Articulacion del Hombro: - Universidad del Salvador

LUXACION RECURRENTE
DE
HOMBRO
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Universidad Del Salvador (USAL)
Ortopedia y Traumatología
Prof. Titular Dr. Arturo Otaño Sahores
Alumnos
Carrasco Martin
Gavernet Magin
Magrotti Luciano
Maidana Flavia
Perez Cortizo Gonzalo
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Articulación del Hombro
El hombro es una articulación compuesta por dos estructuras diferentes, pero
absolutamente complementadas: la cintura escapular, que brinda apoyo troncal al miembro
superior, y a la articulación escapulo humeral (ESCH), unión entre el tronco y el miembro
superior.
La cintura escapular (CE) esta formada por la clavícula y el omóplato (Fig.1) en el tórax
por el extremo interno de la clavícula a traves de la articulación esternocosto-clavicular (ESTCC),
tipo encaje reciproco, mientras que con la escapula lo hace mediante una artrodia que es la
articulación acromioclavicular. Sobre la base de esto deducimos que los movimientos son
elevación, descenso, proyección hacia delante y atrás, según un eje transversal que pasa por el
extremo interno de la clavícula y otro vertical, por el ligamento costoclavicular (Fig. 2). A los
movimientos descriptos se le agrega uno de rotación. Entre los medios de unión de estas
estructuras, se destacan los ligamentos que unen la clavícula a la escapula, conocidos como
ligamentos coracoclaviculares, verdaderos amarres de la clavícula a la escapula, dispuestos en
dos planos, conocidos como conoides y trapezoides.
A estas articulaciones, se debe agregar la denominada escapulotoracica, (sinartrosis)
compuesta por a zona omoserratica, entre la cara anterior de la escapula cubierta por el
subescapular y el serrato mayor, y la zona toracoserratica, entre el serrato mayor y la parrilla
costal. Su integridad permite el desplazamiento de la escapula sobre el tórax.
Los movimientos que realiza el omoplato son: en sentido lateral: cuando se desplaza
hacia adentro, tiende a ubicarse en un plano frontal y la cavidad glenoidea mira hacia fuera;
cuando se desplaza hacia fuera, la tendencia es ubicarse en el plano sagital, mirando la cavidad
glenoidea hacia delante; en el primer caso el ángulo cleidoescapular tiende a abrirse, mientras
que en el segundo a cerrarse en el sentido vertical; asciende y desciende unos 10cm. Los
movimientos llamados de bascula, se producen en torno a un eje perpendicular a su plano y
situado algo debajo de la espina, próximo al ángulo supero externo. Cuando rota hacia abajo, el
ángulo inferior se desplaza hacia adentro mientras que la glena tiende a mirar hacia abajo; la
rotación hacia arriba es el movimiento inverso.
Los músculos que mueven la cintura escapular son: trapecio, Romboides (eleva y rota al
omoplato hacia abajo), angular (similar al anterior), Pectoral Menor (tracciona al omoplato hacia
abajo) y serrato Mayor (la porción sup lleva al omoplato hacia delante y afuera; la mitad inferior
produce la basculacion del omoplato hacia arriba, llevando el glenoides a esa dirección).
La articulación escapulo humeral esta formada por la cavidad glenoidea del omoplato y
la cabeza del humero; a primera vista se destaca la incongruencia entre las mismas, pese a la
presencia del fibrocartílago rodete glenoideo. De ello resulta una articulación de gran movilidad
(enartrosis), pero inestable; de allí su mayor tendencia a la luxación. La capsula y los ligamentos
no son estructuras resistentes, sino mas bien laxas que se adaptan a la amplitud del movimiento,
aunque son suficientes para la sustentación del movimiento superior en condiciones normales.
Los movimientos de la articularon ESCH son: antepulsion-retropulsion (eje transversal al
plano frontal, abducción-aduccion (eje anteroposterior contenido en plano sagital), antepulsion y
retropulsion (en plano vertical), eje longitudinal del humero (dirige los movimientos de rotación
externa e interna. En posición de referencia, los dos últimos ejes se confunden en uno, por lo
que mecánicamente solo hay tres ejes de movimiento, el cuarto es resultante de ello.
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Fig. 1
Fig. 2
Luxación del Hombro
Es la luxación mas frecuente debido a la escasa contención que brinda la glenoides a la
cabeza humeral, y a la gran movilidad del hombro. Según hacia adonde se luxa la cabeza del
humero, se clasifican en: anterior (la mas frecuente), producida por un traumatismo con el brazo
en abducción y rotación externa; posterior, producida por un mecanismo inverso a la anterior
(aduccion mas rotación interna); e inferior o erecta, producida por un mecanismo que lleva el
brazo en abducción pura.
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El paciente con luxación se presenta con un cuadro clínico de dolor e impotencia
funcional y además dos signos característicos, el signo de la charretera y el codo separado de la
parrilla costal.
El diagnostico se hace mediante la radiografía de frente y con frente axilar.
