clima social familiar. intervención con las familias en la uhb.

CLIMA SOCIAL FAMILIAR. INTERVENCIÓN CON LAS FAMILIAS
EN LA UHB.
AUTORES.
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PABLO RODRIGO MELGAR
ANA BELÉN GONZÁLEZ PALACIOS
MARTA GÓMEZ LÓPEZ
FERNANDO REGUERA NIETO
MARIA SOL ESPEJO ROPERO
INTRODUCCIÓN.
La familia sigue siendo considerada como la estructura básica de la sociedad,
cuyas funciones no han podido ser sustituidas por otras organizaciones
creadas expresamente para asumir sus funciones. De éstas, la más importante,
es aquella de servir como agente socializador que permite proveer condiciones
y experiencias vitales que facilitan el óptimo desarrollo bio-psico-social de los
hijos.
Es innegable la importancia que tiene la familia para la supervivencia del
individuo y el moldeamiento de su personalidad. Esta ha demostrado su gran
adaptabilidad para adecuarse a las continuas transformaciones sociales; con
todas sus limitaciones, la familia desempeña -y lo seguirá haciendo- un rol
fundamental para la supervivencia y el desarrollo de la especie humana.
La familia es una entidad universal y tal vez el concepto más básico de la vida
social; sin embargo, las familias se manifiestan de muy diversas maneras y con
distintas funciones. El concepto del papel de la familia varia según las
sociedades y las culturas. No existe una imagen única ni puede existir una
definición universalmente aplicable, es así que en lugar de referirnos a una
familia, parece más adecuado hablar de "familias", ya que sus formas varían de
una región a otra y a través de los tiempos, con arreglo a los cambios sociales,
políticos y económicos.
Para Kemper (2000), la Escala de Clima Social en la Familia tiene como
fundamento a la teoría del Clima Social de Rudolf Moos (1974), y ésta tiene
como base teórica a la psicología ambientalista.
Para Rudolf Moos (1974), el ambiente es un determinante decisivo del
bienestar del individuo; asume que el rol del ambiente es fundamental como
formador del comportamiento humano ya que este contempla una compleja
combinación de variables organizacionales y sociales, así como también
físicas, las que influirán contundentemente sobre el desarrollo del individuo.
Guerra (1993) y Kemper (2000) toman el mismo concepto para definir el Clima
Social Familiar; haciendo referencia a las características psicosociales e
institucionales de un determinado grupo asentado sobre un ambiente, lo que
establece un paralelismo entre la personalidad del individuo y el ambiente.
Definen al clima social familiar por las relaciones interpersonales que se
establecen entre los integrantes de la familia, lo que involucra aspectos de
desarrollo, de comunicación, interacción y crecimiento personal, lo cual puede
ser fomentado por la vida en común. También consideran la estructura y
organización de la familia, así como el grado de control que regularmente
ejercen unos miembros sobre los otros.
El clima social, que es un concepto, y cuya operacionalización resulta difícil de
universalizar, pretende describir las características psicosociales e
institucionales de un determinado grupo asentado sobre un ambiente. En
cuanto al Clima Social Familiar, son tres las dimensiones o atributos afectivos
que hay que tener en cuenta para evaluarlo:
Una dimensión de relaciones, una dimensión de desarrollo personal y una
dimensión de estabilidad y cambio de sistemas, las cuales se dividen a su vez
en sub-escalas. Para estudiar estas dimensiones Moos (1974) ha elaborado
diversas escalas de Clima Social aplicables a diferentes tipos de ambiente
como es el caso de la escala de Clima Social en la Familia (FES).
En el Clima Familiar se dan interrelaciones entre los miembros de la familia
donde se dan aspectos de comunicación, interacción, etc.. El desarrollo
personal puede ser fomentado por la vida en común, así como la organización
y el grado de control que se ejercen unos miembros sobre otros.
Con respecto a la influencia de la Familia en el desarrollo de la Personalidad,
hay que decir que la familia, como lugar de aprendizaje, de pertenencia, de
amor y de seguridad, nos ofrece las mayores oportunidades para desarrollar
nuestras capacidades personales. La familia es, por lo tanto, un lugar de
crecimiento que nos permite explorar el mundo desde que somos pequeños,
para luego ser capaces de actuar en él. Cuando un niño vive situaciones que le
provocan rabia, miedo o tristeza, la familia puede ayudar a que esas vivencias
difíciles se integren en su proceso de desarrollo y se fortalezca su
personalidad. En estas ocasiones, los niños necesitan más que nunca ser
tomados en serio y sentirse acogidos por la familia.
