Justicia, derecho y equidad en la distribución de recursos sanitarios

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Editorial
Justicia, derecho y equidad
en la distribución de recursos sanitarios:
Incógnitas y convocatoria
Jorge Luis Manrique
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La justicia, según secular propuesta del derecho romano, exige dar a cada uno lo suyo, no dañar a nadie y vivir honestamente. Hacer justicia a alguien es
obrar en razón y tratarle de acuerdo con su mérito
según las normas correspondientes. Actuar de justicia es hacerlo según normas y costumbres contenidas en el derecho y expresadas en las leyes. La justicia conmutativa regula la igualdad o proporción que
debe haber cuando se dan o se cambian una por otra
cosa. La justicia distributiva establece la proporción
con que se deben distribuir recompensas y castigos.
Desde el punto de vista objetivo, la justicia es una
institución que rige las relaciones entre las personas.
Define el ordenamiento de lo público, lo social, el derecho y las instituciones tomando al individuo como
sujeto. Admite como justo o correcto lo que satisface algún derecho y define como tal al sistema de
normas que regula y ordena las relaciones entre los
miembros de una comunidad. La concepción de justicia varía de acuerdo con el criterio de derecho que
se aplique. Éste, apoya en concepciones propias de
cada comunidad y que mutaron a través del tiempo.
El derecho natural
Derivaba de “lo que la naturaleza enseña a todos los
animales e incluso al hombre”. Fue concebido como
producto de la sabiduría divina. Establecía normas
universales que fijaban la fealdad o la necesidad
morales inherentes a los hechos en los que participaran todas las criaturas. A fines de la Edad Media
la escuela del derecho natural racionalista lo asumió
como producto de lo que el ser humano descubría y
configuraba merced al raciocinio y lo propuso como
técnica de coexistencia..
El derecho como potencia moral
El deber era una necesidad moral. Derecho y facultad
de obligar significaban la misma cosa. La ley era justa
cuando se ajustaba a los principios morales de la comunidad. Lo honesto, lo decoroso y lo justo eran las
fuentes del bien. Honesto era todo lo que cada uno
discutía consigo mismo como obligación interna. Decoroso era el accionar externo que satisfacía las concepciones sociales. Era justo lo que implicaba obligaciones hacia otros cuando pretendía no perturbar
la paz o restablecerla cuando se hubiera alterado. La
virtud perseguía el bien a través de acciones honestas y decorosas en pos de lo justo. Era legal todo lo
que conformara a las leyes pero sólo era legítimo lo
que honrara el deber moral.
El derecho como fuerza o capacidad de coerción
Las “reglas del juego” respondían a propuestas contractualistas y éstas fundaban el pacto social. Los individuos cedían prerrogativas individuales a cambio
de protección individual y grupal de bienes, servicios
y productos. La ley la hacía la autoridad y justo era
lo que estaba mandado. Correspondía al Estado la
potestad de gobierno, la garantía y custodia de valores y creencias comunes, el diseño y la aplicación
de las normas y el monopolio de la fuerza contra la
violencia de los privados. La legislación moral ofrecía
significados prevalentes para ponderar hechos y acciones. La medida moral primaria era el cumplimiento de las obligaciones. Este proceder constituía lo
justo. Se consideraban males sustantivos el engaño,
la violencia, la pérdida de la vida, la restricción de
las libertades, el dolor físico intenso y la incapacidad
mental o física.
El derecho como técnica social
La tendencia actual delega en los legisladores la representación de los ciudadanos. El derecho contiene
razones que derivan de la moral y sobre ellas se han
de elaborar las normas de convivencia que reconocen contratos, aceptan la igualdad social, el bienes-
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tar colectivo y garantizan el orden de la comunidad.
