxxiv. Dentro de esa colección de imágenes rescatadas del olvido, encontramos las siguientes imágenes: 31 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demencia precoz catatónica. Dos imágenes de la misma paciente. Delirio de culpa y sitiofobia (negativa a comer), obsérvese la sonda –que no parece hacer ademán de quitarse- para su alimentación forzada. 32 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demencia precoz, catatónica. 33 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demencia precoz, catatónica. 34 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demencia precoz, catatónica. Obsérvese la postura de los labios, a la que nos referimos más arriba. La misma paciente, en diferentes poses. 35 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demencia precoz, catatónica. Como vamos viendo, resulta reiterativa la postura de los brazos en cruz o como bailando una jota. Posiblemente la mayor parte de los pacientes retratados para estos manuales y atlas no pasarían el día así, sino que sería el resultado de su movilización activa (flexibilidad cérea) para ser fotografiados en esa postura. Sin embargo tales posturas espontáneas tampoco parece fueran inusuales: Baruk se refiere a la "postura de crucifixión" como una actitud particular que dice observó en muchos pacientes que mantenían los brazos en cruz, a veces de pie, a veces tumbados en el suelo con los brazos extendidos en ángulo recto, boca abajo en una inmovilidad impresionantexxxv. Una postura reproducible también en monos mediante técnicas experimentales de las que nos ocuparemos más adelante. 36 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 La misma paciente anterior descalza. También en esta foto, al fondo se observa otra paciente también congelada en la misma postura de desesperación que la foto anterior. 37 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demente precoz, catatónica. Demente precoz, catatónico. 38 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demente precoz, catatónico. 39 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demente precoz, catatónico. Soldado. Demente precoz, catatónico. 40 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Demente precoz, catatónico. 41 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Catatonia continua. Cuando hablamos de fotografía psiquiátrica de época, es imposible no hacer referencia a la serie de publicaciones periódicas editadas en Paris desde finales del S. XIX, posiblemente inspiradas de alguna forma en la “Revue photographique des hôpitaux de Paris” iniciada en 1869 sobre casos médico-quirúrgicos. Entre 1875 y 1880 aparecieron los 3 tomos de la Iconographie photographique de la Salpêtrière, editados por Bourneville y Regnard bajo el patrocinio de Charcot. Cabe aquí recordar que la entrada “oficial” de la fotografía en un hospital fue la creación en París del Servicio fotográfico de la Salpêtrière en 1878. Años después siguieron los 28 tomos de la Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, publicada por Paul Richer, Gilles de la Tourette y Albert Londe, también bajo dirección de Charcot, de 1888 a 1918. Las publicaciones de la Salpêtrière, que progresivamente fueron recogiendo casos fundamentalmente neurológicos, han hecho correr abundantes ríos de tinta en torno a unas ya icónicas imágenes de “las histéricas” de Charcotxxxvi-xxxvii. Pero también entre sus páginas, sobre todo en los primeros años, se encuentran abundantes ejemplos de otros diversos tipos de enfermos mentales. Reproduciremos ahora algunas que muestran a pacientes catatónicos, reservando para el siguiente apartado aquellos otros casos ilustrativos de signos específicos de la enfermedad. 42 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 43 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Seglas, ca. 1902xxxviii. 44 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Chaslin y Séglas, 1911xxxix. A continuación vamos a consultar el atlas sobre la enfermedad mental que Alberxl publicó siguiendo el sistema diagnóstico de Sommer6, quien ponía un especial énfasis en el acompañamiento fotográfico (incluso en 3D) de las descripciones clínicas22. 45 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 46 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 47 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 48 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 49 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Las imágenes superiores, todas ellas identificadas como de enfermos catatónicos, fueron reproducidas siempre en las páginas impares (derecha) del atlas, acompañándose a la izquierda del texto explicativo de la clínica que presentaba el paciente a lo que seguían unas breves líneas explicando la técnica utilizada para tomar la fotografía. 