EXAMEN ORAL Y TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Dr. Gustavo

EXAMEN ORAL Y TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
Dr. Gustavo Garrido Mendoza
Los signos en cavidad oral y faringe provocados por enfermedades orofaríngeas
primarias y por efectos secundarios de enfermedades sistémicas son muy comunes.
Regularmente la revisión de la cavidad oral no se realiza de manera detallada, pero es de
interés clínico su revisión sistemática, metódica y completa, con lo cual se podría obtener
información importante que puede guiar al clínico en su diagnóstico local y sistémico. Una
historia clínica detallada conjuntamente con una anamnesis adecuada y un examen físico
completo, permiten al médico obtener los signos que lo pueden llevar a un diagnóstico
presuntivo acertado. Los exámenes de laboratorio y estudios de gabinete permiten la
mayoría de las veces corroborar el previo diagnóstico presuntivo. La halitosis es el signo
más común de las enfermedades orales. La halitosis se reconoce más fácilmente en perros
que en gatos por la interacción más cercana con esta especie. La halitosis por causas orales
se presenta principalmente en enfermedades periodontales por el resultado de la actividad
bacteriana que libera componentes azufrados. También se presenta en necrosis aguda de
tejidos orales como en el caso de enfermedades inflamatorias agudas (estomatitis
ulcerativa, gingivitis ulcerativa necrótica aguda), o tumores de rápido crecimiento como el
melanoma. La halitosis también se presenta en problemas de otro origen al de la cavidad
oral como uremia, enfermedades respiratorias, gastrointestinales o hepáticas, o por el tipo
de dieta. Un perro urémico con enfermedad periodontal emite un olor distintivo amoniacal
ocasionado por las bacterias presentes en la enfermedad periodontal que metabolizan la
urea presente en la saliva. El dolor originado en la cavidad oral, es un signo difícil de
observar en perros y gatos, pero la presencia de otros signos pueden guiar al clínico para
determinar si el paciente presenta dolor a nivel local. Los signos más comunes que indican
dolor en cavidad oral son; anorexia, hiporexia, adipsia, hipodipsia, ptialismo, sialorrea,
disfagia, etc. Las principales causas de dolor en la cavidad oral son la enfermedad
periodontal avanzada, pulpitis por caries, pulpitis por exposición pulpar secundaria a
trauma dental, úlceras, estomatitis ulcerativa, fracturas de mandíbula o maxilar, disfunción
de articulación temporomandibular, y una gran cantidad de enfermedades locales y
sistémicas. La anorexia y adipsia son signos que se relacionan con fiebre, depresión y otras
enfermedades sistémicas, aunque también se asocian con enfermedades locales que
presentan inflamación y ulceración en la cavidad oral. La disfagia se presenta por la
dificultad de deglutir el alimento debido principalmente a la presencia de dolor resultante
de la inflamación, ulceración o trauma de los tejidos orales y dentales. Otras causas de
disfagia pueden ser la obstrucción parcial mecánica por presencia de masas en cavidad oral
o faringe, por la presencia de paladar hendido o por enfermedades neurológicas. El
ptialismo y la sialorrea son signos que se pueden originar por la presencia de dolor debido
también a estados inflamatorios y ulcerativos a nivel local, aunque también el cierre parcial
de la faringe o presencia de tumores en cavidad oral o problemas neurológicos pueden
provocar dificultad para pasar saliva al esófago. El movimiento rápido de la mandíbula o de
la lengua puede deberse por el dolor presente en las lesiones de resorción odontoclástica
externa en gatos o anormalidades neurológicas (como por ejemplo en el distemper canino),
o cuerpos extraños lineales enrollados en la lengua del paciente, o cuerpos extraños
enclavados en diferentes zonas de la cavidad oral o faringe. El tallado o rascado de los
labios o cavidad oral, es un signo que regularmente se presenta por dolor de la cavidad oral.
La inhabilidad o dificultad para abrir la boca puede deberse a dolor ocasionado por
presencia de lesiones en las áreas sublingual u orbital. La obstrucción mecánica puede ser
otra causa de dificultad para abrir la boca como en la enfermedad crónica del oído medio, o
masas presentes en el proceso cigomático o proceso coronoides que provocan un rango
reducido de movimiento de la articulación temporomandibular (p. ej. formación de callo
óseo después de una fractura, u osteofibroma multilobular). El trismos puede ser
ocasionado por tetanos o miositis eosinofílica o atrófica de los músculos de la masticación.