Inestabilidad del hombro
El tipo mas frecuente de inestabilidad es el anterior, cuando el hombro sale hacia
adelante. La inestabilidad multidireccional ocurre cuando el empalme es inestable en más de una
dirección. Una inestabilidad multidireccional típica implica la anterior (hacia adelante) y la inferior
(hacia abajo). De todas formas la inestabilidad posterior (hacia atrás) puede también estar
implicada. Esta se produce muy raramente. Se observa en ocasiones de un trauma no común o
trastornos producidos durante los ataques. Inestabilidad multidireccional puede ocurrir a
nadadores u otros atletas que usan frecuentemente sus brazos y hombros.
En toda la literatura ortopédica hay debate sobre cual sería la lesión esencial que
determinaría la recurrencia después de una lesión traumática: una desinserción del labrum, la
laxitud capsulo-ligamentaria congénita o traumática, o la lesión ósea postero-lateral de la cabeza
humeral (Lesión de Hill-Sachs ).
En las últimas décadas, se ha dado una mayor importancia a la lesión del complejo
capsular. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad
glenoidea y que permite la fijación de los ligamentos glenohumerales y el tendón del bíceps en
su parte superior.
Bankart en 1923 consideraba la desinserción del rodete glenoideo como la lesión
esencial responsable de la luxación recidivante de hombro.
Las lesiones capsulo-ligamentarias aisladas no son siempre suficientes para causar una
luxación (Gagey 1993), (Turkel 1981 ). Lo mismo ocurre en el momento de la creación
experimental de una lesión de Bankart aislada (Speer 1994).
Por el contrario, la sección de cada uno de los músculos del manguito de los rotadores y
la porción larga del bíceps, disminuye la resistencia de la articulación para luchar contra la
subluxación anterior. (Blasier 1992). Los resultados de varias investigaciones apoyaron estas
observaciones.
Recurrencia de la inestabilidad después de la luxación anterior
1. Efectos de la edad: La edad del enfermo en la fecha de la luxación inicial ejerce
enorme influencia en la incidencia de nuevas luxaciones. En personas mayores de 20
años de edad para la fecha de la primera luxación, tienen una posibilidad de incluso 90%
de mostrar inestabilidad recurrente.
2. Efectos de traumatismos, deportes, sexo y dominancia: Si la primera luxación se
produjo fácilmente, la segunda lo hará con mayor facilidad todavía. La tasa de
recurrencia es mayor en personas deportistas, que en las no deportistas y mayor
también en personas del sexo masculino.
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3. Efectos del traumatismo después de la luxación: En muchos informes, la tasa de
recurrencia parece no guardar relación con el tipo (cabestrillo en comparación con
vendaje de Velpeau enyesado) y la duración de la inmovilización (cero en comparación
con 4 semanas) del hombro después de la luxación inicial. En cambio, otros autores
indican que los periodos mas largos de inmovilización (mas de tres semanas) se
acompañan de menor tasa de recidiva.
4. Efectos de fracturas: La tasa de recidiva es menor cuando la luxación primera del
hombro conlleva fractura del troquiter (tuberosidad mayor). Es probable que otra
fracturas, como las lesiones posterolaterales importantes de la cabeza humeral y las
fracturas del borde glenoideo, se acompañen de un mayor incidencia de inestabilidad
recurrente. En conclusión, las lesiones sufridas por personas jóvenes junto a la
luxaciones traumáticas, tienden a menos a curar de una manera que favorezca la
estabilidad del hombro; entre las lesiones mas importantes que no curan están: la
avulsión de los ligamento capsulares glenohumerales en el borde glenoideo anterior y el
defecto posterolateral de la cabeza humeral: en los individuos de mayor edad hay
tendencia a distensión de la capsula o a la fractura del troquiter, situaciones ambas que
al curar parecen permitir la obtención del hombro estable.
Evaluación inicial de la inestabilidad recurrente
Después de la primera luxación de hombro, éste puede recuperar su estabilidad
funcional, o ser victima de inestabilidad glenohumeral recurrente. Se observan formas
intermedias de dicho problema, pero la mayor parte de los casos de hombros en que reaparece
la inestabilidad, es de origen atraumático o traumático.
Inestabilidad atraumática recurrente
La inestabilidad atraumática es la que surge sin que se produzca algún tipo de
traumatismo que desgarre los tejidos blandos estabilizadores o que se origine un defecto de la
cabeza humeral, fractura de tuberosidades o del borde glenoideo.
La cavidad glenoidea pequeña o funcionalmente plana puede volver menos activos los
mecanismos de estabilización, como son compresión de la concavidad, adhesión-cohesión y el
de “copa de aspiración glenoidea”. El tejido capsular delgado o demasiado distensible, puede
invaginarse al interior de la articulación cuando se aplique la tracción, limitará la eficacia de la
estabilización por el limitado volumen articular. Una gran cápsula puede ser muy espaciosa ,
quizá permita la adopción de posiciones humero escapulares que rebasen los limites de la
estabilidad de equilibrio. El manguito de rotadores débil puede generar compresión insuficiente
para el mecanismo estabilizador descompresión de la cavidad. El deficiente control
neuromuscular también puede hacer que la escápula no ¨equilibre¨ la fuerza de reacción neta de
la articulación humeral. Las posiciones defectuosas, voluntarias o involuntarias del humero en
planos escapulares anterior o posterior excesivos, pueden hacer que la fuerza neta de reacción
de la articulación humeral quede por fuera de los ángulos de estabilidad del equilibrio. La
inestabilidad, una vez que comienza, puede ser perpetuada por compresión del borde glenoideo,
que resulta de un mecanismo siempre deficiente de ¨centralizacion¨ de la cabeza humeral. La
distensibilidad excesiva del rodete glenoideo puede predisponer a la pérdida de la profundidad
efectiva de dicha cavidad.
