Consideraciones generales y evaluación

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Capítulo 628 Consideraciones generales y evaluación & e628-1
La otalgia se suele asociar con inflamaciones del oído externo o
medio, pero puede ser un dolor reflejo de trastornos de los dientes,
de la articulación temporomandibular o de la faringe. En los lactantes, el que éstos se tiren o se froten un oído junto con dificultad
para dormir e irritabilidad general, en especial cuando se asocia con
fiebre, pueden ser los únicos signos del dolor de oídos. Si solamente
se tiran de los oídos no es una indicación diagnóstica de enfermedad
otológica.
La otorrea purulenta es un signo de otitis externa, otitis media
(OM) con perforación de la membrana timpánica (MT), supuración
del oído medio a través de un tubo transtimpánico permeable o, en
pocas ocasiones, por un seno de una hendidura branquial. El exudado sanguinolento puede deberse a inflamación aguda o crónica
(por lo general, con presencia de tejido de granulación y/o un tubo de
drenaje), traumatismo, neoplasia, la presencia de un cuerpo extraño
o a la existencia de discrasias sanguíneas. Una secreción clara sugiere
una perforación de la MT con derrame seroso en el oído medio o,
menos frecuentemente, una fístula de líquido cefalorraquídeo a través
de un defecto (congénito o traumático) en el conducto auditivo externo o en el oído medio.
La pérdida de audición (hipoacusia) está causada por enfermedades del oído externo o medio (hipoacusia de conducción) o por
patologías del oído interno, de estructuras retrococleares o de las
vías auditivas centrales (hipoacusia neurosensorial). La causa más
frecuente de hipoacusia en los niños es la OM.
La hinchazón en la zona del oído suele deberse a inflamación
(otitis externa, pericondritis, mastoiditis), a traumatismos (hematoma), a la presencia de quistes benignos o a una neoplasia.
El vértigo es un tipo específico de mareo, que se define como toda
ilusión o sensación de movimiento. El mareo hace referencia a una
alteración de la orientación en el espacio y es menos específico que el
vértigo. Éste es un síntoma poco frecuente en los niños; a menudo es
necesario preguntar directamente tanto al niño como a los padres
acerca del equilibrio, ya que no es una información que ofrezcan de
manera espontánea. La causa más frecuente de mareo en los niños
pequeños es una enfermedad de la trompa de Eustaquio-oído medio,
aunque el vértigo verdadero también puede deberse a una laberintitis,
a la existencia de una fístula perilinfática entre el oído interno y
el medio causada por un traumatismo o por un defecto congénito
del oído interno, un colesteatoma de la mastoides o del oído medio,
una neuronitis vestibular, un vértigo paroxístico benigno, enfermedad de Ménière o enfermedad del sistema nervioso central. Los
niños mayores pueden describir una sensación de que la habitación
gira a su alrededor; los niños pequeños pueden manifestar el desequilibrio sólo mediante caídas al suelo, traspiés al andar o torpeza de
movimientos.
El nistagmo puede ser unidireccional, horizontal o espasmódico.
Su origen es vestibular y suele asociarse con el vértigo.
Los acúfenos pocas veces se describen espontáneamente por los
niños, pero son frecuentes, en especial en los pacientes con una
alteración de la trompa de Eustaquio-oído medio, o en los que
presentan hipoacusia neurosensorial. Los niños suelen describir
esta afección si se les pregunta por ella de forma directa, incluidas
la lateralidad y la calidad del ruido.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Una exploración completa, prestando especial atención a la cabeza
y al cuello, puede poner de manifiesto la presencia de un trastorno
que predisponga o se asocie con enfermedades del oído en los niños.
El aspecto facial y las características del habla pueden dar pistas en
cuanto a la existencia de una posible anomalía del oído o de la
audición. Muchas de las anomalías craneofaciales, como la fisura
palatina, la disostosis mandibulofacial (síndrome de Treacher
Collins) y la trisomía 21 (síndrome de Down), se asocian a trastornos del oído y de la trompa de Eustaquio. La respiración bucal y la
hiponasalidad pueden indicar una obstrucción intra o posnasal.
