Consideraciones terapéuticas en pacientes diabéticos que viven con el VIH Intervenciones en el tratamiento de la diabetes Las modificaciones del estilo de vida recomendadas a las personas que viven con el VIH incluyen el abandono del hábito de fumar, el asesoramiento nutricional y la actividad física1. La Federación internacional de diabetes (IDF) recomienda2 que los médicos prolonguen estas modificaciones introducidas en el estilo de vida hasta la conclusión de los tratamientos farmacológicos para la diabetes. Figura 1. Intervenciones en el tratamiento de la diabetes1 i. Hay muy pocos datos para las incretinas (p. ej. liraglutida, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) y exenatida en pacientes VIH; no se estiman interacciones farmacológicas importantes; se cuestiona el uso clínico de pioglitazona por sus efectos secundarios Reproducido con la debida autorización y extraído de las Guías clínicas de la Sociedad clínica europea del SIDA. Versión 6.0. Aunque interrumpir la administración de agentes antirretrovirales eficaces debido a una hiperglucemia puede ser una medida imprudente3, se ha sugerido la posibilidad de sustituir determinados antirretrovirales por agentes alternativos; esta medida se ha asociado a mejoras a corto plazo en términos de resistencia a la insulina4: El uso de algunos inhibidores de la proteasa, como indinavir y lopinavir/ritonavir, se ha relacionado con el desarrollo de resistencia a la insulina5,6. Asimismo, el uso de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) didanosina, estavudina y zidovudina se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar resistencia a la insulina6,7. Actualmente se desconocen los riesgos y beneficios relativos del cambio de agentes antirretrovirales en comparación con el inicio de un tratamiento de reducción lipídica o de sensibilización a la insulina. El uso de algunos fármacos neurolépticos8 y determinados agentes antihipertensivos9 puede aumentar el riesgo de diabetes. Algunas directrices recomiendan evitar el uso de metformina en pacientes con diabetes lipoatrófica10. Otros agentes hipoglucémicos orales deben utilizarse con precaución10; actualmente, los datos relativos al uso de estos fármacos en pacientes infectados por el VIH son limitados1,10: Existen algunas pruebas de que las tiazolidinedionas aumentan la sensibilidad a la insulina en pacientes infectados con el VIH 1 con resistencia a la insulina y lipodistrofia4. Contraindicaciones y exacerbación de los efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales debida a los agentes antidiabéticos Metformina: Su uso puede estar contraindicado en pacientes infectados con el VIH que presenten alguna nefropatía o alteración de la función renal, debido al riesgo de desarrollar acidosis láctica3. - En caso de coadministración con fármacos antirretrovirales que contemplen advertencias específicas de acidosis láctica, se requerirá una supervisión rigurosa y la interrupción rápida de la administración de metformina en caso de detección de anomalías significativas3,4. - El médico debe informar al paciente acerca de los síntomas típicos de la acidosis láctica4. Es posible que los pacientes que presenten alguna enteropatía asociada al VIH no toleren los efectos secundarios gastrointestinales adicionales3. El uso de metformina puede empeorar la lipoatrofia1. Inhibidores de las alfa glucosidasas: Estos agentes deben utilizarse con precaución en pacientes infectados por el VIH11; actualmente, los datos relativos al uso de este tipo de fármacos en esta población son limitados10. Es posible que los pacientes que presenten alguna enteropatía asociada al VIH no toleren los efectos secundarios gastrointestinales adicionales3. Tiazolidinedionas (glitazonas): Estos agentes deben utilizarse con precaución en pacientes infectados por el VIH11; actualmente, los datos relativos al uso de este tipo de fármacos en esta población son limitados10. Los pacientes que presenten una alteración significativa de la función hepática no deben recibir un tratamiento con tiazolidinedionas3. - El Panel metabólico del grupo de ensayos clínicos sobre el SIDA en adultos (AACTG) recomienda no administrar tiazolidinedionas a pacientes con niveles de aminotransferasas superiores a 2,5 veces el límite superior del valor normal4. - El médico debe informar al paciente acerca de los síntomas típicos de la disfunción hepática4. Los pacientes que presenten insuficiencia cardiaca congestiva no deben recibir un tratamiento con tiazolidinedionas3. - El uso de tiazolidinedionas se ha relacionado con un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca y una disminución del riesgo de acontecimientos isquémicos9. El uso clínico de la pioglitazona se discute debido a sus efectos secundarios1. Consideraciones adicionales sobre el tratamiento de la diabetes en la población general Objetivos del tratamiento La IDF2 recomienda que, en aquellos pacientes que no pueden lograr los objetivos de control glucémico, cualquier mejoría resulta beneficiosa: Asimismo, señala la posible necesidad de incrementar el valor objetivo en el caso de los pacientes en tratamiento con insulina o sulfonilurea, para los que ceñirse a un valor más ajustado puede suponer un mayor riesgo de experimentar episodios hipoglucémicos, especialmente si presentan además otras alteraciones físicas o mentales2. De forma muy similar, la Asociación estadounidense de diabetes (ADA)12 recomienda la posibilidad de relajar los objetivos de los pacientes adultos de edad avanzada aplicando criterios