Cicatrización avanzada asistida por terapia de presión negativa

Cicatrización avanzada asistida por terapia de
presión negativa. Nuestra experiencia
Guillermo P. Kestens; Andrea M. Kestens; Andrea V. Giurastante; Lisandro N. Muñoz Paupie; Cardoso G. Martin; Pablo E. Bustos
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Sanatorio Parque
Rosario, Argentina
[email protected]
Resumen
Todo médico en el transcurso del ejercicio de su
profesión, ha sido desafiado por heridas de distinta
índole, rebeldes a la cicatrización. Una alternativa ante
la cicatrización defectuosa sería la vinculada con la
técnica de presión negativa. Exponemos dos casos
clínicos tratados con terapia de presión negativa, una
paciente de 28 años con infección rebelde al tratamiento
posterior a fractura expuesta humero radial con gran
pérdida de tejidos blandos. Y un paciente de 39 años
diabético tipo II con mal perforante plantar infectado. En
ambos casos la terapia de presión negativa nos otorgó
una cicatrización rápida y eficiente, contrarrestando
procesos infecciosos crónicos y facilitando una
externación pronta de los pacientes, reinsertándolos a
su vida habitual.
Palabras clave: terapia presión negativa, terapia de
vacío, cicatrización de heridas.
Introducción
Todo médico en el transcurso del ejercicio de su
profesión, ha sido desafiado por heridas de distinta
índole, rebeldes a la cicatrización. En donde con
empeño y afán utilizó distintas alternativas de
terapéuticas esperando en muchas oportunidades la
sanación casi milagrosa de las mismas. Recientemente
hemos empezado a entender la complejidad del
proceso de cicatrización dados los avances en biología
molecular e inmunocitoquímica permitiéndonos
comprender los eventos celulares, metabólicos y
humorales que ocurren en las distintas etapas de la
reparación tisular.
Una alternativa ante la cicatrización defectuosa sería la
vinculada con la técnica de presión negativa, la cual nos
ha dado grandes resultados, no sólo en la curación del
paciente sino también en el tiempo en el cual
conseguimos la misma, disminuyendo la morbimortalidad mejorando la calidad de vida y relación costo
beneficio.
Key Words: negative pressure therapy, vacuum
therapy, wound healing
Al examen físico presenta dolor espontáneo y a la
palpación impotencia funcional de brazo y mano
derecha, abundante secreción purulenta, tejido
necrótico, edema Godet III generalizado, parestesia en
territorios de los nervios mediano y cubital. Palidez y
frialdad distal a la lesión, con relleno capilar lento. (Fig
1).
Se realiza toilette, desbridamiento y nueva toma de
cultivos. Informando infección polimicrobiana
multiresistente de Proteus Mirabilis - Pseudomona
Aeruginosa -Morganella Morgani.
Se evidencia avance de áreas necróticas con el
transcurso de los días, pese a las toilettes reieradas
diarias. Cursado el 9no dia de internación se reduce la
fractura con un tutor externo, a los 6 días posteriores la
falta de irrigación distal es crítica (Fig 2-3) decidiéndose
la amputación supracondílea, y cierre de muñón por
colgajos (Fig 4).
Transcurridas 72 hs se realiza una deshicencia de
herida debido a la infección (Fig 5).
Casos clínicos
Caso 1
Paciente de sexo femenino de 28 años ingresa derivada
por politraumatismo automovilístico presentando
fractura expuesta humeral y estallido cúpula de radio,
fijada endomedular con clavos de Kirchner transitorios.
Concomitantemente presenta gran pérdida de
sustancia tejidos blandos en brazo, codo y antebrazo,
lesión arterial radial y falla en retorno venoso.
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Abstract
During the course of the profession every physician
faces different wounds which are sometimes difficult to
heal. In cases of defective healing the negative pressure
technique would be an alternative. We report two clinical
cases treated with negative pressure technique: a 28
year old patient who presented persistent infection to
treatment after a humerus radial exposed fracture with
great loss of soft tissue; and a 39 year old type II diabetic
patient who presented a wrong plantar perforant
infection. In both cases the negative pressure therapy
enabled a quick and effective healing, counteracting
chronic infectious processes and making possible a
quick discharge of the patients who continue with their
regular life.
