protocolos de manejo de riesgos y complicaciones durante

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PROTOCOLOS DE MANEJO DE RIESGOS Y COMPLICACIONES
DURANTE PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS
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AREA DE ODONTOLOGÍA.
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PROTOCOLOS DE MANEJO DE RIESGOS Y
COMPLICACIONES DURANTE
PROCEDIMIENTOS
ODONTOLÓGICOS
SEGUIMIENTO A RIESGOS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN ANTONIO
GIGANTE (HUILA)
2010.
1. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
1.1. REACCIONES ALÉRGICAS A LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Los anestésicos locales son probablemente las drogas más usadas en odontología. Existen casos
de alergias a los anestésicos locales, sin embargo este tipo de reacciones han disminuido significativamente desde la introducción de los anestésicos del tipo amina.
La manifestación más común que ocurre es un tipo de cuadro asmático o una anafilaxia sistémica fatal.
La hipersensibilidad a los anestésicos locales ocurre más frecuentemente en respuesta a los
anestésicos locales del tipo éster y los componentes relacionados a ellos tales como procaína,
penicilina G, procainamide (droga antiarrítmica). En los anestésicos de tipo amida en la literatura médica y dental parecen ir en aumento y en algunos estudios se llegó a la conclusión que
la reacción a este tipo de anestésicos locales eran por factores psicogénicos o por sobredosis de
la droga y en otros casos se vio que eran por naturaleza alérgica.
En el caso de los fármacos éster se desarrolla una verdadera reacción alérgica que parece ser de
otro tipo de repuesta (idiosincrasia, psicogénica, por sobredosis).
Las reacciones alérgicas a los anestésicos tipo amida son extremadamente raras, donde cobran
importancia los demás componentes de la carpula de anestesia (metilparabeno, que es el preservante o la alergia al bisulfito de sodio que es el preservante del vasoconstrictor).
Los agentes anestésicos tópicos también son potencialmente alergénicos porque en sus
contenidos también puede encontrarse el preservante metilparabeno. Dentro de las manifestaciones clínicas más comunes de esta alergia se encuentran:
Leve: La estomatitis alérgica de contacto (suave eritema, edema y ulceraciones).
Severo: El edema puede conducir a dificultades respiratorias y deglución.
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1.1.1. HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA, ATÓPICA O ANAFILÁCTICA:
1.1.1.1. DESCRIPCIÓN
Se refiere a una reacción inmune exacerbada que produce un cuadro patológico causando trastornos, incomodidad y a veces, la muerte súbita.
1.1.1.2. FACTORES PREDISPONENTES
Usuarios con antecedentes de alergias o reacciones adversas a medicamentos.
Asma.
Anestésicos tipo Ester. (Idiosincrasia, psicogénica, por sobredosis).
Anestésicos tipo Amida (Metilparabeno, que es el preservante y el Bisulfito de Sodio,
que es el preservante del vasoconstrictor).
1.1.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Eritema.
Estomatitis alérgica de contacto (suave eritema, edema y ulceraciones).
Prurito.
Broncoespasmo.
Hipotensión.
Anafilaxia.
Sistema Cardiovascular:
Hipotensión.
Taquicardia.
Hipertensión Pulmonar.
Sistema Respiratorio:
Broncoespasmo.
Edema laríngeo.
Edema pulmonar.
Cutáneo: Urticaria, Edema.
Hormigueo y adormecimiento de labios y boca.
Nauseas.
1.1.1.4. MANEJO PREVENTIVO
Realizar una correcta historia clínica. Informarse de: Alergias medicamentosas, existencia de
cardiopatías que tal vez requieran profilaxis antibiótica, enfermedad asmática, tensión arterial,
diabetes, convulsiones, intervenciones quirúrgicas, enfermedades tiroideas, embarazo, drogadicción, hepatitis, sida, medicaciones del tipo: antidepresivos, anticoagulantes.
1.1.1.5. CONTINGENCIA
- Finalizar atención odontológica.
- Tranquilizar al usuario.
- Monitoreo de signos vitales.
- Trasladar al usuario al servicio de urgencias para la administración de epinefrina 0.3 a 0.5 ml
subcutáneo. Si la reacción es más intensa se aplica intramuscular o en última instancia en la
superficie ventral de la lengua o hidrocortisona 100 ó 200 mg vía intravenosa, en los casos de
shock anafiláctico.
- Apoyar la respiración, si es necesario con respiración boca a boca, con bolsa o máscara.
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1.1.1.6. SEGUIMIENTO
1.1.1.6.1. REPORTE
Coordinador de odontología.
Médico de urgencias.
1.1.1.6.2. RESPONSABLE
Odontólogo
Coordinador de odontología.
Médico de urgencias.
1.2. REACCIONES POR TOXICIDAD DE LOS ANESTESICOS LOCALES
1.2.1 SOBREDOSIS
1.2.1.1. DESCRIPCIÓN
Se refiere a los síntomas manifestados como resultado de una sobre administración de un
fármaco que provoque niveles elevados de él en la circulación sanguínea.
De los efectos provocados por dicha reacción es posible observarse desde aquellos que puedan
resultar completamente reversibles, hasta aquellos que pueden resultar incapacitantes para el
usuario o causarle inclusive la muerte.
Para que una sobredosis ocurra es necesario que el fármaco ingrese al sistema circulatorio del
usuario en concentraciones tales que sean capaces de producir Reacciones Adversas
Medicamentosas (RAM) en varios tejidos de su organismo.
En condiciones normales él AL se absorbe constantemente desde su depósito hacia la
circulación, que en igual medida es retirado de ella por acción hepática manteniéndose los
niveles sanguíneos del fármaco bajos. Pero este equilibrio puede verse alterado de diversas
formas de modo que pueda tenderse a un aumento de la concentración sanguínea del anestésico.
La reacción de sobredosis se mantendrá entonces hasta que estos niveles desciendan.
1.2.1.2. FACTORES PREDISPONENTES
1.2.1.2.1. FACTORES PROPIOS DEL USUARIO
Edad: Mayor predisposición en niños menores de 6 años de edad como en adultos
mayores de 65 años. Dicha situación se presenta dado que a dichas edades
fisiológicamente el metabolismo, absorción y excreción de fármacos se encuentran en
una mayor o menor medida disminuidos. En los primeros por carecer éste de una
madurez adecuada y en los segundos por la degenera-ción del sistema, propia del
envejecimiento.
Masa corporal: Donde individuos delgados tendrán un mayor riesgo que aquellos
obesos. Al administrar el AL, éste se distribuye por todo el organismo; en pacientes
obesos al poseer una mayor masa donde el fármaco se pueda distribuir (comparado con
un paciente normal), será posible administrar una mayor dosis del medicamento sin que
se observen signos de sobredosis. Por otro lado, un paciente delgado poseerá una menor
masa de donde el AL se distribuirá teniéndose entonces una mayor probabilidad de que
una reacción de sobredosis se presente.
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Padecimiento de alguna patología (compromiso sistémico): Debido a que ella puede
provocar alguna alteración en cualquier nivel de los sistemas implicados en el
metabolismo y excreción de los AL situación que puede favorecer el aumento de éstos
en la concentración sanguínea de nuestro paciente. Un clásico ejemplo de esto es el
padecimiento de alguna afección hepático renal en el individuo a inyectar.
Factores genéticos: Algunas deficiencias genéticas como es el caso de la producción de
colinesterasa plasmática atípica puede significar una alteración del metabolismo de la
solución anestésica.
Estado mental del paciente y su ambiente: Al estar todas estas variables en estrecha
relación con la percepción que tendrá el paciente de la sensación dolorosa, ocurriendo lo
mismo ante el ulterior efecto del fármaco. Estados ansiosos requerirán mayores dosis de
anestesia lo cual aumentará el riesgo de provocar una Sobredosis en el paciente.
Género: Si bien no han sido demostradas diferencias metabólicas entre ambos géneros,
es posible establecer una excepción en la mujer embarazada, donde su condición
determina una leve alteración del normal funcionamiento renal pudiendo manifestarse
esto como un factor de riesgo frente a la administración de una solución anestésica.
1.2.1.2.2. FACTORES PROPIOS DEL FARMACO
Acción vasodilatadora del anestésico: Lo cual facilitaría la fácil difusión de la
solución anestésica hacia la circulación viéndose por dicho motivo aumentado el riesgo
de una sobredosis anestésica.
Dosis administrada: Una mayor dosis elevará el riesgo de sobredosis en el individuo
inyectado, gracias a una administración de una mayor cantidad de droga que se
distribuirá en el organismo.