individuales para hacerlo, evitando en todos los pacientes la hiperglucemia que derive en síntomas o suponga un riesgo de complicaciones hiperglucémicas agudas. Dieta y autocontrol La ADA12 ha señalado que el autocontrol eficaz de la diabetes y la calidad de vida son los resultados principales de la educación del paciente en términos de autocontrol de la enfermedad, y recomienda medir y supervisar estos resultados como parte de los cuidados: La ADA12, la IDF2 y la Asociación estadounidense de endocrinólogos clínicos (AACE, 2007)13 recomiendan ofrecer al paciente educación relativa al autocontrol de la diabetes en el momento del diagnóstico de la enfermedad y siempre que sea necesario durante el seguimiento de esta. La ADA12 recomienda que el plan de control individual de cada paciente diabético se plantee como una alianza terapéutica en la que colaboren el paciente y su familia, el médico y los demás miembros del equipo de asistencia sanitaria. - En lo que respecta al desarrollo del plan, se subraya la importancia de considerar la edad del paciente, el horario y las condiciones escolares o laborales, el nivel de actividad física, los patrones alimentarios, el entorno social y los factores culturales, y la presencia de complicaciones.12. La IDF2 y la AACE (2007)13 ofrecen orientación específica sobre el uso del autocontrol de los niveles de glucosa tras el diagnóstico y durante el período de modificación del estilo de vida y el tratamiento; a su vez, la ADA12 ofrece orientación adicional sobre nutrición y pérdida de peso. Intervenciones farmacológicas para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular La IDF2 recomienda iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial de aquellos pacientes con diabetes no complicada por una tasa de excreción de albúmina elevada; puede administrarse cualquier agente, excepto bloqueantes adrenérgicos α, y la dosis del agente deberá ajustarse activamente en función de la respuesta. La EACS1 recomienda considerar la posibilidad de administrar ácido acetilsalicílico (75–150 mg/día) a los pacientes diabéticos que presenten un riesgo subyacente de enfermedad cardiovascular elevado. Las consideraciones terapéuticas aplicables a los pacientes diabéticos con otras afecciones comórbidas, como hipertensión o dislipidemia, se resumen en las directrices de la AACE (2007)13. Inmunización En las directrices desarrolladas para la población general, la ADA12 recomienda: Vacuna anual contra la gripe para todos los pacientes diabéticos de edad superior a seis meses. Vacuna antineumocócica de polisacáridos para: - La vacunación de todos los pacientes diabéticos mayores de dos años. - La revacunación de los pacientes mayores de 65 años (si no la recibieron en los últimos cinco años). - La revacunación de los pacientes con síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica y otros estados inmunodeprimidos. Para obtener información adicional sobre inmunización relativa a los pacientes con VIH, el médico debe consultar otras directrices de práctica clínica, como las guías de la Sociedad clínica europea del SIDA (European AIDS Clinical Society, EACS)1. Diabetes y embarazo El tratamiento de la diabetes y el control glucémico pueden plantear un reto mayor que el habitual durante el embarazo, y es posible que algunos agentes antidiabéticos estén contraindicados durante la gestación: Consulte las directrices de la IDF2, la ADA12 o la AACE (2007)13 para obtener información adicional relativa al tratamiento de la diabetes durante el embarazo y las consideraciones aplicables a las mujeres fértiles. Referencias 1. European AIDS Clinical Society Guidelines. Version 6.0.* Obtenidas el 18 octubre 2011. 2. International Diabetes Federation. Global Guideline for type 2 diabetes, 2005.* Obtenidas 20 febrero 2011. 3. Mullen MP and Caplivski D. HIV and comorbidities: A case based approach to diagnosis and management. Oxford American Infectious Disease Library. Oxford University Press 2008. 4. Schambelan M, Benson C, Carr A, et al. Management of metabolic complications associated with antiretroviral therapy for HIV-1 infection: Recommendations of an International AIDS Society USA Panel.* J Acquir Immune Defic Syndr 2002;31:257–75. 5. Noor MA, Seneviratne T, Aweeka FT, et al. Indinavir acutely inhibits insulin-stimulated glucose disposal in humans: a randomized, placebo-controlled study.* AIDS 2002;16:F1–8. 6. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services, 2011.* Accessed 18 March 2012. 7. De Wit S, Sabin CA, Weber R, et al. Incidence and risk factors for new-onset diabetes in HIVinfected patients: the Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (D:A:D) study.* Diabetes Care 2008;31:1224–9. 8. Sernyak MJ, Leslie DL, Alarcon RD, et al. Association of diabetes mellitus with use of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2002;159(4):561-566. 9. Elliott WJ, Mayer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007 20;369(9557):201-207. 10. Gazzard BG on behalf of the BHIVA Treatment Guidelines Writing Group. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy 2008.* HIV Medicine. 2008;9:563–608. 11. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, et al. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials.* JAMA. 2007;298:1180–1188. 12. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011.* Diabetes Care. 2011;34; Suppl 1:S11–S61. 13. Rodbard HW, Blonde L, Braithwaite SS, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus.* Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1):1–68.