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Cualesquiera de lo factores mencionados, por separado o en combinación, pueden
contribuir a la inestabilidad de la articulación glenohumeral.
La inestabilidad atraumática, por ser consecuencia de la pérdida de la estabilidad en la
“franja media” del arco de movimiento, tiene mayor probabilidad de ser multidireccional. Factores
patógenos como el aplanamiento de la cavidad glenoidea, la debilidad de los músculos y la
distensibilidad de la cápsula puede originar inestabilidad en sentidos anterior, inferior posterior o
una combinación de ellos. El inicios de la inestabilidad traumática puede provenir de un periodo
de desuso o de una lesión menor, pero muchos de los factores contribuyentes básicos tal vez
dependan del desarrollo y, en consecuencia, la tendencia a dicha inestabilidad quizá sea bilateral
y familiar.
La inestabilidad atraumática no constituye una entidad sencilla, sino más bien un
síndrome que puede depender de muchos factores.
Hay autores que utilizan el acrónimo AMBRII para recordar los aspectos de este síndrome, de
esta manera: Se trata de una instabilidad atraumática que por lo común conlleva laxitud
multidireccional, con datos bilaterales; el tratamiento consiste principalmente en rehabilitación
encaminada a restaurar el control neuromuscular óptimo. Si se necesita cirugía, deberá incluir la
reconstrucción del mecanismo ligamento coraco-humeral-cápsula que cubre el intervalo de los
rotadores, y tensar la cápsula inferior.
Anamnesis
Casi todos los sujetos que muestran inicialmente AMBRII tienen menos de 30 años. La
inestabilidad suele manifestarse en posiciones “de la franja central del arco de movimiento” del
hombro, razón por la cual la inestabilidad atraumática, en forma típica, origina molestias y
disfunción en las actividades de la vida diaria.
Por lo regular, los pacientes de ese tipo tienen enorme dificultad para dormir, elevarse
por encima de la cabeza o arrojar objetos a nivel supracefálico. El comienzo suele ser insidioso,
pero el problema puede surgir después de una lesión leve o un período de desuso. Al
evolucionar el trastorno, la persona advierte que el hombro se ha vuelto cada vez más laxo, y
que “se desliza”, se luxa y hace un chasquido al retornar a su posición, con facilidad creciente y
en un numero cada vez mayor de actividades.
Es importante corroborar, las situaciones en que comenzó el problema, y también, todas
y cada una de las posiciones del hombro en que la persona muestra inestabilidad. También si
muestra síntomas en el hombro contralateral. El antecedente familiar puede señalar que otros
hermanos tiene un cuadro semejante, y también trastornos que predisponen a la inestabilidad
traumática, como el síndrome de Ehlers-Danlos.
Exploración física
Demostración de inestabilidad
Por costumbre, se pregunta a la persona si puede voluntariamente luxar el hombro para
que el cirujano advierta las posiciones de interés y la dirección de translación o el
desplazamiento. Al palpar la escapular, el cirujano podrá estimar la posición relativa de ella y el
humero cuando el hombro se desplaza y es reducido. Se conocen 3 demostraciones comunes
de inestabilidad:
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1. El individuo puede mostrar una prueba de “sacudida” espontánea al llevar el
brazo en rotación interna, en sentido horizontal por delante del tórax. De
modo que se subluxe en sentido posterior la cabeza humeral: después, al
devolver el humero elevado al plano coronal, el hombro genera un ‘clanc’ al
reducirse la articulación glenohumeral
2. La persona puede demostrar que cuando intenta alcanzar un objeto o
anudarse los cordones del zapato, el hombro se subluxa en sentido inferior.
3. El individuo puede demostrar que el hombro se desplaza cuando eleva el
brazo en los planos humero torácicos posteriores, y hay reducción
espontánea del mismo al volver al plano coronal
Métodos para identificar laxitud
Se trata de estudios que exploran el grado de desplazamiento o traslación que tiene el
hombro, desde posiciones iniciales en que los ligamentos son normalmente laxos. El grado de
desplazamiento en las pruebas de laxitud depende de la longitud de la cápsula y los ligamentos,
y también de la posición inicial.
Al evaluar la importancia del grado de desplazamiento en las pruebas de laxitud, es
importante utilizar el hombro contralateral como patrón comparativo “normal”.
Los estudios de las pruebas de laxitud clínica indicaron que el arco de desplazamiento
de hombros con inestabilidad atraumática, fue semejante al del hombro normal, o de hombros
con inestabilidad traumática. Sin embargo, un signo característico de muchos hombros con la
inestabilidad atraumática es que la resistencia al desplazamiento disminuye cuando la cabeza
humeral se oprime en el interior de la cavidad glenoidea. Por último, conviene destacar que son
pruebas de laxitud y no de inestabilidad.
