Deflazacort como glucocorticoide por vía oral (Junio 2002). Eficacia

Servei de Farmacologia
Clínica
Deflazacort como glucocorticoide por vía oral (Junio 2002).
Deflazacort es un profármaco derivado oxazolínico de la prednisolona con la que comparte
propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras. Se absorbe rápidamente por vía oral y
se hidroliza a 21-OH deflazacort, que es el metabolito activo. La potencia antiinflamatoria del
deflazacort es menor que la de la prednisona o la de la prednisolona y hay cierta
controversia sobre la dosis equipotente; así, aunque inicialmente se había sugerido que la
razón era de 1,2 mg de deflazacort por 1 mg de prednisona o de prednisolona, otros
estudios posteriores han sugerido una razón de 1,5:1.
Eficacia
Deflazacort ha sido evaluado básicamente en la artritis reumatoide y el síndrome nefrótico.
En varios ensayos clínicos en pacientes con artritis reumatoide deflazacort ha mostrado
una eficacia similar a la prednisona y la metilprednisolona. No obstante, estos estudios
tienen la limitación de ser de duración corta y de haber incluido un número reducido de
pacientes, hecho especialmente relevante en caso de no hallar diferencias entre los grupos
de comparación. En el ensayo mayor (76 pacientes) y de más larga duración (1 año) la dosis
de deflazacort y prednisona se ajustó según la respuesta clínica (dosis media de 8,5 mg y de
7,3 mg al día, respectivamente, [razón 1,16:1]); la eficacia fue similar y también lo fueron
las retiradas (13 con deflazacort y 10 con prednisona). Los resultados de un único ensayo
clínico de un año de duración en 34 pacientes con artritis reumatoide juvenil, en el que
también se tituló la dosis de deflazacort y prednisona en función de la respuesta (razón
1,15:1), mostraron una eficacia similar con ambos fármacos. En cambio, en otro ensayo
clínico en 30 pacientes con polimialgia reumática, a fin de conseguir una mejoría de los
síntomas la razón de dosis de deflazacort y prednisolona pasó de ser de 1,2:1 al inicio del
estudio, a 1,6:1 a los seis meses y 1,4:1 al acabar el estudio a los 12 meses.
En un ensayo clínico comparativo con prednisona (razón de dosis 1,2:1) en 29 pacientes
adultos con síndrome nefrótico de diferentes causas (glomerulonefritis a cambios
mínimos, membranosa o membranoproliferativa) y de un año de duración, la reducción de la
proteinuria fue similar y en ambos grupos se normalizó la concentración de albúmina
plasmática. En cambio, en otro ensayo comparativo con prednisona (razón de dosis 1,2:1)
en 40 niños con síndrome nefrótico (algunos con glomerulonefritis a cambios mínimos, pero
en la mayoría no se disponía de biopsia), al año del inicio del tratamiento el número de
recaídas en el grupo tratado con deflazacort fue menor que en el tratado con prednisona
(0,9±1,4 en comparación con 2,8±1,8 p<0,002; diferencia de 1,9 [IC95%, 0,87-2,9]) y el
número de pacientes libres de recaídas fue superior (12/20 [60%] en comparación con 2/20
[10%]; p=0,002; diferencia de 50% [IC95%, 24,8-75,2%]). No obstante, hay que tener en
cuenta que se trata de un único ensayo con un número reducido de pacientes.
También se dispone de ensayos clínicos aislados en otras indicaciones como asma crónica,
sarcoidosis, crioglobulinemia mixta esencial, lupus eritematoso, arteritis de la temporal y
trasplante de órganos. En la mayoría, el tratamiento con deflazacort ha sido comparado con
prednisona (razón de dosis de 1,2:1, aunque en alguno ha sido de 1,3:1 y de 1,4:1) y la
eficacia ha sido similar. Hay que tener en cuenta, no obstante, que el número de pacientes
incluidos ha sido reducido (no superior a 30) y que no siempre la eficacia clínica ha sido la
variable principal.
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Toxicidad
El tratamiento con glucocorticoides se asocia a algunos efectos adversos relevantes como
diabetes mellitus, osteoporosis y retraso de crecimiento en niños. En algunos ensayos
clínicos se ha comparado la incidencia de estos efectos adversos con deflazacort con la
observada con otros corticoides (habitualmente prednisona). Los resultados han sido
favorables al deflazacort cuando se ha administrado a una razón de dosis de 1,2:1, pero no
cuando la razón de dosis usada ha sido superior.