6) Varios signos catatónicos Tras haber constatado que en el paciente catatónico el aspecto “visual” de la cara, a excepción de algún que otro signo descrito clásicamente como característico, era de poca ayuda diagnóstica, nos hemos ocupado de la presentación general de todo su cuerpo y las posturas adoptadas, lo que nos ha permitido hacernos una mejor idea de la clínica más grosera. Sin embargo, también clásicamente se describieron una serie de signos más finos acompañantes que, en mayor o menor medida, se reconocían en estos pacientes y que fueron candidatos a ser retratados buscando el detalle. Nos fijaremos a continuación en algunos de esos signos, la mayor parte de ellos hace ya tiempo largamente olvidados en la formación clínica actual al no ser habitual encontrarlos en nuestra práctica habitual. Pseudoedema catatónico 50 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Junto a los síntomas cardinales de la demencia precoz, Kraepelin también llamó la atención sobre otros síntomas acompañantes como los problemas vasomotores, cianosis o edemas. Maurice Dide, profesor de la Universidad de Rennes, en el tomo 16 de la Nouvelle Iconographiexli incluye una serie de imágenes realizadas en el laboratorio de foto-radiografía de la escuela de medicina dirigida por el Dr. Casteux. Su punto de vista es que junto a la existencia de los síntomas tróficos y vasculares referidos más arriba, se podría reconocer en los enfermos catatónicos un tipo de inflamación distal que denominó pseudoedema catatónico. Sobre una casuística de 45 pacientes describió sus características clínicas principales, para seguidamente clasificarlo junto al mixedema, trofoedema y adiposidad simétrica dolorosa como parte de un mismo grupo patogénico. En su libro con Guiraud25 leemos: “Durante los períodos de semi estupor se nota en la cara dorsal de los pies, y más raramente de las manos, una infiltración elástica que no conserva la impresión del dedo. Este seudoedema no está en relación con ninguna lesión cardiorrenal o discrásica: no es influido por el régimen lácteo. El reposo en la cama lo atenúa sin hacerlo desaparecer. Las variaciones del estado mental ejercen una influencia decisiva. Tal individuo inhibido, muy edematoso, eliminará su infiltración elástica en algunas horas así que se halle excitado”. Al pseudoedema podrían acompañarse trastornos vasomotores cutaneos (cianosis, dermografismo, hiperhidrosis, hipersecreción sebácea...) y trastornos tróficos localizados (sabañones, gangrena simétrica, eritema pelagroide secundario a irritación solar, adiposis simétrica dolorosa o no, manchas pigmentarias…). Los enfermos catatónicos estudiados por Dide lo eran en su acepción sindrómica, es decir no solo en los dementes precoces, pudiendo encontrarse este tipo de cuadros en la histeria, intoxicaciones o lesiones del cerebelo. Un punto de vista retomado recientemente por algunos autores que describen el síndrome desde un punto de vista sobreinclusivoxlii-xliii-xliv. 51 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Pseudoedema catatónico. Pseudoedema catatónico al inicio de un periodo de agitación. La infiltración ha disminuido. 52 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 1) Pseudoedema catatónico, tras un mes de tratamiento con tiroidina. 2) Pseudoedema catatónico ligero. Lipomas simétricos en los muslos. Estupor. Tras un mes de tratamiento con tiroidina. 3) Pseudoedema catatónico. Estupor. M. Dide, 1903. Al año siguiente, Trepsatxlv presentó a la Sociedad de neurología una serie con otros 65 casos de pseudoedema encontrados en el manicomio de Evreux, institución en la que era médico interno. Seguidamente publicó el caso de una mujer con pseudoedema y púrpura (hemorragias cutáneas) añadida. Pseudoedema y púrpura en demencia precoz catatónica. Trepsart, 1904. 