informe de accidente

INFORME DE ACCIDENTE
RECLAMO No.
POLIZA No.:
FECHA DE INFORME:
L/C
RIESGOS CUBIERTOS:
P/A
A/M
VIGENCIA:
COMP.
COL.
INC.
ACREEDOR HIPOTECARIO:
OTRO
DEDUCIBLE:
CORREDOR:
AÑO
AUTO
ASEGURADO
ROBO
MARCA
MODELO
No. MOTOR
No. MOTOR
TEL OFIC.:
NOMBRE:
ASEGURADO
PLACA
TEL RES.:
TEL OFIC.:
DIRECCION:
TEL RES.:
FECHA DEL ACCIDENTE
a.m.
HORA
LUGAR:
p.m.
DIRECCION:
CONDUCTOR:
EDAD:
TEL.
RES:
DATOS
DEL
USO DEL AUTO AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
RELACION CON EL
ASEGURADO:
LICENCIA No.:
TEL.
TIPO:
OFIC:
RESERVA $:
DESCRIPCION DE LOS DAÑOS AL AUTOMOVIL ASEGURADO:
ACCIDENTE
UD. SE CONSIDERA ...
INOCENTE
HUBO PARTE POLICIVO?:
SÍ
FECHA Y LUGAR DEL JUICIO:
NO
DUEÑO:
DATOS
CONDUCTOR:
DIRECCION RESIDENCIA:
TEL.
DIRECCION OFICINA:
TEL:
DIRECCION RESIDENCIA:
TEL.
DIRECCION OFICINA:
DE LA
CULPABLE
TEL:
RESERVA $:
ESPECIFIQUE DAÑOS DEL AUTOMOVIL:
PARTE
CONTRARIA
AÑO
MARCA
MODELO
¿ESTA ASEGURADO?
COMPAÑIA DE SEGUROS:
PASAJERO
PERSONAS
LESIONADAS
NOMBRE
NOMBRE
TESTIGOS
DIRECCION
EDAD
AUTO
ASEG.
OTRO
AUTO
DIRECCION
PEATON
HERIDAS
TELEFONO
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
COMPLETE EL SIGUIENTE DIAGRAMA, MOSTRANDO LA DIRECCION Y LAS POSICIONES
DE LOS AUTOMÓVILES IMPLICADOS.
INDIQUE CLARAMENTE EL PUNTO DE CONTACTO.
DECLARO QUE A MI ENTENDER LOS DETALLES DESCRITOS, SE AJUSTAN A LA VERDAD Y SON
CORRECTOS. CUALQUIER DECLARACION FALSA EN ESTE FORMULARIO, FACULTARÁ A LA COMPAÑÍA
PARA CONSIDERAR RESCINDIDA DE PLENO ERECHO A MI PÓLIZA.
FECHA:
CONDUCTOR
INFORMACION ADICIONAL:
ASEGURADO