Así, la familia juega un papel fundamental en el crecimiento de los hijos. En
este largo proceso los padres dan y también reciben. Ellos dan seguridad
interior a sus hijos al entregarles calor afectivo y la sensación de que son útiles
y valiosos, pero también son recompensados cuando sienten la satisfacción de
verlos jugar, crecer, y aprender todos los días algo nuevo.
Los niños, durante su normal proceso de crecimiento, deben enfrentar
problemas que pueden darse en el área de la educación, de la diferenciación e
independencia del resto de los miembros de la familia, de la presión del grupo
social, del desarrollo de su identidad sexual, etc., todos ellos influirán de una u
otra manera en la consolidación de sus rasgos de personalidad. Hay problemas
que se dan durante el crecimiento del adolescente que pueden ser más graves
y que han aumentado en el último tiempo. Nos referimos a la adicción a las
drogas y alcohol. Se trata de problemas serios que serán rechazados si el
adolescente ha logrado establecer una relación cercana a su familia, en un
clima de confianza y amor entre padres e hijos.
Algunas veces, las malas relaciones en el hogar determinan en los niños una
historia de hostilidad que los impulsa a hacer exactamente lo contrario de lo
que los padres esperan de ellos y realizan comportamientos de autoagresión y
autodestrucción para así hacer sentir a su familia culpables por el fracaso de
sus propias acciones. (1)
Un concepto importante a tener en cuenta al estudiar el Clima Social, es el de
Emoción Expresada. Sabemos que la Emoción Expresada es el mejor predictor
de recaídas. La reducción de Emoción Expresada conlleva la disminución de la
tasa de recaídas. Sin embargo, la Emoción Expresada no provoca recaídas en
individuos no vulnerables o con adaptativos recursos de afrontamiento.
La Emoción Expresada es un estilo de interacción que podría exacerbarse ante
situaciones muy estresantes, que influye en el paciente y su recaída.
Brown et al (1972), utilizan los términos “implicación emocional”, y más
adelante “Emoción Expresada” (estilo de interacción familiar con su hijo
enfermo), distinguiendo los siguientes elementos:
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-Crítica (de la conducta): Evaluación negativa, manifestación de
desagrado, hacia la conducta del paciente.
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-Hostilidad: Es una crítica divisible en dos tipos:
o a)generalizada (Ejemplo:-”No sabes hacer nada”)
o b)de rechazo (Ejemplo:-”No puedo soportarlo”)
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-Sobreimplicación emocional:
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a)Sobreprotección. (Ejemplo: a las 3 de la mañana, el chico
quiere un bocadillo, y se le hace).
b)Autosacrificio: Se focalizan elementos concretos. (Ejemplo:
“desde que mi hijo está enfermo, mi matrimonio no funciona”).
c)Desesperanza. (Ejemplo: “Esto no tiene salida. ¿Qué va a ser
de mi hijo cuando yo muera?”).
d)Manifestaciones emocionales intensas. (Ejemplo: Llanto intenso
de los familiares en presencia del paciente).
Brown et al (1962), encuentran que en familias con mayor hostilidad,
insatisfacción y dominio, los elementos que se transmiten pueden influir en las
recaídas de los pacientes, pero no es la causa. Sin embargo, el contacto social
reducido (forzado) es contraproducente. Aunque un clima familiar con las
características comentadas influye, el aislamiento aumenta las recaídas. La
forma correcta de actuar para lograr un mejor clima social es evitar estresores
del tipo de la alta Emoción Expresada.
OBJETIVO.
El objetivo de la comunicación es demostrar la importancia del estudio de la
influencia del Clima Social Familiar en el tratamiento de los pacientes,
manifestando nuestras experiencias al respecto en la Unidad de hospitalización
Breve (UHB) del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Madrid.
DESARROLLO.
A la hora de intervenir, es muy importante tener en cuenta los factores de
vulnerabilidad. Como bien sabemos, se pueden distinguir los siguientes:
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a)Genéticos (herencia).
b)Biológicos (cerebrales).
c)Evolutivos (pérdida de un progenitor, déficit de atención,
complicaciones de nacimiento, desajuste escolar).
d)Rasgos de personalidad (timidez, aislamiento, dificultad de
expresar emociones).