Vía de administración utilizada: Dado que el efecto deseado se focaliza en el tejido
inyectado, se obtendrán niveles sanguíneos pequeños, una inyección intravascular
involuntaria, sin embargo podría elevar esos niveles en sangre a concentraciones
altísimas que pudiesen provocar una reacción de sobredosis anestésica.
Velocidad de inyección: Una inyección muy rápida combinada a una punción y
adminis-tración de la droga intravascular involuntaria se relacionan con la mayor
cantidad de las reacciones de sobredosis anestésicas.
Vascularización del sitio de la inyección: Factor que facilita la difusión del AL al
torrente sanguíneo en un menor período de tiempo.
Presencia de vasoconstrictor (VC) en la solución anestésica: La que disminuye la
probabilidad de una sobredosis por tener una directa implicancia en contrarrestar la
acción vasodilatadora propia del anestésico. Así mismo, permite el uso de una menor
concentración del AL en la solución a inyectar para la obtención de un mismo efecto.
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1.2.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS Y SINTOMAS
MODERADA SABREDOSIS
Dolor de cabeza
Confusión.
Verborrea.
Aprehensión y excitación.
Temblor muscular de cara y extremidades.
Presión sanguínea aumentada, al igual que la frecuencia cardiaca y respiratoria.
Mareos.
Visión borrosa.
Desorientación.
Somnolencia.
Pérdida de la conciencia.
NIVELES ALTOS
Convulsiones tónico clónicas.
Depresión generalizada del SNC.
Depresión respiratoria, de la presión sanguínea y frecuencia cardiaca.
1.2.1.4. MANEJO PREVENTIVO
Dosis total administrada elevada: Lo que es posible evitar al realizar una correcta
determinación de la dosis a administrar al usuario. Es en este momento donde se hace
importantísimo tomar en cuenta la constitución física del individuo, su edad y
finalmente su estado fisiológico.
Absorción rápida de la droga a la circulación: Es principalmente por esta razón que
idealmente debieran administrarse soluciones anestésicas con VC, a no ser por una
contraindicación específica.
Inyección intravascular accidental: Que si bien es cierto que puede ocurrir en
cualquier punción, si comprobamos el hecho mediante aspiración resulta muy fácil su
prevención.
Biotransformación y excreción lenta: Recordemos que los AL se clasifican en Ésteres
y Aminas según su estructura química. Los ésteres dada su principal metabolismo por
esterasas plasmáticas, tendrán problemas en su biotransformación ante alteraciones en
este sistema metabólico. La anestesia derivada de las aminas, en cambio, por su mayor
metabolismo hepático será contraindicada medianamente ante afecciones hepáticas
dentro de la historia clínica del paciente, aunque puede ocurrir una sobredosis sólo ante
compromisos del funcionamiento importantes del órgano.
Lenta eliminación renal: Disfunciones renales también pueden influir en una
excreción disminuida del fármaco viéndose así favorecido un aumento del nivel
sanguíneo del AL.
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1.2.1.5. CONTINGENCIA
Reacción de mediana sobredosis (de establecimiento rápido):
A. Tranquilizar al usuario.
B. Trasladar al usuario al servicio de urgencias para:
Administrar oxígeno.
Monitoreo de los signos vitales.
Administración de anticonvulsivantes (opcional).
Recuperación del usuario.
Reacción de mediana sobredosis (de establecimiento lento):
A. Tranquilizar al usuario.
B. Trasladar al usuario al servicio de urgencias para:
Administración de oxígeno e instruir al usuario que hiperventile.
Monitoreo de los signos vitales.
Administración de Diazepam (2 mg/min.) hasta el término de la reacción.
Recuperación del usuario.
A.
B.
C.
D.
E.
Reacción severa de sobredosis (de establecimiento rápido):
Poner al usuario en posición supina.
Soltar elementos que sean ajustados y prevenir potenciales heridas.
Realizar soporte básico de signos vitales.
Asegurar la vía aérea del usuario.
Trasladar al usuario al servicio de urgencias para:
Administrar oxígeno.
Monitorear signos vitales.
Administrar anti-convulsivante (Diazepam 2mg/min. endovenoso sí es posible) tras 4 a
5 min.
Mantener la vía aérea y ventilación artificial.
Realizar Reanimación cardiopulmonar si es necesario.
Administrar Methoxamina 20 mg intramuscular ante una baja presión sanguínea.
Permitir la recuperación del usuario.
Reacción severa de sobredosis (de establecimiento lento):
A. Tranquilizar al usuario.
B. Trasladar al usuario al servicio de urgencias para:
Soporte vital básico y administración de oxígeno.
Administración de un anticonvulsivante si los síntomas progresan.
Permitir la recuperación del usuario.
1.2.1.6. SEGUIMIENTO
1.2.1.7. REPORTE
Coordinador de Odontología.
Médico de urgencias.
1.2.1.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de Odontología.
Médico de urgencias.
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2. REACCIONES CARDÍACAS DEBIDO
A FACTORES DEL USUARIO
2.1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
2.1.1. DESCRIPCIÓN
Es una condición médica caracterizada por incremento de las cifras de presión arterial; como
consecuencia de cambios hemodinámicos, macro y microvasculares, causados a su vez por
disfunción del endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia,
responsables de mantener el tono vascular periférico.
Estos cambios, que anteceden en el tiempo a la elevación de la presión, producen lesiones
orgánicas específicas definidas clínicamente. Se ha propuesto definir la hipertensión arterial
como el nivel de presión que sea capaz de producir lesión cardiovascular en un paciente
determinado. Este umbral está por encima de 140/90 milímetros de mercurio (mm Hg).
La clasificación de la presión arterial:
Normal: presión arterial sistólica < 120 (mmHg); presión arterial diastólica < 80
(mmHg).
Pre-Hipertensión: presión arterial sistólica = 120 - 139; presión arterial diastólica = 80
- 89.
Hipertensión estadio 1: presión arterial sistólica 140-159; Presión arterial diastólica
90-99.
Hipertensión estadio 2: presión arterial sistólica >160; arterial diastólica>100.
Hay otros criterios para clasificar la hipertensión arterial, aparte de la simple consideración de
las cifras presoras:
La hipertensión, según su evolución, puede ser aguda o crónica. En los estados
crónicos, la elevación podría ser intermitenteo transitoria (hipertensión
reactiva o de bata blanca , feocromocitoma, enfermedad hipertensiva del
embarazo) o bien sostenida y continua (por ejemplo, aunque no exclusivamente,
las formas esenciales de enfermedad).
Puede deberse a adaptación fisiológica (ejercicio, dolor, estrés) o el resultado de
alguna condición fisiopatológica (disfunción endotelial, hipertensión
renovascular, síndrome metabólico, toxicidad).
Es exclusivamente sistólica (hipertensión del adulto joven hiperadrenérgico,
hipertensión sistólica aislada del adulto mayor, hipertiroidismo, estados de alto
gasto cardíaco), o sístolo-diastólica. Se discute la existencia de formas
diastólicas aisladas de HTA, pero no parece ser una condición frecuente, por lo
menos de manera sostenida.
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Otro criterio se basa en la presencia de una causa identificable, genética o
adquirida, que explique el estado hipertensivo. Así, se habla de HTA primaria
(esencial, idiopática) o secundaria.
2.1.2. FACTORES PREDISPONENTES
Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente, denominada hipertensión
esencial, Primaria o idiopática. Existen otros tipos de hipertensiones, en las que se puede
identificar claramente su causa desencadenante y reciben el nombre de Hipertensiones
secundarias. En la hipertensión esencial no se han descrito todavía, sus causas específicas,
aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de
estos sujetos. Conviene separar, aquellos relacionados con la herencia, sexo, edad y raza y por
tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos,
ambiente, y costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo
excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario.
2.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La hipertensión, al inicio, muchas veces no da síntomas marcados, sin embargo puede producir
diversas molestias:
Dolor de cabeza (cefalea).
Zumbido de oídos.
Adormecimiento de mitad del cuerpo.
Visión borrosa o visión de luces.
Mareos al levantarse o al cambiar de posición.
Síntomas hipertensión aguda:
Ansiedad.
Mareos.
Fatiga.
Dolor de cabeza.
Si la presión arterial es grave los síntomas pueden incluir:
Confusión.
Distorsión de la visión.
Náuseas.
Vómito.
Dolor de pecho.
Respiración entrecortada.
Zumbidos en los oídos.