53 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Ulceraciones tróficas El pseudoedema y otros problemas tróficos, sobre todo en extremidades inferiores, de los enfermos catatónicos podían complicarse con ulceraciones redondeadas, de borde regular y fondo rojo vivo, que venían precedidas de vesículas penfigoides y con una etiología incierta, preguntándose los autores por una posible causa vascular o derivada de la propia inmovilidad. Ulceraciones tróficas en un demente catatónico. Nouet y Trepsat, 1909xlvi. Dermografismo El dermografismo o dermatografismo, también conocido como urticaria dermográfica, urticaria facticia o escritura en la piel, es un trastorno cutáneo por el cual la piel se levanta e inflama tras un leve rascado. Se reconocía como uno de los signos acompañantes de la demencia precoz, especialmente en el tipo catatónico. Trepsat45 describe de la paciente catatónica con pseudoedema y púrpura que veíamos arriba: Escribimos unos pocos caracteres sobre la piel con una punta roma, sobre la zona presionada apareció inmediatamente un edema urticante, anemia, produciendo un abultamiento perceptible al tacto y la vista. A izquierda y derecha de estas inflamadas líneas blanquecinas aparece una congestión rojo brillante. Una media hora después de escribir las letras, la congestión ha disminuido un poco en intensidad, pero la hinchazón persiste anémica. (Dos días 54 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 después) Tras frotar suavemente la piel donde 48 horas antes se había escrito “Démence précoce”, hemos visto claramente algunas de las letras (líneas blancas bordeadas de congestión), principalmente el final de las dos palabras: NCE y OCE situadas en la mitad derecha del tórax. Dermografismo en demencia precoz catatónica. Trepsat, 1904. Estereotipias Presentaremos ahora a una paciente estudiada por Régisxlvii, para referirnos a algunas de este tipo de fenómeno (repetición incansable de gestos, movimientos o verbalizaciones) acompañantes con frecuencia de las actitudes catatónicas. 55 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 “La enferma a la que nos vamos a referir, que se había mantenido en esa postura más de 3 meses, presentaba además múltiples estereotipias de actitud, movimiento, escritura, la marcha…”. Régis, 1906. 56 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Dedos del pie derecho en flexión, los del izquierdo en extensión. Régis, 1906. 57 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Muecas estereotipadas. Régis, 1906. Escritura en espejo. Realizada mientras mantenía la mano izquierda y dedo índice levantados, como en la foto de arriba, la misma postura que adoptaba para comer. Régis, 1906. Impresión de la marcha de la enferma. Recordemos que mantenía los dedos del pie izquierdo en extensión, con lo que marca el talón, parte exterior del pie y la cabeza de alguno de los primeros metatarsianos; el pie derecho en flexión marca el talón, parte anterior de la planta y, en algunos lugares, trazas de los dedos flexionados. 58 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Vallejo Nágera, 194416. Estereotipias verbales 59 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Lamentos estereotipados. Bumke. Imagen de la 5ª edición (1942)14, sin poder precisar la edición en que se publicó por primera vez. Signo de la almohada Relacionado con la rigidez muscular, es una de las estereotipias de actitud catatónica más citada, seguramente por sorprendente. Levantando la cabeza del paciente (o retirándole la almohada), este permanece con el cuello flexionado hacia delante como si tuviera la cabeza apoyada realmente. Bumke. Imagen de la 5ª edición (1942)14, sin poder precisar la edición en que se publicó por primera vez. 60 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Otras estereotipias de actitud Actitud fetal. Baruk, 19389. Posturas mantenidas de manos y dedos (puño cerrado, pulgar entre los dedos, índice levantado), en comparación con otros cuadros neurológicos (Parkinson, arriba. Hemiplejia piramidal, abajo). Baruk, 1938. 61 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Retracción de la aponeurosis palmar, por inmovilidad mantenida. Baruk, 1938. Inexpresividad facial Expresión facial congelada. Bumke. Imagen de la 5ª edición (1942) 14, sin poder precisar la edición en que se publicó por primera vez. 62 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 7) En otros cuadros psiquiátricos A lo largo de los apartados anteriores nos hemos estado fijando en la catatonia principalmente en su acepción restringida del término, es decir el subtipo esquizofrénico. Sin embargo, desde su descripción por Kahlbaum, se sabe que este síndrome se asocia a un gran número de otros cuadros clínicos, bien sean psiquiátricos como en el caso de los trastornos afectivos, u otros de la más diversa etiología médica. Por ejemplo, en la sección anterior traíamos a colación a Dide, quien en 190341, además de en la demencia precoz, citaba posibles etiologías para la catatonia tan dispares como la histeria, las intoxicaciones o las lesiones cerebelosas. Este punto de vista “sindrómico”, buscando quizás un improbable tratamiento común para todos los cuadros catatoniformes (incluso con alguno de los propuestos de primera elección sin alcanzar una evidencia clínica sólida)xlviii, ha sido revalorizado recientemente por algunos autores, de quienes reproducimos un par de tablas con las principales características de la catatonia y sus principales síndromes. Principales características de la catatonia. Fink, M. Taylor, M.A., 200342. 