Prueba del cajón El paciente se sienta, con el antebrazo apoyado en el regazo y el
hombro relajado. El explorador se sitúa a un lado de él. El médico estabiliza con una mano la
cintura escapular (escápula y clavícula), en tanto que con la otra toma la porción proximal de
húmero. Esta pruebas se realizan con: 1) mínima carga compresiva(sólo la suficiente para
centrar la cabeza en la cavidad glenoidea), y 2) con una carga compresiva notable (para captar
la sensación de eficiencia de la cavidad glenoidea). Desde la posición centrada, con la carga
compresiva mínima, en primer lugar se desplaza el húmero hacia adelante, para valorar el grado
de desplazamiento anterior en relación con la escápula. La traslación anterior del hombro normal
llega a un punto final firme sin “tronido”, dolor ni aprensión. El tronido o chasquido en la
subluxación anterior a la reducción, puede sugerir un desgarro del rodete o una lesión de
Bankart. Después se repite la prueba con aplicación de una notable carga compresiva antes de
intentar el desplazamiento, para apreciar la suficiencia del labio anterior del rodete glenoideo. Se
devuelve al húmero a la posición neutral, y de realiza la prueba “del cajón” en sentido posterior,
con cargas compresivas mínimas y después importantes, para advertir el grado de
desplazamiento y la eficacia del borde glenoideo posterior, respectivamente.
Prueba del surco El sujeto se sienta con el brazo relajado junto a su jaula torácica. El
explorador centra la cabeza humeral con una carga compresiva mínima, y después lleva el brazo
hacia abajo. Se demuestra la presencia de laxitud en sentido inferior, si aparecen por debajo del
acromion un surco o depresión. Se demuestra la competencia o suficiencia del labio inferior del
rodete glenoideo, al oprimir la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, en tanto se aplica
tensión hacia abajo.
Prueba de tracción y contratracción El paciente está en decúbito dorsal y su hombro
sobresale del borde de la mesa. El brazo está con 90º de abducción y 30º de flexión. El
explorador, de pie junto a la cadera del enfermo, intenta desplazar el húmero hacia abajo. Los
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hombros de individuos normales y relajados permitirán el desplazamiento de 30% en sentido
posterior, con esta maniobra.
Métodos de estabilidad
Los estudios de esta índole exploran la capacidad del hombro para resistir fuerzas que
ponen a prueba su estabilidad en posiciones en que los ligamento normalmente están tensos.
Prueba del fulero o punto de apoyo La persona esta en decúbito dorsal junto al borde
de la mesa de exploración, con su brazo en abducción de 90º. El explorador coloca una mano
sobre la mesa debajo de la articulación glenohumeral que sirva como punto de apoyo o fulero.
Hecho lo anterior, extiende en forma suave y progresiva el brazo y realiza la rotación externa
sobre en punto de apoyo. Conservar la posición de rotación externa pasiva y suave durante un
minuto, fatiga al subescapular, y “pone a prueba” la contribución capsular a la estabilidad anterior
del hombro. El sujeto con inestabilidad anterior por lo común muestra aprensión y nerviosismo
conforme se realiza esta maniobra. En esta maniobra, normalmente no se produce traslación o
desplazamiento alguno, porque se realiza en una posición en que los ligamentos anteriores
están sometidos a tensión.
Prueba de la “palanca” o de aprensión La persona se sienta y el explorador se sitúa
a sus espaldas. Sostiene el brazo en 90º de abducción y rotación externa. El explorador, con una
mano, lleva hacia atrás la muñeca del enfermo, en tanto que con la otra estabiliza la cara
posterior del hombro. El individuo con inestabilidad anterior por lo común mostrará nerviosismo y
aprensión con la maniobra. Como ocurre con la prueba del punto de apoyo, no cabe esperar que
haya desplazamiento en el hombro normal, porque esta prueba se realiza en una posición en
que los ligamentos anteriores están sometidos a tensión
Prueba de la “sacudida” El individuo está sentado con el brazo en rotación interna y
flexión anterógrada hasta los 90º. El explorador toma con su mano el codo e “impone una carga
axil” al húmero en dirección proximal. En tanto se conserva la carga axil, se desplázale brazo en
sentido horizontal de manera que pase por el frente del tórax y el cuerpo. Una prueba positiva es
cuando surge una sacudida repentina al deslizarse la cabeza humeral y salir de la porción
posterior de la cavidad glenoidea. Cuando el brazo vuelve a la posición original de abducción de
90º, se observa una “segunda sacudida”, que es la de la cabeza humeral que vuelve a la cavidad
glenoidea.
Pruebas de resistencia
La resistencia o potencia de la abducción y la rotación son probadas para evaluar la
fuerza de los músculos que contribuye a la estabilidad, por compresión en la cavidad. También
se pone a prueba la potencia de los músculos motores y los elevadores para evaluar su
capacidad de colocar al omóplato en posición segura.
Radiología
De manera característica, en los radiogramas de hombros con inestabilidad traumática
no se advierten alteraciones óseas. De manera específica, no existe defecto posterolateral de la
cabeza humeral, no hay fractura de la tuberosidades. De manera característica, los pacientes en
cuestión muestran inestabilidad en el arco medio del movimiento y, por ello, las radiografías
pueden señalar desplazamiento de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea; por
ejemplo, en la proyección axilar quizá s advierta subluxación posterior. A veces la radiografía
sugiere factores que originan la inestabilidad atraumática, como la cavidad glenoidea
relativamente pequeña o hipoplásica, o dicha cavidad displásica, o inclinada hacia atrás. El
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receptáculo óseo glenoideo puede parecer demasiado plano; sin embargo, es difícil relacionar la
profundidad “aparente” de la concavidad ósea con la profundidad real o efectiva de ella, por la
participación del cartílago y del rodete que cubren el hueso.