La hipernasalidad es un signo de incompetencia velofaríngea. La
exploración de la cavidad bucofaríngea puede revelar la presencia
de una fisura palatina o de una hendidura submucosa (generalmente asociada a una úvula bífida), las cuales predisponen a la
OM con derrame. Un tumor nasofaríngeo con obstrucción nasal
y de la trompa de Eustaquio puede asociarse con una OM.
La posición del paciente para la exploración del oído, la nariz y
la faringe depende de su edad, la capacidad de colaboración, el
entorno de la consulta y la preferencia del médico. Se puede examinar al niño en una camilla de exploración o en el regazo de sus
padres. La presencia de uno de los padres o de un ayudante suele ser
necesaria para impedir que el niño se mueva y facilitar la exploración (fig. 628-1). El uso de una mesa de exploración puede ser
deseable para los niños algo más mayores pero que no colaboran,
o al realizar ciertos procedimientos tales como exploraciones
con microscopio o timpanocentesis. Se puede envolver al niño
con una sábana o utilizar una tabla de estilo bebé indio para minimizar los movimientos. La exploración en el regazo de sus padres
es adecuada y preferible en la mayoría de los lactantes y de los niños
pequeños; un progenitor puede ayudar sujetando con una mano
los brazos y las muñecas del niño cruzados sobre el propio abdomen
de éste y con la otra la cabeza contra su propio pecho y, en caso
necesario, puede sujetar las piernas del niño entre sus rodillas. Para
evitar traumatismos en el oído del niño por posibles movimientos
de éste, se debe apoyar firmemente la mano con la que se sostiene
el otoscopio contra la cabeza o la cara del niño, de manera que el
aparato se mueva a la vez que la cabeza. La tracción de la oreja del
niño hacia arriba y hacia afuera permite que el conducto auditivo
externo esté más recto, lo que posibilita una mejor visualización y
exposición del tímpano.
En la exploración del oído se deben examinar primero el pabellón auricular y el conducto auditivo externo, en busca de algún
signo de infección que más tarde pueda ser de utilidad al evaluar las
complicaciones de la OM. Por ejemplo, una otitis externa puede
deberse a una OM aguda secretora, mientras que una inflamación
del área retroauricular puede indicar la presencia de una periostitis
o de un absceso subperióstico procedente de las celdillas mastoideas. Debe anotarse la existencia, o no, de apéndices u orificios en
[(Figura_1)TD$IG]
PARÁLISIS FACIAL
El nervio facial puede estar dehiscente a lo largo de su recorrido por el
oído medio hasta en un 50% de los pacientes. Las infecciones que
cursan con inflamación local (más frecuente en la OM aguda) pueden
ocasionar una parálisis transitoria del mismo, que también puede
aparecer por enfermedad de Lyme, colesteatomas, parálisis de Bell,
síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico), fracturas, neoplasias
o infección del hueso temporal. La parálisis facial congénita puede
deberse a un traumatismo obstétrico o a una anomalía congénita del
VII nervio craneal, a un síndrome como el de Moebius o el CHARGE
(coloboma, defectos cardíacos [del inglés, heart], atresia de coanas,
retraso del crecimiento, hipoplasia genital y anomalías del oído [del
inglés, ear]), o puede asociarse con otras anomalías de los nervios
craneales y con alteraciones craneofaciales.
Figura 628-1 Métodos de inmovilización de un niño pequeño para la exploración y para
intervenciones como la timpanocentesis o la miringotomía. (De Bluestone CD, Klein JO: Otitis
media in infants and children, 2.a ed., Filadelfia, 1995, WB Saunders, pág. 91.)
e628-2 & Parte XXX El oído
la piel de la zona preauricular, ya que los niños que los presentan
suelen tener una mayor incidencia de hipoacusia neurosensorial; los
apéndices auriculares pueden causar una infección crónica.