Las leyes expresan de manera prescriptiva, imperativa, positiva o negativa derechos y obligaciones y
establecen penas por incumplimiento. Todo lo que
en justicia puede ser reclamado a otros deviene en
algún derecho. El derecho negativo impone a todos
la obligación de no interferir en lo que no debe ser
vulnerable y obliga incluso al Estado. Entre estas
cuestiones sustantivas condiciones primarias caben
la vida, las libertades en general, la propiedad y las
concepciones religiosas, filosóficas o las políticas individuales. El derecho positivo reclama de todos la
asistencia necesaria para satisfacer la salud y la educación entre otras condiciones básicas conducentes
al bienestar individual. Hoy se acepta que la ley le
otorga el derecho de hacer todo lo que no está prohibido y que las personas tienen el poder de hacer
todo lo que resulta de sus facultades mentales.
¿EQUIDAD o IGUALDAD?
Aristóteles estima a la “equidad” como disposición
del ánimo que tiende a otorgar a cada sujeto lo que
merece, como la justicia llevada al caso particular. Su
ejercicio permite actuar con moderación y bondad y
superar las imperfecciones o vacíos de la ley positiva.
Imparcialidad racional, valoración de la individualidad y equilibrio de las nociones de justicia, de ley positiva y de igualdad social son condiciones exigibles
para decidir con equidad.
El concepto de equidad difiere del de igualdad. La
igualdad es la correspondencia y proporción que resulta de las partes que uniformemente componen
un todo. Define la equivalencia entre cantidades o
expresiones. Conforma con algo en naturaleza, forma, calidad o cantidad y no distingue necesidades
ni personas. La igualdad ante la ley es el principio
que reconoce a todos los seres humanos los mismos
derechos. Cada ser humano es diverso en cuanto individuo e igual a sus semejantes en dignidad y esto
merece consideración.
La igualdad entre los seres invita a emplear la equidad en acciones que incumben a la justicia y a guiarse por el deber o por la conciencia más que por la ley
escrita. La equidad es multidimensional, conviene
más a lo justo y habilita una “bondadosa templanza”.
Se constituye en cuestión de valor para toda acción
política, económica y social. Tiende a ajustar la oferta
de acuerdo con normas vigentes en la comunidad en
busca de satisfacer las necesidades y para ofrecer
del sujeto menesteroso acceso a los bienes
RECURSOS SANITARIOS
El término comprende al conjunto de personas, recur-
sos materiales, financieros y técnicos afectados a atender, prevenir, rehabilitar y curar problemas de salud.
LA MORAL y LA ÉTICA COMO NECESIDADES HUMANAS
La moral es el conjunto de comportamientos y reglas
que una comunidad acepta como válidos. La ética
es la aplicación del pensamiento crítico a cada propuesta moral. Aynd Rand afirma que “…la ética no
es una fantasía mística, una convención social ni un
producto subjetivo suntuario carente de valor… es
una necesidad objetiva y metafísica para la supervivencia del hombre en cuanto ser humano”. Es necesario aquello de lo que se carece y de lo que no se
puede prescindir, todo lo que no se puede elegir ni
rechazar pues no es libre ni aleatorio. Abraham Maslow ordenó las necesidades humanas en una escala
de complejidad creciente1 .Las necesidades básicas o
de supervivencia incluyen a las de orden fisiológico
(respiración, alimentación, descanso, sexo…), a las
que incumben a la seguridad (moral, física, familiar,
laboral…), a las referidas a la órbita social (amistad,
afectos…) y a las relacionadas con la autoestima
(confianza, respeto, reconocimiento de sí). La espontaneidad, la creatividad, la moralidad y la ética
se aceptan como necesidades superiores o de crecimiento que incumben a la realización del Ser.
LA VISIÓN BIOÉTICA
Una de las definiciones de bioética la considera “estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la atención a la
salud, cuando se examina esta conducta a la luz de
los valores y de los principios morales”2. Expresa interés explícito por el medio ambiente, la ecología y
la vida humana, animal o vegetal y por la salud. Diego
Gracia, eticista español, propone para la propuesta
principialista dos niveles3. La ética de mínimos coincide con lo correcto y responde a la ética del deber.