Hay que tener en cuenta siempre los factores precipitantes, pues como bien
sabemos, una persona puede ser vulnerable a padecer una enfermedad, pero
sin embargo no enfermar
Los factores precipitantes son los acontecimientos estresantes, que pueden
ser:
a) Agudos: intensos y cortos, puntuales en el tiempo
b)Crónicos: acontecimientos leves, pero prolongados
También hay que tener en consideración los llamados factores mediadores:
Afrontamiento, confianza, recursos de la persona, fortalezas. Éstos son
elementos que, bien utilizados y puestos en juego, pueden ayudar a que la
persona vulnerable no desarrolle un problema de salud mental. El entorno tiene
aquí mucha influencia.
En el cuadro presentado, observamos cómo se alimenta un círculo vicioso en
una familia en la que aparece el estrés en forma de intrusión, dificultades en la
empatía, sentimientos de culpa e irritabilidad, lo que provoca un aumento de
Emoción Expresada. Entonces, se pondrían en juego las fortalezas de la
persona, los recursos cognitivos, de petición de ayuda, y comportamientos
aprendidos a la hora de hacer frente frases que pueden repercutirle en la
autoestima como: -“Eres tonto”, o manifestaciones que ponen en entredicho la
autonomía y capacidades de la persona, como: -“Deja, que ya lo hago yo”.
Si se da estrés en un enfermo vulnerable, y las fortalezas y recursos no son
apropiados o son insuficientes, podríamos encontrarnos con el desarrollo de
una enfermedad mental, o con la recaída en un paciente que ya lo sufre.
En este caso, el soportar de nuevo niveles altos de estrés en la familia, podría
exacerbar el cuadro e iniciar de nuevo el círculo vicioso. (2)
Situaciones documentadas que pueden agravar el problema, se han definido
de diversas maneras:
Doble vínculo: En ocasiones recibimos mensajes ambivalentes (por
ejemplo, se le regaña al niño por sacar la basura demasiado tarde, y al
día siguiente se le premia por lo mismo). La ambivalencia hace que el
sujeto no sepa a qué atenerse.
Cisma marital: Aquí intervienen tanto el padre como la madre. Consiste
en la oposición entre progenitores que utilizan al hijo para competir (por
ejemplo, si un progenitor lleva al hijo al cine, el otro le lleva al teatro,
transmitiendo competencia).
Concretamente en la UHB del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de
Madrid, el trabajo con las familias es una de las principales tareas en las que
enfermería tiene especial protagonismo en las visitas del turno de tarde.
En las intervenciones, en la medida de lo posible, se intenta conseguir, entre
otras cosas, que la familia tome conciencia de la situación del paciente, que se
percaten de su influencia y que se involucren como una parte más del
tratamiento. Así, en vez de conseguir los llamados Cambios de Orden 1
(cambios dentro del sistema familiar que no consiguen otra cosa más que
perpetuar el problema, aunque se esté intentando con ellos lo contrario),
intentamos llegar a Cambios de Orden 2 (cambios que realmente logren
diferencias en el sistema, a favor de la recuperación del paciente). (3)
A continuación, analizamos varios casos de ejemplos en los que podemos
intervenir:
Primer caso:
Laura. Mujer de 54 años, ingresada con diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo
mixto (fase maniaca), la cual manifiesta encontrarse bien. La familia sin
embargo no lo veía así, manifestando que en los permisos la encuentran
“inmanejable”.
Observamos que la visita de su hermano y padre en la UHB le producían gran
ansiedad. Descubrimos que, sobre todo el padre, quería que se le diera pronto
el alta para continuar las tareas del hogar, con lo que confirmamos que el rol
que tenía en la familia era de trabajadora, más que de esposa, madre, hermana
o hija. Se realizó psicoeducación hacia la adherencia al tratamiento (no lo
tomaba correctamente) y se restringieron las visitas ansiógenas.
Concretamente las del padre y hermano. Al principio, la paciente aceptó, pero
más adelante, manifestando la frase: -“Es que es mi padre, no puedo hacerlo”,
pidió de manera voluntaria que dejáramos de restringir visitas.
Más adelante, y dado que el ingreso se prolongó, las hijas comenzaron a hacer
muchas manifestaciones que denotaban altos niveles de Emoción Expresada.
Mientras que Laura contaba que en los permisos todo había estado tranquilo,
las hijas, entre llantos y manifestaciones de impotencia y debilidad, hablaban
con el equipo en términos de: -“Ya no podemos más”.
