Hematoma epidural cervical espontáneo: a propósito de un caso y

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COMUNICACIONES BREVES
He m a to m a e p id u ra l c e rvic a l e s p o ntá ne o :
a p ro p ó s ito d e u n c a s o y re vis ió n
d e la b ib lio g ra fía
Fernando Aparici • Fernando Más* • M.ª Cruz Solera • Gerardo Moro
Sección Neurorradiología, *Sección R.M. Servicio de Radiodiagnósticos de adultos. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Spontaneous cervical epidural
hematoma: a case report and review
of the literature
Presentamos el caso de una paciente de 78 años de edad con un hematoma epidural espinal espontáneo que debutó con dolor interescapular brusco junto con hemiparesia izquierda y mejoría significativa a los
15 minutos. Inicialmente diagnosticada de angor, la persistencia de dolor en raquis cervicodorsal aconseja la realización de una resonancia
magnética (RM). Esta muestra una lesión en el conducto raquídeo, de
localización epidural, desde C3 hasta D2, de señal heterogénea, con
áreas hiperintensas en secuencias T1 y áreas hipointensas en eco de
gradiente y sin signos de mielopatía compresiva. Diagnosticada de hematoma epidural, debido a la evolución favorable de la clínica se optó
por un tratamiento conservador. En la segunda RM se observó reabsorción completa del hematoma epidural
E
l hematoma epidural es una entidad infrecuente1-3 que puede
producir compresión medular aguda4, por lo que requiere un
diagnóstico precoz5. Según su origen se puede clasificar en traumático o en espontáneo. El hematoma epidural espontáneo
(HEE) se define como aquel en el que no se puede establecer
una causa etiológica definitiva que sea la causante de la hemorragia3,4, si bien se han descrito una serie de factores predisponentes entre los que se incluyen coagulopatías, tratamiento con
anticoagulantes, hipertensión arterial y herniaciones discales5.
El HEE suele debutar como un dolor brusco localizado principalmente a nivel cérvico-dorsal o dorso-lumbar acompañado de
déficit sensitivos y/o motores que pueden progresar hacia la paraplejia o tetraplejia2,6.
La resonancia magnética (RM) se ha considerado el procedimiento de elección para el diagnóstico del hematoma epidural,
debido permite establecer la naturaleza de la lesión, su extensión, el estadio evolutivo de la misma y los posibles efectos
compresivos sobre la médula7.
Aparici A, Mas F, Solera MC. Hematoma epidural cervical espontáneo: a propósito de un caso y revisión de la bibliografía. Radiología 2002;44(3):118-121.
Correspondencia:
FERNANDO APARICI ROBLES. Servicio Radiodiagnóstico de adultos.
Hospital Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. E-mail:[email protected]
Recibido: 8-X-2001.
Aceptado: 12-II-2002.
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We present the case of a 78-year-old woman with a spontaneous spinal epidural hematoma that presented with sudden interscapular pain accompanied by left hemiparesis and a significant improvement 15 minutes later. Initially diagnosed as angina, the persistence of pain in dorsal
cervical spine suggested the need to perform magnetic resonance imaging (MRI). The images demonstrated a lesion in the epidural spinal canal at level C3-D2 that presented a heterogeneous signal intensity, with
hyperintense areas in T1-weighted sequences and hypointense areas in
gradient-echo sequences, with no sign of compression myelopathy. A
diagnosis of epidural hematoma was established and, given the favorable clinical course, conservative treatment was indicated. The second
MRI study showed the complete resorption of the epidural hematoma.
En función de factores clínicos y evolutivos, el tratamiento
abarca desde actitudes de cirugía descompresiva urgente hasta
actitudes conservadoras4.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente mujer de 72 años de edad que siente de forma brusca
dolor interescapular de carácter continuo, asociado a vómitos y a
sudoración fría, junto con hemiparesia izquierda que mejora espontáneamente en 15 minutos, sin antecedente traumático. La
paciente refería como únicos antecedentes personales bronquitis
asmática y prótesis de cadera izquierda, sin historia previa de
diabetes, dislipemia ni tratamiento con anticoagulantes orales. El
electrocardiograma realizado a la paciente fue sugestivo de isquemia anterobasal.
Inicialmente la paciente fue diagnosticada de angor e ingresó
en el servicio de cardiología de otro centro con tratamiento de
ácido acetil salicílico y anticoagulantes orales. Este tratamiento
se mantuvo durante cuatro días. Ante la persistencia de dolor localizado a nivel de raquis cervicodorsal, sin focalidad neurológica, y al no producirse elevación de enzimas cardíacas en las analíticas posteriores al ingreso, se procede a la realización de una
RM del raquis cervico-dorsal.
En la primera RM, realizada seis días después del ingreso, se
muestra una lesión ocupante de espacio en el conducto raquídeo
cervical y dorsal alto, de localización epidural, que se extienden
desde C3 hasta D2, ocupando la vertiente posterolateral izquier-
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B
A
Fig. 1.—RM inicial. Planos sagitales de secuencia ponderadas en T1 con supresión grasa y gadolinio (A), y en T2 (B). Lesión heterogénea con
áreas hiperintensas en ambas secuencias y captación periférica de contraste.
da del canal y desplazando la médula en dirección anterior y lateral derecha, con una adecuada delimitación con respecto al espacio subdural y a la médula. La lesión presenta heterogeneidad
de señal, con áreas hiperintensas en las imágenes potenciadas en
T1 sin que se anule la señal con la saturación espectral de la grasa y áreas marcadamente hipointensas en secuencias de eco de
gradiente sugestivas de corresponder a zonas de hiposeñal por
artefacto de susceptibilidad magnética en relación con presencia
de productos de degradación de la hemoglobina. La ocupación
del canal espinal no condicionó la aparición de signos de mielopatía compresiva. Tras la administración de contraste paramagnético la lesión presenta una mínima captación lineal en sus bordes. Ante estos hallazgos se diagnosticó de hematoma epidural
subagudo precoz.