Hemorragia nasal.
Sudor excesivo.
2.1.4. CONTINGENCIA
Vaso sangrante de tipo capilar y superficial:
A. Puede ser necesario realizar presión con una pinza hemostática recta o curva por varios
segundos.
B. Puede ser necesario utilizar electro cirugía (instrumento caliente).
C. Finalmente suturar sobre los bordes de la herida.
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Sangrado profundo y de tipo alveolar:
A. Se puede utilizar taponamiento con líquido hemostático, realizando compresión alveolar
con gasa estéril y solicitando al usuario que apriete fuertemente los dientes durante unos
minutos o Infiltrar lidocaína con vaso constrictor y realizar irrigación dentro del alveolo
para estimular la constricción de los vasos presentes.
B. Posteriormente realizar la sutura de la mucosa alveolar.
Sangrado de vasos intraóseos:
A. Realice aplastamiento de las trabéculas martillando con un instrumento romo por varios
segundos y posteriormente realizar presión digital.
B. Colocar siempre gasa estéril sobre la herida alveolar, ayudando al usuario a morderlas.
Colocar tantas como sean necesarias hasta que se logre la altura adecuada en que haga
presión.
C. caso de persistir la hemorragia trasladar al usuario a urgencias médicas.
2.1.4. SEGUIMIENTO
El seguimiento se realiza hasta 20 minutos después de haber terminado la extracción y dar las
recomendaciones de auto cuidado.
2.1.5. REPORTE
Se reporta al coordinador de odontología.
2.1.6. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
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3. HEMORRAGIA SECUNDARIA
3.1. DESCRIPCIÓN
Es la que aparece tras 24 horas o más después de la herida o cirugía inicial. A menudo se debe a
una infección. El sangrado que se presenta varios días después de la exodoncia es debido a la
dilución del coágulo y erosión de los vasos en el tejido de granulación.
3.2. PREDISPONENTES
Irritantes locales (tabaquismo, alcoholismo, materia alba).
No realizar adecuadamente las recomendaciones dadas para el cuidado.
Alteración en los factores de la coagulación sanguínea.
Factores locales no tratados adecuadamente (cálculos).
Procesos congestivos en la zona de extracción que no hayan sido extraídos
correctamente (granulomas, pólipos gingivales, gingivitis y parodontitis, desgarros de la
mucosa alveolar, esquirlas o espículas óseas que permanecen e irritan los labios de la
herida quirúrgica, etc.).
3.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sangrado abundante en el sitio de la extracción (alveolo).
Acumulación de sangre coagulada y necrotizante en boca.
Dolor severo localizado.
3.4. MANEJO PREVENTIVO
Tratar todos los factores sistémicos adecuadamente antes de la extracción.
Tener conocimiento claro del proceso a seguir.
Extraer correctamente la patología existente.
3.5. CONTINGENCIA
Cuando la hemorragia es post operatoria, en la mayoría de los casos puede ser controlado por el
usuario, aplicando una gasa humedecida con agua hervida o con un sobre de te humedecido en
la zona intervenida por espacio de cinco minutos.
Si no es controlada por el usuario:
Inyectar solución anestésica con vasoconstrictor, se remueve el coágulo remanente y
luego se aplica compresión digital con gasa estéril humedecida con solución salina.
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Irrigar con solución fisiológica dentro del alvéolo, luego impregnar una gasa con
eugenol o hemostático o alvogyl para humedecer permanentemente el alveolo.
Constatar su procedencia, si tiene origen en los tejidos blandos se reforzará el cierre de
la herida con sutura, por el contrario, si se genera en el hueso, deben ser retiradas las
suturas y revisar el alvéolo (dar el manejo de la hemorragia primaria).
En caso de persistir la hemorragia trasladar al usuario a urgencias médicas.
3.6. SEGUIMIENTO
Se realiza seguimiento hasta las 24 horas posteriores a la presencia de la hemorragia.
3.7. REPORTE
Se reporta al coordinador de odontología inmediatamente se presente el usuario refiriendo la
urgencia para concretar qué plan de contingencia es el adecuado para el caso.
3.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
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4. ALVEOLITIS U OSTEÍTIS ALVEOLAR
4.1. DESCRIPCIÓN
La alveolitis es la complicación más frecuente de la extracción dentaria. La alveolitis u osteítis
alveolar es una infección reversible y localizada de forma superficial; de aparición tardía (de 2 a
4 días después de la extracción). Se considera como un estado necrótico del proceso alveolar o
de los septos óseos que ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de
capilares ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no
organizarse se desintegra.
ALVEOLITIS SECA
La exploración revela la pérdida parcial o total del coágulo sanguíneo con exposición directa del
hueso a la cavidad oral. Se observa el alvéolo abierto sin coágulo y con paredes óseas
totalmente desnudas.
ALVEOLITIS HÚMEDA O SUPURATIVA
Inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo; se
puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por
reacciones a cuerpos extraños en el interior del alvéolo después de haberse realizado la
extracción dentaria.
4.2. FACTORES PREDISPONENTES
Edad: personas mayores de 25 años.
Consumo de anticonceptivos orales.
Traumatismo operatorio por sobre-instrumentación.
Dosis excesiva de anestésicos locales.
Dejar paredes del hueso alveolar expuestos de forma irregular (espículas y secuestros
óseos).
Problemas de formación y retracción del coagulo sanguíneo.
Estado general de salud debilitado.
Mala higiene y presencia de irritantes locales (tabaquismo, alcoholismo, materia alba).
Aporte vascular disminuido del hueso.
Usuarios con hueso esclerótico.
Traumas excesivos de los bordes del alvéolo, de la encía y aplastamiento óseo.
Extracción de dientes con procesos periodontales o periapicales agudos.
Permanencia de cuerpos extraños en el alvéolo (restos radiculares, quistes o
granulomas).
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4.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se presenta de dos a cuatro días después de la extracción y puede durar varios días hasta
semanas.
Dolor intenso y continuo que se irradia al oído, región temporal y órbita.
Irritación gingival local.
Olor fétido.
Mal sabor.
Paredes alveolares edematizadas y de color amarillo-negruzco.
Inflamación de los ganglios comprometidos de la zona.
Linfadenopatía regional ipsolateral.
Desintegración del coágulo o necrosis del mismo.
No hay supuración.
Rara vez hay signos de fiebre.
El dolor es violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que se exacerba con la
masticación y que impide en la mayoría de los casos la actividad normal del usuario,
especialmente el sueño.
El dolor es menos intenso, espontáneo y sobre todo provocado en la alveolitis
supurativa.
En la alveolitis supurativa hay trismus, dolor, tumefacción (aumento del volumen)
Inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo
en la alveolitis supurativa.
Se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado en la alveolitis
supurativa.
4.4. MANEJO PREVENTIVO
Irrigación constante con solución salina en el momento de la extracción y postextracción.
Antes de suturar irrigar con solución salina el alveolo para estimular mas rápidamente la
realización del coagulo.
4.5. CONTINGENCIA
Inyectar con anestésico sin vasoconstrictor ya que el objetivo es estimular el sangrado.
Eliminar las esquirlas, bordes filosos y todo lo que pueda interferir con la cicatrización
alveolar, cuidando NO RASPAR LAS PAREDES INTERNAS del alveolo, punzando
suavemente el reborde óseo externo para que estimule el sangrado.
Irrigue con solución fisiológica dentro del alvéolo, luego aplicar con una gasa
humedecida eugenol o hemostático por 5 minutos, lavar y repetir, posteriormente dejar
alvogil para humedecer permanentemente el alveolo.
Repetir el proceso 24 horas después y las veces que sea necesaria, hasta la desaparición
del dolor.
Reforzar o cambiar el esquema de tratamiento analgésico.
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Terapia analgésica: acetaminofén tableta 500 Mg. Tomar una tableta cada 8 horas por 6
días. Terapia antinflamatoria: ibuprofeno tableta 400 Mg. Tomar una tableta cada 6
horas por 7 días o naproxeno tableta 250 mg. Tomar una tableta cada 8 horas por 7 días.
Terapia antibiótica en la alveolitis supurativa: el primer día: Ampicilina ampolla
500mg/1 g. Aplicar una ampolla vía intramuscular, al segundo día: Amoxicilina cápsula
500 mg. Tomar una cápsula cada 8 horas por 7 días.
Si presenta alergia a penicilinas:
- Eritromicina: cápsulas 500 mg c/6 horas vía oral por 7 días.
- Claritromicina: cápsulas 500 mg c/12 horas vía oral por 5 a 7 días.