Continúa con secreción purulenta rotando la flora de la
misma pese a las toilettes diarias hasta el día 31 de
internación, cuando se decide la colocación del sistema
de curación avanzada por presión negativa en terapia
intermitente a 125 mmhg (Fig 6).
Al cuarto día de utilizar el mismo no se evidencia
secreción alguna, lecho granulante, se retira
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antibioticoterapia, y continúa tratamiento por el lapso de
7 días para realizar injerto libre (Fig 7).
Realizado el injerto (Fig 8) no presenta complicación
hasta los 110 días posteriores cuando se llevó a cabo el
último control (Fig 9).
Caso 2
Paciente 39 años DBT tipo II insulino dependiente,
obeso, hipertenso, fumador de 30 cigarrillos diarios.
Ingresa febril con mal perforante plantar de varios días
de evolución, con absceso en planta de pie izq.
Se le realiza toilette mecánica de la planta y curación
asistida con gasas en ácido bórico, antibioticoterapia, e
insulina.
sistema de presión negativa, en terapia intermitente a
125 mmhg, a las 48 hs se externa con curación
ambulatoria. Se evidencia la evolución favorable, el
control de la infección, buena granulación cierre del
diámetro de la pérdida de sustancia (Fig 12-13).
Transcurridos 20 días se realiza injerto libre de piel en
dorso de pie, sin necesidad en plantar debido a cierre
espontáneo con la curación (Fig 14).
En la cara plantar del pie, presenta una cicatriz
hipertrófica que le ocasiona molestias en la
deambulación, resecándosela con cierre primario (Fig
15).
Actualmente transcurridos los 200 días de evolución
(Fig 16-17).
En el transcurso de su internación se alternan
tratamientos de curación asistida con yodoformo, ácido
bórico y toilettes mecánicas con mejorías parciales del
mismo. Glucemias inestables hasta el día 31 de
internación, donde se normalizan con mejoría parcial de
la lesión.
Discusión
Si bien son innumerables las causas etiológicas que nos
llevan a una cicatrización patológica insuficiente, las
más frecuentes que podemos citar son, úlceras por
presión, vasculares (arteriales y venosas), metabólicas
(diabetes, gota), infecciosas (bacterias, hongos,
parásitos). Sin dejar de lado los factores locales y
sistémicos que alteran el proceso de cicatrización los
cuales hay que tener muy presentes al momento de la
evaluación inicial del paciente ya que alguno de ellos
puede ser modificable.
Con una pérdida de sustancia del 90% en dorso de pie y
20 % (Fig 10-11) plantar se decide la colocación del
Ante una herida crónica la versatilidad de la terapéutica
es muy conocida, encontrándose la cirugía (toilette,
Transcurridas 48 hs de la progresión de la infección, y
profundización de la misma se realiza fasciotomía
plantar, debido a la evolución desfavorable de su
infección.
Figura 1: Recepcion, fractura radio
humeral, gran perdida de sustancia con
focos de necrosis.
Figura 2: Avance zona isquemica
Figura 3: Falta de irrigación distal, relleno
capilar ausente.
Figura 4: Amputación supracondilea,
cierre por colgajos.
Figura 5: Dehicencia colgajos, con
abundante secrecion purulenta.
Figura 6: Colocación del sistema de
presión negativa.
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Figura 7: Lecho granulante sin evidencia
de signos de infección.
Figura 8: Injerto libre piel.
Figura 9: Control a más de 100 días.
Figura 10: Recepción, absceso plantar,
solución continuidad comunicando dorso
con planta.
Figura 11: Gran perdida de tejido dorso
pie.
Figura 12: Granulación post a terapia
presión negativa.
injertos, revascularización, colgajos, sustitutos
dérmicos), la terapia hiperbárica, compresión elástica,
drogas (antibióticos, antisépticos, hemorreológicos),
factores de crecimiento, inhibidores de metaloproteasas, las curaciones simples y avanzadas y la terapia
de presión negativa.