Los autores no utilizan radiografías de “esfuerzo”, artrografía, RNM ni artroscopia en el
diagnóstico de la instabilidad atraumática.
Inestabilidad traumática recurrente
Surge por un daño de magnitud suficiente para desgarrar la cápsula glenohumeral, sus
ligamentos, el rodete glenoideo o el manguito de los rotadores, o producir una fractura del
humero o de la zona glenoidea.
Las alteraciones mas frecuentes propias de la inestabilidad traumática son la avulsión de la
cápsula en los ligamentos anteroinferiores, desde el rodete glenoideo.
La fuerza puede aplicarse en forma directa (golpe de la porción proximal del humero
desde atrás), pero un mecanismo indirecto es mas frecuente, por ejemplo cuando la extremidad
escapular esta en abducción y rotación interna por la fuerza que se aplica a la mano, lesionando
el ligamento glenohumeral inferior.
La ablución del mecanismo del ligamento glenohumeral anterior priva a la articulación de
la estabilidad en posiciones en que dicha estructura actúa como freno, como seria en la rotación
externa máxima y la extensión del brazo cerca del plano coronal.
La inestabilidad en la zona media del arco de movimiento, también puede ser
consecuencia de una lesión traumática, porque la ablución del rodete glenoideo o la fractura del
borde óseo del mismo puede hacer menos profunda la cavidad glenoidea. La disminución del
arco glenoideo efectivo también aminora la eficacia de la compresión de la cavidad; disminuye
los ángulos de estabilidad de equilibrio; reduce la superficie útil para adhesión cohesión y
aminora la capacidad de la copa de aspiración glenoidea, para adaptarse a la cabeza del
humero.
La esquina de la cavidad glenoidea comprime la inserción del manguito en la
tuberosidad cuando se extiende el humero entre la abducción y la rotación externa, de este
modo se aplican las mismas fuerzas que agobian al ligamento glenohumeral inferior, a la zona
del troquiter-inserción del manguito. De esta manera no es de extrañar que parte del cuadro
clínico de la inestabilidad traumática consista en defectos posterolaterales de la cabeza humeral,
fracturas de las tuberosidades y lesiones del manguito.
Las avulsiones del rodete y las fracturas del borde glenoideo, así como los defectos
posterolaterales de la cabeza del humero, son mas frecuentes en personas jóvenes.
En personas de mas de 35 la inestabilidad surge de fracturas del troquiter y desgarro del
manguito de los rotadores.
Para recordar los aspectos frecuentes de la inestabilidad, se recomienda utilizar el
acrónimo TUBS (Taumatic Unilateral.Bankart.Surgery). La inestabilidad surde por un accidente
traumático, de manera característica por abducción y extensión del brazo que se eleva al plano
coronal, la inestabilidad resultante suele ser unidireccional, en sentido anteroinferior. El cuadro
patológico suele consistir en avulsión del rodete y complejo cápsulo ligamentoso, desde el borde
inferior de la cavidad glenoidea, cuadro conocido como lesión de Bankart. A menudo se necesita
reconstrucción quirúrgica (Surgical).
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Anamnesis
La mayoría de los individuos con TUBS tienen entre 14 a 34 años, aquejan dificultad
para lanzar un objeto por lo alto, muchos tienen problemas para dormir, llevarse la mano a la
nuca y alzar un galón a nivel de la cabeza.
Luxación inicial
En la inestabilidad traumática anterior característica, la estructura que muestra avulción
es la parte mas fuerte del mecanismo capsular que es el ligamento glemnohumeral
anteroinferior, la forma usual de lesión entraña la aplicación de una gran fuerza en extensión
rotación externa del brazo elevado cerca del plano coronal; se presenta por ejemplo en una
caída al esquiar en la nieve.
La luxación traumática inicial exige a menudo auxilio para la reducción, y es frecuente
también la neuropatía axilar o de otra índole.
La inestabilidad traumática también puede surgir sin que la luxación sea completa.
Episodios ulteriores de inestabilidad
Puede reaparecer la subluxación o luxación cuando inesperadamente el hombro es
llevado a fuerza a posición de abducción y rotación externa, o durante el sueño en donde
disminuyen la eficacia de los mecanismos de “guardia”activos. Puede haber el antecedente de
una facilidad creciente en el surgimiento de las luxaciones.
Exploración física
El diagnostico se basa en los datos de la anamnesis, pero si no se cuenta con dicha
corroboración el explorador debe poner a prueba la estabilidad ligamentosa del hombro en la
posición sospechada de vulnerabilidad.
La dirección mas frecuente de la inestabilidad traumática recurrente es anteroinferior y la
estabilidad de dicha posición es puesta a prueba al rotar en sentido externo y extender el brazo
elevado unos cuantos grados en el plano coronal. En ese momento el individuo comienza a
mostrar signos de aprensión y advierte que el humero esta a punto de salirse.