- Azitromicina: cápsulas 500 mg c/24 horas vía oral por 3 a 5 días.
4.6. SEGUIMIENTO
Por lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada usuario, serán necesarias
mínimo dos a tres curaciones.
4.7. REPORTE
Se le hace el reporte al coordinador de odontología inmediatamente llegue la urgencia para
realizar todo el plan de contingencia.
4.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
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5. INFECCIÓN
Las infecciones progresan y se diseminan a través de los espacios aponeuróticos primarios
(superficiales o subcutáneos), y de los secundarios (profundos o internos).
En el maxilar superior, las infecciones de la boca pueden invadir el seno maxilar, los senos
nasales, los senos cavernosos, las meninges y el cerebro mientras que en la mandíbula o
maxilar inferior pueden invadir el vestíbulo bucal, el piso de la boca, la fosa subtemporal, el
tórax y el mediastino.
Las infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales por extensión directa, a través de
tromboflebitis de las venas faciales, oftálmicas y del plexo venoso pterigoídeo hasta llegar al
seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y encefalitis.
Las infecciones descendentes pueden invadir los planos cervicofacíales por tromboflebitis de las
venas carotídeas y yugulares y provocar una neumonía gangrenosa, edema de glotis,
osteomielitis y septicemia.
5.1. DESCRIPCIÓN
CLASIFICACIÓN: De acuerdo a su duración, intensidad y tipo de reacción tisular, estas
infecciones se clasifican en:
Infecciones agudas: las que se presentan de 2 a 3 días y hasta las 2 semanas. Reacción
repentina, cuyos signos y síntomas primordiales son el dolor, tumor, calor y rubor,
fiebre y malestar general y donde el infiltrado leucocitario son los polimorfonucleares;
como ejemplo tenemos el absceso periapical agudo, con gran aumento de volumen de
los tejidos circundantes y dolor muy intenso.
Infecciones subagudas, posteriores a 2 semanas y hasta los 3 meses. Reacción de
mayor lentitud e intensidad que la anterior, donde el infiltrado leucocitario es a base de
linfocitos y células plasmáticas, como ejemplo tenemos una reacción periapical mínima,
que produce poco aumento de volumen de los tejidos circundantes, el dolor es también
de baja intensidad.
Infecciones crónicas, varios meses a un año. Se caracterizan por una reacción tisular
muy leve y las células predominantes son linfocitos y células plasmáticas. Como
ejemplo tenemos el granuloma periapical, que produce una respuesta lenta y de baja
intensidad por parte de los tejidos, ya que el estímulo se mantiene constante y por largo
tiempo.
5.2. FACTORES PREDISPONENTES
Factores locales no tratados adecuadamente (cálculos).
Enfermedades sistémicas no detectadas o no controladas adecuadamente (influenza,
diabetes, entre otros).
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Procesos congestivos en la zona de extracción (granulomas, pólipos gingivales,
gingivitis y periodontitis, desgarros de la mucosa alveolar, esquirlas o espículas óseas
que permanecen e irritan los bordes de la herida quirúrgica, etc.).
Inadecuada técnica quirúrgica.
Inadecuada técnica de asepsia.
5.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infección dentro de los 10 primeros días después de la intervención ha sido identificada
como temprana, o tardía cuando han transcurrido más de 10 días luego del
procedimiento.
Fiebre y malestar general (nauseas, modificación del balance electrolítico)
Rubor, calor y dolor.
Celulitis.
Secuestro que se infecta y ocasiona supuración y/o formación excesiva de tejido de
granulación.
Limitación de la apertura bucal.
Puede o no existir exudado purulento.
5.4. MANEJO PREVENTIVO
Antibióticos
A. Adultos:
Amoxicilina: cápsulas 500 mg c/8 horas V.O por 7 días.
Metronidazol: cápsulas 500 mg c/8 horas V.O por 7 días.
Dicloxacilina: cápsulas 500 mg c/6 horas V.O por 7 días.
Cefalexina: cápsulas 500 mg c/6 horas V.O por 7 días.
*Si el usuario es ALÉRGICO a las penicilinas.
*Eritromicina: cápsulas 500 mg c/6 horas V.O por 7 días.
*Azitromicina: cápsulas 500 mg c/24 horas V.O por 3 a 5 días.
*Claritromicina: cápsulas 500 mg c/12 horas V.O por 5 a 7 días.
B. Niños:
Amoxicilina, suspensión 250mg/5ml: 50 mg/Kg. peso c/8 horas V.O por 7 días.
Metronidazol, suspensión 250mg/5ml: 50 mg/Kg.peso c/8 horas V.O por 7 días.
Dicloxacilina, suspensión 250mg/5ml: 50 mg/Kg. peso c/8 horas V.O por 7 días.
Cefalexina, suspensión 250mg/5ml: 50 mg/Kg. peso c/8 horas V.O por 7 días.
*Si el usuario es ALÉRGICO a las penicilinas.
*Eritromicina, suspensión 250mg/5ml: 20 a 50 mg/Kg./día c/6-8-12 horas V.O por 7
días.
*Azitromicina, suspensión 250mg/5ml: 10 mg/Kg./día c/24 horas VO por 3 a 5 días.
*Claritromicina, suspensión 250mg/5ml: 15 mg/Kg./día c/12 horas V.O por 5 a 10 días.
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Analgésicos
A. Adultos
Acetaminofén: tabletas 500 mg c/6 horas V.O por 3 a 5 días.
Ibuprofeno: tabletas 400 ó 600mg c/6 horas V.O por 3 a 5 días.
Naproxeno: tabletas 250 mg c/12 horas V.O por 3 a 5 días.
Diclofenac: tabletas 50 mg c/8 horas V.O por 3 a 5 días.
Diclofenac: ampollas 75 mg c/24 horas I.M por 3 días.
B. Niños
Acetaminofén, jarabe 150mg/5ml: 10 a 15 mg/Kg. peso por dosis c/4 a 6 horas V.O por
3 a 5 días.
Ibuprofeno, suspensión 100mg/5ml: 4 mg/Kg. peso por dosis c/6 a 8 horas V.O por 3 a
5 días.
Naproxeno, suspensión150mg/5ml: 10 a 20 mg/Kg./día c/12 horas V.O por 3 a 5 días.
5.5. CONTINGENCIA
Irrigación local con suero fisiológico para eliminar los restos alimenticios que han
penetrado al interior del alvéolo.
Prescripción de antibióticos por vía oral.
Si el proceso inflamatorio se ha diseminado y compromete los espacios vecinos se
procede al drenaje quirúrgico del espacio por vía externa, previa hospitalización para el
tratamiento de la infección con antibióticos parenterales.
En usuarios hospitalizados por la magnitud del proceso infeccioso, se utiliza el esquema
de antibioterapia parenteral.
5.6. SEGUIMIENTO
Por lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada usuario se cita tres consecutivos
posterior a la urgencia presentada para realizarle valoración directa y evitar una infección
mayor. Si requiere hospitalización se realizan todos los trámites correspondientes.
5.7. REPORTE
Se le hace el reporte al coordinador de odontología inmediatamente llegue la urgencia para
realizar el plan de contingencia necesario.
5.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
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6. COMPLICACIONES EN ENDODONCIA
GENERALIDADES
Todos los pasos de un tratamiento endodóntico deben hacerse con prudencia y cuidado. No
obstante, pueden surgir accidentes y complicaciones, algunas veces presentidos, pero la mayor
parte inesperados.
Para evitarlos es conveniente, como norma fija tener presente los siguientes factores:
1. Planear cuidadosamente el trabajo que hay que ejecutar.
2. Conocer la posible idiosincrasia del usuario y las posibles enfermedades sistémicas que pueda
tener.
3. Disponer de instrumental nuevo o en muy buen estado, conociendo cabalmente su uso y
manejo.
4. Recurrir a los rayos X en cualquier caso de duda de posición o topografía.
5. Conocer la toxicología de los fármacos usados, su dosificación y empleo.
6.1. ACCIDENTES RELACIONADOS CON EL ABORDAJE
6.1.1. DESCRIPCIÓN
El objetivo principal de una cavidad de acceso es proveer al operador una ruta directa y sin
obstáculos hacia la constricción apical facilitando así la preparación biomecánica y la
obturación del sistema de conductos.
A pesar de las variaciones anatómicas presentes en las configuraciones de las cámaras pulpares,
el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviación de
esa ruta y la falta de atención en el grado de inclinación axial de un diente, en relación con los
dientes vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminación excesiva de estructura dental
originando socavados o perforaciones de la corona o raíz en varios niveles.
Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto radicular,
perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso pulpar o de las
paredes o ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia
innecesaria; pueden resultar en pérdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos
restauradores mayores y a veces de cirugía correctiva.
Por ésta razón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del
tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa.
6.1.2. FACTORES PREDISPONENTES
Dientes extensamente restaurados y calcificados.
Edad.
Agentes irritantes.
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6.1.3. MANEJO PREVENTIVO
En los dientes anteriores es esencial la remoción del puente lingual e incisal para obtener una
línea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir la localización de
conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores.
En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del techo de la cámara
pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares.
Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para
determinar la localización de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual
forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.
La radiografía es el auxiliar de diagnóstico más importante y permite ver muchos detalles acerca
del diente que no se pueden ver clínicamente, además mientras más paralela sea la toma de la
radiografía, más precisa será la información que ayudará a prevenir accidentes durante la terapia
endodóntica. Entre los puntos más importantes tenemos:
Longitud de trabajo aproximada.
Ancho mesiodistal del conducto radicular.
Posición del orificio del conducto.
Curvatura mesial o distal de la raíz.
Presencia de áreas radiolúcidas.
Defectos periodontales.
Número de raíces.
Número de conductos.
Presencia de curvaturas en el conducto.
Una buena radiografía mostrará el grado de constricción cervical, la asimetría coronal, las
diferencias entre el eje longitudinal de la raíz y la corona, la presencia de raíces y/o conductos
adicionales y las mal posiciones dentarias.
El conocimiento de los diseños anatómicos y la integración de esta información con las
imágenes radiográficas pueden prevenir los problemas durante la preparación de la cámara de
acceso y la localización de los conductos radiculares.
6.2. PERFORACIONES Y SOCAVADOS
6.2.1. DESCRIPCIÓN
Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en
la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta
de conocimiento de la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar
y por el empleo de instrumentos en los conductos.
El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado plan
de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación,
deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.
Según investigaciones, los procedimientos más relacionados con las perforaciones son la
localización de conductos calcificados, su permeabilización y la preparación biomecánica del
sistema de conductos; en cuanto a la distribución ocurren en todos los dientes, pero son más
comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior.
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De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del conducto
son las zonas con mayor número de perforaciones.
6.2.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia abundante que emana del lugar de la perforación.
Extrusión radiográfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso.
Dolor periodontal fuerte, cuando el usuario no está anestesiado.
6.2.3. CONTINGENCIA
A. Controlar la hemorragia con una torunda de algodón seca, una punta de papel grande o
se puede utilizar un hemostático. No usar medicamentos intraconductos como el
formocresol.
B. Colocar una mota de algodón seca y sellar con un cemento temporal la preparación
cavitaria del diente.
C. Planear restaurar la perforación por separado, o fabricar la restauración de manera que
forme parte de la restauración del diente. Es posible la necesidad de tratamiento
periodontal.
D. Tomar radiografías en diferentes angulaciones para diagnosticar y determinar la
accesibilidad y la localización de la perforación.
Las perforaciones coronarias pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá
de las consideraciones estéticas; resinas o ionómeros de vidrio para los dientes anteriores y
amalgama para los dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforación debe estar
limpia y seca, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la penetración
bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte.
Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical se les colocan hidróxido de calcio como
medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará el sistema de conductos
radiculares definitivamente con gutapercha y cemento sellador. En casos de grandes
perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe considerar la posibilidad de una
amputación radicular, hemisección o extracción con o sin reimplantación. La decisión depende
del nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado de convergencia radicular y la
longitud de las raíces.
6.2.4. SEGUIMIENTO
Control Radiográfico.
6.2.5. REPORTE
Coordinador de odontología.
6.2.6. RESPONSABLE
Odontólogo.
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6.3. ACCIDENTES EN LA PREPARACION BIOMECANICA
6.3.1. FRACTURA DE INSTRUMENTOS
6.3.1.1. DESCRIPCIÓN
La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que
puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture,
se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales
incluyendo limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios
como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, léntulos y los compactadores, son
comúnmente mal usados durante la terapia endodóntica.
Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström,
actualmente también se está presentado este accidente con el instrumental rotatorio. La fractura
de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica
por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un
instrumento fracturado.
El problema real con la fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una
adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los instrumentos
puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el
total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado.
6.3.1.2. FACTORES PREDISPONENTES
Uso inadecuado del instrumental.
Instrumental deteriorado.
Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estrías del
instrumento.
El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los
instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los
instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben
evaluarse constantemente.
Los instrumentos que han sido pre-curvados excesivamente, doblados o enroscados.
Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.
Cuando se observa corrosión del instrumento.
Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas o se han
calentado demasiado.
6.3.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay sintomatología dolorosa, salvo que el instrumento fracturado sobrepase el foramen
apical.
6.3.1.4. MANEJO PREVENTIVO
A. Desechar y reemplazar los instrumentos cuando:
Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamientos en los filos.
El uso excesivo ha causado dobleces excesivos o arrugamientos.
Ha sido necesario una curvatura excesiva.
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C.
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F.
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Se ha producido una curvatura accidental durante el uso. La lima se anguló en lugar de
curvarse.
Se nota corrosión en el instrumento.
Los instrumentos para condensación tienen puntas defectuosas o han sido
excesivamente calentados.
Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3mm de entrada - salida de la lima, sin rotarla
en ningún sentido.
No avanzar demasiado rápido en el cambio de instrumentos o saltárselos en su
numeración.
Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se debe
ejercer fuerzas de torque excesivas.
Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las
estrías estén regularmente alineadas.
Los instrumentos de pequeño diámetro como limas (Nº 0.8 a la Nº 25) no deben usarse
más de cuatro veces.
Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya
que su acumulación retarda el proceso de corte y predispone a la fractura.
Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte;
puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.
6.3.1.5. CONTINGENCIA
Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el
instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de
obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical.
El éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la
localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del
fragmento y su impactación en la dentina.
Para establecer la localización del instrumento fracturado dentro del conducto es necesario
tomar una radiografía periapical.
Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta instrumentar
lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeño grosor y agentes quelantes, a
manera de ensanchar el conducto para facilitar su remoción. Si no es posible su remoción,
posterior a la realización de la preparación biomecánica del sistema de conductos, se obturará
dejando el instrumento en el interior del conducto.
Se puede extraer una lima, si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando
sobre ella; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento
brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación.
Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que fase de la
preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento. Las
fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor diámetro, por lo que es
posible suponer que ya se había realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el
caso se procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado adecuado
de la porción apical.
6.3.1.6. SEGUIMIENTO
Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas, siendo preciso
mantener controles radiográficos posteriores (trimestral, semestral y anual).
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Si la evolución no es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido
periapical se debe acudir a una cirugía periapical.
6.3.1.7. REPORTE
Coordinador de odontología.
6.3.1.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
6.3.2. DESVIACIONES DE LA ANATOMÍA DEL CONDUCTO RADICULAR
6.3.2.1. DESCRIPCIÓN
Dirección anómala en la anatomía del conducto radicular provocada durante su conformación.
6.3.2.2. FACTORES PREDISPONENTES
Preparación excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado grandes.
La sobre utilización de instrumental más pequeño en la porción apical curva del
conducto.
No utilizar limas precurvadas.
Rotación de limas en conductos curvos.
6.3.2.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay signos ni síntomas clínicos, salvo que se genere una perforación.
Sólo se evidencia radiográficamente.
6.3.2.4. MANEJO PREVENTIVO
No utilizar instrumentos demasiado grandes.
Utilizar limas precurvadas.
Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes las
características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar desviaciones
en el mismo.
6.3.2.5. CONTINGENCIA
Cuando exista una rasgadura pero sin perforación evidente cualquier técnica de obturación
puede utilizarse aunque son preferibles las técnicas que utilizan gutapercha reblandecida. En
caso de sospechar perforación, usar un sellador con hidróxido de calcio.
6.3.2.6. SEGUIMIENTO
Radiográfico (trimestral, semestral, anual).
6.3.2.7. REPORTE
Coordinador de odontología.
6.3.2.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
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6.3.3. FORMACIÓN DE ESCALONES
6.3.3.1. DESCRIPCIÓN
Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que
impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento se
endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforación.