Osteoporosis.- Generalmente se ha evaluado el efecto sobre variables intermedias o
subrogadas; la información disponible del efecto sobre las fracturas óseas es escasa. Cuando
se ha medido la supresión de la producción de osteocalcina se han documentado unos
resultados favorables a deflazacort en un ensayo (n=28, mujeres postmenopáusicas, razón
de dosis 1,2:1) y similares en otro (n=14, voluntarios sanos, razón de dosis 1,5:1). Cuando
se ha determinado la densidad mineral ósea (DMO) se han documentado resultados
favorables al deflazacort en un ensayo que usó una razón de dosis de 1,4:1 (abierto, n=72,
sarcoidosis) y en otro que usó una razón de dosis de 1,2:1 (n=16, 1 año, mujeres
premenopáusicas); las diferencias observadas se han situado entre el 5 y el 10% de DMO.
En cambio, se han documentado resultados similares a los de la prednisona en el ensayo
citado en la polimialgia reumática (razón de dosis >1,2:1) y en otro ensayo clínico en la
arteritis de la temporal (n=74, 1 año, razón de dosis 1,2:1); en este último estudio la
duración del tratamiento inicial con dosis altas fue superior con deflazacort que con
prednisona (38,7±4 comparado con 25,3±4 días; p=0,02).
Retraso del crecimiento en niños.- No se han documentado diferencias con prednisona ni en
el ensayo clínico citado en la artritis reumatoide juvenil (razón de dosis 1,15:1), ni en el del
síndrome nefrótico (razón de dosis 1,2:1); se documentó una tendencia a una mejor
preservación de la DMO.
Diabetes.- Cuando se ha medido la respuesta a la sobrecarga oral de glucosa se han
obtenido resultados favorables a deflazacort en un ensayo comparativo con prednisona
(n=12, voluntarios sanos con antecedentes familiares de diabetes, razón de dosis 1,2:1,
concentración pico de glucosa 175 vs 249 mg/dl) y en otro comparativo con betametasona
(n=27, pacientes con necesidad de tratamiento con corticoides por diferentes causas,
aumento del área bajo la curva de glucemia 6,3 vs 17,4%); en ambos estudios las
concentraciones de insulina a los 90 y 120 min también fueron superiores con deflazacort.
En otro ensayo clínico, en 82 pacientes postrasplantados renales, la mayoría con diabetes
secundaria al tratamiento con glucocorticoides, fueron aleatorizados de manera abierta a
seguir el tratamiento con prednisona o a cambiar a deflazacort (razón de dosis 1,2:1). En los
tratados con deflazacort la glucemia y la concentración de hemoglobina glicosilada se
redujeron y se pudo disminuir la dosis de insulina o de antidiabéticos orales como mínimo un
50% en una proporción más alta de pacientes (31% vs 5%). En cambio, en el único ensayo
clínico en el que los efectos diabetogénicos del deflazacort fueron comparados con los de la
prednisona con una razón de dosis de 1,5:1 (n=33, pacientes con diversas enfermedades
inflamatorias), la concentración pico de glucosa 60 min después de administrar una
sobrecarga oral de glucosa fue similar (161 mg/dl en comparación con 155 mg/dl).
Coste
En España el deflazacort está aprobado para el tratamiento de diferentes patologías
inflamatorias, entre ellas el síndrome nefrótico en niños. Su precio es muy superior al de la
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prednisona (131.160 ptas. [788,28 €] vs 13.858 ptas. [83,3 €], 500 comprimidos de 30 mg,
y 29.202 ptas. [175,5 €] vs 3.590 ptas. [21,6 €] por 500 comprimidos de 6 y 5 mg,
respectivamente). Supone un coste de 11 a 14 veces superior al de la prednisona según se
considere la razón de equivalencia de dosis de 1,2 o 1,5. Suponiendo que se necesitara
tratar a 4 pacientes con deflazacort, en lugar de prednisona, para evitar un acontecimiento
adverso, esto supondría un coste adicional mensual de unas 12.500 ptas. al mes [75,12 €] y
150.000 ptas. [901,5 €] al año en caso de usar 12 mg al día (las cifras serían superiores en
caso de que se necesitara tratar a más pacientes para evitar un acontecimiento o si la dosis
necesaria fuese superior).
Alternativas de comparación (prednisona, prednisolona)
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similitudes y diferencias (ventajas e inconvenientes)
Eficacia
Síndrome nefrótico en niños
Toxicidad
Conveniencia
Coste
similar
ventaja (?)
ventaja (?)
similar
inconveniente
Conclusión.- Deflazacort es un glucocorticoide de eficacia similar a la prednisona en
diferentes indicaciones, pero con menos información y cierta incertidumbre sobre cuales son
las dosis realmente equivalentes en terapéutica. Si se usa una razón de dosis de 1,2:1 ha
ocasionado menos efectos adversos que la prednisona, pero hay que tener en cuenta que las
diferencias se han observado en variables subrogadas y que, además, estas diferencias no se
han mantenido cuando la razón de dosis ha sido de 1,5:1. Dado que su coste es muy
superior, sólo se puede considerar su uso en pacientes que presenten efectos adversos
graves con los demás glucocorticoides, siempre que se titule la dosis y se pueda mantener la
eficacia con una razón de dosis 1,2:1.
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