Antecedentes y desarrollo histórico de la terapia de
presión negativa
Junod desde el año 1841 sentó precedente con el uso
de presión negativa donde aplicaba campanas de vidrio
que provocaban succión sobre la piel sana generando lo
que él denominaba “hiperemia terapéutica”(1). En 1952
A. Raffel describió la aplicación de drenajes utilizando
presión negativa bajo los colgajos dermograsos luego
de una mastectomía con el fin de evitar complicaciones
postoperatorias como seroma, hematoma e infección
(2).
En 1966 varios autores rusos como Davydov, Iankov,
Inoiatov y Kochev aplicaron este concepto de
colocación de drenaje aspirativo en heridas cerradas.
En 1989 en los Estados Unidos, Zamierowski, un
cirujano plástico, patenta un dispositivo que permite la
irrigación – evacuación continua de heridas cubierto por
una membrana impermeable (1).
A pesar que el uso de presión negativa en el tratamiento
de heridas tiene raíces antiguas, el concepto de terapia
de presión negativa es nuevo.
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El mismo fue descrito por Fleischmann y cols. En 1993
en Alemania aplicando presión subatmosférica en 15
pacientes con fracturas expuestas, los autores
reportaron que los resultados del tratamiento fueron una
“eficaz limpieza y acondicionamiento de las heridas, con
una marcada proliferación de tejido de granulación” sin
infecciones óseas. Posteriormente los mismos autores,
lo utilizaron en la terapéutica del síndrome
compartimental en miembros inferiores y en infecciones
agudas y crónicas con buenos resultados (3). En la
misma fecha pero en la Universidad de Wake Forest en
Estados Unidos, los Dres. Louis Argenta y Michael
Morykwas tienen una experiencia similar con el uso de
presión negativa por lo cual patentan un dispositivo para
su aplicación clínica.
Mecanismo de acción
Los mecanismos de acción de la terapia de presión
negativa son multifactoriales radicando en:
1. La reducción de edema tisular.
2. Aumento en la formación de tejido de granulación.
3. Estimulación de la proliferación de tejidos adyacentes
a la herida.
4. Disminución de los niveles bacterianos locales.
1. Reducción del edema tisular
La acumulación de fluido intersticial periférico en las
heridas crónicas y en menor grado las agudas y
subagudas es casi constante. Dicho edema genera
compresión extrínseca de la red microvascular, tanto
arterial como venosa y linfática, alterando el aporte de
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Figura 13: Región plantar el cierre de
herida.
Figura 14: Colocación de injerto dorsal.
Figura 15: Resección quirúrgica cicatriz
hipertrófica
Figura 16: Región plantar.
Figura 17: Región dorsal.
nutrientes como oxígeno tisular y perpetuando el edema
respectivamente (4). Se comprobó clínica y
experimentalmente que la aplicación de presión
hipobárica estimula egreso de fluidos disminuyendo el
edema tisular en la periferia de las heridas,
promoviendo un aumento progresivo de la circulación
microvascular (5).
3. Estimulación de los tejidos adyacentes
Hemos encontrado una reducción importante en la zona
de defecto, luego del tratamiento con terapia de presión
negativa.
Concomitantemente se comprobó que los exudados de
las heridas crónicas presentan enzimas que degradan
la matriz (colagenasas, elastasas) y un déficit de
factores inhibidores de las mismas y de factores de
crecimiento celular como el factor transformante ?
y factor
derivado de las plaquetas (4). Los mismos actúan en
detrimento de la curación de las heridas. La aplicación
de presión negativa al extraer los fluidos, elimina el
exceso de proteasas, de sus productos de degradación
y de factores inhibidores del crecimiento celular,
mejorando el microambiente de la misma (5).
2. Aumento en la formación de tejido de granulación
En estudios experimentales se constató un incremento
del 63.3% en la tasa de formación de tejido de
granulación en las heridas tratadas con presión
negativa en forma continua. Resultado que se lo
compara con la tasa de granulación obtenida utilizando
factores de crecimiento como el derivado de las
plaquetas (PDGF) y el fibroblástico básico (FGF). Con
una aceleración en la disminución de tamaño de 19.6%
y en las segundas de 10% respectivamente(6).