6.3.3.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se debe sospechar la formación de un escalón, cuando el instrumento no puede colocarse hasta
la longitud de trabajo. Puede haber pérdida de la sensación táctil normal con la punta del
instrumento a su paso por la luz, que es sustituida por la de la punta del instrumento que golpea
contra una pared sólida. Radiográficamente se evidencia que la punta del instrumento parece
desviarse de la luz del conducto, por lo tanto en lo que resta de la preparación deberá intentarse
disminuir al máximo el escalón formado.
6.3.3.3. FACTORES PREDISPONENTES
Falta de acceso en línea recta.
Inserción de instrumentos rectos (no precurvados) con excesiva presión apical.
Pérdida de la longitud de trabajo.
Incapacidad para superar una curvatura del conducto.
Sobrepreparación de conductos curvos.
Compactación de desechos en la porción apical del conducto.
6.3.3.4. MANEJO PREVENTIVO
A. Precurvar los últimos 3 ó 4mm. de la lima.
B. No forzar la lima apicalmente.
C. Una vez colocada la lima a la longitud de trabajo usarla con movimientos cortos de
limado (1 a 3mm de amplitud de entrada y salida).
D. Utilizar las limas secuencialmente.
E. Usar copiosa irrigación con hipoclorito de sodio u otros lubricantes.
6.3.3.5. CONTINGENCIA
Se recomienda retroceder a los calibres más bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo
suavemente, se usará una lima Nº 10 o Nº 15, precurvándole la punta, para explorar el conducto
hasta el ápice, dirigiendo la punta curva hacia la pared opuesta al escalón, con movimientos de
vaivén o como dando cuerda al reloj para ayudar al avance del instrumento. Al lograr la
longitud de trabajo, se procede a cambiar a un instrumento más grande igualmente con la punta
precurvada, se toma una radiografía y se efectúa un limado utilizando lubricantes y soluciones
de irrigación, mediante impulsos verticales cortos; se debe mantener siempre la punta contra la
pared interior y ejercer presión con las estrías sobre el escalón.
No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el escalón por la posibilidad de
producir una perforación en lugar de sobrepasar el escalón.
6.3.3.6. SEGUIMIENTO
Radiográfico (trimestral, semestral, anual).
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6.3.3.7. REPORTE
Coordinador de odontología.
6.3.3.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
6.3.4. OBLITERACIÓN DEL CONDUCTO
6.3.4.1. DESCRIPCIÓN
La obliteración accidental se produce en ocasiones por la entrada de partículas de los materiales
provisionales o definitivos y la compactación de residuos de dentina provenientes de la
instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes
quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre.
6.3.4.2. FACTORES PREDISPONENTES
Remover caries o restauraciones defectuosas después de la apertura cameral.
No contar con puntos de referencia externos constantes.
No utilizar topes.
No irrigar constantemente.
Saltarse la secuencia de las limas.
6.3.4.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay signos ni síntomas clínicos, a excepción de pérdida de la longitud de trabajo.
6.3.4.4. MANEJO PREVENTIVO
A. Toda la caries y tejidos dentales no soportados así como restauraciones defectuosas
deben ser removidos antes de realizar el acceso a cámara pulpar.
B. Las paredes del acceso deben ser divergentes hacia oclusal.
C. Mantener puntos de referencia anatómicos externos constantes.
D. Usar topes que no resbalen y colocarlos en ángulo recto con respecto al instrumento.
E. Precurvar todos los instrumentos.
F. Observar continuamente los topes que se aproximen a la referencia anatómica.
G. Es preferible utilizar topes con señal direccional de la curvatura del conducto.
H. Al verificar la posición del instrumento con radiografía, usar ángulos radiográficos
constantes.
I. Siempre mantener la forma preoperatoria original del conducto al limpiar y ampliar el
conducto.
J. Usar irrigación copiosa y recapitulación durante los procedimientos.
K. Siempre usar tamaños de limas secuencialmente.
L. Evitar la excesiva presión o rotación de los instrumentos.
M. Evitar usar instrumentos en conductos secos.
N. Colocar una buena obturación temporal.
6.3.4.5. CONTINGENCIA
Si el bloqueo es por material de obturación o debris dentinario, se escoge una lima delgada pero
firme como una número 15 para pasar el bloqueo. Se le hace una curvatura leve en los últimos 3
ó 4 mm y se rota para encontrar un espacio entre las partículas y el conducto. Una vez
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localizado el espacio con ligeros movimientos de vaivén seguir hasta que la punta del
instrumento atraviese el obstáculo. No se retire la lima hasta confirmar radiográficamente la
longitud deseada y limar circunferencialmente para remover el tapón.
Si el bloqueo no puede ser pasado, se cambiará la longitud de trabajo oclusalmente al bloqueo y
se obtura revisando periódicamente la evolución del tratamiento. La técnica de obturación será
preferiblemente de soludifusión. Si existe sintomatología, deberá turnarse a alternativas
quirúrgicas.
6.3.4.6. SEGUIMIENTO
Radiográfico (trimestral, semestral y anual).
6.3.4.7. REPORTE
Coordinador de odontología.
6.3.4.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
6.3.5. PERFORACIONES POR DESGASTE
6.3.5.1. DESCRIPCIÓN
Las perforaciones laterales o perforaciones por desgaste o "strip", son problemas que ocurren
frecuentemente en raíces delgadas y cóncavas; el tratamiento y pronóstico difiere del de las
otras perforaciones, debido al tamaño de éstas, su forma ovalada y los delgados márgenes del
desgaste.
Las perforaciones por desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las raíces
mesiovestibulares de los molares superiores y en las raíces mesiales de molares inferiores cerca
del área de furcación.
El tamaño alargado y los márgenes irregulares de la perforación o desgaste, llevan a una
destrucción ósea, por lo tanto, el sellado de la perforación lateral es extremadamente importante.
Por otro lado, una comunicación a través del surco gingival podría complicar el pronóstico.
Debido a que la mayoría de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la
superficie radicular cerca del área de la furca, debe prestarse especial atención al desarrollo de
cualquier defecto periodontal en esa región.
Se ha reportado que la reparación de la lesión periodontal resultante de una perforación, está
relacionada a la localización y al tiempo transcurrido entre el momento en que se produjo la
perforación y su posterior sellado.
6.3.5.2. FACTORES PREDISPONENTES
Instrumentación excesiva en tercio medio de raíces cóncavas (más frecuente en molares).
6.3.5.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia.
6.3.5.4. MANEJO PREVENTIVO
1. Limado anticurvatura.
2. Uso de limas pequeñas y secuenciales.
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3. Evitar uso de instrumentos muy amplios así como rotatorios (Peeso, Gates, etc.).
6.3.5.5. CONTINGENCIA
Si se detecta perforación, evitar la contaminación y obturar el conducto
preferiblemente con sellador que contenga hidróxido de calcio.
inmediatamente,
El pronóstico es mejor cuando la perforación es hacia hueso, por lo que mientras más cervical
sea, peor será el pronóstico puesto que fácilmente habrá contaminación y destrucción
periodontal, lo que conlleva a la necesidad de realizar amputación radicular o en el peor de los
casos su exodoncia.
6.3.5.6. SEGUIMIENTO
Radiográfico (trimestral, semestral y anual).
6.3.5.7. REPORTE
Coordinador de odontología.
6.3.5.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
6.4. ACCIDENTES ENDODÓNTICOS EN LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
6.4.1. SOBREINSTRUMENTACION
6.4.1.1. DESCRIPCIÓN
Cuando las fases iniciales de la instrumentación del conducto se han concluido sin incidentes,
puede sobrevenir rápidamente un problema si se realiza una preparación excesiva
(sobreinstrumentación).
La instrumentación del conducto radicular fuera del foramen apical anatómico, es resultado de
la perforación de éste y que la longitud de trabajo incorrecta o la incapacidad para conservarla
causa la perforación del mismo.
6.4.1.2. FACTORES PREDISPONENTES
No contar con buenas radiografías diagnósticas.
No utilizar puntos de referencia externos constantes.
No utilizar topes.
No verificar constantemente la longitud de trabajo.
6.4.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean en él.
La presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un usuario antes
asintomático.
La pérdida repentina del límite apical.
La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico.
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6.4.1.4. MANEJO PREVENTIVO
1. Usar buenas radiografías diagnósticas.
2. Determinar con exactitud la localización del forámen apical.
3. Utilizar puntos de referencia externos constantes.
4. Usar topes estables perpendiculares al instrumento.
5. Mantener todos los instrumentos dentro del conducto radicular.
6. Verificar periódicamente la longitud de trabajo con el dentímetro.
7. Probar la integridad del tope apical natural con puntas de papel.
6.4.1.5. CONTINGENCIA
1. Determinar una nueva longitud de trabajo dentro del conducto 1 ó 2mm antes del ápice
radiográfico.