63 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Diferentes síndromes catatónicos. Fink, M. Taylor, M.A., 200342. Pero retomemos de nuevo el encuadre fotográfico en la psicopatología clásica, donde encontraremos muchos ejemplos de sintomatología catatónica asociada a los más diversos cuadros clínicos. Dentro de los diagnósticos psiquiátricos, los trastorno afectivos (depresión y manía) suelen asociarse con cierta frecuencia a sintomatología catatónica o cataleptiforme. 64 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Delirio melancólico, ideas de culpa, castigo y suicidio. J. Séglas, P. Bezçançon, 1889xlix. 65 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Actitud espontánea en un caso de melancolía cataleptiforme. P. Sollier, A. Souques, 1890l. Posturas provocadas en un caso de melancolía cataleptiforme. P. Sollier, A. Souques, 1890. 66 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Depresión con catatonia. Alber, 190240. El retraso mental también se describió como ocasionalmente acompañado de catatonia. 67 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Retraso mental con catatonia. Alber, 1902. Una de las patologías frecuentes encontradas en los manicomios de la época tenía un origen infeccioso. Eran las fases finales o neurológicas de la sífilis o parálisis general progresiva. También en estos cuadros había posibilidad de encontrar sintomatología catatónica. 68 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 69 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Síntomas catatónicos en la parálisis general. Imágenes de 2 pacientes diferentes de una serie de once. J. Séglas, 1907li. 70 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Paralítico progresivo, 2º estadio: catatonia. Tirelli, ca. 1900-1033. De entre los accidentes cerebrovasculares graves entresacamos una imagen, tomada del Klinische abbildungen de Curschmannlii, “Una colección de retratos de cambios en el aspecto corporal externo, provocados por enfermedades internas”. Catalepsia con flexibilidad cerea, contralateral a la mitad del cuerpo paralizado por una hemiplejia cerebral. H. Curschmann, 1894. 71 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 El curioso caso es descrito así: La paciente, una costurera soltera de 22 años de edad, presenta una sorprendente imagen de catalepsia con flexibilitas cerea unilateral. Cualquier posición que se quisiera podría haberse dado al brazo y pierna izquierda, sin posibilidad de adaptación voluntaria por parte de la paciente, plenamente consciente. La posición reflejada se mantuvo durante una media hora o más, a partir de entonces los miembros fueron bajando poco a poco. La paciente padecía de una insuficiencia de la válvula mitral y había desarrollado una hemiparesia lateral derecha (con afasia, que surgió después de la terminación de la catalepsia), debido a una embolia cerebral. Sin lugar a dudas, la conciencia solo se empañó por un breve tiempo tras el ataque y no mostró alteraciones en el hospital a pesar de la catalepsia. La rigidez cataléptica podía expresarse solo en el lado izquierdo debido a la parálisis completa de la mitad derecha del cuerpo. Por cierto, la flexibilitas cérea unilateral se ha estudiado repetidamente y ya se ha descrito antes, incluyendo aquella que ocurre en la inflamación aguda de un gran hemisferio cerebral, siempre por supuesto, solo en la mitad no paralizada del cuerpo. Otras veces, ante un cuadro de catalepsia el diagnóstico diferencial debía incluir la histeria. Fue el caso de Caroline, una durmiente que vivió en la pequeña isla sueca de Öknoliii. La joven, a los 15 años, aproximadamente un mes después de iniciar la escuela comunal en 1875, cayó repentinamente estuporosa, permaneciendo postrada en cama durante 32 años, trascurridos los cuales se recuperó de forma aparentemente mágica. En la descripción del cuadro se hace hincapié en su estado de inhibición con negativismo, lo que se correspondería con el estupor catatónico, pero también en la existencia de indicios sugerentes de simulación. En la discusión subsiguiente, el autor intenta encuadrar los síntomas descritos desde las teorías de Kahlbaum y Kraepelin, además de una referencia a la histeria y su problemática psico-sexual, citando entonces a un ya conocido Freud. La resolución del cuadro a los 46 años, en el límite preciso de la edad fértil en la raza germánica del norte, apoyaba la hipótesis pero no principalmente por una explicación psicológica sino como una posible autointoxicación por una anomalía de las secreciones internas. 