Posteriormente la paciente es valorada por el Servicio de
Neurocirugía de nuestro centro, que debido a la evolución fa37
vorable desde el momento del ingreso, con progresiva disminución de la sintomatología optó por un tratamiento conservador.
En la segunda RM realizada 14 días después de la primera se
observa reabsorción completa del hematoma epidural, sin que se
identifiquen restos hemáticos en el canal cervical.
DISCUSIÓN
El hematoma epidural espontáneo es una entidad muy infrecuente que se caracteriza por la ausencia de una lesión anatómica precipitante o un traumatismo que la provoque4, aunque se
admite que puedan existir pequeñas anomalías vasculares epidurales que se destruyan durante la hemorragia y no sean identificadas en el acto quirúrgico6.
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Fig. 2.—RM inicial. Imagen axial de secuencia potenciada en T2.
Lesión epidural de localización posterior izquierda que desplaza el cordón medular anteromedialmente.
La localización del HEE es con mayor frecuencia cervico-torácica3,5,7, siendo la segunda localización en frecuencia el raquis
dorsal bajo y lumbar9,10. Dentro del conducto raquídeo el hematoma suele presentar una disposición póstero-lateral7.
La hipótesis fisiopatológica más extendida sobre su mecanismo de producción está relacionada con una ruptura del plexo venoso epidural posterior, favorecido por la ausencia de válvulas y
su libre comunicación con las venas torácicas y abdominales facilitaría la libre transmisión de los incrementos de presión toracoabdominales3,4,6,9. Sin embargo otros autores mantienen que el
HEE se debe a sangrado arterial10.
Las manifestaciones clínicas del HEE se caracterizan por dolor de aparición brusca y déficit sensitivo-motor, que puede ser
completo o incompleto1-4. El HEE debe incluirse en el diagnóstico diferencial del paciente con clínica de compresión medular
aguda11.
La RM, por su capacidad multiplanar y alta capacidad de contraste tisular, constituye la técnica de elección4. Los planos sagitales aportan información sobre el nivel y extensión de la lesión,
mientras que los axiales determinan el grado de compresión medular existente3,10. En los estudios de RM, el HEE se identifica
como una lesión epidural, con características de imagen similares a las del hematoma epidural intracraneal4, pudiendo existir
una banda de líquido cefalorraquídeo separando el hematoma y
la médula2,8.
Las características de la lesión en las diferentes secuencias varían en función del tiempo de evolución del hematoma, siendo lo
más usual que esta tenga un aspecto heterogéneo en todas las secuencias debido a que se haya producido sangrado en diferentes
fases, lo que puede dificultar el diagnóstico2. Tras la administración de gadolinio el HEE presenta principalmente un patrón de
captación periférica, de probable origen dural3,5.
Otros métodos diagnósticos menos empleados incluyen la
mielografía y la tomografía computarizada3. La angiografía no
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Fig. 3.—RM de control, 15 días tras la RM inicial: Imagen sagital ponderada en T2 que muestran la resolución completa del hematoma con
ausencia de lesiones en el conducto raquídeo.
se realiza de forma rutinaria, reservándose para casos en los que
la RM o la mielografía muestren hallazgos compatibles con una
lesión vascular3,4,10.
El diagnóstico diferencial del HEE incluye absceso epidural,
metástasis, angiomiolipoma y linfoma8. Las características de las
lesiones y el patrón de captación puede ayudar en el diagnóstico
diferencial, siendo el patrón de captación central más típico de
tumores, linfomas y malformaciones vasculares y el patrón periférico más característico de HEE y del absceso epidural5. Los
hematomas espinales subdurales o subaracnoideos son extremadamente infrecuentes, y su distribución en el conducto raquídeo
permite diferenciarlos del HEE2,10.
Los factores pronósticos principales son la presencia de un déficit neurológico incompleto, el predominio de clínica sensitiva,
la evolución de la sintomatología y el tiempo transcurrido entre
la aparición de los síntomas y la cirugía descompresiva2,3.
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El tratamiento del HEE es principalmente quirúrgico12, aunque se considera la posibilidad de realizar un tratamiento conservador en pacientes con clínica moderada o en aquellos que presenten una progresiva remisión espontánea de su sintomatología 3,5,10. La resolución espontánea se puede explicar por el
drenaje del mismo a través de los agujeros intervertebrales o en
casos de punción lumbar o mielografía por la migración del hematoma licuado al espacio subdural6.
En resumen, el HEE es una entidad infrecuente que se debe
incluir en el diagnóstico diferencial del dolor radicular agudo y
del síndrome de compromiso medular. En estos casos el diagnóstico de elección es la RM. El HEE se presenta como una lesión
epidural, de aspecto heterogéneo y con una captación periférica
tras la administración de gadolinio. La presentación clínica inicial, la gravedad de los síntomas y su evolución son las que determinan el tratamiento a seguir. Las opciones terapéuticas incluyen cirugía descompresiva urgente y tratamiento conservador,
dada la posibilidad de reabsorción espontánea.
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