Si No ¿Esta usted actualmente recibiendo ayuda de guardería y

Aplicación para School Readiness
aplicación en el Internet https://spe.schoolreadiness.org/pe/
¿Esta usted y su esposo(a)
(si es aplicable) actualmente
trabajando o va a la escuela
un minimo de 20 horas a la
semana?
Complete la
aplicación.
Si
Alto!
No es
elegible!!
Si
¿Alguno de
ustedes esta
incapacitado?
No
No
¿Esta usted actualmente recibiendo ayuda de guardería y necesita añadir un niño(s) a la lista de espera?
Si No
Padre Primario/guardián
Seguro Social :
M:
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Raza:
Hispano
Nombre:
Sexo:
Blanco
Estado Civil:
Negro
Asiático
Indio Americano/Alaskan
Hawaiano/Pacifico
Padre Secundario/guardián
Seguro Social :
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Raza:
Hispano
Nombre:
Sexo:
Blanco
M:
Estado Civil:
Negro
Asiático
Indio Americano/Alaskan
Dirección Residencial:
Dirección:
Hawaiano/Pacifico
Dirección Postal: ( Si es diferente a la residencial)
Dirección:
Ciudad:
Código postal:
TEL del Hogar:
Ciudad:
Código postal:
TEL Alterno:
E-mail:
Informacion de Ingresos en el Hogar
Padre Primario/Guardían
¿Esta trabajando? Si No
Nombre del Trabajo
Número de horas que trabaja?
TEL del Trabajo
Salario por hora:
¿Es empleado temporal?
¿Esta estudiando? Si No
Si
No
Otro, explique:
Si es, cuántos meses?
Nombre de Escuela:
Horas de Crédito:
Otro, explique:
¿Esta incapacitado? Si No
Padre Secundario/Guardían
¿Esta trabajando? Si No
Nombre del Trabajo
Número de horas que trabaja?
TEL del Trabajo
Salario por hora:
¿Es empleado temporal?
¿Esta estudiando? Si No
Si
No
Otro, explique:
Si es, cuántos meses?
Nombre de Escuela:
Horas de Crédito:
Otro, explique:
¿Esta incapacitado? Si No
Otros Ingresos
Manutensión de
Niños
Pension Alimenticia
TANF (asistencia en
efectivo)
Relative Care Giver
Funds (RCG)
$
Para Quién?
Qué frecuencia?
$
Para Quién?
Qué frecuencia?
Para Quién?
Qué frecuencia?
Para Quién?
Qué frecuencia?
$
$
Desempleo
$
Para Quién?
Qué frecuencia?
Seguro Social
$
Para Quién?
Qué frecuencia?
Otros
$
Para Quién?
Qué frecuencia?
Recibo
Pago
Favor de utilizar la parte de atrás de esta aplicación para proveer información de sus niños. Una vez que la aplicación este completa, por favor entregue
la aplicación a su oficina local de ELCFH. ( Vea abajo para la dirección)
Charlotte Office
2886 Tamiami Trail, Suite 1
Port Charlotte, FL 33952
Phone: (941) 255-1650
Fax: (941) 255-5856
DeSoto/Hardee Office
4 West Oak Street, Suite H
Arcadia, FL 34266
Phone: (863) 494-5233
Fax: (863) 494-5291
Highlands Office
6432 US HWY 27 South
Sebring, FL 33876
Phone: (863) 314-9213
Fax: (863) 314-4480
“INVESTING IN CHILDREN – INVESTING IN OUR FUTURE”
Registration No: CH28809; “A COPY OF THE OFFICIAL REGISTRATION AND FINANCIAL INFORMATION MAY BE OBTAINED FROM THE DIVISION OF CONSUMER SERVICES BY CALLING TOLL-FREE (800435-7352) WITHIN THE STATE. REGISTRATION DOES NOT IMPLY ENDORSEMENT, APPROVAL, OR RECOMMENDATION BY THE STATE.”