72 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 La dormilona de Ökno. H. Fröderström, 1912. Y para terminar, tenemos que traer también aquí a colación la hipnosis. Y como protagonistas estelares, ni más ni menos, que algunas de las enfermas histéricas del servicio de Charcot en La Salpêtriére. Alguna con más de 10 años al servicio de Charcot y previsible práctica en estas lides, fueron sometidas al “gran hipnotismo” (lo que implicaba pérdida de conciencia), fueron estudiadas en los tres periodos descritos como letárgico, cataléptico y sonambúlico. Las imágenes fotográficas se corresponden con las posturas adoptadas tras diversos estímulos sensoriales tales como olores o ligeras presiones táctiles, el corolario del experimento fue que las posturas adoptadas por las histéricas eran independientes de la voluntad del examinador, ya que cada una interpretaba el estímulo a su antojo. 73 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 74 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 75 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 76 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Posturas adoptadas por diferentes histéricas en el periodo cataléptico del gran hipnotismo, tras estimulación sensorial. G. Guinon, S. Woltke, 1891liv. Vemos pues que desde hace tiempo se conoce que son múltiples las condiciones psicopatológicas que pueden ser cantera etiológica de pacientes catatónicos. Es en base a esa diversidad por lo que los intentos dirigidos a la búsqueda de un tratamiento común para el síndrome, aunque sugestivos, más parecerían una sobresimplificación de los abordajes terapéuticos basados en experiencias particulares. 8) Provocación experimental La catatonia ha sido uno de los cuadros psiquiátricos donde idealmente se ha supuesto una utilidad de los estudios experimentales sobre animales. Siendo una sintomatología fundamentalmente motora, esta puede inferirse visualmente con facilidad, a diferencia obviamente de otro tipo de síntomas psíquicos como la alucinación o el delirio. Y todo aquello que puede verse, es también susceptible de ser fotografiado. Uno de los principales investigadores interesados en la catatonia experimental sobre animales fue el centenario psiquiatra francés Henri Baruk (1897-1999)lv, que en 1970 resumía el amplio abanico de sustancias y técnicas ensayadas sobre diversas especies animales en búsqueda experimental de la catatonia35. Gran estudioso de la fisiopatología y psiquiatría biológica, fue impulsor de la moderna psicofarmacología. Todo ello no fue inconveniente alguno para que defendiera el enfoque moral en la práctica asistencial, renegando de la psicocirugía a la que consideraba una “mutilación irreversible del cerebro” sin prueba de su eficacia, de igual forma que no participó de entusiasmo alguno por los métodos de choque (Sakel, TEC) a la vez que alertó sobre el abuso en la sobredosificación de los propios psicofármacos. A continuación, algunas imágenes tomadas de su Précis de Psychiatrie28 de 1950, y que ya habían sido publicadas también al menos en su Psychiatrie médicale, physiologique et expérimentale9 de 1938. Son solo una pequeña muestra del tipo de sustancias que ensayó a lo largo de su vida, sobre una ahora políticamente incorrecta amplia serie de animales y cuyas imágenes hoy en día pocos autores se atreverían a incluir en un libro con ese nivel de divulgación. 77 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Partía de la idea de que la catatonia no constituía un estado deficitario ni demencial, sino un estado de embotamiento psíquico, una especie de sueño de la voluntad que designaron “sueño cataléptico” y que no tenía que ver con una enfermedad de los núcleos centrales, como podía ser el Parkinson. Los primeros experimentos que le dieron cierto nombre tuvieron que ver con la bulbocapnina (alcaloide extraído de una planta bulbosa de la familia de las fumaráceas, la “coridalis cava”, ya utilizada ya en la Edad Media como planta medicinal) de fórmula química cercana a la de la apomorfina. A final de los años 20, tanto en la catatonia bulbocápnica observable en un gato inyectado con la sustancia y el enfermo catatónico se encontró: 1) Catalepsia (inmovilización activa con conservación de las posiciones impresas). 