El explorador experto debe notar una menor resistencia al desplazamiento anterior en la
prueba del “cajón”, al comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea, lo cual denota
perdida del borde anterior de esta.
La maniobra en cuestión también puede provocar una sensación de raspado, al
deslizarse la cabeza humeral sobre el borde óseo de la zona glenoidea, de la cual ha sufrido
avulsión o fijación el rodete al pasar la cabeza sobre dicha estructura, que ha sufrido desgarro.
Todos los sujetos con inestabilidad traumática deben ser sometidos a valoración de la
potencia de la rotación interna y externa, para explorar la posibilidad de debilidad o desgarro del
manguito.
Por ultimo se efectúa una exploración neurológica para identificar la integridad del nervio
axilar y otras ramas del plexo braquial.
Radiografía y otros estudios
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Cambios en la cabeza humeral
Un signo frecuente es la indentación o la acción en la cara posterior de la cabeza
humeral por contacto con la esquina anteroinferiorde la cavidad glenoidea en el momento de la
luxación.
Hill y Sachs concluyeron que gran parte de los casos de luxación anterior son
complicados por daño óseo del humero o de la escápula.
Proyección de Stryker (de escotadura): Paciente decúbito dorsal y el chasis queda
detrás del hombro, se coloca la palma de la mano del hombro afectado en el plano más alto de la
cabeza con los dedos dirigidos hacia la nuca. Se observan defectos en la cabeza humeral.
Proyección oblicua apical: Paciente sentado con la escápula aplanada contra el chasis,
el brazo puede estar en un cabestrillo, se centra el haz en la apófisis coronoides y se dirige en
sentido perpendicular al chasis. Con esta proyección se observan defectos del borde anterior de
la cavidad glenoidea y las fracturas posterolaterales por impresión de la cabeza del humero.
Cambios en la cavidad glenoidea
Placas pueden señalar una reacción perióstica a la avulsión ligamentosa en el borde
glenoideo o en el sitio de la fractura, erosión, o hueso neoformado en el borde mencionado. Se
utiliza la proyección de West Point, donde el sujeto se encuentra en decúbito dorsal en la mesa
con el hombro sobre un cojín, el operador centra el haz en la axila a 25° en sentido descendente
desde el plano horizontal y 25° en sentido interno.
Técnicas radiográficas especiales
Es poco probable que la tomografía computada de alteraciones en el rodete o cápsula
cambien el tratamiento del hombro, pero la CT con contraste a veces corrobora el aplanamiento
de la zona anteroinferior de la cavidad glenoidea, por perdida del cartílago articular. La
tomografía computada también resulta útil para definir la magnitud de la perdida ósea.
La resonancia magnética para estudiar el hombro inestable no tiene mucha utilidad clínica.
Estudios imagenológicos del manguito de los rotadores
En determinadas situaciones en donde se observa una probable alteración del manguito
de los rotadores los estudios preoperatorios de la integridad de este pueden ser importantes en
la planificación quirúrgica.
Pueden utilizársela artrografía, la ultrasonografía o la resonancia magnética.
Electromiografía
Es importante cuando los datos de la anamnesis y la exploración física sugieren lesiones
residuales del plexo braquial.
Artroscopia
Es útil para definir algunos trastornos que acompañan a la inestabilidad recurrente,
dichas lesiones comprenden desgarro del rodete o de la cápsula, defectos en la cabeza del
humero y del manguito de los rotadores.
La artroscopia también indica defectos en el cartílago articular en la porción posterolateral de la
cabeza humeral, que quizás no se detecten en las radiografías.
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Tratamiento de la inestabilidad Recurrente
Tratamiento no quirúrgico
La contracción muscular coordinada y potente es clave en la estabilización de la cabeza
humeral en la cavidad glenoidea. Se necesita el control neuromuscular óptimo de los músculos
del manguito de rotadores, del deltoides, el pectoral mayor, y los músculos escapulares. El
reforzamiento de los músculos motores pueden lograrse por una serie de ejercicios. En la fase
inicial se le pide al paciente que use el hombro sólo en las posiciones más estables, en aquellas
en las que se eleva el húmero en el plano de la escápula. Al mejorar la coordinación y la
confianza se intentan en forma progresiva la adopción de posiciones intrínsecamente menos
estables.
Tratamiento quirúrgico abierto de la inestabilidad anterior traumática
Para corregir la inestabilidad glenohumeral traumática anterior, resulta esencial
identificar antes de la operación factores que pudieran deteriorar los resultados quirúrgicos,
como la tendencia a la luxación voluntaria, la laxitud generalizada de ligamentos; la inestabilidad
multidireccional y los defectos óseos relevantes de la cabeza humeral o la cavidad glenoidea.
Reconstrucción capsulolabral
El objetivo de la reparación anatómica en la inestabilidad traumática, es reconstruir la
cápsula y el rodete del borde glenoideo desprendidos. La técnica más utilizada hoy en día es la
de Bankart, donde expone la reparación de la cápsula hasta el hueso de la porción anterior de la
cavidad glenoidea, para lo cual utilizó orificios de trépano y suturas. El músculo subescapular
seccionado para descubrir la cápsula, se reaproxima sin superposiciones ni acortamientos.