La dificultad o inhabilidad para cerrar la boca puede ser ocasionada por traumatismo de la
mandíbula con fractura de la misma, o trauma directo sobre la articulación
temporomandibular lo que puede ocasionar desde una inflamación localizada en la
articulación temporomandibular hasta la anquilosis de la misma. La luxación o displasia de
la articulación temporomandibular puede ser otra causa de inhabilidad para abrir la boca.
El examen físico del aparato estomatognático exige paciencia y gentileza en el
manejo del paciente para lograr una examinación sistemática, pero la sedación puede
requerirse en animales de difícil manejo o cuando el dolor no permita realizar un examen
físico adecuado. La cavidad oral presenta una de las mucosas expuestas al medio ambiente
más grande y más accesible por lo que se puede considerar metafóricamente como la
ventana del interior del cuerpo, es decir, que no solamente podemos observar los problemas
locales de la cavidad oral, sino que además permite observar posibles problemas sistémicos.
Esto es posible porque el epitelio de los tejidos de la cavidad oral en general es una
membrana semitransparente que permite observar la función y cambios de los vasos y
tejido conectivo. Las dos manos se utilizan para el manejo de la cavidad oral. Para la
revisión de la oclusión del paciente, este debe mantener los dientes en oclusión céntrica
(máxima intercuspidación de los dientes mandibulares con los dientes maxilares),
retrayéndose con los dedos de una mano el labio superior con carrillo y con los dedos de la
otra mano se retrae el labio inferior con la mucosa de revestimiento, permitiendo de esta
manera que se observe desde los incisivos hasta el primer molar tanto superiores como
inferiores. Para abrir la cavidad oral, se inmoviliza el cráneo colocando el dedo pulgar
distal al canino superior de un lado del maxilar, se rodea con la palma de la mano la zona
dorsal del maxilar y huesos nasales y se introduce el dedo índice en distal del otro canino
superior dejando los dedos medio, anular y meñique sobre la cortical externa de los
premolares superiores del lado donde se colocó el dedo índice. La otra mano se usa para
abrir la mandíbula y se coloca el dedo índice en los bordes incisales de los incisivos
inferiores, el dedo pulgar en la zona vestibular del cuerpo mandibular y el dedo medio en la
zona vestibular del cuerpo mandibular del otro lado, o también se puede colocar el pulgar
sobre los bordes incisales de los incisivos inferiores y todos los demás dedos de colocan
sobre el borde inferior de los dos cuerpos mandibulares tomando firmemente la mandíbula.
Se deben revisar todas las estructuras de la cavidad oral (dientes, encía, lengua, paladar,
piso de boca, carrillos, orofarínge, etc.). De las mucosas (masticatoria, especializada y de
revestimiento o tapizante) se debe revisar color, turgencia, humedad, integridad, tonsilas
palatinas (forma , tamaño y color), recesión gingival, inflamación periodontal, bolsas
periodontales (verticales y horizontales), presencia de masas, vesículas, úlceras,
hemorragia, dolor a la palpación, y todos los signos que no sean normales. De los dientes se
checa color, forma, integridad (caries, fracturas, hipoplasia del esmalte), posición, número
(anodoncia, oligodoncia, dientes súper numerarios), apiñamiento, relación oclusal con
dientes antagonistas, movilidad (primero, segundo o tercer grado), y todos los signos que
determinen anormalidad. Para la revisión de la articulación temporomandibular se requiere
manipular la mandíbula para lograr la máxima apertura bucal y se realizan movimiento de
lateralidad de la mandíbula tanto del lado izquierdo como del lado derecho para descartar
problemas de la articulación y también diagnosticar problemas de los músculos de la
masticación. La articulación temporomandibular se ausculta con estetoscopio cuando se
realizan movimientos de apertura y lateralidad con el fin de descartar chasquidos o
crepitaciones. El tipo de cráneo se evalúa determinando si es ancho y corto
(braquicefálico), delgado y largo (dolicocefálico) o de medidas medias en largo y ancho
(mesocefálico). De la cara y del cráneo se evalúan integridad, presencia de masas,
depresiones anormales, alopecia, dureza, cambios de color en piel, etc. Se palpan los
nódulos linfáticos submandibulares. Toda la información obtenida es imprescindible
escribirla en una hoja de examen clínico estomatológico el cual debe tener un odontograma
con parodontograma, lo cual permite que el clínico sepa cuales son los problemas a tratar.