El cerumen es una secreción protectora, ceruminosa e hidrófoba
que recubre el conducto auditivo externo y que puede interferir en la
exploración del oído. La extracción del cerumen suele realizarse con
un cabezal quirúrgico del otoscopio, que permite el paso de un asa
de alambre o de una cureta roma bajo control visual directo. Otros
métodos son la irrigación cuidadosa del conducto auditivo externo
con agua templada (irrigar sólo si la MT está intacta) o la instilación
de una solución diluida de agua oxigenada en el conducto auditivo
externo (también sólo con una MT intacta) durante unos minutos
para reblandecer la cera y facilitar así su extracción mediante
succión o irrigación. Algunos de los preparados comerciales (condensado de oleato del polipéptido de trolamina) pueden producir
dermatitis en el conducto auditivo externo si se emplean de forma
prolongada, y sólo deben usarse bajo supervisión médica.
La inflamación del conducto auditivo externo acompañada de
dolor a menudo indica la existencia de otitis externa. Entre las
anomalías del conducto auditivo externo se encuentran la estenosis
(frecuente en niños con trisomía 21), las exostosis óseas, la otorrea
y la presencia de cuerpos extraños. El colesteatoma del oído medio
se puede manifestar en el conducto auditivo externo mediante un
drenaje intermitente de un líquido fétido, asociado en ocasiones
con la presencia de detritus de color blanco; el colesteatoma del
conducto auditivo externo puede aparecer como una masa en
forma de perla blanca en la piel del conducto. La presencia de
detritos blancuzcos o grises en el conducto sugiere la existencia
de una otitis externa fúngica. El conducto externo del recién
nacido está lleno de vérnix caseosa, de consistencia blanda y de
color amarillento pálido, que suele desaparecer poco después del
nacimiento.
La MT y su movilidad se valoran mejor mediante el uso de un
otoscopio neumático. La MT normal se encuentra en posición neutra; una MT abombada puede deberse a un aumento de presión de
aire en el oído medio, con o sin la existencia de pus o derrame a ese
nivel; en caso de tímpano abombado la visión del martillo y del
annulus puede ser difícil. La retracción de la MT suele indicar presiones negativas en el oído medio, aunque también puede deberse a
una enfermedad previa del oído medio con fijación de los huesecillos,
de los ligamentos de éstos o de la MT. Cuando hay retracción, el
martillo es más prominente y el yunque puede verse mejor por detrás
del martillo.
La MT normal tiene un aspecto de papel encerado de color
plateado-grisáceo (fig. 628-2). Cuando es de color blanco o amarillento puede indicar la existencia de un derrame en el oído medio.
Una MT enrojecida como único síntoma puede no representar
ninguna enfermedad, ya que es posible que los vasos sanguíneos
estén congestionados como consecuencia de llanto, estornudos o
por sonarse la nariz. La MT normal es translúcida, y permite ver a
su través los puntos de referencia del oído medio: yunque, promontorio, nicho de la ventana redonda y, a menudo, el nervio cuerda del
tímpano. Cuando existe un derrame en el oído medio, se puede
observar un nivel hidroaéreo o la presencia de burbujas a través
del tímpano (v. fig. 628-2). La imposibilidad de visualizar las estructuras del oído medio indica la existencia de un tímpano opaco, por
lo general a causa de un engrosamiento del mismo, de un derrame
del oído medio, o de ambas cosas. La evaluación del reflejo luminoso no suele ser útil, puesto que el oído medio que presenta
derrame refleja la luz igual que el normal.