Otra reparaciones anteriores
 Capsulorrafia con grapas
Capsulorrafia de DuToit: la cápsula desprendida es devuelta a la cavidad glenoidea mediante la
aplicación de grapas.
 Métodos con el músculo subescapular
Método de Magnuson-Stack: su objetivo fue tensar y realinear el tendón del subescapular, y
eliminar parcialmente la rotación externa.
Método de Putti Platt: tiene el mismo objetivo que el anterior, pero esta operación también
tensaba y reforzaba la cápsula anterior.
 Bloqueo óseo
Método de Eden-Hybbinette: su objetivo fue aumentar el labio óseo anterior de la cavidad
glenoidea, utilizando hueso iliaco como injerto.
Método de Oudard: éste utiliza un “refuerzo” óseo glenoideo anterior, prolongando la apófisis
coracoides con injerto óseo obtenido de la tibia.
 Transferencia de la apófisis coracoides
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Método de Bristow: transfirió la punta de la apófisis coracoides con sus inserciones musculares
para crear un “cabestrillo” musculotendinoso, que cruzara la articulación glenohumeral en su
porción anteroinferior.
Método de Latarjet: incluye la transferencia de una porción mayor de la apófisis coracoides, con
los tendones del bíceps y el coracobraquial, a la cara anterior del cuello de la escápula.
Complicación de reparaciones anteriores
1. Infección posoperatoria.
2. Inestabilidad recurrente posoperatoria.
3. Lesiones neurovasculares. El nervio musculocutáneo discurre, en sentido oblicuo a
través del coracobraquial, en un tramo variable en sentido distal a la apófisis coracoides.
En ese sitio puede sufrir daño por disección para liberar la apófisis coracoides, retracción
o inclusión en una sutura. El nervio axilar puede ser lesionado en la disección y la sutura
de la cápsula inferior y del subescapular.
4. Las ocasionadas por el material protésico insertado alrededor de la articulación
glenohumeral.
5. Limitación de movimiento, particularmente la rotación externa.
6. Artropatía por la capsulorrafia, o enfermedad articular degenerativa secundaria a la
cirugía contra inestabilidad recurrente.
7. Ineficacia o insuficiencia del subescapular. Las manifestaciones clínicas pueden incluir
dolor, debilidad de los movimientos de “prensa” abdominal y “despegue” lumbar, y
aprensión o inestabilidad franca.
Reeducación del hombro
En la reeducación del hombro, la colaboración entre el paciente, el cirujano y el
fisioterapeuta resulta indispensable. De una parte el cirujano ha de colocar unas fijaciones lo
suficientemente sólidas para poder movilizar el brazo pasivamente lo más rápidamente posible, y
obteniendo una estabilidad esperada, y por otra parte una participación activa del paciente
realizando una pauta de ejercicios e indicaciones, de manera regular.
Consideraciones ha tener en cuenta antes de empezar la reeducación
- El
fisioterapeuta debe conocer la técnica quirúrgica realizada por el cirujano.
• NO trabajar los movimientos de flexión ni abducción puros, sino que realizar la elevación en el
plano de la escápula.
Ventajas de trabajar la elevación en el plano de la escápula:
* Congruencia articular máxima entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.
* La tensión ligamentaria se encuentra equilibrada: los dos ligamentos, el coracohumeral y el
glenohumeral inferior, ya que al realizar la abducción pura hay una tensión del ligamento
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glenohumeral inferior y al realizar una flexión pura existe una tensión del ligamento
coracohumeral.
* La porción larga del bíceps en esta posición es cuando estabiliza mejor la cabeza humeral.
• Realizamos primero un trabajo PASIVO antes que ACTIVO
• El trabajo muscular debe respetar la regla del NO DOLOR
Etapas
La reeducación se desarrolla en 4 etapas
1. Protección e inmovilización.
2. Trabajo de la movilización pasiva.
3. Trabajo de la movilización activa.
4. Tonificación.
Esto no pretende ser un protocolo, sino que cada paciente es diferente y debemos
adaptarnos a las necesidades de cada persona.
Protección e inmovilización
El tiempo de inmovilización oscila entre de cuatro a seis semanas, para respetar la
cicatrización de los elementos suturados.
Con el fin de tratar el dolor y la hinchazón post intervención quirúrgica, aplicamos hielo
tres o cuatro veces por día.
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Trabajo de la movilidad pasiva
A las 48 horas post intervención empezamos con los siguientes ejercicios: Movilidad
cervical (decir sí y decir no), ejercicios periescapulares (elevación, descenso, antepulsión y
retropulsión), flexo-extensión de codo y ejercicio pendular modificado.
Seguidamente trabajaremos la elevación pasiva, el trabajo en R1 hasta la posición
neutra (con el codo pegado al cuerpo), la extensión y la aducción.
Trabajaremos la rotación externa con mucha precaución, ya que no podemos pasar de
los 0º (es decir la posición neutra) hasta la 4arta semana. Debemos respetar la cicatrización de
los elementos capsuloligamentarios, óseos, así como las suturas musculares.
Los ejercicios en la piscina nos serán de gran utilidad, cuando la cicatriz nos lo permita.