En esta hoja también se escribe el o los diagnósticos, así como el plan de tratamiento y
materiales a utilizar.
El examen radiográfico oral es a veces esencial para el diagnóstico ya que en
algunas ocasiones no existe otra manera de obtener información. La radiografía oral
requiere del uso de una técnica correcta para obtener imágenes fidedignas. La anestesia o
sedación es imprescindible para el correcto posicionamiento del paciente y de la dirección
del rayo central. Los cinco elementos esenciales de una buena técnica radiográfica son;
dirección de la radiación, tipo de película, posicionamiento del paciente, proceso de
revelado e interpretación. Las unidades de rayos “X” dentales de uso humano tienen un
miliamperaje fijo que varía de 7 a 15 mA y Kilovoltajes fijos de 60 a 90 Kv y pueden
usarse para la toma de radiografías intraorales y extraorales. Estas unidades tienen brazos
movibles que permiten colocar la salida del rayo central correctamente en la zona a radiar
con mínima necesidad de ajuste en la posición del paciente. También se pueden obtener
muy buenas radiografías orales usando unidades radiográficas estándar para veterinarios las
cuales tienen un miliamperaje variable de 100 a 500 mA lo que permite exposiciones
mucho mas cortas. Con estas unidades se debe tener una distancia focal de 20 a 30 cm para
películas odontológicas (infantiles, periapicales y oclusales), y de 75 cm aproximadamente
para películas de casete. Las películas radiográficas dentales se utilizan en tomas intraorales
exclusivamente, aunque algunas veces se pueden colocar extraoralmente. Las películas
radiográficas de uso dental vienen en tres presentaciones; la radiografía oclusal (DF50) con
medidas de 7.6 x 5.7 cm, la radiografía periapical de adulto (DF58) con medidas de 5.1 x
2.5 cm, y la radiografía periapical infantil (DF54) con medidas de 3.5 x 2.2 cm. Todas las
películas radiográficas dentales vienen envueltas en una bolsa de plástico en donde de un
lado presenta una ceja de color diferente (azul o negro), que se puede abrir para extraer la
película radiográfica. Del otro lado de la ceja, la cubierta es de un solo color y es de ese
lado donde penetra la radiación. La película viene envuelta en cartón de color negro y tiene
una delgada película de plomo que se encuentra adosada del lado de la cubierta donde esta
la ceja. Se supone que conociendo la anatomía de los dientes podemos saber si la
radiografía que observamos es de los órganos dentarios superiores (maxilar), o de los
órganos dentarios inferiores (mandíbula), pero saber de que lado es (derecho o izquierdo),
implica tener una marca que nos ayude a este objetivo, por lo tanto, todas las radiografías
dentales en la cubierta de plástico y en la película tienen una marca que permite identificar
cual es lado que se esta radiando (izquierdo o derecho), y esto se logra colocando la marca
siempre hacía la línea de oclusión, es decir, hacía los bordes incisales de dientes anteriores
o hacia las cúspides de los dientes posteriores. Existen dos técnicas de posición para lograr
la obtención de imágenes dentales que se basan en la colocación de la película en relación
con la estructura a radiar y la dirección del haz de radiación primaria. La técnica paralela se
fundamenta en que el plano de la película radiográfica se coloca de manera paralela al eje
longitudinal de la estructura dental a radiar y perpendicular al haz de radiación primaria. el
resultado que se obtiene con esta técnica es lograr que no exista magnificación o
acortamiento del o de los dientes y no permitir la superimposición de estructuras que
obstruyan el detalle radiográfico. Esta técnica es en muchos perros y gatos imposible de
obtener por la anatomía del maxilar y de la mandíbula, aunque si se puede utilizar si se
desea obtener solo la imagen de las coronas dentales y parte del tercio cervical radicular de
los premolares y molares tanto inferiores como superiores. La segunda técnica de
posicionamiento de la película radiográfica es la técnica de la bisectriz, la cual es la más
utilizada tanto en odontología humana como veterinaria. Esta técnica se usa por el hecho de
que la forma del paladar y la mandíbula en la zona anterior donde se encuentran articulados