La movilidad de la MT es un parámetro útil para evaluar la
presión en el oído medio y la presencia o ausencia de líquido en él
(v. fig. 628-2). Para realizar una otoscopia neumática con éxito se
debe usar un espéculo del tamaño adecuado para conseguir un buen
cierre del conducto auditivo externo y permitir el movimiento de
aire en el mismo. Un anillo de goma alrededor de la punta del
espéculo puede ser de utilidad a la hora de conseguir un cierre
más hermético del conducto auditivo externo. La presión normal
en el oído medio se refleja en una posición neutra de la MT, así
como en su respuesta tanto a la presión negativa como a la positiva
con movimientos bruscos de la MT.
La retracción del tímpano se produce con más frecuencia como
respuesta a una presión negativa en el oído medio; incluso cuando
ésta es moderada no se observa retracción al aplicar una presión
positiva en el conducto auditivo externo (v. fig. 628-1). Sin embargo,
la presión negativa que se origina al soltar el anillo de goma del
otoscopio neumático puede dar lugar a que la MT vuelva a su
posición neutra. La retracción timpánica puede aparecer tanto
cuando hay líquido en el oído medio como cuando no lo hay, y si
este líquido está mezclado con aire el tímpano puede conservar parte
[(Figura_2)TD$IG]
Figura 628-2 A-F, Exploración otoscópica de los trastornos frecuentes del oído medio. (De Bluestone CD, Klein JO: Otitis media in infants and children, 3.a ed., Filadelfia, 2001, WB
Saunders, pág. 131.)
Capítulo 628 Consideraciones generales y evaluación & e628-3
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de su movilidad. Es más difícil que se produzca un movimiento hacia
fuera de la MT cuando existe una marcada presión negativa en el
oído medio o derrame en el mismo.
La MT abombada se mueve en respuesta a la aplicación de presión
positiva, pero no de presión negativa, si la presión en el oído medio
es positiva. El abombamiento de la MT con una presión positiva en el
oído medio sin derrame es frecuente en los lactantes más pequeños que
lloran durante la exploración otoscópica, en los lactantes mayores y
niños que tienen la nariz obstruida, y en los estadios iniciales de la OM
aguda. Cuando el sistema de celdillas mastoideas del oído medio está
ocupado por derrame y el aire existente en éstas es escaso o nulo, la
movilidad de la MT se ve muy limitada o no existe en respuesta tanto a
la presión positiva como a la negativa.
La timpanocentesis, o aspiración del oído medio, es el método
definitivo para comprobar la presencia y el tipo de derrame existente en el oído medio. Se realiza introduciendo, a través de la parte
inferior de la MT, una aguja de punción lumbar del calibre 18
conectada a una jeringa o a un sistema de recogida (fig. 628-3).
Antes de la timpanocentesis y de la toma de cultivos del aspirado del
oído medio se debe proceder a tomar muestras de cultivo del conducto auditivo externo y a la limpieza con alcohol; en primer lugar
se toman cultivos del conducto externo, que son útiles para determinar si los microorganismos que aparecen en las muestras del oído
medio son contaminantes procedentes del oído externo o si se trata
de verdaderos patógenos.
Entre otros estudios diagnósticos adicionales del oído y de la
función auditiva se incluyen la evaluación audiométrica, la audiometría de impedancia (timpanometría), la reflectometría acústica y
las pruebas específicas de la función de la trompa de Eustaquio. Los
estudios de diagnóstico por imagen, que incluyen la TC y la RM, a
menudo aportan más información sobre las posibles anomalías
anatómicas y la extensión del proceso inflamatorio o neoplásico.
La evaluación específica de la funcionalidad laberíntica debe realizarse en la valoración de niños en quienes se sospeche la existencia
de un trastorno vestibular (cap. 633).
[(Figura_3)TD$IG]
Figura 628-3 La timpanocentesis puede realizarse con una aguja acoplada a una jeringuilla
de tuberculina (izquierda) o mediante un dispositivo tipo colector de Alden-Senturia (Storz
Instrument Co, San Luis). (De Bluestone CD, Klein JO: Otitis media in infants and children,
2.a ed., Filadelfia, 1995, WB Saunders, pág. 127.)
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