2. Instrumentar dos o tres instrumentos en la nueva longitud.
3. Aplicar hidróxido de calcio puro, para que en la siguiente cita, después de irrigar y aspirar
retirando los coágulos retenidos, no se produzca nueva hemorragia.
6.4.1.6. SEGUIMIENTO
El pronóstico depende del tamaño y forma del defecto; es difícil el sellado de un ápice con
forma de embudo invertido que facilita la extrusión del material de obturación hacia el
periápice, por lo tanto, se recomiendan controles clínicos y radiográficos periódicos.
6.4.1.7. REPORTE
Coordinador de odontología.
6.4.1.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
6.5. ACCIDENTES ENDODÓNTICOS RELACIONADOS CON LA OBTURACION
6.5.1. SOBREOBTURACION Y SOBREXTENSION
6.5.1.1. DESCRIPCIÓN
Durante la obturación algunos accidentes ocurren por preparación biomecánica inapropiada. En
general, la calidad de la obturación refleja la preparación del sistema de conductos radiculares.
Independientemente de la técnica seleccionada para la obturación del sistema de conductos
radiculares, existen principios básicos que deben tomarse en cuenta para lograr el éxito. Por otro
lado, el ensanchamiento excesivo en la preparación del sistema de conductos debilita el diente al
grado de ser un factor predisponente a que ocurran fracturas radiculares verticales durante los
procedimientos de obturación forzada del conducto.
La sobreobturación implica que el sistema de conductos ha sido obturado en tres dimensiones y
un excedente de material se extruye a través del foramen apical; la sobrextensión se limita
exclusivamente a la extrusión de la dimensión vertical del material de obturación, ésta no
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implica la obturación tridimensional, es sólo el desplazamiento del material de obturación fuera
de la constricción apical.
A veces puede impulsarse inadvertidamente el material de obturación más allá del límite apical,
terminando en el hueso perirradicular, en el seno paranasal, en el conducto mandibular o incluso
sobresaliendo a través de la lámina cortical.
6.5.1.2. FACTORES PREDISPONENTES
Sobreinstrumentación de la constricción apical, resultando en la ausencia de una matriz
apical de dentina.
Defectos de resorción apical no detectados.
Defectos incorporados al conducto durante la instrumentación como rasgaduras,
perforaciones, etc.
Errores durante la preparación biomecánica como desplazamiento en la zona apical
(zip), perforaciones, desgastes.
Fuerzas excesivas en la compactación.
Excesiva cantidad de sellador.
Empleo de conos principales pequeños o mal adaptados.
Penetración excesiva del instrumento para la compactación.
Cualquier combinación de las anteriores.
6.5.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hemorragia apical evidente con o sin molestias del usuario.
6.5.1.4. MANEJO PREVENTIVO
1. Usar buenas radiografías diagnósticas.
2. Determinación exacta de la localización del forámen apical.
3. Utilización de puntos de referencia externos constantes.
4. Usar topes estables perpendiculares al instrumento.
5. Mantener todos los instrumentos dentro del conducto radicular.
6. Verificación periódica de la longitud de trabajo con dentímetro.
7. Probar la integridad del tope apical natural con puntas de papel.
6.5.1.5. CONTINGENCIA
En casos de sobrextensión con la técnica de condensación lateral, el material puede ser
recuperado a través del forámen si es que el sellador no ha endurecido. En casos de
sobrextensión con técnicas de condensación vertical o gutapercha termorreblandecida la
retracción del material a través del forámen es imposible.
El uso de cirugía de manera inmediata y de rutina, no está indicada ni justificada. En muchos
casos los tejidos cicatrizarán y el usuario evolucionará sin síntomas a corto y mediano plazo. A
largo plazo si existen signos o síntomas de inflamación perirradicular entonces estará indicada
la cirugía.
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6.5.1.6. SEGUIMIENTO
Radiográfico (trimestral, semestral y anual).
6.5.1.7. REPORTE
Coordinador de odontología.
6.5.1.8. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
6.6. OTRAS COMPLICACIONES ENDODÓNTICAS
6.6.1. ASPIRACIÓN Y DEGLUCIÓN DE INSTRUMENTOS
6.6.1.1. DESCRIPCIÓN
La aspiración o deglución de cuerpos extraños es un accidente que se puede presentar durante
cualquier procedimiento odontológico. El usuario usualmente está colocado en posición supina
o semisupina, lo que aumenta el riesgo de que los instrumentos puedan caer en la orofaringe,
con la subsecuente aspiración o deglución.
Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiración de objetos; entre ellas; infección,
abscesos pulmonares, neumonía y atelectasia; igualmente se presentan complicaciones
gastrointestinales por el paso de objetos al tracto digestivo; entre ellas; bloqueos, abscesos,
perforaciones y peritonitis.
Los instrumentos pueden tomar varias vías, pueden ir a través del tracto digestivo del usuario en
un período de días a meses, o el instrumento puede permanecer en el estómago, duodeno, colon,
o apéndice; en el cual será necesario un procedimiento quirúrgico para su remoción, debido a las
posibilidades de infección.
Si el objeto llega al estómago, es prudente esperar hasta que pase a través del tracto
gastrointestinal, donde puede ser verificada la localización por medio de rayos X. Si el objeto no
presenta superficies prominentes, puede ser evacuada en 2 ó 5 días.
Cuando el instrumento es puntiagudo (como limas, fresas, grapas); puede quedar alojado en el
duodeno o en el colon, produciendo peritonitis; si se aloja en el apéndice produce una
apendicitis aguda.
6.6.1.2. PREDISPONENTES
Existe cierta predisposición en algunos usuarios a tragar instrumentos, entre ellos: prisioneros,
psicóticos, alcohólicos, seniles, retrasados, nerviosos y usuarios con reflejo nauseoso excesivo;
igualmente los usuarios portadores de prótesis totales debido a la reducida sensibilidad en la
mucosa palatina; usuarios con aperturas bucales limitadas, paladares bajos, macroglosia, cuellos
largos y usuarios obesos.
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Las usuarias embarazadas y con sobrepeso tienen aumento en la presión abdominal y la
coordinación de la deglución afectada, en estos casos debe atenderse a la usuaria en una
posición más derecha.
6.6.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ASPIRACIÓN
Disnea.
DEGLUCIÓN
Disfagia.
Odinofagia.
6.6.1.4. MANEJO PREVENTIVO
Se recomienda que si la grapa o la lima va a ser empleada, es mejor amarrarla con un pedazo de
hilo dental para facilitar la recuperación de la misma en caso de que se soltara. Otra opción
consiste en colocar una barrera física (como un trozo de gasa) en la garganta para prevenir la
deglución de cuerpos extraños durante la práctica endodóntica.
6.6.1.5. CONTINGENCIA
Evitar sentar al usuario rápidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto
o en otros casos, indicar al usuario que coloque la cabeza más abajo del tórax para
inducir la salida del objeto.
Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succión, si se cuenta con
una punta faríngea, es útil para recuperar objetos perdidos o emplear pinzas
hemostáticas o pinzas algodoneras.
Remitir al usuario inmediatamente al servicio de urgencias médicas para determinar,
mediante la toma de radiografías, si el objeto está alojado en los bronquios o en el
estómago y así tomar las medidas pertinentes para su remoción. Es muy útil
proporcionar una lima de muestra al médico para que tenga mejor idea del tamaño y
forma del mismo.
6.6.1.6. SEGUIMIENTO
Seguimiento permanente del caso clínico del usuario hasta la corrección definitiva.
6.6.1.7. REPORTE
Coordinador de odontología.
Médico de urgencias.
6.6.1.8. RESPONSABLE
Odontólogo
Coordinador de odontología.
Médico de urgencias.
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7. COMPLICACIONES RADIOLÓGICAS
GENERALIDADES
La protección radiológica tiene como finalidad la defensa del individuo, sus descendientes y la
humanidad en su conjunto contra los riesgos que se derivan de la utilización de las radiaciones
ionizantes. Para alcanzar este objetivo, se establecen normas y recomendaciones tanto
nacionales como internacionales.