los dientes incisivos y caninos, no permiten el posicionamientos de la placa radiográfica
intraoral paralela al eje longitudinal de los dientes, lo que supondría que en el caso de
dirigir el haz de radiación primaria de los rayos X perpendicular al eje longitudinal de los
dientes, se obtendría una imagen alargada. La técnica de la bisectriz consiste en colocar la
película radiográfica dental periapical dentro de la cavidad bucal junto a los dientes de los
cuales se quiere obtener la imagen radiográfica, el plano de la película radiográfica forma
un ángulo con el eje longitudinal de los dientes y del ángulo formado se obtiene la bisectriz
que es el plano que divide el ángulo en dos partes iguales. Obtenida la bisectriz se dirige el
haz principal de radiación perpendicular al plano de la misma. El resultado que se obtiene
con esta técnica es lograr que los dientes y estructuras adyacentes se observen en su forma
y tamaño más reales y a la vez que no exista superimposición de estructuras. La obtención
de estas imágenes no solo sirven para poder realizar un diagnóstico adecuado, sino que
además permiten realizar tratamientos más adecuados como en el caso de las endodoncias,
en donde la medición del largo de los conductos radiculares denominada conductometría,
permiten la realización de el limado adecuado de los conductos a tratar y la obturación de
los mismos a un milímetro del ápice radicular en la unión cemento-dentinaria el cual es el
límite establecido por los protocolos de tratamientos de conductos radiculares de la
endodoncia. Esta técnica de la bisectriz también puede ser utilizada para la obtención de
imágenes de los caninos inferiores y superiores desde una vista rostro-caudal, colocando el
eje longitudinal de la película radiográfica sobre la línea de oclusión del paciente (a 90º del
eje longitudinal de los premolares y molares) y determinando cual es el eje longitudinal de
los caninos a radiar rostro-caudalmente, y de esta manera se obtiene la bisectriz del ángulo
formado por el eje de la película y el eje longitudinal de los caninos a radiar. La radiología
veterinaria también fundamenta para la obtención de imágenes dentales el uso de la técnica
de la bisectriz extraoralmente. El protocolo básico de esta técnica es el de colocar la
película radiográfica en la zona lateral de la cara, ya sea derecha o izquierda, abrir el hocico
del paciente, e incidir el rayo central sobre las caras linguales o palatinas de los dientes
posteriores incluyendo los caninos de manera perpendicular a la bisectriz formada por la
película y el eje longitudinal de los dientes a radiar. Cuando para el diagnóstico de las
estructuras óseas del maxilar, paladar o mandíbula no requieran de la necesidad de obtener
imágenes no distorsionadas de los dientes, y que además lo que se requiere es información
mas fidedigna de estas estructuras óseas, la técnica a utilizar puede ser extraoral o intraoral,
disparando el rayo central de manera perpendicular al eje longitudinal de la película
radiográfica. La técnica intraoral, también denominada oclusal, lo que se hace es colocar el
eje longitudinal de la película radiográfica en la línea de oclusión (siguiendo la mordida de
los dientes posteriores y los caninos), y se realiza con la boca cerrada. De manera extraoral
se coloca la película sobre la mesa, y la estructura a radiar se coloca sobre la película y se
abre la boca disparando intraoralmente al centro del paladar o al centro de la lengua (entre
los terceros y cuartos premolares) y perpendicular al eje de la película radiográfica.
Otras técnicas de diagnóstico utilizadas pueden ser el cultivo de microorganismos aunque al
ser la cavidad oral una cavidad séptica, a veces no sirve de medio de diagnóstico; la
punción de aguja fina para el examen citológico de tumoraciones presentes en cavidad oral;
biopsias incisionales o excisionales de neoplasias tanto benignas como malignas;
electromiografías para determinar el equilibrio funcional bilateral de los músculos de la
masticación; hemograma, química sanguínea y urianálisis para el examen de enfermedades
sistémicas que presentan signología en cavidad oral.