FAVOR DE ANOTAR TODOS LOS HIJOS VIVIENDO EN EL HOGAR
Nombre:
Apellido:
Relación con este niño/a:
Sexo:
Raza:
Fecha de Nacimiento:
Padre/ Padrastros
Familiar
NSS:
Hispano
Blanco
Negro
Indio Americano/Alaskan
Custodia Legal
Otro
¿Necesita ayuda de guardería para este niño?
Si
No
¿Es ciudadano Americano o residente legal?
Si
No
¿Necesita ayuda de guardería para este niño?
Si
No
¿Es ciudadano Americano o residente legal?
Si
No
¿Necesita ayuda de guardería para este niño?
Si
No
¿Es ciudadano Americano o residente legal?
Si
No
¿Necesita ayuda de guardería para este niño?
Si
No
¿Es ciudadano Americano o residente legal?
Si
No
Asiático
Hawaiano/Pacifico
¿Hay alguna necesidad especial para este niño? Si ése es el caso explique por favor:
Nombre:
Apellido:
Relación con este niño/a:
Sexo:
Raza:
Fecha de Nacimiento:
Padre/ Padrastros
Familiar
SSN:
Hispano
Blanco
Negro
Indio Americano/Alaskan
Asiático
Custodia Legal
Otro
Hawaiano/Pacifico
¿Hay alguna necesidad especial para este niño? Si ése es el caso explique por favor:
Nombre:
Apellido:
Relación con este niño/a:
Sexo:
Raza:
Fecha de Nacimiento:
Padre/ Padrastros
Familiar
NSS:
Hispano
Blanco
Negro
Indio Americano/Alaskan
Asiático
Custodia Legal
Otro
Hawaiano/Pacifico
¿Hay alguna necesidad especial para este niño? Si ése es el caso explique por favor:
Nombre:
Apellido:
Relación con este niño/a:
Sexo:
Raza:
Fecha de Nacimiento:
Padre/ Padrastros
Familiar
NSS:
Hispano
Blanco
Indio Americano/Alaskan
Negro
Asiático
Hawaiano/Pacifico
Custodia Legal
Otro
¿Hay alguna necesidad especial para este niño? Si ése es el caso explique por favor:
NOTA IMPORTANTE: Esta forma no implica que usted será automáticamente enlistado, ni tampoco se interpreta que el beneficio este garantizado. Durante el
proceso de pre-requisitos se determinará si usted es elegible basado en la información sometida. De usted resultar ser elegible, será añadido en una lista de espera
bajo Early Learning Coalition of Florida's Heartland, Inc. Elegibilidad es basada en ingresos familiares, composición familiar, residencia y propósito del cuidado.
(Empleo/ Asistencia escolar- Mínimo 25 hrs./semana para beneficio a tiempo completo o 20 hrs./semana a tiempo parcial) Una vez tengamos fondos disponibles, usted
será contactado para verificar la información, en adición, someter ingresos de 6 semanas de pago consecutivos. (Favor de ir guardando todos sus talones de pago.) Le
notificamos que debido a la sensibilidad de las citas y de los resultados de elegibilidad que conducta inadecuada de usted o de su niño en la las oficinas de Early
Learning Coalition of Florida’s Heartland, Inc dará lugar a la terminación de su cita o de los servicios de beca.
Yo certifico que tanto la información personal, como los ingresos arriba mencionados son ciertos y correctos. También entiendo, que la información sometida en
este formulario es solo para determinar mi elegibilidad bajo un programa Federal/ Estatal. La misma pudiera ser compartida con programas locales de educación
de temprana edad bajo el departamento de educación, RCMA, FDLRS/Child Find y Early Steps (EIP).
Firma del Padre
Fecha
Solo Para Uso oficial de ELCFH
County of Residence:
Primary Parent:
Secondary Parent:
CH
DE
Employed
hrs
Employed
hrs
HA
HI
School
hrs
School
hrs
Disabled
Total Annual Gross
Disabled
Family
Ineligible due to:
Not in County
Doesn't meet guidelines
Incomplete Application
Over Income
Eligible
Date
ELCFH Staff