Comprende a la justicia y a la no maleficencia que se
estiman como exigencias de obligación perfecta. Caben en este nivel todas las acciones que la ética pública de cada comunidad defina como el bien común.
Prioriza las obligaciones públicas sobre las privadas y
establece al Estado como garante de las obligaciones
expresadas por el Derecho. El cumplimiento de los
deberes se puede demandar aún contra la propia
voluntad de los actores. El eje de la categoría apoya
en el primum non nocere hipocrático.
La ética de máximos incluye deberes que conciernen
a lo bueno y satisfacen a la ética de la felicidad. Incluyen a la autonomía y a la beneficencia, admitidas
como deberes de obligación imperfecta o de caridad.
Dependen de sistemas de valores e ideales subjeti-
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vos. Se manifiestan en la esfera moral y armonizan
con el secundum beneficere.
OBSERVACIÓN
En La República, Platón (427-347 a. C) postuló que
merecía ser considerado como ciudadano relevante, útil y perfecto quien exhibiera como virtudes la
prudencia, la templanza, la fortaleza y la justicia.
Muchos siglos después, Santo Tomás (1225-1274) las
propuso como cardinales. Para Kant, la virtud era una
cualidad positiva del ser humano que conformaba a
la intención moral de cumplimiento del deber y lo
disponía para obrar bien.
Actuar en forma virtuosa exige que la razón elija entre lo bueno y lo malo para actuar con prudencia.
Debe sopesar pasiones, apetitos sensitivos, temores
y concupiscencias de manera adecuada para obrar
con templanza. Proceder de acuerdo con lo decidido requiere fortaleza. Hacerlo con ecuanimidad para
con nosotros y con los otros demanda justicia. La
interpretación de la justicia ha provocado confrontaciones durísimas aún no resueltas entre distintas
escuelas de pensamiento.
INCÓGNITAS Y CONVOCATORIA
La Constitución Nacional Argentina instituye el derecho a la vida como derecho negativo. Las leyes reconocen el derecho positivo de procurar asistencia
sanitaria. La cobertura de salud de la población nacional coloca al Estado como responsable exclusivo
del cuidado de más del 50% de la población.
¿Está cubierta la obligación?
La realidad es dura. Los inconvenientes sanitarios
son (o debieran ser) evidentes para cualquier observador atento. Aún con información mínima, diariamente hay llamados de atención que demuestran
inconvenientes en el bienestar y aún la propia vida
de los compatriotas.
¿Incumbe a los médicos la equidad y la justicia en la
distribución de los recursos sanitarios? ¿Si así fuera,
es hipererogatorio pedir que lo hagan?
La tradición, el estímulo bioético general y las conclusiones de la confederación de sociedades científicas
publicada en este número de INMANENCIA parecen
estímulos suficientes para reflexionar sobre la responsabilidad que cabe a los médicos ante la equidad
y justicia en la distribución de recursos sanitarios en
Argentina.
Descreemos de la visión de Ambrose G. Bierce que
estima que “justicia es un artículo más o menos adulterado que el Estado vende al ciudadano a cambio de
su lealtad, sus impuestos y sus servicios”.4
Invitamos a quien lo desee a enviar observaciones,
análisis y propuestas que permitan definir, aceptar,
comprender y mejorar la situación actual.
Los enfoques podrán demostrar que existen argentinos a quienes cabe la calificación de ciudadanos
relevantes, útiles y perfectos que hace 25 siglos propusiera Platón.
¡Hasta la próxima entrega!
BIBLIOGRAFÍA
1. Maslow, A. Motivación y personalidad (3ª Ed) Ediciones Díaz de los Santos, Madrid, España, 1991.
2. Reich, WT. Encyclopedia of Bioethics. Macmillan Publishing Company,
1995
3. Gracia, D. Fundamentos de Bioética. Eudema, Madrid,1989.
4. Bierce, AG Diccionario del Diablo (http://es.feedbooks.com/book/3409/
diccionario-del-diablo),