Sin embargo, y aunque el sufrimiento de sus hijas era real, ¿hasta qué punto
beneficiaba que en los permisos la paciente percibiera los altos niveles de
Emoción Expresada por parte del entorno?. Actuando en consecuencia, no
restringimos los permisos, necesarios para percibir la evolución contrastando
con su comportamiento fuera de la unidad, pero sí trabajamos las ansiedades
de la familia, sus proyecciones, cómo les afectaba el ingreso y cómo podían
ellos afectar al propio paciente.
Como suele ocurrir en el oficio, fueron muchas “breves” intervenciones, las que
al final consiguieron que se modificara el Clima Familiar, se reubicara la
paciente con un rol diferente al que tenía dentro del sistema familiar, y se
propició que los cuidados que recibiera al alta fueran adecuados, siempre
fomentando en la medida de lo posible la autonomía de la paciente.
Segundo caso:
María. Mujer de 34 años diagnosticada de Trastorno de la Conducta
Alimentaria (TCA). Ingresada por ideación suicida con autolesiones. Son unas
compañeras del trabajo las que la acompañan en el ingreso y la van a visitar.
Se culpabiliza cuando recibe la visita del marido (al verle, comenta: -“Qué va a
pensar de mí”, “le he fallado”) y siente ansiedad ante la visita de sus hermanas
(una de sus hermanas le llegó a comentar, antes de ingresar, la frase, en tono
despectivo: -“Estás de psiquiátrico”, lo cual le impactó profundamente) y sus
padres.
Explorando la situación, evaluamos un mal clima familiar, con Alta emoción
Expresada. Se realizó apoyo, técnicas de relajación, acogimiento e intervención
psicoeducativa con familiares.
El trastorno de la paciente, de mucho tiempo de evolución, parecía responder a
un desesperado intento de devolver a su vida el control de una situación
familiar tendente a la desestructuración. Así, manteniendo el control sobre su
peso, la dieta restrictiva, y las conductas ordenadas y ritualizadas en torno a la
alimentación, y los vómitos en situaciones sobre todo de soledad, lograba ese
equilibrio inestable que parecía dotar de sentido a su lugar dentro del sistema
familiar. (4)
Considerando el ingreso como una oportunidad para comenzar una nueva
forma de desarrollar su personalidad, como si el ingreso se tratara de una
nueva vida, con la baja como nacimiento, y el alta como terminación,
consideramos la oportunidad de, propiciándole cuidados al principio, ir
paulatinamente fomentando su autonomía de modo que se percatara de ello,
para lograr una mayor sensación de control.
Sin embargo, hubo un detalle del que nos dimos cuenta al final del proceso. Se
obvió la necesidad de que saliera con permiso. Aunque llevara sonda
nasogástrica, al menos, la paciente podía haber tenido un permiso dentro del
recinto hospitalario que nunca pidió ni se le ofreció. Más allá de ver esto como
un error nuestro, o de problemas de iniciativa de la paciente a la hora de pedir,
lo consideramos como parte de la percepción del ingreso como una forma de
vida. Actualmente, la paciente aún continúa sufriendo el trastorno, y está en
seguimiento, pero esperamos que la experiencia le serviría para recordar su
paso por la UHB como un camino en su vida al margen de lo que había vivido
previamente: un entorno hostil tal que su único apoyo, incluso a la hora de
acompañarle a ingresar, eran sus compañeras de trabajo.
CONCLUSIONES.
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El trabajo con familias es imprescindible en el trabajo con los pacientes
de Salud Mental.
Evaluar el Clima Social Familiar del paciente, y actuar para fomentar su
mejora, forma parte de la labor enfermera.
La familia es un pilar de tratamiento que hay que tener en cuenta
siempre.
La familia es una fuente de información única, que nos ofrece diferentes
perspectivas y nos ayuda a contrastar información.
Es enfermería la que más contacto tiene con el paciente y la que está en
un lugar privilegiado para trabajar con la familia desde el punto de vista
de la alianza establecida con el paciente y su entorno, de una forma
progresiva y continua, interviniendo para logra pequeños cambios hacia
la mejoría del paciente.
BIBLIOGRAFÍA.
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1.R. H. Moos, B. S. Moos y E. J. Trickett. Escalas de clima social:
Familia, trabajo, instituciones correccionales y aulas. Madrid. TEA
Ediciones S.A. 1984.
2.Watzlawick, P. Et al. Teoría de la Comunicación Humana. Herder.
Barcelona. 1981
3. Watzlawick, P., Weakland, J., Fisch, R. Cambio. Herder. Barcelona.
1976
4.Minuchin, S. Técnicas de Terapia Familiar. Paidós. Barcelona. 1984.