Las diferentes rotaciones: en RE1, RE2 y RE3:
• Trabajo de la rotación externa con el codo pegado al cuerpo (RE1)
• Trabajo de la rotación externa con Abducción de 90º (RE2)
• Trabajo de la rotación externa con flexión de 90º (RE3)
Una vez pasado el tiempo de seguridad que es generalmente de 6 semanas, nuestro objetivo
será el de obtener unas amplitudes articulares completas aproximadamente sobre las 8-10
semanas.
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Evidentemente, si el paciente es hiperlaxo, nuestro objetivo no será el de igualar la
movilidad articular con el hombro contralateral, sino quedarnos un poco por debajo.
Los ejercicios de RE2 y RE3 los empezaremos sobre la sexta semana.
Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H. presentan un estudio que llega a la
conclusión que la movilización precoz disminuye el dolor y acelera el proceso de rehabilitación.
Es muy importante realizar masaje en la cicatriz y progresar en el movimiento de la
rotación interna.
Trabajo de la movilidad activa
En los estudios bibliográficos realizados en pacientes que tienen una inestabilidad del
hombro se ha visto una función escápulo-torácica alterada. (Warner 1992)
Una cosa que es fundamental de obtener es un buen ritmo escapulohumeral, y es más
fácil de obtener si trabajamos de manera excéntrica. Pedimos al paciente que controle el brazo a
diferentes alturas (150º,130º, à 100º, 80º...). A partir de 150º de elevación hay una solicitación de
los rotadores del hombro, además de un trabajo de control neuromuscular. Efectuamos un
despertar muscular de manera isométrica aguantando el brazo a estas diferentes alturas,
además de un trabajo excéntrico de los rotadores externos.
(Jobe F., et coll 1983) Este autor hizo un estudio electromiográfico que le permitió identificar
sobretodo la actividad de los rotadores externos y particularmente del infraespinoso, como
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estabilizador dinámico luchando contra los desplazamientos anteriores de la cabeza humeral en
los movimientos de flexoabducción del hombro.
Nosotros realizamos un trabajo específico del infraespinoso con el brazo en posición de
Patte, elevación en el plano de la escápula y realizar un movimiento de rotación externa activo.
Esta fase se consigue rápidamente y se trata más de un trabajo de calidad, que no de cantidad.
Tonificación
Una vez obtenida una movilidad activa correcta y con las mínimas compensaciones
posibles (sobre las 8-10 semanas), empezamos a trabajar la ganancia de la fuerza muscular.
Insistiremos en los estabilizadores intrínsecos de la articulación glenohumeral con la finalidad de
equilibrar las diferentes fuerzas que producen estos músculos: el subescapular y el
infraespinoso. La cocontracción de los músculos anteriores y posteriores producirá un efecto
estabilizador muy importante. (Itoi 1994) 1
Hasta hace poco los programas de reeducación insistían sobretodo en el reforzamiento
de la rotación interna del hombro. Pensando que el músculo subescapular tenía un rol
importantísimo para la prevención de la subluxación anterior de la cabeza humeral. A posteriori,
se demostró la incapacidad del subescapular a responder a esta función en posición de
abducción rotación externa (Turkel 1981).
Además sé vió que tonificar en exceso los rotadores internos contribuye al
desplazamiento anterior de la cabeza humeral (Garth 1987).
Inicialmente efectuamos un trabajo estático, mediante ejercicios isométricos.
Seguidamente pasamos a realizar un trabajo con las gomas de resistencia progresiva
(therabands), efectuando de esta manera un trabajo dinámico. Primeramente empezamos por
ejercicios que provoquen una mínima inestabilidad, para pasar a posiciones más difíciles.
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La mejor manera de trabajar los rotadores externos es excéntricamente respetando su
fisiología. Seguiremos las reglas habituales de reforzamiento del hombro, empezando por
posiciones con el codo pegado al cuerpo, para ir progresivamente hacia un trabajo en elevación
del brazo en el plano de la escápula.
Nosotros realizamos un trabajo específico del infraespinoso con el brazo en posición de
Patte, elevación del brazo en el plano de la escápula (aprox. a unos 90º de elevación) y realizar
un movimiento de rotación externa resistido.
Aproximadamente sobre los 3 meses post intervención, el paciente generalmente tiene
un hombro móvil y una fuerza muscular aceptable. Ya esta en disposición de empezar el
reentrenamiento al esfuerzo, así como ejercicios de propiocepción más específicos.
Muchos autores han puesto en evidencia una disminución de la coordinación y la
propiocepción en las luxaciones glenohumerales (Blasier 1994), (Forwell 1996), (Zuckerman
1996).
En este punto de la reeducación, para el control y la mejora muscular puede ser de gran
utilidad la utilización de un aparato de isocinéticos.
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Bibliografía
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“Ortopedia y traumatología”, de Silberman-Varaona; segunda edición 2003,
editorial panamericana.
“Manual de Ortopedia y Traumatología”. De C. A. Firpo; segunda edición 2005,
editorial Dunken.
"The Shoulder”, de Rochwood C.A. & Matsen F.A.; Philadelphia W.B.
saunders.1990.
“Reeducación de la inestabilidad glenohumeral después de la cirugía”, de Lluís
Puig Fisioterapeuta del Hospital de l'Esperit Sant Santa Coloma de Gramenet –
Barcelona.
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