2) Negativismo (resistencia activa, con contractura y oposición). 3) Hiperkinesias especiales bajo la forma de estereotipias, impulsiones o pateticismo. 4) Perturbaciones organovegetativas, en particular la sialorrea. 5) Actitud de flexión (uno de los signos que entendieron como más característicos tanto en el hombre como en el animal y que designaron con el nombre de “actitud del pensador de Rodin”). 78 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Catatonia bulbocápnica en un mono sometido a la extracción de lóbulos prefrontales (para intentar localizar el lugar de acción principal de la sustancia). Catatonia bulbocápnica en un mono sometido a la extracción de un lóbulo prefrontal. Catalepsia cruzada con descuido del miembro del lado opuesto. 79 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Posibles etiologías de asiento cerebral, apoyadas por diversas descripciones clínicas y prácticas experimentales fueron las alteraciones en la circulación, los tumores, la epilepsia… Preparado histológico del cerebro de una niña de 8 años que falleció súbitamente dos días después de ingresar en La Pitié. La clínica empezó con violentos dolores de cabeza con catalepsia generalizada, luego por crisis epilépticas precedidas por un aura sensitiva crural izquierda, luego por un estado catatónico impresionante. El estudio del cerebro lo realizó con Del Río Hortega, observándose en las microfotos un foco de reblandecimiento cortical con inflamación vasculoconjuntiva, gliosis acentuada; vasos y células nerviosas corticales calcificadas, además de algunos capilares considerablemente dilatados. En la “catatonia alérgica tuberculosa” se producía una encefalitis tuberculosa con catatonia en los animales previamente sensibilizados y tuberculizados por medio de inyecciones subcutáneas de líquido cefalorraquídeo de catatónicos. 80 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Dentro de las causas infecciosas, destaca la colibacilar, además de la tífica o neumónica. En uno de sus experimentos se reprodujo el cuadro catatónico en animales tras la inoculación de toxina extraída de colibacilos de la orina de diversos pacientes con pielonefritis y desarrollo posterior de síntomas catatónicos. 81 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 82 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 83 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Las investigaciones sobre la catatonía colibacilar hicieron suponer cierto origen de la catatonía al tubo digestivo, lo que reforzaba la hipótesis sobre el origen intestinal de la demencia precoz y el papel jugado por las aminas intestinales. Pero además, había otros posibles focos de interés en relación con el aparato digestivo: hígado y vías biliares. Acuñado el término de “catatonia biliar”, tras reproducirse esta en animales por medio de inyecciones de bilis de catatónicos, ictéricos y otros enfermos alérgicos. 84 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Además estaba la catatonia hipofisaria, la del LSD 25, el papel de la serotonina y otros derivados indólicos en la esquizofrenia, el amoniaco en la catatonia periódica, mescalina, adrenalina, acetilcolina, insulina, asfixia, la “catatonina” aislada de la orina… 85 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Tras la introducción de los primeros neurolépticos, Baruk y sus colegas, también experimentaron sus efectos en animales para ver las reacciones que producían, especialmente su potencial catatonígeno. Clínicamente, precisaron la acción terapéutica de los mismos en relación con su potencial para hacer aparecer la catatonia experimental, defendiendo el valor de esa observación en toda prueba psicofarmacológica, tanto que la provocación catatónica aseguran se convirtió en un test obligatorio en todos los laboratorios de psicofarmacología del mundo entero. Observando un mayor grado de cuadros catatónicos con la clorpromacina que con la reserpina y el extracto de rauwolfia, concluyeron que los productos que provocaban la catatonia experimental en animales son los que, en dosis menores, tenían los mayores efectos terapéuticos. 