EFECTOS BIOLÓGICOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES
La energía depositada por la radiación en la materia viva produce cambios en las estructuras
celulares, dando lugar a efectos que pueden ser perjudiciales. Estos efectos son llamados:
somáticos si sólo afectan a la salud del individuo irradiado, y hereditarios cuando afectan a la
descendencia:
1. Las radiaciones pueden interactuar en cualquier parte de la célula.
2. Los efectos producidos por las radiaciones no se distinguen de otros producidos por otros
agentes externos (químicos etc.).
3. Los efectos no se manifiestan inmediatamente pueden pasar días, meses o años.
4. Existe una relación directa del efecto biológico con respecto a las dosis recibidas.
Efectos deterministas (no estocásticos). Aparecen como una consecuencia inevitable
de la exposición a niveles altos de radiaciones ionizantes, por ejemplo, la producción de
un eritema tras la irradiación, o de una anemia (efectos somáticos). Para que estos
efectos se presenten, la dosis ha de alcanzar un cierto valor, dosis umbral, por debajo
de la cual dichos efectos no se producen. El grado de importancia o severidad del efecto
depende de la cantidad de dosis recibida.
Efectos estocásticos (al azar). Después de una irradiación, hay efectos tardíos que
pueden presentarse o que pueden no presentarse, sin que se sepa el por qué ocurre así;
por ejemplo, la exposición a las radiaciones ionizantes aumenta la probabilidad de que
aparezca una leucemia o malformaciones fetales (efectos somáticos) o la posibilidad de
transmisión de mutaciones a la descendencia (efecto hereditario), siendo sin embargo
imposible en un caso particular asegurar que la aparición de una leucemia o un feto
malformado se deba a la irradiación recibida.
Conforme aumenta la dosis equivalente, aumenta la probabilidad de que aparezca uno
de estos efectos. Se considera que no hay dosis umbral y que la probabilidad de que se
produzca es proporcional a la dosis recibida.
En personas expuestas durante largos períodos de tiempo a la acción de las radiaciones
ionizantes se han descrito: alteraciones de la fórmula hemática (recuento plaquetario),
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degradación de enfermedades sistémicas crónicas, aumento de la frecuencia de
cataratas, disminución de la fertilidad, alteraciones genéticas, etc.
Por término medio, una persona recibe aproximadamente 360 mrem (cantidad de
radiación recibida), cada año, la mayor parte de ella, a partir de fuentes naturales de
radiación. La irradiación basal, que se denomina radiación de fondo, es aquella que
cualquier habitante recibe por término medio, aún sin estar expuesto a ninguna fuente
de radiación.
7.1. EXPOSICIONES O SOBRE-EXPOSICIONES A RADIACIONES
IONIZANTES INNECESARIAS Y /O EVITABLES EN EL USUARIO.
7.1.1. DESCRIPCIÓN
Es el conjunto de situaciones que conllevan a la irradiación innecesaria del usuario debido a una
falla técnica o humana.
7.1.2. FACTORES PREDISPONENTES
No colocar al usuario antes de tomar la radiografía el chaleco y protector de tiroides
plomado.
Uso de placas radiográficas vencidas.
Fallas humanas o técnicas en el proceso de toma las radiografías (mala orientación de la
película radiográfica o del tubo de rayos X, no elegir correctamente el tiempo de
exposición de acuerdo a la edad, contextura física y diente a irradiar en el usuario, etc.).
Fallas humanas o técnicas en el proceso de revelado de las radiografías (líquidos
radiográficos en mal estado o inadecuadamente almacenados).
No considerar otras ayudas diagnósticas para el establecimiento del diagnóstico.
Desconocimiento del profesional de zonas anatómicas normales.
7.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay signos ni síntomas clínicos debido a la baja dosis de radiación utilizada.
7.1.4. MANEJO PREVENTIVO
Colocar al usuario previamente el chaleco y protector de tiroides plomado.
Controlar las fechas de vencimiento de las películas radiográficas.
Orientar correctamente la película radiográfica y el tubo de rayos X antes de la toma.
Elegir correctamente el tiempo de exposición de acuerdo a la edad, contextura física y
diente a irradiar en el usuario de forma que produzca la mejor imagen con el mínimo de
exposición para el usuario.
Elegir los parámetros (kVp, filtro) adecuados al espesor del usuario y al contraste
necesario.
Cambiar los líquidos radiográficos cada 8 días.
A las mujeres en edad fértil se las deberá interrogar sobre la posibilidad de estar
embarazadas.
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7.1.5. CONTINGENCIA
Una vez se han realizado exposiciones o sobre-exposiciones a radiaciones ionizantes
innecesarias y /o evitables en el usuario no hay forma de revertir las tomas radiográficas hechas,
ni los efectos que estás pudieren haber causado en el individuo.
Si una mujer embarazada es irradiada se realiza remisión al ginecólogo informando sobre la
toma de la radiografía para que él le realice el respectivo seguimiento durante la gestación.
7.1.6. REPORTE
Coordinador de odontología
Ginecólogo.
7.1.7. RESPONSABLE
Odontólogo.
Coordinador de odontología.
Ginecólogo.
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8. FALLAS EN EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LOS USUARIOS
DERIVADAS
DE FALLAS EN LOS PROCESOS DIAGNÓSTICOS
(DEFICIENCIAS EN LAS
PLACAS, EN LOS RESULTADOS O EN LOS REPORTES DE LOS
PROCESOS
DIAGNÓSTICOS POR IMAGINOLOGÍA).
8.1. DESCRIPCIÓN
Interpretación de las radiografías:
Para interpretar adecuadamente las radiografías se debe tener una secuencia. En primer
lugar, es adecuado observar la corona para posteriormente ir descendiendo hacia las
raíces, fijarse en los conductos pulpares, ligamento periodontal, área periapical y en la
estructura ósea circundante. En la corona se puede observar el grado de destrucción por
caries, tamaño de restauraciones, compromisos pulpares y anomalías de forma. La
imagen de un conducto radicular se puede interrumpir si se bifurca o trifurca. Habrá que
tener en cuenta también el número y forma de las raíces y conductos supernumerarios si
existieran. En la estructura ósea que circunda el diente pueden observarse imágenes
radiolúcidas o radiopacas con múltiples características en forma, tamaño y número que
indican si lesiones que pueden ser de origen dental o no o idiopática.
Errores en la lectura de las radiografías:
La lectura radiográfica puede verse afectada y conducir a errores de diagnóstico de
patologías y manejo de las mismas ante situaciones tales como:
Deficiencia en la calidad de toma y/o revelado radiográfico (radiografías elongadas,
escorzas, parciales, veladas, etc.).
No apoyarse en otras pruebas para establecimiento del diagnóstico o diagnósticos
diferenciales (pruebas de vitalidad pulpar, pruebas periodontales, etc.).
Desconocimiento por parte del profesional de imágenes radiológicas anatómicas
normales (agujero mentoniano, conducto nasopalatino, senos maxilares, entre otros). La
variación de la angulación del foco ayudará a diferenciar la lesión de la zona anatómica.
Esta siempre se mueve al variar la proyección.
8.2. FACTORES PREDISPONENTES
Uso de placas radiográficas vencidas.
Fallas humanas o técnicas en el proceso de toma las radiografías (mala orientación de la
película radiográfica o del tubo de rayos X, no elegir correctamente el tiempo de
exposición de acuerdo a la edad, contextura física y diente a irradiar en el usuario, etc.).
Fallas humanas o técnicas en el proceso de revelado de las radiografías (líquidos
radiográficos en mal estado o inadecuadamente almacenados).
No considerar otras ayudas diagnósticas para el establecimiento del diagnóstico.
Desconocimiento del profesional de zonas anatómicas normales.
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8.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay signos ni síntomas clínicos debido a la baja dosis de radiación utilizada.
8.4. MANEJO PREVENTIVO
Controlar las fechas de vencimiento de las películas radiográficas.
Orientar correctamente la película radiográfica y el tubo de rayos X antes de la toma.
Elegir correctamente el tiempo de exposición de acuerdo a la edad,
contextura física y diente a irradiar en el usuario de forma que produzca la
mejor imagen con el mínimo de exposición para el usuario.
Elegir los parámetros (kVp, filtro) adecuados al espesor del usuario y al contraste
necesario.
Cambiar los líquidos radiográficos cada 8 días.
Tener los conocimientos necesarios para realizar una buena lectura radiográfica.
8.5. CONTINGENCIA
Si la película radiográfica no es diagnóstica se deberá tomar otra teniendo en cuenta los
parámetros del manejo preventivo.
8.6. REPORTE
Coordinador de odontología.
8.7. RESPONSABLE
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Coordinador de odontología.