Estudios clínicos de expansión tisular(7), de distracción
ósea(5) y estudios in vitro han demostrado que la
aplicación de fuerzas mecánicas tisulares controladas,
inducen un aumento en la tasa de mitosis celular y en la
formación de nuevos vasos sanguíneos conllevando a
un reclutamiento de tejidos vecinos hacia el defecto. La
acción de fuerzas mecánicas, probablemente produzca
cambios conformacionales del citoesqueleto,
induciendo la proliferación celular y angiogénesis.
4. Disminución de los niveles bacterianos locales
Muy difícil es mantener estas heridas libres de
contaminación o infección, con el uso de la terapia de
presión negativa se ha comprobado en estudios
experimentales y clínicos una disminución en los
conteos bacterianos; las mismas permanecen
contaminadas con conteos de entre 102 -103 unidades
formadoras de colonias bacterianas por gramo de tejido
analizado (UFC/g).
La angiogénesis conlleva a un aumento del flujo
sanguíneo y el consecuente aumento en la oxigenación
tisular local, lo cual genera un mayor reclutamiento de
células del sistema inmune (neutrófilos, macrófagos) y
una reducción potencial para la infección por
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organismos anaerobios. Por lo tanto mejora la
resistencia tisular a la infección, lo que acelera la
curación de heridas (5,6).
que varía de uno a otro con heridas de iguales
características, lo tratamos con anestésicos tópico
locales, mejorando la tolerancia ante las curaciones.
Indicaciones
La terapia de presión negativa puede utilizarse para el
manejo de diversos tipos de heridas agudas, subagudas
y crónicas en las que se necesite estimular los procesos
de reparación tisular, en especial granulación y
epitelización. Entre sus indicaciones están: heridas
infectadas, Wongworawat M., trato heridas infectadas
con la terapia de presión negativa con éxito, como así
también Weed T., Ratliff C., Drake D. (8,9,10). Otras
aplicaciones fueron áreas cruentas con exposición de
elementos nobles (hueso, tendones, nervios) (11,12),
áreas injertadas, áreas dadoras de injerto, úlceras de
miembros inferiores de cualquier etiología, úlceras por
presión, quemaduras, pie diabético.
Conclusión
La terapia de presión negativa nos otorga una
cicatrización rápida y eficiente, contrarrestando
procesos infecciosos crónicos y facilitando una
externación pronta de los pacientes, reinsertándolos a
su vida habitual. Hay que destacar que no hay
publicados a la fecha estudios bien estructurados
metodológicamente que permitan evaluar la
superioridad de la terapia con presión negativa en la
curación de heridas versus otras modalidades
terapéuticas clásicas, según la última revisión realizada
por Evans y Land(13).
Las contraindicaciones para el uso de terapia de presión
negativa son escasas, limitándose a heridas que
presentan restos necróticos, los tumores, la
osteomielitis no tratada y las fístulas a órganos y
cavidades.
Complicaciones
Si bien no hemos encontrado complicaciones en el uso
de la terapia de presión negativa salvo el dolor, se han
reportado casos de: hemorragia al retirar la esponja,
que por lo general cede con presión local sin necesidad
de electrocoagulación, erosión del tejido sano
adyacente por el apoyo del tubo de evacuación.
A pesar de esto la impresión clínica internacional es
positiva y la experiencia ganada con el uso de la presión
negativa es vasta, con un desarrollo constante de
nuevas publicaciones y aplicaciones de la misma.
Convirtiendo a la presión negativa en una opción
terapéutica muy valiosa en el manejo de una población
de pacientes que está en aumento y que genera
grandes costos sanitarios.
El uso de este dispositivo para el tratamiento de heridas
tanto agudas como crónicas debe tenerse presente ya
que el mismo permite el manejo de heridas complejas
con menor morbilidad para el paciente dado que acorta
los tiempos de internación y permite resolver
definitivamente al paciente con métodos reconstructivos de menor complejidad.
El dolor cuando se retira el material, es de variada
intensidad, lo atribuimos al umbral de cada paciente ya
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