9) Como fenómeno de comportamiento La constatación de que conductas similares a la catatonia pueden observarse también entre algunos animales aparentemente sanos, así como el importante componente sugestivo y afectivo que muchas de esas conductas tienen en el ser humano, ha motivado en muchos investigadores un acercamiento al fenómeno desde una perspectiva conductual, es decir buscando el significado o utilidad que ese comportamiento tendría para el sujeto. Incluso para Baruk, autor experimental al que nos referíamos arriba y que introdujo la noción de las causas tóxicas y químicas de las psicosis, era de la opinión que, en última instancia, esa conducta era una reacción de defensa de la personalidad candidata al tratamiento psicoterápico añadido a los abordajes farmacológicos. 86 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Si dirigimos ahora nuestra atención a la búsqueda de imágenes fotográficas para ilustrar esa orientación “comportamental” en la explicación de las fuentes catatónicas, nada mejor que aquellas incluidas en el libro publicado en 1964 por el psiquiatra argentino Fernando Pages Larrayalvi, relativas a sus investigaciones con animales. Antes de ver las imágenes, podemos resumir la obra del Dr. Pages como planteada en 5 apartados principales: Tras una breve introducción encuadrando el miedo en la naturaleza, dirige la atención al comportamiento agonístico (comportamientos dirigidos a la resolución de un conflicto, como la agresión, las amenazas, la fuga, las actitudes de apaciguamiento y de sumisión, etc) en los animales. De ahí se entretiene en la catatonia experimental (que vimos en el apartado anterior) como preámbulo a una rica revisión en torno a la catatonia de Kahlbaum. Cierra la obra su punto de vista acerca de la catatonia entendida como fenómeno de comportamiento. La catatonia tendría entonces un propósito inmanente, por parte de un sujeto que forma parte de una estructura que se reorganiza con el comportamiento, que se realizará de la manera más simple de acuerdo a las posibilidades del momento. En el comportamiento catatónico el objetivo sería el extrañamiento de la realidad, de salida de sí mismo, una conducta dinámicamente instintiva y etológica. Sería un tipo de comportamiento agonístico observable en los animales en situación de peligro que desarrollan reacciones finalistas de "ekstasis" (retirada o salida de si mismo). Su presencia en la esquizofrenia se justificaría en el miedo intravital que encontraríamos en ella. Aunque no entra dentro de los presupuestos de esta presentación extendernos en este tipo de planteamientos teóricos, recogeremos brevemente la agrupación que propone Pages para los diferentes subtipos de comportamientos agonísticos: 1) Ekstasis de la mundanidad: a) La fuga. b) La agresión. c) La actividad sustitutiva. 2) Ekstasis de la corporeidad: a) El ensimismamiento. b) La catalepsia. c) El manierismo. d) La mimesis. e) La segregación corporal.3) Ekstasis de la temporalidad: a) La estereotipia acinética. b) La estereotipia paracinética. Y a partir de aquí, los pies de foto darán una idea aproximada de lo observado en los diferentes experimentos y su significado. 87 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 88 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 89 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 90 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 91 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 92 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 93 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 94 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 95 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 96 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 97 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 98 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 99 Martínez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830 Referencias: i Martínez Azumendi, O. Fotografía y psiquiatría. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria. 2008, 8 (1): 63-75. Accesible en http://www.aen.es/web/docs/Cuadernos8.1.pdf Martínez Azumendi, O. Psiquifotos. Un blog sobre imágenes de la psiquiatría. Átopos. nº 8, noviembre 2009: VII-XX. Accesible en http://www.atopos.es/pdf_08/psiquifotos.pdf ii Caroff, S.N. Mann, S.C. Francis, A. Fricchione, G.L. Catatonia: From Psychopathology to Neurobiology. American Psychiatric Publishing. Washington, D.C., 2004. Accesible en http://books.google.es/books?id=4cPp3Uj_xlYC iii iv De Castro, L.N. Los que perdieron la razón. Un día entre los locos (fotografías de L. Luque). 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